MANEJO DE HERIDAS

Dr. ROBERTO ALFONSO GARAY

 Agenda
1. Introducción
2. Contusiones
3. Heridas
4. Cicatrización
5. Curación heridas
6. Caso clínico
 Introducción
• Trauma (RAE)
1. m. Choque emocional que produce un daño duradero
en el inconsciente.
2. m. Emoción o impresión negativa, fuerte y duradera.
3. m. Med. Lesión duradera producida por un agente me
cánico, generalmente externo
• Lesión física: CONTUSION / HERIDA

• Puede causar desde un daño menor hasta la muerte

• En casi todos los países se encuentra entre las principales
causa de muerte
 Contusiones
• Del latín contusio
• Es un daño que se produce en alguna parte del cuerpo a
causa de un golpe que no genera una herida exterior.
• Lesión física no penetrante por la acción de un objeto
duro que actúa sobre el organismo con fuerza
considerable.
 Contusiones
• El trauma transfiere energía
a la zona afectada, la que
es absorbida por las partes
blandas y el hueso
• Dependiendo de la
magnitud de esta energía,
las lesiones que se
producen
• En las partes blandas, se
producen lesiones de los
vasos y de la
musculatura, lo que
genera sangrado ⇒
hematoma
• Se genera además una
respuesta inflamatoria
que tiende a reparar el
daño producido
 Contusiones
• Las contusiones pueden tener distinta gravedad de
acuerdo a la energía que se haya aplicado sobre el
organismo.
• Las contusiones superficiales se conocen
como equimosis, mientras que las lesiones sobre los
huesos pueden ser fracturas (la pérdida de continuidad
normal de la sustancia ósea).
 LA PIEL
Epidermis: capa externa
Constituida por células epiteliales
Avascular
0.04 mm de espesor
Se regenera cada 2-4 semanas
Recibe sus nutrientes de la dermis
Dermis: capa media de la piel
2 capas
Muy vascularizada
Nervios, tejido conectivo, colágena,
elastina
Fibroblastos
Responsable de la reacción inflamatoria
Incluye los receptores sensitivos
Hipodermis: capa interna
Sostiene a la dermis y epidermis
Varía en cuanto a grosor
De tejido adiposo, conectivo y vasos
sanguíneos
Almacenar lípidos, proteger a los
órganos subyacentes y regular la
temperatura
Apéndices cutáneos:
Glándulas sudoríparas, pelo, uñas y
glándulas sebáceas
 Heridas
• Definición:
Agresión corporal causada por medios físicos,
con rotura de la continuidad estructural de la
piel.
Pérdida de continuidad de la piel o por algún
agente físico o químico.
Pérdida de continuidad de las estructuras
corporales, causadas por una lesión física.
Ruptura entre las relaciones anatómicas
normales como resultado de alguna lesión.
• Herida: Disrupción de estructuras
anatómicas y funcionales a consecuencia de
un trauma.

– Herida Aguda: sigue proceso de reparación

ordenado restaurando integridad anat. y func.

– Herida Crónica: no sigue proceso de reparación

ordenado, no restaura integridad anat. y func.
 Clasificación
• CLASIFICACION DE • CLASIFICACION
LAS HERIDAS SEGUN EL ELEMENTO
QUE LAS PRODUCE
– Heridas cortantes o incisas
– Heridas abiertas – Heridas punzantes
– Heridas cerradas – Heridas cortopunzantes
– Heridas laceradas
– Heridas simples – Heridas por armas de
fuego
– Heridas – Raspaduras, excoriaciones
complicadas o abrasiones
– Heridas avulsivas
– Heridas contusas
– Magulladuras
– Amputación
– Aplastamiento
HERIDAS SEGÚN LA CAUSA
 Tipos de cierre de una Herida
• Espesor Total:

– Primera Intención: cierre 1° hrs. Por aprox. Sutura o IDE o

colg. Siguiendo 3 etapas de cicatr.
– Segunda Intención: hda abierta cierre espont. Fase II hasta
cierre. Contracción y epiteliz.
– Tercera intención: Cierre programado tardío. Pasado el
riesgo de infección

• Espesor Parcial:

– Afectan capas superf. Piel. Cicatrización por epitelización

 Manejo de la Herida Aguda
Objetivo
Cerrarla lo antes posible para prevenir infección y
deformidad

Principios Generales:
- Inmunización
- Anestesia local y sedación si es necesario
- Control Hemostasia
- Limpieza y desbridamiento
- Cierre de la Herida.
Sutura. No tensión. Material adecuado. Bordes evertidos
- "Curación"
Absorver, Proteger e Inmovilizar.
 Cicatrización
Proceso de reparación ordenado con
una secuencia de eventos biológicos
establecidos dentro de un tiempo
determinado, que intenta devolver la
integridad anatómica funcional y
estética de los tejidos lesionados
dejando una cicatriz
CLASIFICACION CLINICA

o Cicatrización Normal

o Cicatrización Patológica
 Insuficiente (cicatriz inestable, heridas crónicas)

 Excesiva (queloides, cicatriz hipertrófica y contracturas)

o Cicatrización Inestética

(Rohrich R, Robinson J. Wound Healing. Select Read Plast Surg. 1999)

 ... entonces?

o Si no comprendemos bien el proceso de

cicatrización normal

o Menos entendemos el proceso de cicatrización

patológico
Etapas de Cicatrización
... el proceso de Cicatrización Normal

Lesión
Inflamación
Proliferación
Remodelación
Reparación

o Proceso de reparación ordenado

o Ocurre en un tiempo establecido

(Peacock E. Wound Healing and Wound Care. Cap 8. Principles of Surgery. Swartz (Ed). 1989)
 Heridas
Lesión de Tejido

Hemorragia Inflamación

Sust. Quimiotácticas
Coagulación Neutrófilos Monocitos

Factor de Crecimiento Macrófagos

Proteólisis

Fibrocitos
Remoción de bacterias y
tejido necrótico
 Heridas
Fibrocitos Epitelio

Fibroblastos Endotelio

Actividad Mitótica

Distribución

Tejido granulatorio Epitelización

 Lesión Tisular
Sistema endocrino Complemento

Hormonas Inflamación Hemostasia

Plaquetas Cascada de
Sistema Neuroendocrino Fibrina- coagulación
Fibrinolisis
Receptores Sistema RGD Neutrófilos
IL-1
IL-1
Estadio Celular
Ac. Araquidónico PG-Leucotrienos
Monocitos-
Proteínas Transportadoras Macrófagos
PDGF;FGF,TGF,C5a
Estado Vascular Fibroblastos
PDGF,TGF-b,TNF,EGF

Glicosaminogl,
Fibroplasia Colágeno Proteogl,Fibronec,Lamin
O2
Recept.
Intra y Angiogénesis Epitelización EGF,IGF-1 TGF-a
extracel.

Hialuronidasa Cicatriz 1° Cicatriz 2°

colagenasa elastasa
Maduración
Patología cicatricial

(Leniz, P. Cicatrización normal. Reunión Sociedad Chilena de Quemaduras, Noviembre 2000)

 Clasificación Clínica

o Cicatrización Normal

o Cicatrización Patológica
 Insuficiente (cicatriz inestable, heridas crónicas)

 Excesiva (queloides, cicatriz hipertrófica y contracturas)

o Cicatrización Inestética

(Rohrich R, Robinson J. Wound Healing. Select Read Plast Surg. 1999)

 Cicatrización Patológica Insuficiente

... causas

o Ulceras por Presión (de decúbito, neuropáticas)

o Insuficiencia Vascular (venosa, arterial, linfedema)
o Metabólica (diabetes, gota)
o Infecciosa (bacteriana, fúngica, parasitaria)
o Inflamatoria (pioderma gangrenoso, vasculitis, necrobiosis lipoídica)
o Hematológica (células falciformes, policitemia, hipercoagulabilidad)
o Neoplásica (marjolin, carcinomas cutáneos, metástasis, kaposi)
o Otras (quemaduras, radiación, congelamiento, facticia)
o Tratamiento inadecuado

(Rohrich R. Wound Healing. Select Read Plast Surg. 1999)

 Cicatrización Patológica Insuficiente

... factores de riesgo

Factores locales que Factores sistémicos que

alteran la cicatrización alteran la cicatrización
 Isquemia  Edad
 Infección  Nutrición
 Cuerpo extraño  Tabaco
 Radiación  Drogas (corticoides, quimioterapia)

 Insuficiencia venosa  Enfermedades (diabetes, IRC, Enf.Colágeno)

(Burns, J., et al. Impairments to wound healing. Cl Plast Surg 30: 47, 2003)
 Cicatrización Patológica Insuficiente

... que hacer?

o Cirugía (aseo, injertos, colgajos, sustitutos dérmicos, revascularización)

o Oxigenoterapia Hiperbárica
o Drogas (antibióticos, antisépticos, hemorreológicos, AINEs)
o Compresión elástica
o Factores de Crecimiento
o Inhibidores de Metaloproteasas
o Presión negativa (VAC)
o Curaciones
 Curación Tradicional V/S Avanzada

o La curación es la técnica que favorece la

formación de tejido de cicatrización en cualquier
tipo de herida, hasta conseguir su remisión.
 Ambiente Húmedo Fisiológico

o Previene la desecación celular

o Favorece migración celular
Efectos Biológicos o Promueve la angiogénesis
o Estimula la síntesis de colágeno
o Favorece la comunicación intercelular

o Menos dolor
o Aislamiento térmico
o Debridamiento autolítico Efectos Clínicos
o Mayor velocidad de cicatrización
o Mejor calidad de cicatriz

(Vranckx J., et al. Wet wound healing. Plast Reconst Surg 110: 1680, 2002)
CURACION TRADICIONAL V/S AVANZADA

Curación Curación
Tradicional (CT) Avanzada (CA)

o Ambiente Seco Húmedo

o Apósitos Pasivos Activos
o Tópicos Si No
o Frecuencia Diaria Dependiente
 Tópicos: Antisépticos

o Mecanismo de acción conocidos pero no selectivos

o Eficientes en la reducción de recuentos bacterianos

o Efectos citotóxicos y sobre la cicatrización no aclarados

(Drosou A, et al. Antiseptics in Wounds: An Area of Controversy. Wounds 15:149, 2003)

 Microbiología De Las Heridas

o Diagnóstico de Infección en una Herida:

1. El Microorganismo (MO)

2. Cantidad de MO capaz de producir Infección

(>105 UFC/gr. Excepto Estreptococo)

3. Invasión del Tejido por dicho MO

(Bamberg R, et al. Diagnosis of Wound Infection. Wounds 14:314, 2002)

 Microbiología De Las Heridas
o Método diagnóstico de infección: CULTIVOS

 cultivos de superficie (CS)

 biopsia bacteriológica cuantitativa (BBC)

 biopsia rápida ultracongelada (BRU)

(Heggers, J. Assessing and controlling wound infection. Clin Plast Surg 30: 25, 2003)

La información subjetiva dada en el CS no se correlaciona

con las UFC del BBC

(Danilla S, et al. Correlación entre Cultivos Cuanti y Cualitativos en Pacientes Quemados. A

propósito de 2885 Cultivos. Revista Burns)
 Tópicos: Antimicrobianos

 Todas las Heridas

o Contaminación  No cultivar (NO CULTIVOS DE SUPRFICIE)

 No ATBs

o Colonización  No diagnosticable

 Sospecha clínica
o Infección  BBC 5
(MO >10 UFC/gr , sensibilidad)

 ATB sistémico (BBC+ c/rep.sitémica)

 ATB tópico (BBC+ s/rep.sistémica)
 Antimicrobianos Tópicos

o Los ATBs tópicos tienen desventajas:

 Reacciones alérgicas
 Resistencia bacteriana
 Inhibición de la cicatrización
 Inactivación en la herida

o % de reducción a < 105 UFC en 2 semanas:

 ATB tópico 94%
 Suero Fisiológico 87%
 Povidona Yodada 64%

(Heggers, J. Assessing and controlling wound infection. Clin Plast Surg 30: 25, 2003)
 Apositos

... clasificación

o Según su localización
 Primario
 Secundario

o Según su complejidad
 Pasivos
 Activos
 Mixtos

(Thomas, S. A structural approuch for selection of dressings.

www.worldwidewounds.com/1997/July/Thomas.htlm. Ultima visita Viernes 20 de Julio, 2003)
Clasificación De Los Apositos
Según su localización
 Clasificación De Los Apositos
Según su complejidad

o Pasivos:

Gasas Apósito Tradicional Espumas (Moltopren)

o Activos:

Tull o Gasa Parafinadas Apósito Transparente Espumas Hidrofílicas

Hidrocoloides Hidrogel Alginatos

 ALGORITMO APOSITOS ACTIVOS

COLOR DE HERIDA

Proteger el tejido de nueva formación

Negro (escara) Amarillento Rojo (granulando)

Hidratación de la herida con hidrogel Eliminación del tejido fibrinoso

Desbridamiento cortante o quirúrgico Gestión del exudado
Hidrocoloide
Hidrogel
Evaluar Tull o
Transparente
Exudado Esp.Hidrofílicas
Hidrocoloide
Transparente

Reducir la carga bacteriana

Manejar el exudado
Controlar el olor
Abundante Moderado Leve

Alginatos Esp.Hidrofílicas Hidrocoloide

( Ladin D. “Understanding dressings”. Cl Plast Surg 25: 433, 1998)

CURACION BASADA EN LA EVIDENCIA

o La CA es mas cómoda de aplicar y de usar

o La CA es mas costo-efectiva que la CT

o La CA es mas rápida que la CT

o La CA es el “gold standard” de comparación en

estudios experimentales

(Lionelli G, Lawrence T. Wound Dressings. Surg Cl N Am 83: 617, 2003)

• ARRASTRE MECÁNICO
– SOLUCIONES UTILIZADAS
PARA ASEO DE HERIDAS
Suero Fisiológico
Ringer lactato
Agua destilada
– MÉCNICAS DE ARRASTRE
MECÁNICO
• LAVADO CON JERINGA
• LAVADO CON JERINGA Y AGUJA
• LAVADO CON MATRAZ
• DUCHOTERAPIA
• HIDROTERAPIA
• DEBRIDAMIENTO
– TIPOS
QUIRÚRGICO
MÉDICO
Mecánico
Enzimático
Autolítico
PASO POR PASO

1. Evaluación sistémica
 Edad
 Patología Asociada (DM, IRC, Colagenopatías, ATE, RT, )
 Medicamentos (Corticoides, QMT, Anticoag., Antihistam., etc)
 Tabaco-OH
 Nutrición (IMC, Albumina, Linfocitos, Hipovitainosis)
 La casa y estilo de vida
CASO 1º

o Evaluación Sistémica:
 F, 72 años
 HTA (enalapril, AAS)
 15 años de evolución
 Insuf. Venosa
(ECO Doppler)
PASO POR PASO

2. Evaluación local
 Localización
 Dimensiones (largo, ancho, profundidad)
 Fondo (epitelizado, granulado, necrótico, esfacelo)
 Exudado (cantidad, color, olor)
 Bordes y piel circundante
CASO 1º

o Evaluación Local
Maléolo interno
10 x 15 cm
Granulado
Exudado Moderado
Dermatoesclerosis
PASO POR PASO

3. Tratamiento local (la curación)

 Técnica estéril (lavado de manos)

 Debridamiento (tejido necrótico y cpos.extraños)

 Arrastre mecánico (ducha, matraz, jeringa)

 Elección del apósito

 Determinar frecuencia
CASO 1º

o Tratamiento local:
¿ Cultivos ?
¿ Tópicos ?
Apósito (espuma hidrofílica)
PASO POR PASO

4. Tratamiento sistémico (etiológico)

 Ulceras Venosas

 Ulceras Arteriales
 Pie Diabético
 Ulceras por Presión
 CASO 1º

2 semanas

4 semanas 6 semanas
 “Nunca ponga en una herida
abierta, lo que no pondría en su
propio ojo”