SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WINI MASI

Tempat/Tgl. Lahir : Papala, 10 Februari 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Gompase Tengah Desa Molombulahe
Kec. Paguyaman Kab. Boalemo

Menyatakan dengan sesungguhya bahwa saya telah melaksanakan pernikahan dan tidak
tercatat di Kantor Urusan Agama (KUA) dengan Seorang Perempuan yang bernama
NURHAYATI JAPAR. Bilamana dikemudian hari terjadi sesuatu yang tidak diinginkan saya
siap menanggung sanksinya menurut peraturan perundang – undangan yang belaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
Pihak manapun untuk dipergunakan seperlunya.

Yang membuat pernyataan

WINI MASI