You are on page 1of 1
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414 Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PADA KEGIATAN PENDIDIKAN DASAR KEDISIPLINAN (DIKSARLI YANG DIIKUTI CALON MAHASISWA BARU. TAHUN 2022 FR-08 Saya yang bertada tangandibawah i Nama*) Misia Alarat*) Dusun 4 Desa Prambatan Kab, Penal Abab Lematng Ilr Prov. Sumatera Selatan 31251 Orang tu/wai dari Clon Mabasiswa Nama Reno Spurn No. Regis Ung 22-0011 Lalus di Program Ste Teknologi Kimia Indus (D8) Alarat ‘Dusan 4 Desa Prambatan Kab, Penukal Abb Lematang Ii Prov. Sumatera Selatan 31251 Ena se0088258(@gmail com Telepon 45273393086 Dengan ni menyatkan baba 1. Anak saya tersebut diatassehat jasmani dan rohan 2. Saya memberian iin kepada anak saya terscbut di tas untuk mengikuti kegiatan Diksarlin tun 2022, sesusi dengan Perturan Direktur Polteknik Negr Sriwiaya No.! Tahun 2018 tentang Perturan Akaderik dan Tata Tertib Mahasiswa Poieknik Negeri Sawijaya, 3. Saye telah memahami dan mengetahui Peraturan Direitur Polteknik Negeri Sriwjays Nomor 2 Tahun 2019 tentang Pedoman ?enyelenggaraan Pendidikan Dasar Kedisiplinan Mabasiswa Politknik Negeri Siwiaya pada Pasal 2 sebagai berku: (1) Kelulusan peserta kegiatan Diksarindikategorikan sebagai berkut: (@) Kategor ulus bersyarat diklasifkasikan atas: 1 Lalusbersyrat kategoriringan, cietpkan ik 1 (sat) kali tidak mengisidafarkehairan data tidak memenuhi kewajtan schagaimana dimaksud pada Pasal 15; > Lalas beryarat atogri sedang, dittaphanjka 2 (du) kali dak mengiidatarkebadran dans tidak memenuhi Keaton schagaimana dimaksod pada PasalISidan «Lal bersyartkategori bra, dittapkan jika 3 (tiga) kali tidak mengisidaftar kehadiran stau dela satu ari dengan alasan zin ‘atau sakit dst tidak mememuhi kewajban sebagaimana dimaksud pada Pasl 1S 4. Kategori dak ulus, dtetapan ka ida hadi lebih dar 1 (sty) har penuh dav tidak memenahi hewsiban scbagnimana

You might also like