1

ASUHAN KEPERAWATAN UNIT GAWAT DARURAT

(dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk UGD)

ASUHAN KEPERAWATAN UNIT GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa: Dwishinta Anggreini Semester/Tingkat : Ners
Tempat Praktek: Radjak Hospital Salemba Tanggal Pengkajian : 7 juni 2021

Nama Pasien: Ny. H Diagnosa Medis : Pneumonia sups covid 19

No RM : 27688 Tgl Lahir : 25 februari 197
Jenis kelamin : Perempuan Alamat: jl. Kramat Pulo
RIWAYAT ALERGI: Tidak
Cara kedatangan: Ambulans
Informasi didapat dari: √Pasien
Airway / JalanNafas:
Bersih
Sumbatan (berupa) : √Sputum √Putih  Kuning  Hijau
Konsistensi :  Kental √Tidak kental  Darah
Breathing / Pernapasan:
Sesak : √ Ya  Tidak
Penggunaan otot bantu nafas :  Ya √Tidak
Jenis pernapasan : √ Spontan  Kusmaul
 Cheynestokes
Terpasang patensi jalan nafas :  Gudel  ETT
Irama :  Teratur √Tidak teratur
Kedalaman :  Dalam √Tidak dalam
Suaranafas :  Vesikuler  Ronchi
√ Wheezing  Rales
Nyeri saat bernapas :  Ya √ Tidak
Circulation / sirkulasi:
Perifer Nadi: 80 x/menit Pulsasi : √ Kuat  Lemah
Distensi vena jugularis
Kanan :  Ada √Tidak ada
Kiri :  Ada √ Tidak ada
Akral : Hangat √Dingin
Warna kulit :  Kemerahan √ Pucat  Sianosis
Pengisian kapiler : /Detik
Edema Tangan :  Ya √Tidak
Kaki :  Ya √Tidak
Jantung
Irama EKG : √Teratur  Tidak teratur
Nyeri dada : Ya  Tidak
Bunyi jantung :  Murmur  Gallop
Perdarahan :  Ya √Tidak

PRAKTEK KLINIK PROGRAM STUDI NERS UNIVERSITAS M.H. THAMRIN

48
 2

Area perdarahan :
Jumlah : cc/Jam
Kesadaran:
√CM  Apatis  Somnolen  Soporous/Koma
GCS : 15 Eye : Motorik : Verbal :
Drugs / obat-obatan, Infus
Macam obat ( pemberian obat yang sedang berlangsung )
Ceftizoxime 1gr
NAC 1tab
Azithromisin 500mg
Zinc 20mg
Paracetamol 500mg
Ranitidine 1amp

Macam infus ( yang terpasang )

RL 500cc

Equipment ( peralatan yang terpasang )

Infus : √ Ya  Tidak
NGT :  Ya √ Tidak
CVP :  Ya √Tidak
Catheter urine :  Ya √ Tidak
Drain :  Ya √ Tidak
Gelang identitas : √ Ya  Tidak

Triase:
 Merah
 Kuning
√Hijau
 Merah

Nyeri:  Tidak √ Ya
Keterangan:
 Tidak ada nyeri (0)
 Nyeri ringan (1 – 3)
√ Nyeri sedang (4 – 6)
 Nyeri berat (7 – 9)
 Nyeri sangat berat (10)

Lokasi : klien mengatakan nyeri dibagian ulu hati

Frekuensi : √Kadang-kadang  Sering  Selalu
Karakteristik nyeri: √ Ditusuk-tusuk  Melilit  Kram  Panas/ seperti terbakar
√ Setempat  Menyebar  Berpindah-pindah

PRAKTEK KLINIK PROGRAM STUDI NERS UNIVERSITAS M.H. THAMRIN

48
 3

ASESMEN PRIMER
KELUHAN UTAMA:
Klien mengatakan tiab-tiba sesak nafas, mual dan muntah sebelum masuk rumah sakit, nyeri ulu hati.
PEMERIKSAAN FISIK (meliputi riwayat keperawatan dan head to toe, tuliskan temuan pengkajian
yang dianggap penting)
Kesadaran CM, konjungtiva anemis, tidak ada nyeri tekan dibagian abdomen, tidak ada edema dibagian
ekstremitas atas dan bawah.

PENILAIAN GIZI: MST (malnutrition screening tool)

No. Parameter Skor Nilai Skor
1. Apakah klien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut?

 1 – 5 kg 1
2
 6 – 10 kg
3
 11 – 15 kg
4
 > 15 kg
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? 0
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor 0
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrsi, konsul ke ahli gizi
PENGKAJIAN RISIKO JATUH
1. Anak/ dewasa
a. Perhatikan cara berjalan klien saat akan duduk di kursi. Apakah klien tampak tidak seimbang/ sempoyongan?
 Ya  Tidak
b. Apakah klien memegang pinggirann kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk? 
Ya  Tidak
Hasil:
 Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)
 Risiko rendah (ditemukan a atau b)
 Risiko tinggi (ditemukan a dan b)
2. Apakah bayi/ balita pernah jatuh?  Tidak  Ya, tempat tidur/ ayunan/ lainnya .................................................
DIAGNOSIS KEPERAWATAN UTAMA
(diagnosis keperawatan untuk tindakan)
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. nyeri akut

RASIONAL

PRAKTEK KLINIK PROGRAM STUDI NERS UNIVERSITAS M.H. THAMRIN

48
 4

1. untuk membantu menurunkan distress pernafasan yang disebabkan oleh penumpukan secret
2. memotivasi dan mengontrol nyeri
ASESMEN SEKUNDER

Jam TD N S P Sat. O2 Skala Nyeri

36,3ᵒc 25x/mnt 97% 4
10.00 100/70 mmHg 80x/mnt

PEMBERIAN OBAT & INTRAVENA

Jam Nama Obat/ Cairan Infus Dosis/ Jumlah Rute
Ceftizoxime 1gr/ 2x1 IV
12.15
Azithromisin 500mg/ 1x1 Oral
12.15
NAC 1tab / 3x1 Oral
12.15
Zinc 20mg/ 2x1 Oral
12.15
Paracetamol 500mg/ 3x1 Oral
12.15
Ranitidine 1amp/ 2x1 IV
12.15 LAMPIRAN-6
INTAKE OUTPUT
Jam Oral Parenteral Lain-lain Jam Urine Muntah Lain-lain
500cc
11.00

TOTAL INTAKE TOTAL OUTPUT

Oral: ............................. cc Darah: .......................... cc Urine : .......................... cc Darah: .......................... cc
IV: 500 cc Total: 500 cc NGT: ............................ cc Total: .......................... cc
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jam Jenis Jam Jenis
 EKG, kesan irama teratur  Laboratorium

PRAKTEK KLINIK PROGRAM STUDI NERS UNIVERSITAS M.H. THAMRIN

48
 5

 Radiologi, jenis ......................................... Hemoglobin : 11.2 g/dL

Hasil: ............................................................. Leukosit : 6.3 ribu/mm3
........................................................................ Hematokrit : 33 %
........................................................................ Trombosit : 291 ribu/mm3
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................

JAM CATATAN KEPERAWATAN NAMA

Memberikan oksigen dengan nasal kanul 3Liter Shinta
11.00
Memberikan posisi semi fowler pada pasien
11.00
Mengajarkan Teknik relaksasi nafas dalam
11.00

EDUKASI KLIEN/ KELUARGA

 Penggunaan alat bantu, ..............................  Perawatan luka  Perawatan folley catheter
 ROM aktif/ pasif  Diet, .......................  Pemberian obat ..............................................................................
EVALUASI (setelah tindakan untuk mengatasi masalah primer dan sekunder)
S : klien mengatakan merasa nyaman dan lega setelah diberikan oksigen
O : RR: 23x/menit Sao2: 99%
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

ANALISA MASALAH

PRAKTEK KLINIK PROGRAM STUDI NERS UNIVERSITAS M.H. THAMRIN

48
 6

(jelaskan masalah klien menggunakan patoflow dan tuliskan sumber pustaka)

PRAKTEK KLINIK PROGRAM STUDI NERS UNIVERSITAS M.H. THAMRIN

48