Formulir Informasi Beneficial Owner (BO) (diisi oleh Calon Nasabah/Nasabah/WIC) Beneficial Owner* (BO) adalah Orang/Pihak yang menjadi sumber/asal dana untuk rekening Nasabah dan/atau menerima manfaat tertentu dan/atau memberikan kuasa untuk melakukan transaksi. Berdasarkan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 12/POJK.01/2017 terkait kewajiban menyampaikan Informasi Beneficial Owner (BO), dengan ini kami sampaikan data-data sebagai berikut No. CIF BO (diisi petugas) Hubungan Dengan BO" ‘Orang tua kandung Jenis BO Perorangan / Badar-saha"— Opt D Yayasan Liev [pp [] koperasi [Partai Politik CO FirmayPersekutan Data (_] Jenis Usaha lainnya, sebutkan aad Nama Lengkap BO SUPERMAN Tempat_& Tanggal Lahir 7 Berdiri Perusahaan BO Batavia, 01 Januari 1945 Jenis Identitas BO Perorangan (KTP ber-NIK / Kartu Keluarga) /-Baden-Usehe- a Jenis Kelamin BO ClLaki-taki []Perempuan ** No. Identitas BO 12345678910 Nama Ibu Kandung 80 ‘CATWOMAN Status Perkawinan BO MENIKAH ‘Alamat Tempat Tinggal BO (termasuk RTIRW, Kelurahan/Desa, Kecamatan dan Kode Pos) JALAN KAPTEN A.RIVAI NO 27, RTO1 RW 01,123456, PALEMBANG Kewarganegaraan 8O WNI Pekerjaan BO” WIRASWASTA Nama Instansi (Perusahaan Pemberi kerja BO TOKO SEPEDA SUPERMAN ‘Alamat_ Instansi/Perusahaan Bekerja. BO (termasuk RT/RW, —_Kelurahan/Desa, JALAN XXXXXXX NO YY, RTOT RW 01,123456, PALEMBANGKecamatan dan Kode Pos) Jenis Usaha / Bidang Usaha | : | PERDAGANGAN BO No. Telepon Rumah BO 0711-XXXK No. Telepon Kantor BO O711-XXXX No. Handphone BO OBXXXXXKXX Penghasilan/Pendapatan BO | : | RP 20.000.000/BLN ‘Sumber Dana BO HASIL USAHA Demikian datalinformasi Beneficial Owner (BO) ini kami sampaikan sebenar-benarnya dan sebagai persyaratan melakukan transaksi/pembukaan rekening di PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. dan apabila dikemudian hari data/informasi Beneficial Owner (BO) yang disampaikan kepada Bank Mandiri tidak benarltidak sesuai maka PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. dibebaskan dari segala sanksi/tuntutan hukum dikemudian hari (~ SRINCHAN ) Keterangan 1) Kolom Hubungan Dengan BO diisi misalnya ; Suami, Bapak, Ibu, Data Pemegang Saham ata Istilah lainnya dalam hubungan Keluarga/Pemegang Saham. 2) Kolom Pekerjaan disi misalnya ; Wireswasta, PNS, Pegawai Swasta, Petani, atau nama Jabatan lainnya dalam Pekerjaan. Informasi Beneficial Owner (80) beserta copy identitas BO agar disatukan dengan dokumen Aplikasi Pembukaan Rekening Nasabah, coret salah satu “"!centang salah satu **)informasi/Data 80 dengan penjelasan sebagai berikut ‘No_|_Status/Pekeriaan 80. [Tou Rumah Tangga | Suarni 2 | Pelejar/Mahasiswa/i |- Orang Tua Kandung + Wall yang membiayai kebutuhan Utama (like Orang Tua Kandung sudah Tidak Ada Meninggal/Tidak Mampu) 3 | Sadan ~Perorangan Pemilk Sahar Usaha/Lembaga | - Badan Usaha Pemgang Saham Utama/Mayaritas