CEKLIST PEMERIKSAAN ALAT MEDIS AMBULAN

PUSKESMAS KECAMATAN PASAR MINGGU

Unit : Hiace B 1309 PHX
Bulan : NOVEMBER
TANGGAL
NAMA BARANG JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
Pemeriksaan Umum
1. Tensimeter 1 Buah
2. Stetoscope 1 Buah
3. Reflex hammer 1 Buah
4. Penlight 1 Buah
5. Termometer 1 Buah
Airway Set
1. Neck Collar 1 Buah
2. Head imobilizer 1 Buah
3. Tongue Spatel 1 Buah
4. Oropharingeal Airway
-Bayi 1 Buah
- Anak 1 Buah
- Dewasa 1 Buah
5. LMA
- No 3 1 Buah Sep-26
- No 4 1 Buah Jan-27
- No 5 1 Buah Aug-23
6. Canul Suction
- Bayi 1 Buah
- Anak 1 Buah
- Dewasa 1 Buah
7. NGT
- No.16 1 Buah Feb-23
- No 18 1 Buah Oct-24
8. Suction 1 Buah
Breathing Set
1. Bag Valve 1 Set
 - Mask Bayi 1 Buah
TANGGAL
NAMA BARANG JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
- Mask Anak 1 Buah
- Mask Dewasa 1 Buah
2. Canule Bag 1 Buah
3. Nasal Canule
- Anak 2 Buah Jun-23
- Dewasa 2 Buah Nov-25
4. Simpel Mask 1 Buah Aug-24
5. Rebreathing Mask 1 Buah Aug-23
6. Non Rebreathing Mask 1 Buah Aug-23
Circulation Set
1. Infus Set 4 Buah Feb-23
2. IV Kateter
- No.16 4 Buah
- No 18 4 Buah Jan-23
- No.20 4 Buah Jun-26
- No.22 4 Buah May-24
- No.24 4 Buah Feb-23
3. Torniquet 1 Buah
4. Cairan Infuse
- RL 2 Kolf Jan-23
- NaCL 0,9% 2 Kolf Mar-24
- D40 2 Flush Nov-22
5. Folley Kateter
- No.16 1 Buah May-24
- No 18 1 Buah Oct-24
6. Urine Bag 1 Buah Apr-26
7. Dysposible Spuit
- Spuit 3cc 2 Buah May-24
- Spuit 5cc 2 Buah Jan-23
- Spuit 10cc 2 Buah May-24
- Spuit 20cc 2 Buah Apr-27
Stabilisasi dan Ekstrikasi
1. Long Spine Board 1 Buah
TANGGAL
NAMA BARANG JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
2. Scoop Stretcher 1 Buah
3. Spalk/Fraktur kit 1 Set
4. Safety Belt 4 Buah
5. Wound Toilet Set 1 Set
- Gunting 1 Buah
- Kassa Steril 2 Box
- Elastic Perban 1 Buah
- Bethadine 1 Botol
- Plester 1 Buah
- Kassa Gulung 5 Buah
Obat Emergency
1. Ephineprin inj 4 Buah Feb-23
2. Atropine inj 2 Buah Jul-23
3. Dexametasone inj 1 Buah Jan-24
4. Dipenhidramine inj 1 Buah Jan-24
5. ISDN oral 4 Buah Mar-23
6. CPG oral 10 Buah Apr-24
7. Aspilet oral 10 Buah Jan-24
Transport Evakuasi
1. Brankard 1 Buah
Lain - Lain
1. Oksigen Portable 1 Buah
2. APD
- Handscoon 1 Box
- Masker 1 Box
3. Gucotest 1 Set
4. Saturasi oksigen 1 Pcs Baik
5. Minor Set 1 Set
6. Box Obat-Obatan 1 Paket
6. AED 1 Buah Batrey Low
Nb : Apabila kondisi baik dan sesuai beri keterangan (√)
Apabila kondisi tidak sesuai beri keterangan ( - )

Penanggung Jawab Poli Pelayanan 24 jam Petugas

dr. Bhaskoro Bayu Andi Pradana