PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 229 Telp. (0335) 511837, Fax (0335) 511837
TONGAS – PROBOLINGGO – 67282
Website:rsudtongas.probolinggo.go.id. Email: rsudtongaskab.prob@gmail.com

FORM SUPERVISI INTERNAL

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT DAERAH TONGAS

SUPERVISI : KEPALA INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT DAERAH TONGAS

BAGIAN : GUDANG FARMASI RSUD TONGAS

HARI,TANGGAL SUPERVISI :

NO ITEM SUPERVISI KETERANGAN

YA TIDAK
1 Permintaan obat berdasarkan Formularium Nasional
dan Formularium Rumah Sakit
2 Pengadaan obat dari distributor resmi
3 Expired Date minimal 2 tahun kecuali untuk sediaan
farmasi, alkes dan BMHP tertentu
4 Penerimaan sediaan farmasi dan BMHP sesuai
dengan pesanan dan faktur
5 Penyimpanan berdasarkan bentuk sediaan farmasi,
alfabetis, kelas terapi, dan stabilitas
6 Penyimpanan berdasarkan FIFO dan FEFO
7 Kesesuaian jumlah fisik dengan kartu stok dan SIM
RS
8 Penyimpanan bahan berbahaya (B3) disimpan
terpisah dan diberi penandaan
9 Penyimpanan obat high alert diberi penandaan
khusus
10 Pemeriksaan obat obat kadaluarsa dilakuakan rutin
11 Pemantauan dan pencatatan suhu ruangan tempat
penyimpanan obat dilakukan secara rutin
12 Pemantauan dan pencatatan suhu kulkas tempat
penyimpanan obat dilakukan secara rutin
13 Pemantauan dan pencatatan kelembaban ruangan
dilakukan secara rutin

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi RSUD Tongas

Dhevi Nur Prastiwi, S. Farm, Apt

 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 229 Telp. (0335) 511837, Fax (0335) 511837
TONGAS – PROBOLINGGO – 67282
Website:rsudtongas.probolinggo.go.id. Email: rsudtongaskab.prob@gmail.com

SUPERVISI : KEPALA INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT DAERAH TONGAS

BAGIAN : PELAYANAN OBAT RSUD TONGAS

HARI, TANGGAL SUPERVISI :

NO ITEM SUPERVISI KETERANGAN

YA TIDAK
1 Tersedia daftar obat Formularium Nasional dan
Formularium Rumah Sakit
2 Melakukan komunikasi dengan penulis resep jika
obat yang diminta tidak tersedia atau diperlukan
subtitusi
3 Obat disusun berdasarkan bentuk sediaan, alfabetis
dan stabilitas
4 Melakukan telaah resep
5 Melakukan telaah obat
6 Melakukan telaah waktu tunggu obat
7 Perlakuan obat obat LASA sesuai ketentuan
8 Perlakuan obat obat High Alert sesuai ketentuan
9 Resep dilayani oleh tenaga kefarmasian yang
kompeten
10 Penulisan etiket memuat nama pasien, tanggal,
aturan pakai, cara pemberian, nama obat
11 Penyerahan obat kepada pasien dilakukan oleh
Apoteker atau Tenaga Tekhnis Kefarmasian yang
kompeten
12 Suhu kulkas penyimpanan obat diperiksa dan di
dokumentasikan secara rutin
13 Tidak terdapat bahan makanan dan minuman di
dalam kulkas penyimpanan obat
13 Suhu ruangan diperiksa dan di dokumentasikan
secara rutin
14 Tidak terdapat obat kadaluarsa di rak penyimpanan
obat
15 Kelembaban ruangan diperiksa secara rutin
16 Peralatan meracik obat dalam kondisi bersih

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi RSUD Tongas

Dhevi Nur Prastiwi, S. Farm, Apt