FORMULIR REKONSILIASI OBAT-DAFTAR OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH

Nama :
Tgl. Lahir :
No. RM :

Tgl A. Daftar obat Keparahan reaksi alergi ()

menyebabkan alergi
Berat Sed Ring Tidak Bentuk Reaksi
ang an tahu

 Tidak tahu ada alergi

 Tidak ada alergi
A. Daftar Obat
(Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)
No Obat -obatan Dosi Waktu Alasan/ Dilanjutkan Dilanjutkan
s pemberian indikasi pada saat Pada saat
obat rawat inap pulang
ya tidak ya tidak

ya tidak ya tidak

ya tidak ya tidak

ya tidak ya tidak

ya tidak ya tidak

ya tidak ya tidak

ya tidak ya tidak

 Saat ini tidak mengkonsumsi obat

 Membawa obat dari rumah
 Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal .......................................
B. Daftar Obat yang dibawa oleh Pasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tgl. : ............................................ Jam : .......................................
Pasien/Keluarga Nama : ............................................................... Tanda Tangan : .....................

Petugas Nama : ............................................................... Tanda Tangan : .....................

Tanda tangan pada saat pasien pulang

Tgl. : ............................................ Jam : .......................................
Pasien/Keluarga Nama : ............................................................... Tanda Tangan : .....................

Petugas Nama : ............................................................... Tanda Tangan : .....................