———— ARL sura pourcrruo bE ReEPINOLS0 FOR PRESTACIONES ASTITENCTALES prea NON AEHBO IA) [[OPRENNDEAAC H DODER aca mora ihc a en lle sage ieee an nn voto, mo rca concen oe tra noice : 3 2 [DATON DEL SOLICTTANTE (Afiago © Evpress) Toss = [Fpige Lois Valencia {yell = [aceiaoans|» [soe | fosters —— i 2 14 52 BE édmunclo Le! ion ‘Goaaaas Jeretosvam s@\votmell com. ay Lmonsou 4 ‘VALOR SOLICITADO ON LETRAS 7 ye. > ieee Ebi Pesos POR CONCEPTODE | 'ASISTENCIA A VALORACION MEDICA “Transport de CIUDAD 8 CIUDAD Hs y mare ie sara ie 9. Alimantacién por__aian § Sa ee eee eensen ee ———— W1urillo debe asistic et representante tegal con DIVISION GESTION INTEGRAL DE PAGOS 18/07/2018 £2253-DAC_Versién 0? Pagina 1 de SARL SUfa— SOLICITUD DE REEMDOLSO POR PRESTACIONES ASISTENCIALES:. Om al wa ey 17 Serge Wasp Wave Met by 0S 124 IMideresja | Tore tie 2h Berge Los y Se vo. 10 ~ Tara (7) 22 2 wy wz z 22 0} if if i} Ih Cz i} tt yt | = Ua)PS: VALEJA REHABILITAGION SAS EVOLUCIONES 1 soma ‘Veioameo22 14:36:41 SONTROL: RODHLA WAESTACALIFOADO,CONSPC 17 EERE DNA PUNZADA ENA ECTROPIA MUSC\LAROENEGHA DEFRENGADE 1 CHE ESTE WOMENTO, ROCE ATIC ik ATA CARA EXTERHA UE CA ROGLLA) SIGUE COMA "TRABAJO DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR MAREO DEL BOLOR FORMLLO WAS HIGAOTERAPIA, TERAPWAS FISICAS Y MEDICAMENT 3 Terabis Fisica #20 SESIONES 3 POR SEMANA 4 MeLoncate aye S26 #3 PLGA WA CADA 1LAS SCEXAMEPASONA ANE eG #3 AELICAR UNA 00515 Daren ‘SIL FRACTURA Ce LA Pais SUPERIOR DELA Tih ‘Se12.DESGARAD De WENISCOS. PRESENTE SRIGELOUNEES ¥ TORCEDURAS OLE COMPROMETEN EL |GAMENTO ORUZADO /ANTERONY[POSTERDON DEA RODS2. TERAPIAF MANEJO 0} JLTRASONIDO, MED! POP DE CORRECCION 0! MENISC *cfend REN RODILLA. INTERNO + RUPTURA DE ERACTURA ANGULADA DE LA Mi (OTRAS SOLICITUDES OREN iCIPALMENTE (CER FORTALEGIMIEN A DE MENISCO NGOR DE ANTERIC AORICI DIAL INFERIORES MEJORAR MARCHA