KONSEP PENYEBAB

PENYAKIT
 What is a causal?
• “something that brings about an effect”
Webter’s New Collegiate

• “that which produces an effect”

The Oxford English Dictionary 2nd

• Determinant as “any factor…that brings about change for better or worse in a

health condition”
Susser, 1973

• Modern Epidemiology:
“an event, condition or characteristic that preceded a disease without which the
disease event either would not have occurred at all or would not have occurred until
some later time”
Rothman & Greenland, 1998
 Konsep
• Ide atau rancangan yang diabstrakan dari
peristiwa yang kongkret
• Rancangan
• Gambaran mental dari objek, proses, atau
apa saja yang ada di luar bahasa, yang
digunakan oleh akal budi untuk memahami
hal-hal lain.
 Definisi Penyebab
• 1. “yang menghasilkan efek” (Oxford English
Dictionary)
• 2. “sesuatu yg menimbulkan efek atau hasil
(Webster’s New Collegiate, 2nd ed)
• 3. “… suatu obyek, diikuti yg lain, dan setiap
obyek yg sama dng obyek pertama diikuti oleh
obyek yg sama dng yg kedua. Dng kata lain, bila
obyek pertama tidak terjadi, obyek kedua tidak
akan terjadi.” (David Hume)
 Definisi Penyebab (lanj.)
• 🡪faktor penyebab adl suatu event, tindakan,
kondisi atau status alamiah yg baik sendiri
atau bersama-sama, memulai atau
memungkinkan event lain yang
menimbulkan akibat” (Rothman)
• “ suatu event, kondisi atau ciri yg
mendahului kejadian penyakit, yg tanpa hal
tsb penyakit tak akan pernah terjadi atau
terjadi at a later time”
 Teori-teori penyebab penyakit
• Teori supernatural
• Teori Hippocratik
• Teori miasma
• Teori Kontagion
• Teori Germ (sebab ditunjukkan melalui postulat
Henle – Koch)
• Teori Epidemiologik klasik
• Teori multikausal dan jaring penyebab (sebab
ditunjukkan melalui postulat Hill)
 Teori Germ (kuman) (2)
• Sebab ditunjukkan oleh postulat Henle – Koch
(kadang-kadang disebut “determinisme murni”
• Postulat Henle-Koch
▪ Agen harus ada pada setiap kasus penyakit

▪ Agen tidak terjadi pada penyakit lain sebagai

kebetulan atau parasit nonpatogenik (satu agen
satu penyakit)

▪ Agen dapat diisolasi dan jika dikenakan pada

subjek yang sehat akan menyebabkan penyakit
yang bersangkutan
 Konsep kejadian penyakit (1)
Monokausal
1. Penyakit disebabkan oleh satu penyebab
2. Penyebab penyakit merupakan factor yang
necessary dan sufficient
3. Banyak dianut pd era biologis, saat
ditemukan mikroskop & jasad renik
4. Mendorong timbulnya Postulat Koch
 Postulat Koch
1. Agen penyakit hrs ditemukan pd semua
penderita penyakit tsb, dg isolasi biakan
murni (necessary)
2. Agen penyakit tidak boleh ada pd
penderita penyakit lain.(specific)
3. Hsl isolasi biakan hrs dpt menimbulkan
penyakit yg sama pd binatang percobaan
4. Agen penyakit hrs dapat diisolasi dr
binatang percobaan tsb
 KONSEP “SINGLE CAUSATION”
• Pembuktian dari penyebab penyakit
• Robert Koch (1843-1910), merupakan orang pertama
yang dapat mengisolasi agen penyebab penyakit
TBC dan kolera di Asia
• Koch dapat membuktikan adanya kausa primer dari
suatu penyakit

• Postulate Koch :
• kuman harus ada pada setiap kasus penyakit dan
dapat dibuktikan melalui kultur
• kuman-kuman tersebut tidak ditemukan pada
kasus-kasus yang disebabkan oleh penyakit lain
• kuman tersebut harus menimbulkan penyakit
yang sama pada binatang percobaan
• dari binatang percobaan yang telah sakit,
dapat ditemukan kuman yang sama dengan
kuman penyebab penyakit
 
• Kelemahan dari postulate Koch ialah tidak
dapat diterapkan pada semua penyakit

• pada penyakit-penyakit akibat virus (virus

belum dapat di kultur)

• pada penyakit-penyakit tertentu seperti campak

🡪 penyakit ini dapat menyebabkan sakit
pada manusia, tapi tidak dapat menyerang
semua binatang percobaan kecuali hanya pada
anjing-anjing kecil

• penyakit-penyakit canine distemper, dapat

menyerang anjing tapi tidak dapat menyerang
manusia 🡪 sehingga harus ada host yang
spesifik untuk kuman-kuman tertentu
 • ada kuman-kuman pathogen yang menginfeksi
manusia tapi tidak menimbulkan sakit
🡪 orang sehat terinfeksi virus sering tidak
menimbulkan sakit

• Dari penemuan Koch dan kelemahan-kelemahannya

timbul pemikiran-pemikiran bahwa :

• Selain faktor /kausa primer selalu ada

faktor-faktor lain yang memberikan kontribusi
untuk menyebabkan timbulnya suatu penyakit

• Penyakit disebabkan multiple-causes yaitu :

• kausa primer 🡪 agent penyakit
• faktor-faktor lain yang memberikan kontribusi
yaitu : “host” dan “environment”
 
 
 Konsep kejadian penyakit
Multikausal
1. Konsep Segitiga Epidemiologi:
Penyakit timbul akibat interaksi antara inang, agen
penyakit & lingkungan
2. Konsep Jejaring (Web of causation)
3. Konsep Roda: Manusia dg faktor genetiknya sbg inti
dipengaruhi oleh lingkungan
4. Konsep pie dr Rothman:
Penyakit mempunyai bbrp sufficient factors yang
masing2 t.a. variabel yang berbeda.
 Konsep kejadian penyakit (2)
Multikausal (1)
•
Triad epidemiologi

Host

Agent Environment
 Teori epidemiologik klasik
• Digambarkan dengan Triad epidemiologik
• Penyakit adalah hasil dari kekuatan dalam
suatu sistem dinamik yang terdiri dari
– Agen infeksi Agen
– Manusia (host)
– Lingkungan
Penyakit

Pejamu (host) Lingkungan

 Konsep kejadian penyakit (2)
Multikausal (2)

Web of causation
Infeksi dng M tuberculosis

Umur
TB klinis
Status gizi

Faktor genetik

Kondisi lingkungan
 Causal Web
Causal factors act in a hierarchal web
MI causal web

Gerstman Chapter 2 20
 GENERAL MODEL OF CAUSATION
(CAUSAL PIES)
BY KJ ROTHMAN

Sufficient cause:
• A set of conditions without any one of
which the disease would not have
occurred. (This is one whole pie.)

Causation slide # 21
 GENERAL MODEL OF CAUSATION
(CAUSAL PIES)
BY KJ ROTHMAN

Component cause:
• Any one of the set of conditions which are
necessary for the completion of a sufficient
cause. (This is a piece of the pie.)

Causation slide # 22
 GENERAL MODEL OF CAUSATION
(CAUSAL PIES)
BY KJ ROTHMAN

Necessary cause:
• A component cause that is a member
of every sufficient cause.

Causation slide # 23
 GENERAL MODEL OF CAUSATION
(CAUSAL PIES)

This illustration shows a disease that has 3 sufficient

causal complexes, each having 5 component causes. A is
a necessary cause since it appears as a member of each
sufficient cause.
B, C, and F are not necessary causes since they fail to
appear in all 3 sufficient causes. Causation slide # 24
 Attributes of the causal pie

1. Completion of a sufficient cause is

synonymous with occurrence (although not
necessarily diagnosis) of disease.

2. Component causes can act far apart in time.

Causation slide # 25
 Attributes of the causal pie
(cont’d)

3. A component cause can involve the

presence of a causative exposure or the
lack of a preventive exposure.

4. Blocking the action of any component

cause prevents the completion of the
sufficient cause and therefore prevents the
disease by that pathway.
Causation slide # 26
 Konsep kejadian penyakit
Multikausal (3)
• Pie model. f
a b i j x

c a z
h a a z
k
g d q y
l
f e n w
m p
 Types of Causes
• Necessary – found
in all cases
• Contributing
–needed in some
cases
• Sufficient–a
constellation of
causes that makes
disease inevitable

Gerstman Chapter 2 28
 Causal Pie Model
• Causal complement : faktor yg melengkapi
mekanisme kausal tertentu shg menjadi
sufficient
• Contoh causal complement
1. Untk A ; adl (B+C) dan D
2. Untk B ; adl (A+C)
3. Untk D ; adl A
 Causal Complement
• Causal complement = the
set of factors that
completes a sufficient
mechanism
• Example: tuberculosis
– Necessary agent
Mycobacterium
tuberculosis
– Causal complement
“Susceptibility”
Gerstman Chapter 2 30
 Understanding Causality

▪ Types of causal factors

– sufficient
– Necessary
▪ Types of Association
– causal
– noncausal
▪ Types of Causal relationships
– direct
– indirect
 JENIS PENYEBAB

1. Necessary factor
2. Sufficient factor
 Jenis penyebab

• Necessary factor: dibutuhkan, tetapi adanya

faktor ini belum tentu menimbulkan akibat

• Sufficient factor: Selalu menimbulkan akibat,

tetapi akibat yg sama bisa ditimbulkan oleh
faktor lain
 EXAMPLE OF NECESSARY CAUSE
If outcomes are defining in terms of causes, the
cause is necessary by definition.

For example, the tubercle bacillus is necessary for

tuberculosis by the definition of tuberculosis.
Etiologic (as contrasted to manifestational)
classification of diseases often produce necessary
causes.

Hepatitis B once looked to be a necessary cause of

hepatocellular carcinoma. But now we see that
Hepatitis C may produce it too.
EXAMPLE OF SUFFICIENT CAUSE
Sufficient causes are very rare in medicine,
because it is exceptional that one exposure
is by itself enough to cause disease.
Usually exposures are much more common
than the diseases they cause.

Only about 5% of people who smoke get

lung cancer.
The measles virus virtually always causes
people to get clinical measles, and
Rabies infection is always fatal.
 JIKA HUBUNGAN MERUPAKAN HUBUNGAN KAUSAL :

Ada 4 tipe kemungkinan hubungan antara faktor dengan

kejadian penyakit ;

• Necessary and sufficient

• Necessary but not sufficient

• Sufficient but not necessary

• Neither sufficient nor necessary

 Kondisi suatu pemapar thd
kejadian penyakit

Pemapar E
Necessary Sufficient
-------------------------------------------------------
1. + +
2. + -
3. - +
4 - -
 Types of Causal Relationships
• Necessary and sufficient – without the factor, disease never develops
– With the factor, disease always develops (this situation rarely occurs)

• Necessary but not sufficient – the factor in and of itself is not enough
to cause disease
– Multiple factors are required, usually in a specific temporal sequence
(such as carcinogenesis)
• Sufficient but not necessary – the factor alone can cause disease, but
so can other factors in its absence
– Benzene or radiation can cause leukemia without the presence of the
other

• Neither sufficient nor necessary – the factor cannot cause disease on

its own, nor is it the only factor that can cause that disease
– This is the probable model for chronic disease relationships
 NECESSARY AND SUFFICIENT

FAKTOR A DISEASE

Faktor A
• dibutuhkan 🡪 necessary
• sudah cukup 🡪 sufficient

Tanpa faktor A 🡪 tdk terjadi penyakit

Dengan faktor A 🡪 penyakit selalu terjadi
 Necessary & Sufficient
• Bila E adl necessary & sufficient untk D.
E dan D selalu ditemukan bersama. Tak
pernah ada D tanpa E dan sebaliknya, tak
pernah ada E tanpa D

• Jarang ada
 Four types of causal factors

▪ Necessary and sufficient

– Without factor, disease does not
develop
– Example: HIV
 EXAMPLE OF NECESSARY
AND SUFFICIENT CAUSE
• HIV could once be classified as both the
necessary and sufficient cause of AIDS.

• Now, however, it may be that one can be

infected with HIV and never get AIDS,
either because of rare genetic protection,
or because of treatment of the virus.
Figure 14-13 Types of causal relationships:
I. A factor is both necessary and sufficient.

Downloaded from: StudentConsult (on 11 September 2009 07:00 PM)

© 2005 Elsevier
 NECESSARY BUT NOT SUFFICIENT
FAKTOR
A

FAKTOR B
DISEASE

FAKTOR C

Setiap faktor (A, B, C) dibutuhkan untuk terjadinya penyakit

Biasanya dibutuhkan dalam sekuens waktu yang spesifik
Contoh : penyakit TBC
• basil TBC dibutuhkan untuk terjadinya penyakit TBC, tapi tdk cukup
(not sufficient) hanya kehadirannnya saja untuk menimbulkan sakit
pada seseorang
• dibutuhkan faktor lain, seperti misalnya faktor gizi dan daya tahan tubuh
yg menurun
 Necessary tapi tak sufficient
• Bila E adl necessary tapi tak sufficient utk
D 🡪E selalu ada bila D terjadi, tapi adanya
E belum tentu menimbulkan D

• Contoh: Basil difteri (C. difteriae) harus

selalu ada pada penderita difteri, tetapi
adanya basil tsb. tak selalu menimbulkan
penyakit difteri. Basil tsb bisa ada di
tenggorok sbg komensal
 Four types of causal factors

▪ Necessary but not sufficient

– Multiple factors, including main factor,
required
– Example: Development of tuberculosis
requires M. tuberculosis and other
factors, such as immunosuppression,
to cause disease
– Bacteria still necessary, but not
sufficient to cause the disease
 Figure 14-14 Types of causal relationships:
II. Each factor is necessary, but not sufficient.
Downloaded from: StudentConsult (on 11 September 2009 07:00 PM)
© 2005 Elsevier
2. Necessary but Not Sufficient - Example

Initiation

+
Latent Period Cancer

+
Promoter
SUFFICIENT BUT NOT NECESSARY
• masing-masing faktor dapat menimbulkan penyakit yang sama
• Setiap faktor dapat bertindak sendiri-sendiri sebagai penyebab
penyakit
• Contoh :
• Terpapar dengan radiasi 🡪 leukemia
• Terpapar dengan benzena 🡪 leukemia
• masing-masig faktor jika ada cukup untuk menimbulkan sakit
(sufficient)
• tidak dibutuhkan harus ada kedua faktor untu menimbulkan
penyakit (not necessary)

FAKTOR A

DISEASE
FAKTOR B

FAKTOR C
 Sufficient tapi tak necessary
• Bila E adl sufficient tapi tak necessary utk
D 🡪 E selalu menimbulkan D, tetapi D
dapat terjadi tanpa E
• Contoh: Down’s syndrom mengakibatkan
retardasi mental, yg dapat diakibatkan oleh
berbagai faktor perinatal lain
 Four types of causal factors

▪ Sufficient but not necessary

– Factor can produce disease, but not

necessary
– Example: Both radiation exposure and
exposure to benzene are sufficient to
cause leukemia, but neither are
necessary if the other present.
 Figure 14-15 Types of causal relationships:
III. Each factor is sufficient, but not necessary.
Downloaded from: StudentConsult (on 11 September 2009 07:00 PM)
© 2005 Elsevier
3. Sufficient but Not Necessary -
Example

Ionizing Radiation

or

Benzene Leukemia

or

Electromagnetic
Fields?
NEITHER SUFFICIENT NOR NECESSARY
• Merupakan hubungan yang kompleks
• Representative untuk menggambarkan hubungan kausal
penyakit-penyakit kronis

FAKTOR A FAKTOR D

+
FAKTOR B or FAKTOR E
DISEASE

FAKTOR C FAKTOR F
 Tak sufficient dan tak necessary
• Bila E tak necessary dan tak sufficient utk D
🡪 E dan D tak selalu ada bersama-sama
• Contoh:
Status gizi dalam kejadian penyakit menular
 Four types of causal factors

▪ Neither sufficient nor necessary

– Complex models of disease

etiology
– Example: High fat diet and heart
disease, hypertension, diabetes,
certain kinds of cancer
 Figure 14-16 Types of causal relationships:
IV. Each factor is neither sufficient nor necessary.
Downloaded from: StudentConsult (on 11 September 2009 07:00 PM)
© 2005 Elsevier
4. Neither Sufficient Nor Necessary -
Example

Smoking + Cholesterol

and/or

HBP + Fam. History MI

and/or

Stress + Obesity
 Epidemiology Kept Simple

Chapter 2
Causal Concepts
Gerstman Chapter 2 59
Referensi

Gordis Leon, M.D., M.P.H., Dr.P.H. 2009. Epidemiolgy. W.B.

Saunders Company. Philadelphia

Mc Mahon Brian, M.D., PhD., Trichopoulos Dimitras, M.D., M.D.

1996. Epidemiology Principles and Methods. Little Brown Company
Boston, New york, Toronto, London

Mausner Judith S, M.D., M.P.H., Bahn Anita K Sc.D., M.D. 1998.

Epidemiology; An Introductory Text. W.B. Suandres Company.
Philadelphia, London, Toronto.