ARL surda SOLICTTUO DE REEMBOLSO POR PRESTACIONES ASISTENCIALES -PECHADE ELAROMACION {UU RH KAKA) | [ OFICINA GH ARI SURA DONDE SE ENTREGA Tip aabormas al joorlas We ard ilanciar en Rea inal 0 qa, dm Oe ee Se aa ei taitina aponacion, pom U0 TANTO, NO RAPLICA LA AUTORIZACTON OEL PAGO. 3 DATOS DEL SOLICITANTE (Aftiedo O Empresa) = Dore 2:1. | trabajador 0 RAZON SOCEAL f SOLIETA EL PAGO | Jorge ee 5 Valencia Hueillo 22 [pheno oe 11069 9033152 [ewoan | rfonderiot ‘3a | DIRECCION fe 22 14 52 Be Edmundo Loper - 35 | TeLéron F190 atoeo ———<— oe [vaion SOLIcTADO EN NONEROS | 4147 “OKO VALoRsoucrADORUTIAS evo ieee ML PESOS POR CONCEPTO DE | (ASISTENCIA A VALORACION MEDICA 13.8. | Transporte de CIUDAD a CIUDAD ida y regreso la sumade$__; Alimentacién por___dias $ Transporte urbano en la cludad de destino. ‘Riojemiento, fori{lo, TIPO DE CUENTA T T A CORREENTE LARL SUfQ- SOLICITUD DE REEMBOLSO POR PRESTACIONES ASISTENCIALES RELACION DE FECHAS DE ATENCIONES.rst 2uor/22 | Na pedery Lane. See ha t Srna 115 Ve Ok 5a SOc tuys Vi For RL [2orge “o's y- DRECOSS Same Wu Nadaly ie wis v. INO AY [Site Los | BPI o BT es fa mn TeLP.S. VALEJA REHABILITACION SAS EVOLUCIONES 2110472022 11:39:29 CONTROL: ‘S898 ESQUNCES ¥ TORCEDURAS QUE COMPROMETEN EL LIGAMENTS CRLDADO [ANTERIOR (POSTERIOR) DE LARCOLLAT'S, VALEIJA REHABILITACION SAS Sectend Se aI ie ena ™ OTRAS SOLICITUDES Idenicaie-€C 167009712 Nombre JORGE LUIS VALENCIA MURILLO dad 90 Mos Ero: SEGUROS DE VIDA SURANERICANA S.A -SURA ARL Fecha zone 114-00 PROCEDIMIENTO. 1. CONTROL EN 2MESES 2, TERAPIA FISICA # 20 SESIONES 3 POR SEMANA MANEJO DE DOLOR EN RODILLA FORTALECER CUADRICEPS Y MEJORAR RETRACCIONES DE ISQUIOTIBIALES Y AQUILES, ix: -POP DE CORRECCION DE RUPTURA PARCIAL DE LIGAMENTO ANTERIOR ¥ POSTERIOR + RUPTURA DE /MENISCO INTERNO + RUPTURA DE CUERNO POSTERIOR DE MENISCO MEDIAL = FRACTURA ANGULADA DE LA MESETA TIBIAL EXTERNA DERECHA.