Nama : awidiyah

Nim : 200204005

PEMERIKSAAN FISIK PADA PASIEN APPENDISITIS

Pemeriksaan Fisik
Pasien dengan appendicitis biasanya mengalami demam ringan. Demam yang tinggi
mengindikasikan kemungkinan perforasi apendiks atau diagnosis lain seperti infeksi
virus atau infeksi saluran kemih.
Temuan pemeriksaan fisik seringkali tidak kentara terutama pada appendicitis dini. Saat
peradangan berlanjut, tanda-tanda peradangan peritoneum semakin nampak. Tanda
klinis ini dapat mencakup:

 Nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah pada titik McBurney, kurang lebih 4 cm
pada garis bayangan dari spina iliaka anterior superior menuju umbilikus.

 Tanda Rovsing yaitu nyeri pada perut kanan bawah yang ditimbulkan oleh palpasi perut
kiri bawah

 Tanda Dunphy yaitu nyeri saat pasien batuk.

 Tanda psoas yaitu nyeri saat ektensi pasif tungkai bawah kanan yang menunjukan
appendicitis retrosekal

 Tanda obturator yaitu nyeri akibat rotasi internal pasif pada tungkai bawah dalam
kondisi fleksi yang menunjukan appendicitis pelvik[1,2,6]

Skor Alvarado

Terdapat beberapa metode skoring yang dapat membantu diagnosis appendicitis.

Salah satu yang paling sering digunakan di Indonesia adalah skor Alvarado. Skor ini
dinilai berdasarkan hasil temuan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
laboratorium darah.
Tabel 1. Skor Alvarado
Gejala Skor
Nyeri fossa iliaka berpindah 1
Mual atau muntah 1
Anoreksia 1
Tanda Klinis
Nyeri tekan fossa iliaka kanan 2
Nyeri lepas fossa iliaka kanan 1
Peningkatan suhu badan 1
Laboratorium
Leukositosis 2
Neutrofil shift to the left 1
Total 10
Sumber: Al Awayshih et al, 2019.[14]
Total skor 1-3 tidak dipertimbangkan sebagai appendicitis akut. Sementara itu, skor 4-6
dipertimbangkan kemungkinan diagnosis appendicitis akut dan skor 7-10 hampir
definitif mengalami appendicitis akut.[1,2] Meski demikian, sebuah studi yang dilakukan
pada 100 pasien appendicitis di Rumah Sakit Pendidikan di Yordania menunjukkan
bahwa skor Alvarado bukan merupakan alat bantu diagnosis yang baik untuk
appendicitis.[14]

Diagnosis Banding
Diagnosis banding nyeri abdomen kuadran kanan bawah mencakup proses
peradangan seperti Crohn’s disease atau ruptur kista; ataupun proses infeksi seperti
ileitis akut atau abses tubo-ovarium. Pada pasien wanita, terutama di Indonesia, kondisi
obstetri seperti kehamilan ektopik perlu dipertimbangkan.
Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik dapat dipertimbangkan pada wanita berusia subur yang mengalami
gejala dan tanda kehamilan, nyeri pada bagian perut bawah, dan keluarnya bercak atau
darah dari jalan lahir. Pada pemeriksaan fisik juga dapat ditemukan nyeri goyang
serviks. Pada pemeriksaan penunjang, kadar hormone human chorionic
gonadotropin cenderung tinggi dan dapat ditemukan masa pada tuba falopi dari
pemeriksaan ultrasonografi.[18]
Gastroenteritis

Pasien dengan gastroenteritis terkadang dapat mengalami nyeri perut. Namun, berbeda
dengan appendicitis, nyeri perut tidak terjadi lebih dahulu sebelum awitan diare atau
mual dan muntah, serta tidak ditemukan nyeri tekan dan defans muskular perut bagian
bawah. Pemeriksaan pencitraan juga tidak menunjukkan adanya inflamasi apendiks.[3]

Obstruksi Intestinal

Gejala obstruksi terkadang menyerupai appendicitis. Beberapa penyebab obstruksi

adalah hernia inguinalis inkarserata, obstruksi usus kecil adhesiva, malrotasi usus,
volvulus, divertikulum Meckel, dan intususepsi. Radiografi abdomen atau USG
abdomen dapat membantu investigasi diagnosis.[3]
Adenitis Mesenterika

Adenitis mesenterika memiliki karakteristik pembesaran kelenjar limfe mesenterika yang

menimbulkan nyeri abdomen nonspesifik. Kondisi ini umumnya dialami anak-anak dan
disebabkan oleh infeksi virus. Pasien memiliki riwayat demam, nyeri tenggorokan,
atau infeksi saluran napas atas sebelumnya.[3,15]
Infeksi Saluran Kemih

Nyeri perut bagian bawah, gejala gastrointestinal, dan demam terkadang juga dapat
disebabkan oleh infeksi saluran kemih. Urinalisis mikroskopik dan kultur urin dapat
dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi saluran kemih.[3,16]
Penyakit Radang Panggung

Penyakit radang panggul merupakan suatu penyakit inflamasi pada sistem genitourinari
wanita, termasuk uterus, tuba falopi, dan organ lain yang berdekatan, yang diakibatkan
oleh infeksi terutama Chlamydia trachomatis. Penyakit ini sering ditemukan pada wanita
berusia 20-40 tahun.
Pasien penyakit radang panggul mungkin mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah
5 hari setelah periode menstruasi, terkadang disertai dengan keluarnya cairan purulen
dari jalan lahir. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri goyang serviks.
Pemeriksaan apusan endoserviks yang menemukan Chlamydia trachomatis dapat
mengkonfirmasi diagnosis.[17]
Crohn's Disease

Gejala pada Crohn's disease bisa menyerupai appendicitis, terutama jika lokasinya ada

di ileum distal. Eksaserbasi akut Crohn's disease dapat memunculkan tanda dan
gambaran pencitraan yang sulit dibedakan dengan appendicitis akut. Curigai
adanya Crohn's disease pada pasien dengan nyeri yang menetap setelah dilakukan
operasi, terutama jika pemeriksaan histologi apendiks menunjukkan hasil normal.[22]
 Diagnosis Banding Lain

Diagnosis banding lain yang perlu dipikirkan mencakup:

 Endometriosis

 Kista ovarium, atau torsi kista ovarium

 Karsinoma Kolon

 Kolesistitis

 Adenitis, atau iskemia mesenterika

 Torsi omentum

 Kolik empedu atau renal

 Perforasi ulkus duodenum

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada appendicitis berupa pemeriksaan laboratorium darah dan
pencitraan.

Appendicogram

Appendicogram menggunakan BaSO4 (barium sulfat) yang diencerkan dengan air

menjadi suspensi barium dan dimasukkan secara oral atau melalui anus (barium
enema). Hasil dari pemeriksaan ini dapat menggambarkan kelainan pada apendiks,
termasuk adanya sumbatan pada pangkal apendiks.
Laboratorium Darah

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan pada pasien adalah hitung jenis
leukosit, presentasi neutrophil, dan C-Reactive Protein (CRP). Peningkatan leukosit
dengan atau tanpa shift to the left dapat ditemukan, namun hampir sepertiga pasien
dengan appendicitis memiliki kadar leukosit yang normal.
Adanya peningkatan pada pemeriksaan leukosit dan CRP berkolerasi dengan
peningkatan kemungkinan appendicitis komplikata. Jumlah leukosit 10.000
sel/mm3 dihubungkan dengan appendicitis akut, jumlah leukosit di atas 17.000
sel/mm3 dikaitkan dengan appendicitis komplikata, termasuk appendicitis perforasi dan
gangren.[1,2]
Ultrasonografi Abdomen
Pada kondisi sehat apendiks tidak dapat terlihat pada USG. Bila terdapat appendicitis,
tampak struktur tubular berukuran 7-9 mm yang tidak hilang dengan penekanan.
Namun bila apendiks tidak nampak, diagnosis appendicitis tidak dapat dikonfirmasi atau
dieksklusi.

USG sangat dipengaruhi oleh keterampilan operator yang melakukan pemeriksaan.

Secara umum, sensitivitas pemeriksaan USG untuk appendicitis sebesar 86% dan
spesifisitas 81%.[1,3,6]

CT Scan Abdomen

CT Scan tidak rutin dilakukan karena paparan radiasi yang lebih tinggi dan
meningkatkan beban biaya pada pasien. CT Scan abdomen memiliki akurasi di atas
95% untuk mendiagnosis appendicitis. Kriteria appendicitis pada CT Scan adalah
apendiks yang memiliki ukuran diameter lebih dari 6 mm, penebalan dinding apendiks
lebih dari 2 mm, dan adanya appendikolith yang dapat ditemukan pada 25% pasien.[2]

MRI Abdomen

MRI abdomen sangat jarang diperlukan untuk mendiagnosis appendicitis. Pemeriksaan

ini dapat dipertimbangkan jika nyeri perut yang mengarah ke appendicitis dialami oleh
wanita hamil.[19]
1. Simple
2. Purulenta = Supuratif
3. Gangrenosa
USG

Appendicitis can be diagnosed when the outer diameter of the appendix measures greater than 6mm.
Gambar 4. Perjalanan Penyakit Apendisitis
KARAKTERISTIK KLINIS

—Karakter klinis dari appendisitis dapat bervariasi, namun umumnya ditampikan dengan riwayat

sakit perut yang samar-samar, dimana dirasakan pertama kali di ulu hati.

—Mungkin diikuti mual dan muntah, demam ringan. Nyeri biasanya berpindah ke fossa ilaka kanan

setelah beberapa jam, sampai dengan 24 jam. Titik maksimal nyeri adalah pada sepertiga dari

umblikus ke fossa ilaka kanan, itu disebut titik Mc Burney. Nyeri biasanya tajam dan diperburuk

dengan gerakan (seperti batuk dan berjalan).

—Nyeri pada titik Mc Burney  juga dirasakan pada penekanan iliaka kiri, yang biasa disebut tanda

Rovsing.

—Posisi pasien dipengaruhi oleh  posisi dari apendiks. Jika apendiks ditemukan di posisi

retrosekal (terpapar antara sekum dan otot psoas) nyeri tidak terasa di titik Mc Burney, namun

ditemukan lebih ke lateral pinggang. Jika apendiks terletak retrosekal nyeri jika ilaka kiri ditekan

tidak terasa.

—Ketika apendiks dekat dengan otot psoas, pasien datang dengan pinggul tertekuk dan jika kita

coba meluruskan maka akan terjadi nyeri pada lokasi apendiks (tanda psoas).

—Ketika apendiks terletak retrosekal maka bisa menyebabkaniritasi pada ureter sehingga darah

dan protein dapat ditemukan dalam urinalisis.

— Jika apendiks terletak di pelvis, maka tanda klinik sangat sedikit, sehingga harus dilakukan

pemeriksaan rektal, menemukan nyeri dan bengkak pada kanan pemeriksaan.

— Jika apendiks terletak di dekat otot obturator internus, rotasi dari pinggang meningkatkan nyeri

pada pasien (tanda obturator).

—Hiperestesia kutaneuspada daerah yang dipersarafi oleh saraf spinal kanan T10,T11 dan T12

biasanya juga mengikuti kejadian appendisitis akut.

—Jika apendiks terletak di depan ileum terminal dekat dengan dinding abdominal, maka nyeri

sangat jelas. Jika apendiks terletak di belakang ileum terminal maka diagnosa sangat sulit, tanda-

tanda yang ada samar dan nyeri terletak tinggi di abdomen

Tabel 1. Sign of Appendicitis

—Rovsing’s sign

        Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan.

—Psoas sign atau Obraztsova’s sign

        Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari panggul kanan. Positif jika timbul

nyeri pada kanan bawah.

—Obturator sign

        Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada panggul. Positif jika timbul

nyeri pada hipogastrium atau vagina.

—Dunphy’s sign

        Pertambahan nyeri pada testis kanan bawah dengan batuk

—Ten Horn sign

        Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda spermatic kanan

—Kocher (Kosher)’s sign

        Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitar pusat, kemudian berpindah ke kuadran kanan

bawah.

—Sitkovskiy (Rosenstein)’s sign

        Nyeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan bawah saat pasien dibaringkan pada sisi kiri
 —Bartomier-Michelson’s sign

        Nyeri yang semakin bertambah pada kuadran kanan bawah pada pasien dibaringkan pada sisi kiri

dibandingkan dengan posisi terlentang

—Aure-Rozanova’s sign

        Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit triangle kanan (akan positif Shchetkin-Bloomberg’s sign)

—Blumberg sign

        Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba

Kemungkinan apendisitis dapat diyakinkan dengan menggunakan skor Alvarado. Sistem skor dibuat untuk

meningkatkan cara mendiagnosis apendisitis

—Interpretasi dari Modified Alvarado Score:

—     1-4     : sangat mungkin bukan apendisitis akut àObservasi

—     5-7     : sangat mungkin apendisitis akut àUSG Abdomen

—     8-10   : pasti apendisitis akut àAppendisectomy

—Pemeriksaan laboratorium didapati peningkatan sel darah putih.

—Pemeriksaan kehamilanharus di kerjakan pada pasien wanita untuk menyingkirkan kasus-kasus

kebidanan.
—Pemeriksaan USG dikerjakan jika tanda-tanda klinik tidak jelas, pemeriksaan USG mempunyai

sensitivitas 80% dan spesifitas 100%.

—Pemeriksaan Urine Lengkapdan Sedimen Urine àmenyingkirkan kemungkinan gangguan saluran

kemih

—Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai dimukosa dan

melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan usaha

pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum,

usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi

nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses,

apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan

mengurai diri secara lambat .

—        Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding

apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang

memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah

ada gangguan pembuluh darah.

—        Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk

jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat

menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang

akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.

—Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-

beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor.

—Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan

menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan

timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan

bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut

—Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan

gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu

pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan

usus yang berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut

infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.

—Bila letak apendiks retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya terlindung sekum maka tanda

nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke

arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan, karena kontraksi otot psoas mayor yang

menegang dari dorsal. Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan

gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat, pengosongan

rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung

kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya

—Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani pada

waktunya dan terjadi komplikasi. Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya
 sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya dalam

beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak akan menjadi lemah dan letargik.

Karena gejala yang tidak khas tadi, sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi, 80-90 %

apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.

—Pada orang berusia lanjut gejalanya juga sering samar-samar saja, tidak jarang terlambat

diagnosis. Akibatnya lebih dari separo penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi. Pada

kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah. Yang perlu diperhatikan

ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut

sekum dengan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan

bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.

Pemeriksaan Fisik

        Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,50C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi

perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 10C. Pada inspeksi perut tidak ditemukan

gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Appendisitis

infiltrat atau adanya abses apendikuler terlihat dengan adanya penonjolan di perut kanan bawah.

        Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defans

muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut kanan bawah ini

merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirawakan nyeri di perut kanan bawah
yang disebut tanda Rovsing. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk

menentukan adanya rasa nyeri.

        Jika sudah terbentuk abses yaitu bila ada omentum atau usus lain yang dengan cepat membendung

daerah apendiks maka selain ada nyeri pada fossa iliaka kanan selama 3-4 hari (waktu yang dibutuhkan

untuk pembentukan abses) juga pada palpasi akan teraba massa yang fixed dengan nyeri tekan dan tepi atas

massa dapat diraba. Jika apendiks intrapelvinal maka massa dapat diraba pada RT(Rectal Toucher) sebagai

massa yang hangat.

—Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah nyeri

terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Colok dubur pada anak tidak dianjurkan. Pemeriksaan uji

psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak

apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan m. psoas lewat hiperekstensi atau fleksi aktif.

Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji

obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator

internus yang merupakan dinding panggul kecil. Dengan gerakan fleksi dan endorotasi sendi

panggul pada posisi terlentang, pada apendisitis pelvika akan menimbulkan nyeri.

—        Psoas sign. Nyeri pada saat paha kanan pasien diekstensikan. Pasien dimiringkan kekiri.

Pemeriksa meluruskan paha kanan pasien, pada saat itu ada hambatan pada pinggul / pangkal paha

kanan (tanda bintang). Dasar anatomi dari tes psoas. Apendiks yang mengalami peradangan kontak

dengan otot psoas yang meregang saat dilakukan manuver (pemeriksaan).

 
Pemeriksaan Laboratorium

    Pada darah lengkap didapatkan leukosit ringan umumnya pada apendisitis sederhana. Lebih dari

13.000/mm3 umumnya pada apendisitis perforasi. Tidak adanya leukositosis tidak menyingkirkan

apendisitis. Hitung jenis leukosit terdapat pergeseran kekiri. Pada pemeriksaan urin, sedimen dapat

normal atau terdapat leukosit dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel

pada ureter atau vesika.