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Psicoterapias Psicodinámicas Práctica Basada en La Evidencia y Sabiduría Clínica
Psicoterapias Psicodinámicas Práctica Basada en La Evidencia y Sabiduría Clínica
Este artículo se basa en una revisión exhaustiva de la literatura sobre los resultados de la psicoterapia, emprendida
originalmente a instancias del departamento británico de salud por Roth y Fonagy (Departamento de Salud, 1995).
Hemos puesto al día recientemente esta revisión (Fonagy, Target, Cottrell, Phillips, y Kurtz, 2002; Roth y Fonagy, 2004) y
la hemos ampliado para identificar todos los estudios de psicoterapia psicoanalítica. Se emplearon los métodos usuales
para identificar estudios (Fonagy, Target, y otros., 2002; Roth y Fonagy, en prensa). Las preguntas clave que se deberían
hacer sobre esta literatura dado el estado actual de la investigación en esta área (ver también Westen, Morrison, y
Thompson-Brenner, 2004) son: ¿Hay trastornos para los cuales la psicoterapia psicodinámica a corto plazo (PPCP) se
pueda considerar basada en la evidencia? ¿Hay trastornos para los cuales la PPCP sea lo único eficaz bien por ser el
único tratamiento basado en la evidencia o por ser un tratamiento más eficaz que los alternativos? ¿Hay alguna base de
evidencia para la psicoterapia psicodinámica a largo plazo (PPLP) sea en términos de lograr efectos no asociados
normalmente con el tratamiento a corto plazo o de abordar los problemas que no han sido tratados por PPCP? En este
contexto, la terapia a corto plazo se concibe como un tratamiento de unas 20 sesiones con una frecuencia,
generalmente, semanal. (Boletín de la Clínica Menninger, 69 [1], 1-58)
Consideraciones metodológicas
Esta revisión está basada en lo que patrocinadores e investigadores suelen considerar como
evidencia apropiada (Clarke y Oxman, 1999). Los criterios que se utilizan para determinar lo
que cuenta como práctica basada en la evidencia deben ser a su vez testados empíricamente.
Su especificidad (la probabilidad de identificar falsamente un tratamiento como efectivo) y
sensibilidad (la oportunidad de clasificar por error un tratamiento efectivo como no efectivo)
deberían establecerse frente a una variada gama de otros criterios de salud pública. Los
mismos estándares empíricos deberían aplicarse a estos criterios al igual que sería de
esperar en asociación con otras tareas clínicas de toma de decisiones. La validez aparente,
que es lo que actualmente tenemos, es claramente insuficiente. Los tratamientos designados
como ―basados en la evidencia‖ por ciertos criterios deben ser distinguibles de los
tratamientos que no satisfacen estos criterios en varios indicadores simultáneamente
independientes pero relevantes, tales como la coherencia teórica, el impacto en la salud
pública y la aceptabilidad usuario/consumidor.
Aunque coincidimos totalmente con la perspectiva de Jeremy Holmes, aun cuando nuestro
trabajo con Tony Roth forme parte del objetivo de su crítica, es justo exponer los puntos
flacos de su comunicación. Nick Terrier (2002), en un comentario sobre el trabajo de Holmes,
escribe con pasión:
Tom Sensky y Jan Scout (2002) se mostraron igualmente indignados, tanto por la revisión
selectiva que Holmes hacía de las evidencias como por sus alegaciones de que algunos los
terapeutas cognitivos están empezando a cuestionar aspectos de su disciplina. El mensaje
del campo de la TCC es este: si los clínicos psicodinámicos van a abordar la cuestión de la
práctica basada en la evidencia, tendrían que hacer algo más que quejarse y unirse a la tarea
general de recolectar datos.
Por supuesto, los clínicos psicodinámicos están en desventaja, no sólo porque han
empezado más tarde (después de todo, muchos nuevos tratamientos encuentran un lugar en
la mesa de la práctica basada en la evidencia). Existen profundas incompatibilidades entre el
psicoanálisis y la ciencia natural moderna. Paul Whittle (2000) ha señalado la incompatibilidad
fundamental de un enfoque que pretende rellenar las lagunas de la narrativa del self con el
compromiso de la psicología cognitiva de la mínima elaboración de las observaciones, una
especie de ascetismo cognitivo wittgensteniano. El crear un significado en torno a una
narrativa vital es fundamental a la naturaleza humana. Por tanto es inconcebible que el
psicoanálisis (o un proceso muy parecido a él) no forme parte nunca de la gama de enfoques
que desean las personas con problemas de salud mental. Sin embargo, en este contexto, el
éxito se mide como elocuencia (significación), no que no es reducible al síntoma o el
sufrimiento. Es más, las explicaciones psicoanalíticas invocan la historia personal, pero la
genética de la conducta ha desacreditado las explicaciones en base al entorno. Aunque la
terapia cognitiva conductual también tiene entre sus fundamentos la teoría del aprendizaje
social ambientalista, ha sido más eficaz en alejarse de una posición ambientalista ingenua.
Para empeorar las cosas, dentro del psicoanálisis ha existido la tradición de considerar a los
no iniciados con desdén, ahuyentando a la mayoría de los investigadores de mente abierta. El
compromiso de los clínicos psicoanalíticos en programas de investigación es un objetivo
deseable.
Los psicoanalistas están ahora más comprometidos que nunca, aunque todavía no
plenamente, en recolectar datos sistemáticamente con el potencial de desafiar y contradecir
así como de confirmar las ideas más asentadas. El peligro que debe evitarse a cualquier coste
es que la investigación sea aceptada selectivamente sólo cuando confirme las ideas que
previamente se tenían. Este puede ser un resultado peor que el total rechazo de la empresa de
buscar pruebas, puesto que inmuniza frente al impacto de los hallazgos al mismo tiempo que
crea una ilusión de participación en el ciclo de explorar, testar, modificar y volver a explorar
las ideas.
El alcance de la tarea
Las PAC sólo cubren un número limitado de tratamientos, y muchos otros permanecen sin
evaluar en relación con muchas condiciones. Puesto que hay al menos 200 trastornos de
salud mental del niño y el adulto y cientos de diferentes formas de intervención, la mayoría de
las cuales tienen muchos componentes y muchos patrones de expresión característicos, es
inconcebible que una matriz de tipos de terapia para tipos de trastorno pueda ser respaldada
por estudios apropiados (Goldfried y Wolfe, 1996). Esta no es una cuestión trivial. Los
estudios que intentan identificar qué componente de un programa de tratamiento es esencial
para su éxito suelen encontrar que aparentemente la mayoría de las capas de la cebolla
pueden ser eliminadas y el efecto sigue ahí. Puesto que los estudios sobre resultados
raramente identifican los elementos efectivos de los tratamientos o el proceso de cambio que
da lugar a la mejoría, muchos partidarios influyentes de las investigaciones de los resultados
están pidiendo menos estudios de resultados en lugar de más. Alan Kazdin (1998), por
ejemplo, recomendaba una estrategia de ―desmantelamiento‖ que elimine uno por uno los
componentes potenciales del cambio hasta que se identifique el componente efectivo
genuino. Algunos han sugerido que los metaanálisis pueden ofrecer una solución directa a
este problema (p. ej. Borkovec y Rucio, 2001) pero esto no es en absoluto una tarea sencilla.
Un metaanálisis reciente de Wilson McDermut y sus colegas (2001) identificó la terapia de
grupo como eficaz para la depresión con un efecto de tamaño medio de 1,06. Sin embargo, los
tratamientos de grupo implicaban enseñar un amplio rango de distintas estrategias en
diferentes estudios (técnicas de autocontrol, habilidades para resolver problemas,
habilidades de relajación, debate del pensamiento negativo). ¿Era verdaderamente la
enseñanza de una habilidad para abordar un déficit relacionado con la depresión? Hacer
encajar a los pacientes con tratamientos que enfatizan los déficits específicos que
presentaban no incrementó la medición del efecto e, incluso, los grupos de control de
atención dieron como resultado una reducción de los síntomas. Yalom (1995) esbozó 11
factores terapéuticos en la terapia de grupo, pero ninguno de los estudios revisados por
McDermut y col. discutieron ninguno de ellos. Simplemente no sabemos qué aspecto de los
tratamientos de grupo para la depresión los hacen tan efectivos.
Más allá de estas cuestiones bastante publicitadas, surge la cuestión de si los tratamientos
manualizados o los paquetes de tratamientos son el nivel apropiado de análisis en nuestra
búsqueda de intervenciones efectivas. Por ejemplo, un estudio de Olfson y colegas (1998)
hizo un seguimiento a pacientes esquizofrénicos dados de alta del hospital y halló que los
pacientes que tuvieron contacto con el clínico responsable de pacientes externos
previamente a haber sido dados de alta mostraban una mayor reducción de síntomas que
aquellos que no tuvieron comunicación con el personal de pacientes externos. De forma
similar, los parámetros de cuidado del proceso, aparentemente menores, pueden ser mucho
más importantes a la hora de determinar el resultado que los paquetes de tratamiento totales.
Es difícil imaginar que pudiera llevarse a cabo un número suficiente de PACs como para
evaluar todos esos parámetros de cuidado potencialmente claves. La práctica basada en la
evidencia necesita mirar más allá de la base de datos actual y fijarse en la evidencia basada
en la práctica para establecer abarcativamente una práctica basada en la evidencia.
Alan Kazdin (1998) propuso el programa ideal de investigación de resultados hace más de
cuatro años, pero puesto que requeriría que repensásemos todo nuestro enfoque acerca de
los estudios de resultados y la práctica basada en la evidencia, no es probable que llegue a
implantarse nunca. Básicamente, sugiere que la investigación del tratamiento debería
comenzar con la identificación de las disfunciones clavesasociadas con un trastorno y la
demostración empírica de estas disfunciones en una proporción considerable del grupo
clínico. Es más, debe establecerse un vínculo conceptual entre un método de tratamiento
propuesto y el mecanismo disfuncional del que se tiene la hipótesis que apuntala el trastorno.
Sólo cuando se haya hecho esto puede comenzar la manualización, seguida por
la recolección de la jerarquía de evidencias que forma el cuerpo de las revisiones
sistemáticas. Los estudios de proceso-resultado pueden ser entonces implementados para
establecer componentes clave del tratamiento y la duración necesaria del mismo. Son
necesarios estudios experimentales de los procesos y mecanismos que constituyen hipótesis
para confirmar los hallazgos correlativos de las investigaciones de proceso-resultado.
Finalmente, es necesario establecer las condiciones límites para el tratamiento en términos de
características del paciente y el entorno para favorecer o debilitar la efectividad de la terapia.
Notarán que este es un enfoque radicalmente diferente del que normalmente se adopta
cuando el punto de partida es la evaluación de un tratamiento indicado. Actualmente, la
identificación de procesos psicológicos claves es, en el mejor de los casos, post hoc. No es
extraño que existan tantas modalidades distintas de tratamiento. No es extraño que
conozcamos tan poco sobre por qué funciona alguna de ellas. Revertir este proceso sería un
logro notable de la administración científica.
Pruebas pragmáticas
Las pruebas pragmáticas podrían ser una línea adicional clave de información para la práctica
basada en la evidencia. En combinación con PACs más rigurosas (particularmente relevantes
para los nuevos tratamientos) y el uso racional de los datos procedentes de la observación,
ofrecerán evidencia de riqueza suficiente como para que los estándares de cuidado en salud
mental avancen significativamente. El establecimiento y el apoyo de una metodología
interprofesional para las pruebas pragmáticas debería considerarse una tarea adicional
importante de las iniciativas de psicoterapia con práctica basada en la evidencia.
Directrices clínicas
Cubrir la distancia entre la práctica y la evidencia nos lleva a otro salto cuantitativo en la
sofisticación con que se considera la evidencia para los servicios psicológicos clínicos
psicoterapéuticos. Cada vez se reconoce más que la evidencia no habla por sí misma y que
para ser aplicada con utilidad necesita ser revisada y estar integrada por un grupo de
expertos sin prejuicios, incluidos individuos con experiencia como usuarios y cuidadores.
Las directrices clínicas que integran la evidencia y la experiencia de primera línea aportada
por muchos paneles multidisciplinarios es que, dado que una serie de individuos tienen plena
conciencia de las limitaciones de la práctica clínica diaria, es un paso clave que con
demasiada frecuencia se ha omitido en el pasado cuando la única experiencia aplicada a la
interpretación de la evidencia era la de quien la dirigía.
El cerebro y la mente
La cuestión no es ―¿Sigue siendo relevante la psicoterapia en los días del Prozac?‖, sino
cómo podemos hacer que realmente pese contra un trasfondo de sistemas de apoyo social
cada vez más fragmentados, y cómo podemos usarla eficientemente cuando la medicación no
es suficiente. Tanto la medicación como la psicoterapia funcionan en la medida en que lo
hacen porque afectan al funcionamiento del cerebro. ¿De qué otro modo podía ser, puesto
que el cerebro es el órgano de la mente? Y las enfermedades de la mente son
inequívocamente enfermedades del cerebro. El resultado de la psicoterapia, por tanto, debería
ser tan fácil (o más) de medir en términos de función cerebral como en términos de conducta
o informes subjetivos.
Pero el cerebro no es la frontera final de nuestro conocimiento sobre la mente. Las emociones
pueden cambiarse rudimentariamente mediante la medicación pero sin dar ningún significado
a la experiencia de trastorno mental o al cambio inducido por la medicación. La psicoterapia
es la cristalización del principio de causación psicológica -que el trastorno mental en muchos
casos puede considerarse con más utilidad en términos psicológicos, como producto de
creencias, deseos y emociones concretos. Sin comprender psicológicamente el trastorno
mental sería imposible comprender las vías sociales evidentes hacia el mismo: pobreza,
desempleo, incesto, indigencia, desesperación espiritual por la violencia y crueldad de padres
abusadores, los métodos casi ilimitados que las personas pueden hallar para infligir daño-
todas estas ignonimias influyen en las expectativas de las personas hacia los otros, la
confianza que pueden ser capaces de sentir, su enfado hacia el tratamiento, los complejos
modos que todos encontramos para aprender a vivir en el contexto social que la ventura o
desventura de nuestro nacimiento nos haya ofrecido. Alejarse de la terapia podría significar
cerrar nuestros oídos a esa angustia. Los psicoterapeutas tocaron el silbato en cuanto a la
prevalencia y el impacto a largo plazo del maltrato a niños. Son los sentimientos, deseos,
creencias, pensamientos y deseos que dejan a su paso la desesperación lo que la
psicoterapia debe seguir abordando.
La desventaja social severa incrementa el riesgo de trastorno mental por orden de magnitud.
El que esto es un proceso psicológico más que meramente social se confirma por el poder
predictivo de la destitución relativa en lugar de absoluta. Cuanto más debajo de la pirámide
social, mayor será el sufrimiento, independientemente de la riqueza material real del
individuo. Parece que la desventaja es psicológicamente tóxica. Por supuesto, en este caso, y
en todos los demás, puede discutirse que la experiencia de deprivación sea un estado
cerebral, pero la conclusión lógica de ese argumento fue anunciada en Un Mundo Feliz, de
Huxley. Nadie sugeriría en serio que el modo ético más apropiado de abordar las enormes
cuestiones planteadas por la desventaja social pudiera ser la supresión del sufrimiento de la
exclusión social mediante la medicación.
Pero la tierra natal de la psicoterapia, el mundo mental de las creencias, deseos y emociones
–central durante una etapa de la psiquiatría del siglo XX- es una criatura frágil. Mantener la
significación causal del significado supone aguantar el acoso de una poderosa necesidad
humana de concreción y simplicidad, representada por investigación de la física y la biología
del cerebro. Sólo una extravagancia psicológica ignoraría el inmenso beneficio que hemos
obtenido de la investigación cerebral. Pero igualmente engañados estaríamos si negáramos
su coste. La investigación cerebral ha afectado nuestra cultura. Las respuestas que ha
ofrecido, al traducirse a exuberantes bites de sonido mediático, ha afectado el espíritu de
búsqueda de significado psicológico en el modo en que los terapeutas trabajan con sus
clientes. El deseo humano natural de crear una narrativa, una historia, en torno a la propia
experiencia ha dado lugar bajo presiones económicas y políticas a una profunda falta de
respeto por lo mental, nacido no tanto de la desilusión con la eficacia de la psicoterapia como
del reduccionismo de ciertos psiquiatras biológicos. Estados Unidos ha presenciado durante
los últimos 15 años una devastación del interés por la psique. Muchas HMO [N de T: Health
Manteinance Organization, compañías privadas que ofrecen seguros de salud] no cubren la
psicoterapia o, como mucho, cubren media docena de sesiones. No es sorprendente, y
coincide con la revolución biológica en psiquiatría, que el gasto en atención de salud mental
en USA haya descendido en términos reales en torno a un 50%.
Ciencia y cientificismo
Depresión mayor
Revisiones
Esta conclusión refleja el lamentable hecho de que existen menos estudios controlados de
terapia psicodinámica para la depresión de los que uno podría esperar dado el amplio uso de
este tratamiento para este problema. De hecho, la mayoría de los investigadores usan la PPCP
como contraste para una terapia alternativa a que son fieles. No es de sorprender que la
terapia dinámica se considere generalmente menos efectiva (Covi y Lipman, 1987; Kornblith,
Rehm, O‘Hara y Lamparski, 1983; Malean y Hakstian, 1979; Steuer y col., 1984). La falta de
inversión de los investigadores en el tratamiento de ―control‖ significa que los hallazgos de
estas investigaciones deberían ser tratados con gran cautela. Estudios mejor diseñados e
implementados no hallaron diferencia entre la TCC y la PPCP (Bellack, Hersen y Himmelhoch,
1981; Thompson y col., 1987). Sin embargo, el escaso tamaño de la muestra y la debilidad de
su diseño no hablan a favor de basar en estas investigaciones ninguna conclusión relativa a
la terapia psicodinámica para la depresión. Dos importantes estudios sobresalen como
sólidas comparaciones de un enfoque cognitivo-conductual y uno psicodinámico al
tratamiento de la depresión a causa de su tamaño, la cualidad de la aleatoriedad, el cuidado
en la implementación, la evaluación de las líneas de fondo y la medición del resultado, y la
claridad de las intervenciones terapéuticas evaluadas. Éstas son: (1): el Proyecto de
Psicoterapia de Sheffield, y (2) el Estudio de Psicoterapia de Helsinki.
El Proyecto de Psicoterapia de Sheffield (Barkham, Rees, Stiles y col., 1996; Shapiro y col.,
1994; Shapiro y col., 1995) organizaba aleatoriamente a 169 pacientes tomando criterios del
MDD para la TCC o la PPCP. De estos pacientes, 117 completaron el estudio; 103 fueron
seguidos durante un 1 año. El tratamiento fue breve (de 8 a 16 sesiones). La mayoría estaría
de acuerdo en que 8 sesiones representan una ―subdosis clínica‖ de PPCP. Junto con esto,
aquellos que recibieron sólo 8 sesiones de terapia psicodinámica no estaban tan bien al año
como aquellos que recibieron 8 sesiones de TCC. A las 16 sesiones, los dos tratamientos
parecían ser igualmente efectivos (RR: .93, 95% CI: .68, 1.27). Otro hallazgo importante fue
que aquellos con una depresión más severa al comienzo del tratamiento tenían menos
probabilidad de mantener los beneficios en ambas ramas de la prueba. Los pacientes con
depresión severa (puntuación según Inventario de Depresión de Beck [BDI] >27) parecían
requerir un tratamiento más largo independientemente del tipo de tratamiento. Sobre un 30%
de los pacientes permanecieron asintomáticos desde el postratamiento hasta un año
después. Esta interacción, sin embargo, no se halló en un intento de réplica a pequeña escala
con base comunitaria (Barkham, Rees, Shapiro y col., 1996). En términos generales, ninguno
de estos tratamientos a corto plazo (TCC y PPCP) pareció ser sorprendentemente efectivo a
medio plazo, pero la PPCP obtuvo más resultados en general en comparación con la TCC.
La TFS es un enfoque relativamente novedoso (Lambert, 1998) que enfatiza los esfuerzos
colaboradores de paciente y terapeuta para identificar un problema y hallar soluciones al
mismo. Se administra una vez cada dos o tres semanas hasta un máximo de 12 sesiones (el
número real de sesiones en la prueba era de 10 durante unos siete meses y medio). La PPCP
siguiendo el enfoque de Malan (1976) fue establecida en unas 20 sesiones semanales durante
5 ó 6 meses (el número real de sesiones en la prueba fue de 15 durante un periodo de 6
meses). Los datos se recogieron en tratamientos auxiliares como la medicación psicotrópica
y el uso adicional de servicios de psicoterapia. Una gama inusualmente amplia de
evaluaciones se administran en varios momentos (cinco evaluaciones en el primer año) hasta
60 meses después de la medición de partida para obtener los cambios a largo plazo y ―meta-
sintomáticos‖ que se consideran asociados a la PPCP.
Un total de 638 pacientes fueron referidos de los servicios clínicos (no reclutados para el
estudio mediante un anuncio ni medios parecidos), de los cuales 381 se eligieron y aceptaron
participar en el estudio. De estos, 97 pacientes fueron asignados a la TFS,101 a la PPCP y 128
a la PPLP. Más del 82% de la muestra cumplía los criterios del DSM para el trastorno
depresivo y el 43% para algún tipo de trastorno de ansiedad; el 57% tenía sólo un trastorno
del humor y el 14% tenía sólo un trastorno de ansiedad. La muestra parece moderadamente
severa (la puntuación GAF media fue de 55 y el GSI SCL-90 fue de 1,29), ligeramente menos
severa que la muestra de Sheffield. La puntuación HAM-D media fue de 15.7. Curiosamente,
sólo la cuarta parte de los pacientes tomaba algún tipo de medicación psicotrópica.
La ausencia de un grupo de control sin tratamiento en este estudio hace difícil valorar la
proporción de reducciones observadas en los síntomas que no era debida a la psicoterapia.
Sin embargo, puesto que existen tratamientos efectivos para la depresión, la asignación
aleatoria de pacientes a una rama de placebo no sería ética: los estudios adecuadamente
diseñados carecerán inevitablemente de una rama de control sin tratamiento. El tratamiento
estaba bien descrito pero no plenamente manualizado. No hay informes de la adherencia.
Resumen
En líneas generales, en 4-6 meses de terapia, en torno a la mitad de los tratados tienen
probabilidades de remitir. En torno a la mitad de éstos experimentarán una remisión en los
siguientes 12 meses. Como observan Roth y Fonagy (en prensa), los datos son consistentes
con la suposición de que una proporción de pacientes en cualquier muestra de investigación
responderá a una intervención terapéutica de cualquier tipo. Una estrategia futura adecuada
para la investigación de la psicoterapia psicodinámica en la depresión puede ser comparar la
efectividad de la psicoterapia psicodinámica a relativamente largo plazo con formas
alternativas de intervención en pacientes que no responden en pruebas de TCC, PTI, o
farmacoterapia. Otro punto flaco de la base de evidencia para los estudios de depresión con
tratamiento psicodinámico es que ninguna PPCP fue testada dos veces por grupos de
investigación independientes (Chambless y Hollín, 1998). La mayoría de los manuales sujetos
a una investigación sistemática son idiosincrásicos y su testeo se restringe a la situación en
que se desarrollaron.
Trastornos de ansiedad
Una limitación importante de esta prueba, pero también un indicador útil, fue la naturaleza de
la terapia psicoanalítica ofrecida. Los dos terapeutas, si bien ambos experimentados
psiquiatras, estaban formándose en psicoanálisis y no han reportado tener una formación
especial en métodos terapéuticos breves, ni manual que seguir. Bajo estas cir cunstancias, es
altamente probable que la terapia suministrada no fuera una versión efectiva de PPCP. Si la
efectividad de la terapia cognitiva fuera evaluada sobre la base de dos individuos formados
en TCC genérica sin más formación específica de la prueba, generalmente sería considerada
inaceptable. Es posible, puesto que las técnicas usadas no se especifican en el informe, que
estos terapeutas usaran técnicas inadecuadas tomadas de la terapia a largo plazo en la que
estaban formados y que las aplicaran inútilmente en un contexto de duración temporal
limitada.
Trastorno de pánico
Como sucede con el TAG, las terapias ―psicodinámicas‖ no directivas se han usado como
tratamientos de control en numerosas pruebas de TCC (p. ej. Beck, Sokol, Clark, Berchick y
Wright, 1992; Craske, Maidenberg y Bystritsky, 1995). La ausencia relativa de equilibrio
terapéutico hace sospechosas a estas pruebas, y la evidencia obtenida a partir de las mismas
puede tener pocas implicaciones para la efectividad de los tratamientos psicodinámicos a
corto plazo. Cuando se hace más esfuerzo por crear un placebo creíble, las diferencias entre
los grupos en tratamiento y de control se reducen o desaparecen completamente. Por
ejemplo, un estudio adjudicó aleatoriamente 45 pacientes con trastorno de pánico a 15
sesiones de TCC o a una terapia descrita como ―no prescriptiva‖ en la que se animaba al
terapeuta a ofrecer una escucha reflexiva (Shear, Pilkonis, Cloitre y Leon, 1994). No se
hallaron diferencias significativas ni el período posterior a la terapia ni el seguimiento a los 6
meses. En una reproducción parcial, el mismo grupo (Shear, Houck, Greeno y Masters, 2001)
halló una diferencia entre la TCC y su forma de terapia no prescriptiva, pero la diferencia es
pequeña en relación con las intervenciones de control menos creíbles. En el meta-análisis de
Nordhus y Pallesen (2003) de los tratamientos psicológicos para la angustia de la fase final de
la vida, se apuntan numerosos estudios en los cuales la efectividad de la TCC es reducida o
incluso invertida cuando la condición de control es un placebo psicoterapéutico altamente
creíble (p. ej. Wetherell, Gatz y Craske, 2003).
Hay pocas pruebas de terapia psicodinámica breve para el pánico y ninguna aborda
inequívocamente la efectividad de este enfoque. Milrod y sus colegas han trabajado durante
muchos años para establecer la base de evidencia para una psicoterapia psicoanalítica
manualizada focalizada en el pánico (Busch, Milrod, Cooper y Shapiro, 1996; Busch, Milrod y
Singer, 2000; Milrod, Busch, Cooper y Shapiro, 1997). Este equipo informa de una prueba
abierta de psicoterapia psicoanalítica con 21 pacientes a los que se ve dos veces por semana
durante 12 semanas con un seguimiento de 6 meses (Milrod, Busch y col., 2001; Milrod y col.,
2000). Dieciséis de los 21 participantes mostraron remisión (definida como una reducción en
cuanto al punto de partida del más del 50% en la escala de gravedad del trastorno de pánico).
Los resultados se probaron estables en un período de seguimiento inusualmente prolongado
de 40 semanas. De aquellos que completaron el tratamiento, se consideró que en el 93% había
remitido al final del tratamiento y en el 90% en el seguimiento.
Wiborg y Dahl (1996) elaboraron un informe de un estudio controlado que examinaba el efecto
de añadir terapia psicodinámica al tratamiento con clomipramina. Treinta pacientes fueron
asignados aleatoriamente a clomipramina o a clomipramina con 15 semanas de psicoterapia
dinámica manualizada basada en el trabajo de Davanloo, Malan, Strupp y Binder. Hubo un
seguimiento a los 6, 12 y 18 mese del tratamiento. AlL final del tratamiento, todos los
pacientes en el grupo de tratamiento combinado se habían librado de los ataques de pánico
(RRHRSD= 1.33; 95% CI: 1.04, 1.72) pero a los 6 meses de seguimiento, todos los sujetos
tratados con clomipramina estaban libres de pánico. A los 18 meses, el 75% del grupo tratado
sólo con medicación había sufrido una recaída, siendo sólo el 20% del grupo que había
recibido psicoterapia (RRHRSD= 3.2; 95% CI: 1.45, 7.05). Las diferencias eran obvias aun
cuando se hicieron ajustes para la gravedad inicial de los síntomas y el ajuste social. Se
observaron más ventajas en cuanto que el grupo de psicoterapia reportó menos efectos
secundarios provocados por la medicación. Este estudio ofrece evidencia de que la PPCP es
un complemento efectivo a la farmacoterapia para el trastorno de pánico, pero por supuesto
no puede hablar de la efectividad de este tratamiento en ausencia de la clomipramina.
También es importante apuntar que la clomipramina fue administrada por el psicoterapeuta
que realizaba el tratamiento en la rama experimental de la prueba pero por un médico general
sin formación psiquiátrica en el grupo de control. Los hallazgos confirman los resultados de
una prueba anterior (Klein, Zitrin, Woerner y Ross, 1983) en la que el efecto de la imipramina
para los problemas fóbicos fue (para sorpresa de los autores) aumentado con tanta fuerza por
la PPCP como por la terapia conductual (RR= .97; 95% CI: .66, 1.43)
Scarvalone y colegas (1995) contrastaron una terapia psicodinámica grupal con un grupo de
control de lista de espera. Todos los participantes (N= 40) tenían historias de abuso sexual,
aunque no todos tenían síntomas de TEPT en la actualidad. Tras el tratamiento, el 39% de
aquellos que estuvieron en el grupo psicodinámico, en oposición al 83% de los que
estuvieron en el grupo de control, encajaban con los criterios diagnósticos. (RR DPTSD= .47;
95% CI: .27, .83).
Una PAC relativamente amplia de Holland (Brom, Kleber y Defares, 1989) contrastaba la
terapia psicodinámica, la hipnoterapia y la desensibilización al trauma en el tratamiento de
114 individuos con un diagnóstico de TEPT. Muchos estaban desolados y sólo en torno al
20% informó haber vivido un suceso traumático. También había un grupo de control de lista
de espera. La duración media del tratamiento variaba según las condiciones
(desensibilización al trauma= 15 semanas, hipnoterapia= 14,4 semanas, PPCP= 18.8
semanas). El estudio informó que todos los tratamientos eran superiores al grupo de control
de lista de espera, con mejoras clínicamente significativas en torno al 60% de los pacientes
tratados y el 26% de los no tratados (RR DPTSD= 2.28; 95% CI: 1.12, 4.64). En el postratamiento,
la terapia psicodinámica pareció tener los efectos más débiles, pero los cambios terapéuticos
continuaron en este grupo y en el seguimiento coincidieron o superaron a los de otras
terapias. Curiosamente, la desensibilización al trauma tuvo una mayor influencia en las
intrusiones y la terapia psicodinámica tuvo más influencia en la evitación.
Un programa impresionante de trabajo realizado por William Piper y colegas (Piper y col.,
1991; Piper, Joyce, McCallum y Azim, 1998) examinaba los efectos de la terapia interpretativa
limitada en el tiempo, tanto en un contexto individual como de hospitalización parcial (Piper,
1996). Sin embargo, estos estudios fueron realizados con muestras heterogéneas de
pacientes psiquiátricos externos y por lo tanto no son relevantes para una revisión basada en
el diagnóstico. Una prueba importante exploraba el valor de la terapia de grupo interpretativa
versus la de apoyo para individuos con reacciones complicadas de sufrimiento (Ogrodniczuk,
Piper, McCallum, Joyce y Rosie, 2002; Piper, McCallum, Joyce, Rosie y Ogrodniczuk, 2001).
Ambas terapias se modificaron para que fueran apropiadas para el tratamiento grupal del
dolor, pero mientras que la terapia interpretativa estaba encaminada a fomentar el insight en
cuanto a los conflictos repetitivos asociados con las pérdidas, la terapia de apoyo incluía el
elogio y la gratificación. Los tratamientos eran manualizados, las sesiones se grabaron en
video, y los grupos se reunieron 12 veces durante 90 minutos una vez por semana. Ambos
tratamientos fueron efectivos en cuanto a una gama excepcionalmente amplia de mediciones
de resultados que abarca síntomas generales, síntomas de sufrimiento y problemas que
constituyen objetivos. El hallazgo más informativo que se extrae de este estudio fue la
interacción entre el tipo de terapia y la medición de la relación de objeto. La capacidad de
introspección psicológica se asoció con la mejora tanto en la terapia interpretativa como en la
de apoyo. Se halló que una curiosa y compleja medición, basada en la entrevista, de la
cualidad de las relaciones de objeto, la QOR (Piper y col., 1991) interactuaba con estos modos
de terapia en un modo significativamente relacionado con las formulaciones psicodinámicas.
Las relaciones de objeto de calidad o maduras según el QOR parecen predecir un mayor
beneficio a partir de la terapia interpretativa, mientras que aquellas relaciones consideradas
más primitivas, de búsqueda, o controladoras, tenían más probabilidad de beneficiarse de la
terapia de apoyo. Una investigación posterior (Piper, Ogrodniczuk, McCallum, Joyce y Rosie,
2003) sugería que el equilibrio de expresiones de afecto positivo y negativo durante la terapia
era el mediador importante de esta asociación. Este programa sugiere que la PPCP puede ser
un tratamiento relativamente efectivo para las reacciones de sufrimiento complejo y que los
individuos con representaciones más maduras de las relaciones interpersonales tienen más
probabilidad de beneficiarse de él.
Resumen
Los ataques de pánico parecen estar relativamente bien tratados de 15 a 20 sesiones de TCC.
Existe un prometedor enfoque terapéutico psicodinámico al pánico que puede equiparar en
eficacia a la TCC y que requiere una ampliación y una duplicación en pruebas controladas
multicentro. La superioridad de la TCC sobre otros enfoques es probablemente limitada, tal
como muestran los reducidos tamaños del efecto en las pruebas controladas con
tratamientos de placebo activo. El desafío para un enfoque psicodinámico es identificar un
modo de abordar las limitaciones en TCC, bien en términos de eficacia a largo plazo (Milrod y
Busch, 1996) o en términos de un impacto más penetrante en el funcionamiento social.
Curiosamente, la evidencia obtenida a partir de la prueba de Helsinki, donde existía un foco
de investigación, no apoyó la opción de que la terapia psicodinámica a corto plazo tuviera un
mayor impacto en el funcionamiento social que los tratamientos focalizados en los
problemas. La evidencia del tratamiento de TEPT es también escasa, a pesar de la implicación
central de los clínicos psicoanalíticos en elaborar el mapa de las consecuencias del trauma en
la infancia y traumas posteriores. Estudios controlables disponibles se refieren al sufrimiento
complicado y las reacciones de congoja, y no a la exposición al trauma. Sin embargo, los
hallazgos de esas pruebas son generalmente positivos, aunque no son en absoluto
totalmente definitivos.
Es llamativo que se haya realizado tan poca investigación para establecer la pertinencia de
los enfoques psicodinámicos respecto a la ansiedad, que es tan central tanto para la teoría
como para la práctica psicoanalítica. Posiblemente los terapeutas psicodinámicos no
consideren los síntomas de la ansiedad lo suficientemente importantes, como puede sugerir
el término de Freud angustia señal. Pasando por alto el problema superficial de los síntomas
de la angustia, intentan lograr el cambio en las estructuras subyacentes incluso en las
terapias breves. Perdiendo el foco, encuentran relativamente difícil provocar el cambio. Es
preciso un enfoque como el de Milrod, que retiene el foco en el síntoma al tiempo que explora
los determinantes inconscientes, para lograr el cambio rápido. La importancia de los
problemas relacionados con la angustia demanda que se inicien más estudios.
Trastornos de alimentación
Anorexia nerviosa
La mayoría de los tratamientos actuales para la anorexia nerviosa (terapia conductual [TC],
TCC, terapia familiar, psicoterapia psicodinámica) reconocen la importancia de establecer un
régimen dietético adecuado que es común a todos los tratamientos. Un primer estudio (Hall y
Crisp, 1987) asignó 30 pacientes anoréxicos bien a consulta dietética bien a psicoterapia. La
psicoterapia era psicodinámica, impartida bien individualmente o implicando a toda la familia
durante 12 sesiones con intervalos de dos semanas. El grupo de orientación dietética suponía
15 sesiones de una hora a intervalos semanales o quincenales con un dietista. No hubo
diferencia entre los grupos en cuanto al peso corporal en el postratamiento ni en el
seguimiento al año de finalizarlo. Aquellos que recibieron psicoterapia mostraron mejores
puntuaciones de ajuste social y sexual. Los tamaños de la muestra hicieron difícil interpretar
estos resultados, porque la mayoría de los participantes en la rama de la anorexia mostraron
un aumento de peso sustancial y el promedio inferior en cuanto a los grupos de control fue
debido a tres individuos que mostraron una pérdida de peso sustancial. No es necesario decir
que en este primer estudio la psicoterapia (PPCP) no estaba manualizada.
Un estudio influyente de Russell y colegas (1987) contrastó la terapia familiar e individual para
80 pacientes internos, la mayoría de los cuales (57) eran anoréxicos. La terapia no era
estrictamente psicodinámica en cuanto que incluía técnicas cognitivas y estratégicas. En
líneas generales, la mayoría de pacientes en ambos grupos tuvo un resultado pobre al año
(61%), y sólo menos de la cuarta parte obtuvo buenos resultados. Aunque indicaba la
dificultad general de tratar a este grupo de pacientes, este estudio también sugería que a los
pacientes con aparición tardía del trastorno (después de los 19 años) les iba mejor con la
terapia individual. Este hallazgo fue parcialmente confirmado en un seguimiento a los 5 años
(Eisler y col., 1997). La superioridad de la terapia familiar está restringida a pacientes
anoréxicos con una aparición temprana y una historia relativamente corta.
La prueba más amplia que implicaba a la PPCP fue la de Dare y colegas (2001). Ochenta y
cuatro pacientes fueron reclutados para PPCP basada en el enfoque de Malan, terapia familiar
(Dare y Eisler, 1997) y terapia analítica cognitiva (Ryle, 1990). El grupo de control recibió
atención psiquiátrica estándar (por parte de psiquiatras en formación). Esta prueba fue
desarrollada en un marco de cuidado terciario; la mayoría de los pacientes había tenido uno o
más fracasos en sus tratamientos. No era de extrañar que los resultados fueran pobres (los
incrementos medios de peso fueron pequeños y hubo pacientes que llegaron a la
desnutrición) pero ofrecieron evidencia para los tres enfoques de tratamiento. Tras un año de
tratamiento, en torno a la tercera parte de los pacientes en cada una de las especialidades
psicoterapéuticas ya no cumplía los criterios del DSM para la anorexia nerviosa, en
comparación con sólo el 5% de los que recibían tratamiento rutinario (RR DAN : 7.0; 95% CI: 1.0,
48.9). No fue posible diferenciar claramente entre las tres psicoterapias especializadas en
cuanto una mejora basada en la ganancia de peso, menstruación y síntomas bulímicos,
aunque el ratio de probabilidades de mejora en PPCP y terapia familiar fue mejor y
significativamente diferente del del tratamiento de rutina (RR FOCAL: 1.99; 95% CI: .85, 4.68)
(RRFAMTHER: 1.55; 95% CI: .63, 3.84). El estudio fue poco impulsado, sin embargo, y el
seguimiento fue parcial.
Crisp y colegas (1991) informan de una PAC con 20 pacientes ubicados en una de las cuatro
ramas de tratamiento: tratamiento interno, psicoterapia externa individual y familiar (12
sesiones durante 10 meses), 10 sesiones de terapia de grupo y evaluación inicial junto con
tratamiento como suele ser normal en la atención social. El grupo de terapia individual fue
significativamente mejor al final del tratamiento que los de pacientes internos y el grupo de
tratamiento mínimo. La psicoterapia individual fue estructurada, en cierto modo ecléctica en
cuanto a orientación, y realizada por psicoterapeutas con experiencia. El grupo de pacientes
internos recibió una serie de tratamientos basados en técnicas conductuales junto con
tratamientos del medio y terapia individual y familiar. Gowers y colegas (1994) elaboraron un
informe sobre el resultado del grupo de pacientes externos en comparación con el grupo de
tratamiento mínimo dos años después de haber finalizado el tratamiento. Los miembros del
grupo de externos mantuvieron y siguieron mejorando su ganancia de peso, que era más del
doble que la del grupo de control. Mientras que se juzgó que el 60% del grupo de psicoterapia
estaba bien (dentro del 15% del peso de la población media [PPM], menstruación y hábitos
alimenticios normales) o casi bien (dentro del 15% del PPM, menstruación casi normal y/o
hábitos alimenticios anormales), sólo se consideró así el 20% del grupo de control (RR DAN:
3.0; 95% CI: 1.16, 7.73). A pesar del reducido tamaño de la muestra, el estudio sugiere que se
producen sustanciales beneficios para los pacientes anoréxicos a partir de la terapia
psicodinámica apoyada por terapia familiar. Sin embargo, la forma de terapia ofrecida fue
ecléctica en lugar de ser una forma pura de PPCP; por tanto, los elementos efectivos pueden
estar en realidad asociados con los elementos estratégicos o directivos.
Bulimia nerviosa
Obesidad
Beutel y colegas (2001) informaron de una prueba inusual que implicaba el tratamiento de la
obesidad en pacientes internos (BMI > 35 kg/m2). Noventa y ocho pacientes consecutivos
fueron aleatoriamente ubicados en un tratamiento conductual de 6 semanas en régimen
interno (n= 46) o psicodinámico (n= 52) que suponían trabajo individual y de grupo en ambos
enfoques. Medían la pérdida de peso, la conducta alimentaria, la imagen corporal y la
satisfacción de vida. Aunque ambas intervenciones se asociaron con beneficios sustanciales,
no hubo diferencias entre los dos programas en cuanto a la pérdida de peso o los cambios en
la conducta alimentaria.
Resumen
Han existido cuatro pruebas de psicoterapia psicodinámica para la anorexia nerviosa, todas
las cuales hallaron que ésta era tan efectiva como otros tratamientos, incluyendo la terapia
conductual intensiva y la terapia familiar estratégica. Ninguna de las pruebas recibió el
impulso adecuado para distinguir de forma concluyente entre tratamientos alternativos.
Tomando todos los resultados, parece que en lo relativo al tratamiento, como es lo usual, la
terapia psicodinámica para la anorexia nerviosa se defiende. Las pruebas se llevaron a cabo
en dos unidades de especialistas de Londres, pero las marcas particulares de la psicoterapia
psicoanalítica practicada no eran comparables, de modo que no pueden considerarse
duplicaciones.
La PPCP no funciona tan bien en el tratamiento de la bulimia. Una prueba indicaba que la
PPCP era en cierto modo menos efectiva que la TCC, mientras que en otro estudio la
superioridad de la PPCP está basada en una reducida muestra y en una implementación poco
usual de la terapia cognitiva. En una prueba que exploraba los tratamientos farmacológicos y
psicosocial combinados, la PPCP de apoyo no específica resultó ser menos efectiva que la
TCC a la hora de fomentar el efecto de la medicación.
Abuso de sustancias
Las terapias psicoanalíticas no tienen una tradición fuerte en el tratamiento del abuso de
sustancias. Han existido investigaciones teóricas y clínicas de los problemas pero pocos
estudios de casos substanciales (Hopper, 1995; Jonson, 1999; Radford, Wiseberger y Yorke,
1972). Sin embargo, a la luz de los datos que van emergiendo sobre los índices de prevalencia
de la dependencia del alcohol y las drogas, tal vez con un aumento del 7% (Hickman y col.,
1999; Kessler y col., 1994; Kraus y col., 2003), parece importante establecer si la psicoterapia
psicoanalítica tiene algo en lo que contribuir a este importante problema de salud pública.
Si nos fijamos en psicoterapias dinámicas más específicas, encontramos que hay algunos
estudios de terapia dinámica que muestran superioridad frente a un grupo de control sin
tratamiento (Brandsma, Maultsby y Welsh, 1980; Kissin y Gross, 1968). Sin embargo, cuando
el contraste es con enfoques de intervención mínima, parece obtenerse un escaso beneficio
demostrable del tratamiento psicoterapéutico dinámico (Crumbach y Carr, 1979; Zimberg,
1974). Los estudios que sugieren diferencias se caracterizan por una metodología pobre
(Miller y Hester, 1986). Sólo una prueba (entre las 381 listadas en la base de datos de Miller)
apoya un enfoque psicodinámico (Sandahl, Herlittz, Ahlin y Rönnberg, 1998). Los
investigadores adjudicaron aleatoriamente 49 pacientes que cumplían los criterios para la
dependencia del alcohol a terapia psicodinámica de grupo o a terapia de grupo cognitivo-
conductual Todos los pacientes habían completado el tratamiento como internos. No había
diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, pero en la pos-terapia y, lo que
es más importante, en el seguimiento a los 15 meses, ambos grupos habían mejorado.
Aunque no era estadísticamente significativa, la tendencia era que el grupo de psicoterapia
psicodinámica mostraba un mejor mantenimiento de los beneficios.
Aun con el tratamiento más efectivo, el pronóstico de la dependencia del alcohol no es bueno,
especialmente para pacientes con una mayor cronicidad. No hay evidencia suficiente en la
literatura como para apoyar a la psicoterapia psicodinámica como una terapia de primera
línea adecuada para pacientes con problemas de dependencia del alcohol. Dada la
comorbilidad de la dependencia del alcohol con otros problemas psiquiátricos, la PPCP
posiblemente pueda ser útil para manejar el trastorno psiquiátrico residual una vez haya sido
abordada la dependencia del alcohol. Esta sugerencia necesitará someterse a pruebas
empíricas.
Dependencia de la cocaína
Kang y colegas (1991) informaron de una importante prueba para estudiar la eficacia de la
psicoterapia semanal o familiar contrastada con la terapia grupal dirigida por un para-
profesional entre pacientes con trastornos por consumo de cocaína. Los participantes fueron
reclutados entre aquellos que buscaban tratamiento externo, y 168 consintieron con una de
las tres ramas de la prueba. De aquellos que participaron en la prueba, 122 fueron
entrevistados 6 y 12 meses después, y se compararon los índices de gravedad de la adicción.
El desgaste fue extremadamente alto, con sólo el 50% acudiendo a más de una sesión y el
22% a más de seis. El 19% de los 122 sujetos ya no consumían cocaína en el momento del
seguimiento. Había una fuerte relación entre el logro de la abstinencia y las mejoras en los
síntomas psiquiátricos y los problemas familiares. No había relación entre el acudir a las
sesiones de terapia y el resultado. Los autores consideraron que los resultados de la prueba
indicaban que la psicoterapia semanal de pacientes externos es un tratamiento insuficiente
para el trastorno de consumo de cocaína. Los resultados indican que se requiere el
tratamiento con pacientes internos o un tratamiento más intensivo en el caso de pacientes
externos.
Una segunda prueba, el National Institute of Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment
Study (Crits-Cristoph y col., 1997; Crits Cristoph y col., 1999; Crits-Cristoph y col, 2001),
adjudicaba aleatoriamente 487 pacientes con una grave dependencia de la cocaína que
cumplían los criterios de abuso de la cocaína, de los cuales el 75% fumaba crack y el 33%
también cumplía los criterios de dependencia del alcohol, a uno de estos cuatro tratamientos:
consulta grupal de drogas (CGD) siguiendo el modelo de 12 pasos; CGD combinada con
consulta individual de drogas (CID); CGD combinada con TCC, o CGD combinada con PPCP.
Se ofrecieron los tratamientos a lo largo de 6 meses, durante los cuales los participantes
tuvieron 24 sesiones grupales y un máximo de 36 individuales. El tratamiento careció de
aceptación. Al mes, el 3,50% de los participantes había abandonado el tratamiento, y en total
sólo lo completó el 28%. Todos los tratamientos mostraban mejoras importantes desde el
punto de partida hasta el momento de finalización del mismo en cuanto al consumo de
cocaína (en los últimos 30 días). La mejora más importante fue con la CID. Al sexto mes,
aproximadamente el 40% de los pacientes del grupo de CID informaban de consumo de
cocaína en comparación con el 58% en TCC, el 50% en PPCP y el 52% en CGD
(RRCIDvsPPCP@6meses: 1.24; 95% CI: .94, 1.64) (RRCIDvsTCC@6meses: 1.35; 95% CI: 1.03, 1.77). En el
seguimiento a los 12 meses, estos porcentajes eran del 40%, 46% 48% y 47%. La diferencia
entre CID y los otros tratamientos era estadísticamente significativa. La TCC y la PPCP
retuvieron mejor a los pacientes, pero la CID produjo una mayor mejora en términos de
abstinencia. Curiosamente los niveles más altos de alianza se asociaron con una mejor
retención en la COID y la PPCP pero con una peor retención en la TCC (Crits-Christoph y col.,
2001) No hubo diferencia entre los tratamientos en cuanto a mediciones psicológicas,
sociales e interpersonales asociadas (Crits-Christoph y col., 2001). Debería notarse que,
aunque este es uno de los tests más sofisticados del valor de la PPCP, hay algunos defectos
cruciales en el diseño. En la evaluación ampliada (2 semanas) de los participantes iniciales
(aquellos con un mayor nivel de necesidades de dependencia) fueron descartados para la
prueba, y los pacientes con medicación psicotrópica, que más podían haberse beneficiado de
la PPCP o la TCC fueron excluidos.
Dependencia de opiáceos
Woody y colegas (Woody, McLellan, Luborsky y O‘Brien, 1987; Woody y col., 1983; Woody,
McLellan, Luborsky y O‘Brien, 1990, 1995) desarrollaron un estudio crucial aleatorio de la
terapia expresiva de apoyo contrastada con la TCC en individuos con metadona dependientes
de opiáceos. Estas dos formas de terapia se comparaban con 24 semanas de consejería de
droga. El número de sesiones para las tres condiciones no era el mismo: 17 para la consejería
de droga, 12 para la PPCP, y 10 para la TCC. De 305 pacientes que cumplían los criterios, 185
estuvieron de acuerdo en formar parte pero sólo 110 se comprometieron en la prueba. Los
pacientes de los tres grupos mostraron mejorías en cuanto a disminución del consumo de
drogas, reducción de conductas criminales y mejor funcionamiento psicológico en el
seguimiento a los 7 meses. Hubo ventajas para el grupo de PPCP en cuando a los problemas
psicológicos, los días de trabajo, el dinero ganado legalmente y el consumo de drogas y
ventajas para los de TCC en cuanto a enfrentarse a problemas legales. A ambos grupos de
terapia les fue mejor que al grupo de sólo consulta de drogas. En el seguimiento a los 12
meses, se disponía de datos de 93 participantes, de los que aquellos en los dos grupos de
psicoterapia mostraban una mayor mejoría. La TCC mostró el mismo tipo de ventajas que la
PPCP en la mayoría de mediciones. Sin embargo, el 44% de los que hicieron PPCP versus el
26% de los de TCC y el 18% de los de consulta de drogas estaban con metadona a los 12
meses (RRCPPCP vs TCC METADONA: 1.71; 95% CI: .88, 3.31) (RRCPPCP vs CONTROLMETADONA: 2.44; 95% CI:
1.12, 5.3).
Una duplicación parcial de este estudio (Woody y col., 1995) en un marco comunitario
abordaba una limitación del estudio previo: que los participantes en psicoterapia tenían un
consejero de drogas y un psicoterapeuta. En el segundo estudio, los clientes adjudicados a
sólo consejería de drogas (n= 41) tuvieron acceso a dos consejeros de drogas, coincidiendo
con el grupo de psicoterapia (n= 82). El número de sesiones de una y otra rama también se
equiparó en este segundo estudio. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a las
muestras de orina con resultados positivos de opiáceos, pero hubo una diferencia en cuanto
a cocaína en los análisis de orina (22% en la PPCP y 36% en la consejería de drogas,
RRCOCAINAPPCPvsCD: .6; 95% CI: .34, 1.06). El patrón de resultados a través del tiempo indicó
consistentemente que aunque los grupos eran equivalentes al final del tratamiento, el grupo
de consejería de drogas empeoró durante el seguimiento mientras que el grupo de PPCP
mejoró durante el mismo periodo. Este estudio, sin embargo, encontró que los problemas que
se enfrentan a la efectividad como opuestos a los estudios de eficacia (rápidos cambios en el
personal, protocolos clínicos por debajo del nivel óptimo, falta de cooperación entre centros
clínicos). Así que el grado de cambio observado es aún más impresionante.
Resumen
De nuevo, para bajos niveles de dependencia de la cocaína, los tratamientos más breves
parecen ser los adecuados. Pero para individuos con problemas más severos, parece
problemático tanto el comprometerse con el tratamiento como el mantener el compromiso
con una psicoterapia formal. La psicoterapia expresiva de apoyo parece de escaso valor en el
contexto del abuso de la cocaína. De hecho, los tratamientos que no se implican con los
clientes en el contexto comunitario parecen ser de limitada relevancia. Es una cuestión obvia
si la PPCP podría ser modificada para incorporar la implicación comunitaria.
Un cuadro diferente emerge en el contexto del abuso de los opiáceos, donde el tratamiento
psicodinámico demostró ser eficaz en las dos pruebas, desgraciadamente (desde el punto de
vista de los criterios EST) llevadas a cabo por el mismo equipo. Sin embargo, en este
contexto, hay un caso prima facie para la efectividad inapelable de la terapia expresiva de
apoyo puesto que ni la PTI (Rounsaville, Glazer, Wilber, Weissman y Kleber, 1983) ni ciertas
terapias cognitivas (Dawe y col., 1993; Kasvikis, Bradley, Powell, Marks y Gray, 1991) parecen
haber tenido el mismo impacto. Sin embargo, la consulta genérica o ciertos tipos de
intervenciones basadas en la familia pueden fomentar la efectividad del tratamiento con
metadona al igual que parece hacerlo la PPCP. En esta área, hay una necesidad urgente de
duplicación por un grupo independiente de trabajadores que deseen implementar la estrategia
terapéutica expresiva de apoyo.
Si se trata de hallar un lugar para la psicoterapia psicodinámica en los protocolos para abuso
de sustancias, no es probable que éste se encuentre en ofrecer terapia formal como
tratamiento primario. Más bien, tomando el ejemplo del trabajo con opiáceos, es necesario
encontrar un hueco en el que la intervención psicodinámica ofrezca un apoyo apropiado para
lo que en último lugar es una dependencia física que requiere tratamiento físico en lugar de
esperar que una intervención psicológica sea capaz por sí misma de resolver una
dependencia física. Hay una necesidad urgente de identificar protocolos que coordinen
formas tradicionales de tratamientos psicosociales con intervenciones para la dependencia
física dentro de un paquete único integrado.
Trastornos de personalidad
Hay más estudios sobre el trastorno borderline de la personalidad (TBP) que sobre otros
trastornos de personalidad. Se han hecho numerosas pruebas abiertas no controladas del
tratamiento psicodinámico del TBP. El estudio Menninger de 42 pacientes llevado a cabo en
los años 50 es históricamente importante como el primer intento serio, relativamente sólido
metodológicamente, de evaluar el resultado de cualquier tipo de terapia psicológica
(Wallerstein, 1986, 1989). Fue un estudio del psicoanálisis y la psicoterapia psicodinámica
expresiva de apoyo. Uno puede preguntarse ¿qué pasó con este espíritu pionero? Los
hallazgos del estudio son complejos pero en general implican que las personalidades más
maduras con mejores relaciones interpersonales responden bien a la terapia expresiva-
interpretativa, mientras que aquellas con una escasa fuerza del yo responden mejor a las
intervenciones de apoyo. Se han realizado numerosos estudios naturalistas (Antikainen,
Hintikka, Lethonen, Koponen y Arstila, 1995; Karterud y col., 1992; Monsen, Odland, Faugli,
Daae y Eilertsen, 1995; Tucker, Bauer, Wagner, Harlam y Sher, 1987; Waldinger y Gunderson,
1984; Wilberg y col., 1998). Estos estudios con muestras de varios tamaños hablan de la
relativa eficacia de varias formas de terapia psicodinámica pero tenían muy poco en común
en términos de protocolos de tratamiento como para permitir sacar conclusiones en torno a la
efectividad de este enfoque.
Una prueba australiana sin control llama la atención en cuanto a su rigor metodológico
(Meares, Stevenson y Comerford, 1999; Stevenson y Meares, 1992, 1999). En esta prueba
abierta, 48 pacientes recibieron terapia externa interpersonal desde la psicología del yo dos
veces por semana durante 12 meses. El contraste se realizaba con pacientes de una lista de
espera de 12 meses. Desgraciadamente, la adjudicación no era aleatoria y la gravedad del
grupo de lista de espera era relativamente menor. El 30% del grupo de tratamiento dejó de
cumplir los criterios del TBP al final del primer año. Hubo poca señal de cambio en el grupo
de control. Sin embargo, los cálculos del intento de tratamiento sólo estimaron un índice de
remisión del 19%, lo que es comparable al cambio espontáneo en los estudios de
seguimiento. Un grupo de control de lista de espera es problemático y a veces se refieren a él
como grupo ―nocebo‖ a causa de las contingencias implícitas de que estar en una lista de
espera no implica cambios.
El grupo de Cornell (Clarkin y col., 2001) reportó los resultados de 23 pacientes femeninas
tratadas en psicoterapia centrada en la transferencia. La prueba, un estudio piloto para el
Instituto de Trastornos de Personalidad, Fundación para la Investigación del Trastorno
Borderline de Personalidad RCT (Clarkin y col., 2004b), fue un estudio cuidadosamente
dirigido de 23 pacientes femeninas. Tras un año de tratamiento, la conducta suicida
disminuyó sustancialmente y la comparación de los días previos y posteriores de los
pacientes internos sugirió una reducción de costes significativa.
Gabbard y colegas (2000) informaron de un estudio posterior, naturalista y no controlado de
pacientes consecutivos admitidos en el Hospital Menninger. Sólo el 35% de los 216 incluidos
en la muestra estaban diagnosticados con TBP. En torno a la mitad de los pacientes tenía
trastorno mixto de la personalidad sin especificar. Un aspecto importante del estudio fue el
seguimiento telefónico al año. Las puntuaciones GAF se incrementaron: sólo el 3.7% tuvo
puntuaciones GAF por encima de 50 en el momento de la admisión, que se incrementó al 55%
en la terminación y al 66% en el seguimiento. Otras mediciones reflejaron un patrón similar. El
estudio sugiere que el tratamiento con pacientes internos puede iniciar una mejora incluso en
pacientes con una disfuncionalidad relativamente grave. Pero la ausencia de un grupo de
comparación y el sesgo desconocido de selección introducido por la participación limitada
reduce la generalizabilidad de los datos. Por otra parte, el paquete de tratamiento ofrecido,
aunque relativamente consistente entre los pacientes, no fue monitorizado en relación con
cada disciplina. Dada la amplia diversidad del tiempo de permanencia, es difícil vincular el
progreso con la experiencia psicoterapéutica.
Chiesa y colegas (Chiesa y Fonagy, 2000, 2003; Chiesa, Fonagy, Holmes y Drahorad, 2004;
Chiesa, Fonagy, Holmes, Drahorad y Harrison-Hall, 2002) informaron de una prueba
controlada pero no aleatoria de tratamiento psicodinámico de pacientes internos. Se
contrastaron dos formas de tratamiento con base hospitalaria con un modelo de tratamiento
psiquiátrico general con base social. En el primer protocolo, los pacientes eran admitidos
durante unos 12 meses sin atención posterior. En el segundo, los pacientes eran admitidos
sólo durante 6 meses, pero a esto le seguía 12 meses de terapia externa con apoyo de la
asistencia social. La tercera rama recibió atención psiquiátrica comunicativa (medicación y
breve internamientos hospitalarios en caso de ser necesarios). Doscientos diez pacientes con
al menos un diagnóstico de trastorno de personalidad fueron ubicados en tres grupos según
criterios geográficos. El resultado fue evaluado a los 6, 12 y 24 meses en cuanto a los intentos
de autolesión y suicidio y en cuanto a los auto-reportes de severidad de síntomas y
adaptación social. A los 24 meses, sólo la condición por fases o reducida mostraba mejorías,
mientras que los pacientes en el modelo residencia de larga duración no mostraron mejoría
en cuanto a autolesión, intento de suicidio y número de readmisiones. Hubo reducciones
significativas en la gravedad de los síntomas, y mejoras en la adaptación social y el
funcionamiento global. Los pacientes en el grupo psiquiátrico no mostraron mejoría en estas
variables, excepto en autolesión. El 47% del grupo de pacientes internos y el 73% y el 71% de
los grupos psiquiátricos reducido y general, respectivamente, no mostraron autolesión en los
12 meses previos (RRINPvsTAU@24MONTHS: .66; 95% CI: .47, .93; RR SDPvs TAU@24MONTHS: 1.03; 95% CI:
.81, 1.32). A los 24 meses, hubo más miembros del grupo de pacientes internos que tuvieron
internamientos hospitalarios en los 12 meses previos (el 49% del grupo de pacientes internos
comparado con el 11% para el grupo de cuidado reducido y el 33% para el grupo de atención
psiquiátrica general; RRINPvsTAU@24MONTHS: 1.5; 95% CI: .92, 2.45; RRSDPvsTAU@24MONTHS: .34; 95%
CI: .14, .85). Así, en términos de resultado clínico, el grupo de tratamiento psiquiátrico general
fue en cierto modo inferior al grupo reducido y superior al grupo interno. Los hallazgos
indican que la terapia de larga duración con pacientes internos puede ser iatrogénica y
socavar algunos de los componentes efectivos de un modo de tratamiento que ofrece
resultados positivos sustanciales en dosis más moderadas. Sólo en torno al 10-12% del grupo
psiquiátrico general mostró un cambio clínicamente significativo en la sintomatología y el
ajuste social, comparado con más de la mitad en el grupo reducido y sólo una cuarta parte del
grupo de internos. Las puntuaciones GSI quedaron más o menos inalteradas en el grupo
psiquiátrico general. Se redujeron por la mitad de una desviación estándar en el grupo de
pacientes internos y por una desviación estándar total en el grupo reducido.
Sólo hay disponible un estudio aleatorio y controlado. Bateman y Fonagy (1999, 2001, 2003)
informaron de un estudio de 38 pacientes asignados a hospitalización especialista parcial o a
atención rutinaria. A los 18 meses, los de hospitalización parcial mostraban beneficios
significativos en los controles de mediciones de índice de suicidio, autolesión y permanencia
interna. Estos beneficios se hacían obvios a los 6-12 meses de tratamiento y se
incrementaban con el tiempo. El seguimiento a los 18 meses, que incluía un análisis del
intento de tratamiento, demostró que los pacientes en el programa no sólo mantenían sus
beneficios, sino que mejoraron más aún. Al final del tratamiento, el 84% de los pacientes del
tratamiento usual y el 36% de los pacientes de hospitalización parcial habían mostrado
conductas autolesionantes en los 6 meses previos (RR SH@18MONTHS: .43; 95% CI: .24, .75). A los
36 meses, el 58% de los controles y el 8% de los pacientes con hospitalización parcial se
habían autolesionado en los 6 meses previos (RR SH@36MONTHS: .14; 95% CI: .03, .55). Un análisis
coste-beneficios sugirió que en el curso del tratamiento, los costes adicionales del programa
se veían eclipsados por las reducciones en los costes de atención interna y de urgencias, así
como de la medicación. La diferencia en los costes por paciente se hizo obvia en el período
de seguimiento. El coste medio anual de la utilización de los servicios fue de 15.500 $ para el
grupo de tratamiento usual y de 3.200 $ para el grupo de hospitalización parcial.
La segunda prueba controlada desarrollada por Clarkin y colegas (2004a) es la prueba más
ambiciosa y abarcativa de psicoterapia psicodinámica en cualquier contexto. Contrasta la
psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT; Clarkin, Kernberg y Yeomans, 1999) con la
terapia conductual dialéctica (TCD; Linehan, 1993) y la psicoterapia psicoanalítica de apoyo
(PPA; Rockland, 1987). La PFT se basa en el modelo de relaciones objetales de Kernberg y es
una terapia externa de dos sesiones semanales que utiliza la aclaración, la confrontación y las
interpretaciones de transferencia. La psicoterapia psicoanalítica de apoyo evita la
interpretación de transferencia y en su lugar se focaliza en fortalecer las defensas
adaptativas, formar una alianza y ofrecer reaseguramiento. Todos los terapeutas tenían
experiencia en su modalidad. De los 207 pacientes entrevistados para la prueba, 109 cumplían
los criterios. Diecinueve rechazaron la adjudicación aleatoria, pero los otros 90 fueron
asignados a PFT, TCD o PPA. La puntuación GAF del punto de partida fue de 50, muy grave
para una muestra de pacientes externos. Los resultados disponibles son a los 12 meses. En
todas las terapias, las puntuaciones GAF incrementaron como unos 10 puntos. Las
puntuaciones BDI disminuyeron significativamente, y las puntuaciones de ajuste social se
incrementaron. No hubo cambio significativo en las puntuaciones de ansiedad. La mayoría de
los pacientes mostró una reducción en su tendencia al suicidio. Sólo una minoría parecía
haber empeorado. El modelo jerárquico lineal mostró que la PFT y la TCD reducían
significativamente las tendencias suicidas pero los pacientes con tratamiento de PPA no
mejoraron significativamente. Sin embargo, los tres grupos de tratamiento mejoraron
significativamente en cuanto al funcionamiento global y la depresión. En la Entrevista de
Apego Adulto (EEA; Main y Godlwin, 1998), los índices de coherencia (estrechamente
relacionados con la seguridad en el apego) mejoraron para los tres grupos. La mejoría fue
más marcada para el grupo de PFT, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
Las puntuaciones de la función reflexiva (Fonagy, Target, Steele y Steele, 1998), basadas en la
EAA y relacionadas con la mentalización, mostraron ligeras mejorías en los otros dos
tratamientos, pero sólo fueron significativas en el caso del grupo de PFT (Levy y Clarkin, en
prensa). Aparte de esta interacción significativa, no hubo diferencias entre los grupos de
tratamiento, excepto un índice más alto de terminación temprana para la TCD que podría
reflejar una mejoría más rápida o una menor aceptación de este tratamiento en este grupo.
Conocemos sólo una prueba abierta de terapia psicodinámica que focaliza explícitamente en
el trastorno evitativo de personalidad (Barber, Morse, Krakauer, Chittams y Crits-Christoph,
1997). Los investigadores usaron psicoterapia expresiva de apoyo en el tratamiento de 38
individuos, de los cuales dos terceras partes tenían trastorno evitativo de la personalidad y
una tercera parte trastorno obsesivo-compulsivo. La aflicción fue alta, y el 50% de los que
tenían trastorno evitativo de la personalidad dejaron la terapia prematuramente. El 40% de los
que tenían trastorno evitativo de la personalidad y permanecieron en terapia mantuvieron su
diagnóstico. Aquellos con trastorno obsesivo-compulsivo tuvieron mejores índices de
permanencia y mejores resultados.
Una pequeña prueba noruega (Svartberg, Stiles y Seltzer, 2004) compararon la PPCP con la
terapia cognitiva para pacientes externos con trastorno de la personalidad del grupo C.
Cincuenta y un pacientes se ubicaron aleatoriamente para recibir 40 sesiones semanales de
terapia dinámica (según el enfoque de Malan) o terapia cognitiva (según el enfoque de Beck).
Las sesiones se grabaron en video, y se llevaron a cabo controles de adherencia e integridad
en ambas terapias. Sólo dos pacientes no asistieron a las evaluaciones de seguimiento a los
6, 12 y 24 meses. Ambos grupos mejoraron y continuaron mejorando después del tratamiento,
tanto sintomatológicamente como en cuanto a su perfil de personalidad (Inventario Clínico
Multieje de Millon). En la SCL-90, el 38% y el 17% respectivamente, para la PPCP y la terapia
cognitiva se recuperaron a un estado asintomático (por debajo del punto de corte clínico) al
final del tratamiento (RRSCL-90@12MONTHS: 2.6; 95% CI: .94, 7.22) y en el seguimiento a los dos
años, se había aumentado al 54% y 4l 42% respectivamente (RR SCL-90@24MONTHS: 1.46; 95% CI:
.8, 2.65). Estas cifras fueron en cierto modo más bajas para el cambio de personalidad en el
inventario de Millon (el 63% del grupo de PPCP y el 48% del grupo de TCC cambió en esta
medición; RR MILLON@24MONTHS: 1.39; 95% CI: .83, 2.31). Los resultados del test de equivalencia
clínica (dentro de un intervalo del 20% de una diferencia cero) sugieren que las diferencias
entre grupos en el Millon probablemente son triviales pero que las diferencias en el SCL-90
pueden ser de importancia clínica. Tristemente, el estudio no está lo suficientemente
potenciado como para detectar más que un gran tamaño del efecto, lo que no es probable que
se observe en este tipo de contexto.
Una prueba aleatoria comparó la PPCP para los individuos con trastornos de personalidad
predominantemente del grupo C según las líneas desarrolladas por Malan y Davanloo (n=31)
con la psicoterapia breve adaptativa (PBA) desarrollada por los autores (Winston y col., 1994)
(n=32). También hubo un grupo de control de lista de espera (n=26). Los autores consideran la
primera forma de PPCP como más confrontadora, pero ambas parecen abordar la conducta
defensiva y provocar el afecto en contextos interpersonales. Treinta y dos pacientes fueron
aleatoriamente ubicados en PBA y 31 en PPCP más tradicional. Veinticinco completaron la
PPCP y 30 completaron la PBA. La duración media del tratamiento fue de 40 sesiones, pero el
grupo de control de lista de espera duró sólo 15 semanas. Participó un alto número de
terapeutas. Se utilizaron los manuales de tratamiento y la grabación en video para revisar la
adherencia. Aproximadamente dos tercios del grupo tratado tuvieron un seguimiento de
longitud variable. Los dos grupos tratados mostraron un cambio significativo en la GSI de la
SCL-90 de aproximadamente una desviación estándar y cierto cambio en la Escala de Ajuste
Social (EAS). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos tratados, lo cual no es
sorprendente dada la semejanza de los enfoques. Hubo algunas diferencias entre los grupos
en cuanto al género y diagnósticos del Eje I y heterogeneidad respecto a los diagnósticos del
Eje II. El estudio no estaba lo suficientemente potenciado como para fijarse en los beneficios
concretos de cada terapia en relación con los tipos particulares de trastornos de
personalidad. Un primer estudio realizado por el mismo grupo (Winston y col., 1991)
contrastando las mismas terapias, informó esencialmente de los mismos resultados con
tamaños de efecto similares en el GSI y el SAS. Un seguimiento más sólido de este estudio a
los 18 meses (Winston y col., 1994) indicó que los beneficios se mantenían.
Uno de los estudios más interesantes que han surgido recientemente fue el Resultado de
Estocolmo del Proyecto en Psicoterapia y Psicoanálisis (Stockholm Outcome of
Psychotherapy and Psychoanalysis Project) (Blomberg, Lazar y Sandell, 2001; Grant y
Sandell, 2004; Sandell y col., 2000). El estudio siguió a 756 personas que recibieron
tratamiento subvencionado con fondos estatales durante 3 años en psicoanálisis o
psicoterapia psicoanalítica. Los grupos fueron confeccionados ateniéndose a muchas
variables clínicas. El análisis con cuatro o cinco sesiones semanales tuvo resultados
similares en el momento de la terminación comparado con la psicoterapia de una o dos
sesiones semanales. Durante el período de seguimiento, los pacientes de psicoterapia no
cambiaron, pero aquellos que habían tenido psicoanálisis continuaron mejorando, casi hasta
un punto en que sus puntuaciones no se distinguían de las obtenidas de una muestra sueca
no clínica. Aunque los resultados del estudio son positivos para el psicoanálisis, ciertos
hallazgos son muy desafiantes. Por ejemplo, los terapeutas cuya actitud hacia el proceso
clínico recordaba más a la del ―analista clásico‖ (neutralidad, orientación exclusiva al insight)
tuvieron los pacientes de psicoterapia con los peores resultados, generalmente negativos.
Otra visión general (Gabbard, Gunderson y Fonagy, 2002) sugería que los tratamientos
psicoanalíticos pueden ser necesarios cuando otros tratamientos demuestran ser ineficaces.
Los autores concluían que el psicoanálisis parece consistentemente útil para pacientes con
trastornos más moderados y en cierto modo útil con aquellos con trastornos más severos.
Son necesarios estudios más controlados para confirmar estas impresiones. Se están
desarrollando numerosos estudios que testan el psicoanálisis con la metodología del estado-
del-arte y es probable que produzcan evidencias más convincentes en los años venideros. A
pesar de las limitaciones de los estudios completados, la evidencia a través de un número
significativo de pre y post investigaciones del pre y el post sugiere que el psicoanálisis
parece ser consistentemente útil para pacientes con trastornos más suaves (neuróticos) y en
cierto modo menos consistentemente para otros grupos más severos. A través de una gama
de estudios no controlados o escasamente controlados, la mayoría de ellos llevados a cabo
en Europa, los tratamientos intensivos más largos tendieron a tener mejores resultados que
los tratamientos no intensivos más breves (demostración de una relación dosis-efecto). El
impacto del psicoanálisis fue obvio más allá de la sintomatología en las mediciones de
rendimiento en el trabajo y reducciones en los costes de atención médica.
Conclusiones
Por supuesto, hay razones para esto: razones como la naturaleza de larga duración de la
terapia, la sutileza y complejidad de sus procedimientos, el carácter esquivo de los objetivos
de resultado que manifiesta, y la incompatibilidad de la observación directa y la necesidad de
total confidencialidad. Ninguna de estas razones puede resistir el escrutinio cuidadoso. En
los últimos años, el método científico se ha ampliado a un amplio rango de fenómenos
altamente complejos, y nuestra comprensión de los procesos psicológicos que funcionan en
los trastornos mentales y su terapia psicosocial es un foco de intensa investigación desde
numerosas perspectivas. Ni el tema en cuestión ni las dificultades inherentes a su
investigación sistemática explican la relativa falta de apoyo para estudios cualitativos
empíricos y sistemáticos del proceso y el resultado de las terapias psicoanalíticas.
Actualmente, las consideraciones políticas hacen difícil la investigación subvencionada en
este campo, pero históricamente no ha sido siempre así. Una razón más probable para la
ausencia de investigación de resultados psicoanalíticos reside en las incompatibilidades
fundamentales entre las perspectivas del mundo propugnadas por el psicoanálisis y las de la
mayoría de la ciencia social actual (Whittle, 2000). Esto requerirá un cambio en la
epistemología por parte de los psicoterapeutas psicoanalíticos.
Hay varios componentes para este cambio de actitud: (1) incorporar métodos de recolección
de datos más allá de lo anecdótico, métodos que ahora están ampliamente disponibles en la
ciencia social y biológica; (2) trasladar los constructos psicoanalíticos de lo global a lo
específico, lo cual facilitará la recolección acumulativa de datos y la identificación de los
mecanismos psicológicos involucrados en el cambio en la terapia psicodinámica; (3)
considerar las explicaciones alternativas para las observaciones conductuales del cambio; (4)
incrementar la sofisticación psicoanalítica relativa a las influencias sociales y contextuales en
la conducta patológica y su respuesta al tratamiento; (5) acabar con el espléndido aislamiento
del psicoanálisis emprendiendo la colaboración activa con otras disciplinas científicas y
clínicas; (6) usar la base de conocimiento del psicoanálisis para generar enfoques de
tratamiento innovadores para las condiciones actualmente resistentes al tratamiento; (7)
integrar manipulaciones psicoterapéuticas exitosas de otras disciplinas en un enfoque
psicodinámico; (8) identificar grupos clínicos para los cuales el método psicodinámico sea
particularmente efectivo; y (9) adoptar una actitud científica que celebre el valor de la
duplicación de observaciones en lugar de su unicidad. En lugar de temer que los campos
adyacentes al psicoanálisis puedan destruir los insights únicos ofrecidos por la terapia
individual intensiva de larga duración, los psicoanalistas deben abrazar la ―cadena de
conocimiento‖ en rápida evolución focalizada en diferentes niveles del estudio de las
relaciones cerebro-conducta. Como apuntaba Kandel (1998; 1999), ésta puede ser la única vía
para la preservación de los insights que con tanto esfuerzo ha logrado el psicoanálisis.
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