CODIGO FT-SST-060

LISTA DE CHEQUEO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS VERSIÓN 02

Resolución 4272 de 2021
Página
07/30/2022
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SEMANA: AL OBRA:

LUGAR:

HORA DE INCIO Y DE FINALIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
H. INICIO H. FINALIZACIÓN H. INICIO H. FINALIZACIÓN H. INICIO H. FIN. H. INICIO H. FINALIZACIÓN H. INICIO H. FIN. H. INICIO H. FIN. H. INICIO H. FIN.

ALTURA ALTURA ALTURA ALTURA ALTURA

ALTURA APROXIMADA ALTURA APROXIMDA
APROXIMADA APROXIMDA APROXIMDA APROXIMDA APROXIMDA

LISTA DE VERIFICACIÓN
LUN MAR MIR JUE VIE SAB DOM
REQUERIMIENTOS DE LOS TRABAJADORES OBSERVACIONES
SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
¿Los ejecutantes afirman e informan que no han tenido en las últimas 48 horas, traumas cráneo-encefálico, mareos, ingerido
bebidas embriagantes o medicamentos que puedan afectar el equilibrio, causar somnolencia, intoxicaciones, calambres,
etc.?
¿El trabajo que va a ser realizado, se verificó en conjunto con los responsables del área y los ejecutante?
¿Hay personal calificado y certificado para la supervisión y ejecución de la actividad ? (Coordinadores de TSA, Avanzado
Reentrenamiento del avanzado).
¿El personal se retira los adornos metálicos? (aretes, cadenas, etc.)
¿Se cuenta con ATS o estándar de seguridad y este fue socializado al personal involucrado en la tarea?
¿Se cuenta con porta herramientas o herramientas aseguradas?
¿Los ejecutantes garantizan la presencia permanente de otro trabajador para la realización con mínimo dos personas,
además de un Vigía, Coordinador de TSA?
¿Se cuenta con acompañamiento permanente de personal que puede activar el plan de emergencia?
¿Existe procedimiento de rescate con los equipos necesarios y personal entrenado?
¿Los trabajadores utilizan los Elementos de Protección Personal y Equipos de Altura de forma correcta?
¿Los trabajadores inspecciona los Elementos y Equipos de Seguridad?
ASEGURAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD - MEDIDAS PREVENTIVAS. SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA OBSERVACIONES

¿Se verifica interferencias con otras actividades o con los afectados?

¿Se delimita, señaliza o se instala líneas de advertencia el área de trabajo?

¿Si la tarea se combina con otras tareas de alto riesgo, se han contemplado otras medidas preventivas y de protección?

¿El área se encuentra limpia y organizada, se garantiza rutas y vías de evacuación?

¿Se instala barandas con mínimo 1 Mts de alturas y resistencia mínima de 200 lb?

¿Los huecos en pisos y plataformas están debidamente señalizados y/o aislados para prevenir caídas, protegidos en su
totalidad?

¿Se cuenta con iluminación adicional y/o de emergencia?

En días de lluvia ¿se evalúa si se puede continuar con los trabajos?
¿Se inspecciona las herramientas manuales?
¿Se realiza Pré-Uso de las maquinas y herramientas eléctricas? (check list)
¿Existen líneas eléctricas que impidan la ejecución segura de los trabajos?
¿Se verifico la presencia o ausencia de tensión y se conoce el nivel de este?
MEDIDAS ACTIVAS Y PASIVAS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA OBSERVACIONES
¿Se cuenta con red de seguridad para detención de caída de personas y materiales?
¿La línea de vida es certificada y corresponde al tipo de actividad que se va a realizar?

¿Se requiere instalar líneas de vida verticales y uso de freno? (se prohíbe el nudo en remplazo del freno para cuerda)

¿Se requiere instalar líneas de vida horizontales? (Máximo 2 personas conectadas)

¿Se verifica que existe puntos de anclajes de restricción o detención de caídas?

¿Los equipos son certificado, seleccionador y apropiado de acuerdo a las actividades y se encuentran en buenas
condiciones para desempeñar el trabajo?

¿Se utiliza sistema de restricción en el trabajador?

¿Se utilizan barandas, canastillas, entre otros?
¿los puntos de anclaje para detección de caídas cuentan con la resistencia de 3.600 libras por persona asegurada y
aprobados por la persona calificada?

¿los puntos de anclaje para restricción de caídas cuentan con la resistencia de 3.000 libras por persona asegurada?

¿El lugar donde realiza la tarea tiene instalada una línea de vida con una resistencia mínima de 5.000lbrs o una estructura
donde el trabajador pueda asegurarse.
SISTEMAS DE ACCESO
ANDAMIOS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA OBSERVACIONES
¿El andamio es certificado?
¿El andamio está instalado sobre una base sólida y nivelada?
¿Uniones de soldadura, así como las cuñas o pasadores están completos en buen estado?

¿las plataforma de trabajo se encuentran en buenas condiciones y asegurados al andamio y son de material adecuado?

¿Se utilizan tornillos para nivelar y estabilizar en lugar de objetos inestable?

¿Se provisiona acceso seguro al Andamio?

¿Se contempla la autoestabilida del andamio 3 a 1 de requerirse esta venteado cada 3 cuerpos o cada que se determine?

¿Los vientos de sujeción empleados son de nylon, guaya acerada, manila o metálico?
¿Ha sido ensamblado por una persona entrenada y con experiencia?
¿Se instala una etiqueta que en caso de estar en buen estado y ensamblado de color verde y en caso contrario de color
rojo?
¿En la cuadrilla de trabajo se contempla mínimo un persona con conocimiento en armar y desarmar de manera seguro
andamios (Andamiero)?
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LISTA DE CHEQUEO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS VERSIÓN 02
Resolución 4272 de 2021
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ESCALERAS PORTATILES (SENCILLA - TIJERA - EXTENSIÓN - MULTIUSOS) SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA OBSERVACIONES
¿La inclinación de la escalera es uno (1) a cuatro (4) en relación a su longitud? 75°
¿se requiere una persona permanente, sosteniendo la escalera?
¿Los largueros y los peldaños de la escalera se encuentra en buen estado?
¿Cuenta con zapatas antideslizantes y en buen estado?
¿ Se encuentra en buen estado no se evidencia golpes, fracturas y libre de sustancias químicas?
¿ Se garantiza que la escalera cuente con una línea de vida instalada, una vez supere 4.50 mts de altura?
¿ Se Garantiza que sobre salga mínimo 1 Mts en caso de ser de acceso a un sitio de trabajo?
¿Cuenta con guías externas para unión de largueros (aplica a tijeras extensibles)?
¿Cuenta con ganchos traba peldaños (aplica en tijeras extensibles)?
¿Cuenta con guías externas para unión de largueros (aplica a tijeras extensibles)?
ANDAMIOS COLGANTES SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA OBSERVACIONES

¿Se utilizan puntos de anclajes certificados o elementos estructurales capaces de soportar el peso y la carga que sea
impuesta para el anclaje del andamio?

¿Los contrapesos o pescantes son los adecuados para garantizar la estabilidad y anclaje adecuado del andamio de acuerdo
a las especificaciones técnicas?

¿Los componentes se encuentran libres de óxidos, deformaciones u otros defectos o daños que se evidencie?

¿El cable de suspensión es suficientemente largo para permitir bajar el andamio al nivel bajo?

¿El cable de suspensión está libre de rupturas, añadiduras, y/o soldadura, no se evidencia torones rotos?

¿Cuenta con freno y trinquete de emergencia?

¿la plataforma de trabajo cuenta con barandas, rodapiés y se mantiene nivelada tanto en el la ejecución de la actividad si no
también en su acceso y descenso del mismo?
¿Se utilizan vientos o algún sistema de fijación a la estructura?

¿El o los trabajadores disponen de una línea de vida vertical instalada a puntos de anclajes diferentes al de la estructura del
andamio colgante, un máximo de 60 cm entre la línea de vida y la argolla del arnés

¿El sistema de acceso al andamio esta bien montado y cumple con las medidas de seguridad?
TRABAJOS EN SUSPENSIÓN SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA OBSERVACIONES
¿Se utilizan puntos de anclajes certificados o elementos estructurales capaces de soportar el peso y la carga que sea
impuesta?

¿Se hace uso de sistemas de descensos certificados con auto bloqueantes y antipánico? (no apto trabajar con el 8)

¿El o los trabajadores disponen de una línea de vida vertical instalada a puntos de anclajes diferentes a la línea de trabajo,
un máximo de 60 cm entre la línea de vida y la argolla del arnés

¿Los componentes se encuentran libres de óxidos, deformaciones u otros defectos?

¿ el arnés es el apropiado para realizar la actividad de suspensión?

¿ Si la Actividad tiene una duración de mas de 5 minutos, se debe emplear un silla de trabajo en altura?
COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZACIÓN PARA EJECUCIÓN DE TRABAJOS EN TAREAS DE ALTO RIESGO
Declaro que estoy consciente de mi responsabilidad y habiendo evaluado los peligros inherentes a los trabajos a ser realizados, autorizo siempre siguiendo las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el
emitente y el ejecutante.
FIRMA DEL TRABAJADOR
Nº NOMBRE Y APELLIDO CEDULA
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

ENCARGADO QUE AUTORIZA LA ACTIVIDAD

Nombre cedula

RESPONSABLE DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIAS

Nombre cedula

COORDINADOR TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

Nombre cedula

SATISFACCIÓN DEL TRABAJO REALIZADO EN FORMA SEGURA/CIERRE DE LA LISTA DE CHEQUEO/CANCELACIÓN

Cierre de la lista de chequeo y permiso
FECHA: DD-MM-AAAA
HORA _____::_____
¿Lugar limpio y organizado? SI___NO____
¿Trabajo terminado? SI___NO____
Cancelación de la lista de chequeo y Permiso Firmas de cierre de la lista de chequeo y permiso
FECHA: DD-MM-AAAA
HORA _____::_____
Motivo: Coordinador de trabajo en alturas o el
Certifico que conozco la realización del trabajo dentro de supervisor de espacios confinados certificado,
mi área de responsabilidad (firma responsable del área). vigía o SST.