KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
PADA KEGIATAN PENDIDIKAN DASAR KEDISIPLINAN (DIKSARLI
YANG DIIKUTI CALON MAHASISWA BARU.
TAHUN 2022 FR-08
Saya yang bertada tangandibawah i
Nama*) Misia
Alarat*) Dusun 4 Desa Prambatan Kab, Penal Abab Lematng Ilr Prov. Sumatera Selatan 31251
Orang tu/wai dari Clon Mabasiswa
Nama Reno Spurn
No. Regis Ung 22-0011
Lalus di Program Ste Teknologi Kimia Indus (D8)
Alarat ‘Dusan 4 Desa Prambatan Kab, Penukal Abb Lematang Ii Prov. Sumatera Selatan 31251
Ena se0088258(@gmail com
Telepon 45273393086
Dengan ni menyatkan baba
1. Anak saya tersebut diatassehat jasmani dan rohan
2. Saya memberian iin kepada anak saya terscbut di tas untuk mengikuti kegiatan Diksarlin tun 2022, sesusi dengan Perturan
Direktur Polteknik Negr Sriwiaya No.! Tahun 2018 tentang Perturan Akaderik dan Tata Tertib Mahasiswa Poieknik Negeri
Sawijaya,
3. Saye telah memahami dan mengetahui Peraturan Direitur Polteknik Negeri Sriwjays Nomor 2 Tahun 2019 tentang Pedoman
?enyelenggaraan Pendidikan Dasar Kedisiplinan Mabasiswa Politknik Negeri Siwiaya pada Pasal 2 sebagai berku:
(1) Kelulusan peserta kegiatan Diksarindikategorikan sebagai berkut:
(@) Kategor ulus bersyarat diklasifkasikan atas:
1 Lalusbersyrat kategoriringan, cietpkan ik 1 (sat) kali tidak mengisidafarkehairan data tidak memenuhi kewajtan
schagaimana dimaksud pada Pasal 15;
> Lalas beryarat atogri sedang, dittaphanjka 2 (du) kali dak mengiidatarkebadran dans tidak memenuhi Keaton
schagaimana dimaksod pada PasalISidan
«Lal bersyartkategori bra, dittapkan jika 3 (tiga) kali tidak mengisidaftar kehadiran stau dela satu ari dengan alasan zin
‘atau sakit dst tidak mememuhi kewajban sebagaimana dimaksud pada Pasl 1S
4. Kategori dak ulus, dtetapan ka ida hadi lebih dar 1 (sty) har penuh dav tidak memenahi hewsiban scbagnimana