KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA

NOMOR : 188.4 / -RSUD-BLJ/2022

TENTANG
TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENILAI DAN TIM PEMUSNAH DOKUMEN
REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA KABUPATEN
TANGERANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA

Menimbang : a. bahwa memperhatikan Pasal 8 dan Pasal 9 Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis, dokumen rekam medis yang telah
melampaui batas penyimpanan yaitu 5 ( lima ) tahun
perlu diretensi;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu dibentuk Tim Penilai dan
Tim Pemusnah Dokumen Rekam Medis pada Rumah
sakit umum daerah Balaraja Kabupaten Tangerang
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka perlu
menetapkan keputusan Direktur tentang Pembentukan
Tim Penilai Dan Tim Pemusnah Dokumen Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Balaraja Kabupaten
Tangerang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Praktik

Kesehatan (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun
2009 nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063) sebagaimana telah beberapa kali
dirubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 11
Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran negara
Republik Indonesia Nomor 6573.

Halaman 1 dari 5 halaman

2. Undang – Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan ( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2009 Nomor 152, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5071);
3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah
Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, c 5072 ), sebagaimana telah diubah dengan
Undang-undang Nomor 11 tahun 2020 tentang Cipta
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6573);
4. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Negara Republik
Indonesia Tahun 5587 ) sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang perubahan kedua atas undang-undang
nomor 23 tahun 2014 tentang pemeruntahan daerah
(lembaran negara republik indonesia tahun 2015 nomor
58, tambahan lembaran negara republik indonesia tahun
5679);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/SK/III/2008 tentang Penyelenggaraan
Rekam Medis.
6. Peraturan Pemerintah nomor 28 tahun 2012 tentang
pelaksanaan undang-undang nomor 43 tahun 2009
tentang kearsipan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 53, Negara Republik Indonesia Tahun
5286 );
7. Peraturan Daerah Kabupaten Tangerang nomor 01 tahun
2015 tentang Penyelenggaraan Kearsipan;
8. Keputusan Direktur RSUD Balaraja Nomor 188.4/050-
RSUD.BLJ/2018 tentang Pengangkatan Kepala Instalasi,
Kepala Ruangan dan Penanggung Jawab unit Rumah
Sakit Umum Daerah Balaraja.

Halaman 2 dari 5 halaman

 MEMUTUSKAN
KESATU : Membentuk Tim Penilai dan Tim Pemusnahan Dokumen Rekam
Medis pada Rumah Sakit Umum Daerah Balaraja Kabupaten
Tangerang, sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini;
KEDUA : Tugas Tim Penilai sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
sebagai berikut :
a. Meneliti dokumen rekam medis yang sudah inaktif dalam
jangka waktu 2 (dua) tahun;
b. Meneliti kebenaran kondisi fisik dokumen rekam medis
berkenaan dengan kepentingan urusan sarana pelayanan
kesehatan dan biaya pemeliharaan;
c. Memilah lembar rekam medis yang bernilai guna sesuai
peraturan yang berlaku;
d. Membuat data pertelaan/ arsip musnah dokumen rekam
medis;
e. Melakukan verifikasi daftar arsip musnah dokumen rekam
medis;
f. Membuat permohonan rekomendasi arsip musnah kepada
Bupati;
KETIGA : Tugas Tim Pemusnah sebagaimana dimaksud Diktum
KESATU sebagai berikut :
a. Melaksanakan pemusnahan dokumen rekam medis;
b. Melakukan koordinasi dengan pihak ketiga, apabila
pemusnahan dokumen rekam medis dilakukan oleh pihak
ketiga dan dihadiri oleh saksi-saksi sesuai ketentuan;
c. Membuat berita acara pemusnahan dokumen rekam medis;
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya tim tersebut Diktum KESATU
bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Balaraja Kabupaten Tangerang;

Halaman 3 dari 5 halaman

KELIMA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan ini
dibebankan pada Rencana Bisnis dan Anggaran Rumah Sakit
Umum Daerah Balaraja Kabupaten Tangerang;
KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 15 Nopember 2022

Direktur RSUD Balaraja

Kabupaten Tangerang

Dr.Hj.Rr. RENIATI, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19630913 199002 2 011

Halaman 4 dari 5 halaman

LAMPIRAN :
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA
KABUPATEN TANGERANG NOMOR : 188.4 / -RSUD-BLJ/2022 TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENILAI DAN TIM PEMUSNAH DOKUMEN REKAM
MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA KABUPATEN
TANGERANG

TIM PENILAI DAN TIM PEMUSNAH DOKUMEN REKAM MEDIS PADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA KABUPATEN TANGERANG

NO NAMA JABATAN DALAM KEDUDUKAN DALAM

DINAS TIM
1. TIM PENILAIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
1 Hj.dr.Rr.Reniati M.Kes Direktur Penanggung Jawab
2 H.dr.Ismoyo P, Wadir Ketua
3 Dian Fauziah Sekretaris
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
2. TIM PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
1 Hj.dr.Rr.Reniati M.Kes Direktur Penanggung Jawab
2 Ketua
3 Sekretaris
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota

Halaman 5 dari 5 halaman