FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

1
FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi
 Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI KEAHLIAN TEKNIK
Judul :
Skema Sertifikasi KOMPUTER DAN JARINGAN
(KKNI/Okupasi/Klaster) 04.01.TKJ / KLASTER 1 (INSTALASI JARINGAN
Nomor :
KOMPUTER BERBASIS KABEL)

Tujuan Asesmen :  Sertifikasi

☐ Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. J.611000.001.01 Mengumpulkan Kebutuhan Teknis Pengguna SKKNI (NO. 321
yang Menggunakan Jaringan TAHUN 2016)
2. J.611000.002.01 Mengumpulkan Data Peralatan Jaringan SKKNI (NO. 321
Dengan Teknologi yang Sesuai TAHUN 2016)
3. J.611000.008.02 Menyiapkan Kabel Jaringan SKKNI (NO. 321
TAHUN 2016)
4. J.611000.009.02 Memasang Kabel Jaringan SKKNI (NO. 321
TAHUN 2016)

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Copy Kartu Pelajar ☐ ☐
2 Pas foto terbaru 4x6 sebanyak 2 lembar ☐ ☐
3 Fotokopi Ijazah Peserta didik pada SMK bidang
keahlian Teknik Geomatika yang telah menyelesaikan ☐ ☐
seluruh mata pelajaran

2
FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi
 4. Fotokopi sertifikat atau surat keterangan teiah
melaksanakan Praktek Kerja industri ☐ ☐
5. Fotokopi nilai rapot pada kompetensi terkait
☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal

3
FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi