YAYASAN HARAPAN IBU JAMBI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDIPENDIDIKAN NERS

FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA

RUANG ICU

Nama mahasiswa :Ririn Ilma

Nama pasien :Tn. X
Umur : 33 Thn
Jenis kelamin : Laki laki
Alamat : Sengeti
Diagnosa Medis : Gagal Napas

Respons : Pain respon

1. Pengkajian primer
a. Air wayay : Suara napas whezing, Terdapat penyempitan jalan napas,
b. Breathing : Terlihat menggunakan otot bantu napas perut, Tampak menggunakan
Ventilator mode CPAP, RR: 33 kali/ menit, SPO2 96 %, suara whezing.

c. Circulation : CRT 3 detik, TD 155/92 mmHg, Nadi 115 kali/menit, Suhu 36,4°C.

d. Dishability: kesadaran Apatis GCS 12, ( E 3, V 4, M5)

e. Exposure :Keadaan Luka (-),

NCP
NO DX Keperawatan SLIKI SIKI EVALUASI
1. Airway Setelah dilakukan Jam: 09.05
DS :- tindakan 1. monitor S:-
DO : Klien keperawatan 1×24 pola napas
tampak sesak RR jam diharapkan 2. monitor O: - klien tampak
33 x/m jalan napas paten bunyi napas sesak
Terdapat KH: 3. monitor - RR 33
penyempitan di 1. Pola napas 4 kecepatan kali/menit

jalan napas cukupmeningkat oksigen - Klien tampak

mengguanakan
Klien tampak 1. Frekuensi napas 4. Atur
otot bantu
menggunakan 4 cukup meningkat posisi tubuh
napas
otot bantu napas semi fowler
tambahan
tambahan,
perut
Klien terpasang
ventilator A: Masalah teratasi

Bersihan jalan sebagian

napas tidak
efektif b/d P: Intervensi

Hiperplasia dilanjutkan

dinding jalan
napas

2. Breathing
-
3. Circulation Jam:
- S:

O:

A:

P:
 4. Disability Jam:
S:

O:

A:
P:
2. Survey sekunder
a. Anamnesa
Keluhan utama : klien tampak sesak

Riwayat kesehatan dahulu : Keluarga klien mengatakan klien sering pingsan saat masih
kecil

Riwayat kesehatan keluarga :keluarga klien mengatakan pernah mempunya penyakit

mirip seperti klien tapi tidak pernah di bawa kerumah sakit

b. Pemeriksaanfisik:
Kesadaran : Apatis GCS 12

TTV :TD 150”5/92 mmHg, Nadi 115 kali/menit, Suhu 36,4°C, RR 33 kali/menit

Head to toe
Kepala : Simetris kiri dan kanan, pertumbuhan rambut merata,warna rambut hitam,
tidak ada pembekakan, tidak terdapat perdarahan, lesi tidak ada.

Leher : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nyeri saat
menelan (-)

Dada :
I: Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
P: Tidak ada nyeri tekan dan massa (-)
P: Sonor
A: Whezing
 Jatung :
I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis teraba di ics v
P: Redup
A: BJ 1 dan BJ 2 reguler

Abdomen :
I:Tampak menggunakan otot bantu napas perut. Tidak ada pembesaran abdomen, lesi
tidak ada
A: bising usus 6 kali/menit
P: tidak ada nyeri tekan
P: Tympani

c. Pemeriksaanpenunjang
Laboratorium :
PCO2 43
PO2 92

d. Diagnosa medis
Gagal Napas

e. Terapi
RL20TP/M
Nootrophy 3 gram/ 6 jam
Propranolon 10 mg/ 8 jam
Amikin 1 gr/ 24 jam
Monitoring (padapasien yang diobservasi)
Ja Kesadara TD Suh Nadi/ R SpO TINDAKAN/
m n u HR R 2 OBAT
09 Apatis 155/9 36,4 115 33 96
3
10 Apatis 142/8 36,5 103; 27 95
3
11 Apatis 130/7 36 117 31 96
0
12 Apatis 120/8 36,3 102 27 95
0
13 Apatis 130/8 36,5 99 28 96
8
14 Apatis 120/8 36,5 100 25 97
0