PHIẾU KHẢO SÁT

Nghiên cứu “Đánh giá tác động của công trình thủy lợi hồ Sông Sắt đến sinh kế của
người dân huyện Bác Ái, tỉnh Ninh Thuận”

Mã số phiếu:......................... Tên người khảo sát:.................................................

Xã:........................................ Ngày khảo sát:.........................................................

1. Thông tin chung

1.1. Họ và tên chủ hộ (người quyết định chính):....................................................................
1.2. Giới tính  Nam  Nữ
1.3. Tuổi:.............
1.4. Trình độ học vấn
 Không biết chữ  Tiểu học  THCS
 THPT  Trung cấp, Cao đẳng  Đại học
1.5. Dân tộc  Kinh  Chăm  Raglai  Khác:................................
1.6. Nghề nghiệp
 Không có việc làm  Làm nông  Buôn bán
 Làm thuê  Công chức/viên chức  Khác
1.7. Nghề nghiệp mang lại thu nhập chính cho hộ là:................................................
1.8. Tình trạng kinh tế hiện tại của hộ?
 Nghèo  Cận nghèo  Trung bình  Khá  Giàu
1.9. Ông/Bà đã sinh sống ở đây kể từ năm nào?.........................................................
2. Thông tin các nguồn lực sinh kế trước và sau khi có công trình hồ Sông Sắt
2.1. Vốn tự nhiên
2.1.1. Diện tích sử dụng đất của hộ? (ĐVT: m2)
Trước khi có hồ Sông
Loại đất Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Đất thổ cư
Đất trồng trọt ................................... .................
- Lúa ................................... .................
- Bắp ................................... .................
- Hoa màu khác ................................... .................
Đất chăn nuôi
Đất rừng
Khác:........................................
2.1.2. Nguồn nước phục vụ sản xuất được lấy từ nguồn:..............................
 2.1.3. Lượng nước phục vụ sản xuất?
Trước khi có hồ Sông
Tình trạng nước Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Không có nước  
Thỉnh thoảng vẫn thiếu nước  
Thiếu nước thường xuyên  
Đáp ứng đủ nhu cầu  
Số tháng thiếu nước trong năm ..........(tháng) ........(tháng)
2.1.4. Ông/Bà cho đánh giá về nguồn lực Vốn tự nhiên của hộ?
Trước khi có hồ Sông
Đánh giá Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Rất không tốt  
Không tốt  
Bình thường  
Tốt  
Rất tốt  
2.2. Vốn con người
2.2.1. Tình trạng nhân khẩu của hộ (ĐVT: người)
Trước khi có hồ Sông
Chỉ tiêu Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Tổng số nhân khẩu
Dưới độ tuổi lao động
(dưới 15 tuổi)
Trong độ tuổi lao động
(Nam: 15-60; Nữ: 15-55)
Trên độ tuổi lao động
(Nam: Trên 60; Nữ: Trên 55)
2.2.2. Trình độ học vấn của các thành viên trong hộ (ĐVT: người)
Trước khi có hồ Sông
Học vấn Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Nhóm trẻ 5 đến 6 tuổi
Không biết chữ
Tiểu học
THCS
THPT
Trung cấp, Cao đẳng
Đại học
2.2.3. Tình trạng sức khỏe hiện tại của các thành viên trong hộ?
Tốt:...............................(người) Bình thường:........................(người)
Thương tật:..................(người) Bệnh mãn tính:.....................(người)
 2.2.4. Tình trạng tham gia BHYT của các thành viên trong hộ?
Có tham gia:................(người) Không tham gia:..................(người)
Lý do không tham gia BHYT:......................................................................
2.2.5. Ông/Bà cho đánh giá về nguồn lực Vốn con người của hộ?
Trước khi có hồ Sông
Đánh giá Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Rất không tốt  
Không tốt  
Bình thường  
Tốt  
Rất tốt  
2.3. Vốn vật chất
2.3.1. Tình trạng nhà ở của hộ?
Trước khi có hồ Sông
Tình trạng Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Nhà tạm, đơn sơ  
Nhà bán kiên cố  
Nhà kiên cố  
Khác  
2.3.2. Số lượng các vật dụng, tiện nghi sinh hoạt của hộ? (ĐVT: cái)
Trước khi có hồ Sông
Vật dụng, tiện nghi sinh hoạt Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Tivi
Đài caset
Điện thoại bàn
Điện thoại di động
Xe đạp
Xe máy
Bếp gas
Nồi cơm điện
Tủ lạnh
Máy giặt
Máy tính bàn
Laptop
2.3.3. Số lượng trang thiết bị phục vụ cho sản xuất của hộ? (ĐVT: cái)
Trước khi có hồ Sông
Trang thiết bị sản xuất Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Vật dụng thủ công
 Hệ thống tưới
Máy cày
Máy bơm nước
Máy gặt đập
Máy phát điện
Xe vận tải
Khác:........................................
2.3.4. Nguồn năng lượng sử dụng của hộ?
Trước khi có hồ Sông
Trang thiết bị sản xuất Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Đèn dầu  
Bình ắc quy  
Máy phát điện  
Điện lưới (câu nhờ)  
Điện lưới (điện kế riêng)  
Khác  
2.3.5. Nguồn nước phục vụ sinh hoạt của hộ?
Trước khi có hồ Sông
Nguồn nước sinh hoạt Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Nước mưa  
Nước suối  
Nước giếng  
Nước máy  
Khác  
2.3.6. Ông/Bà cho đánh giá về nguồn lực Vốn vật chất của hộ?
Trước khi có hồ Sông
Đánh giá Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Rất không tốt  
Không tốt  
Bình thường  
Tốt  
Rất tốt  
2.4. Vốn tài chính
2.4.1. Thu nhập từ hoạt động sản xuất nông nghiệp của hộ? (ĐVT: trđ/năm)
Trước khi có hồ Sông
Hoạt động sản xuất Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Lúa
Bắp
Hoa màu khác
Gia cầm
Trâu
 Bò
Dê
Cừu

2.4.2. Thu nhập từ hoạt động sản xuất phi nông nghiệp của hộ? (ĐVT: trđ/tháng)
Trước khi có hồ Sông
Nguồn thu nhập Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Buôn bán
Công chức/viên chức
Làm thuê
Lương hưu
Trợ cấp
Khác
2.4.3. Thu nhập bình quân/tháng của tất cả các thành viên trong hộ năm 2019?
 Dưới 5 triệu/tháng  5 - 10 triệu/tháng
 11 - 20 triệu/tháng  Trên 20 triệu/tháng
2.4.4. Tổng chi tiêu so với thu nhập của hộ trong năm 2019 chiếm:...........(%)
2.4.5. Mức chi tiêu so với thu nhập của hộ?
Trước khi có hồ Sông
Tình trạng chi tiêu Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Thiếu  
Vừa đủ  
Dư dã  
2.4.6. Nguồn vay vốn của hộ?
Trước khi có hồ Sông
Nguồn vay Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Không vay  
Hàng xóm, bạn bè  
Họ hàng  
Hội nông dân  
Hội phụ nữ  
Hội cựu chiến binh  
Ngân hàng chính sách xã hội  
Ngân hàng NN&PTNT  
Khác  
2.4.7. Ông/Bà cho đánh giá về nguồn lực Vốn tài chính của hộ?
Trước khi có hồ Sông
Đánh giá Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Rất không tốt  
 Không tốt  
Bình thường  
Tốt  
Rất tốt  
2.5. Vốn xã hội
2.5.1. Thành viên trong hộ có tham gia hoạt động vào tổ chức tại địa phương không?
 Có  Không
2.5.2. Tổ chức mà thành viên trong hộ tham gia?
Trước khi có hồ Sông
Tổ chức tham gia Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Đoàn thanh niên  
Hội Khuyến nông  
Hội Nông dân  
Hội Phụ nữ  
Khác:........................................  
2.5.3. Việc tham gia vào các tổ chức trên có lợi ích gì cho sinh kế của hộ hay không?
 Có  Không
Lợi ích đó là:.................................................................................................
.......................................................................................................................
2.5.4. Ông/Bà cho đánh giá về nguồn lực Vốn xã hội của hộ?
Trước khi có hồ Sông
Đánh giá Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Rất không tốt 
Không tốt 
Bình thường 
Tốt 
Rất tốt 
3. Thông tin khác
3.1.1. Ông/Bà vui lòng xếp hạng bằng cho điểm từ 1 đến 5 theo các mức độ quan
trọng các nguồn lực trong khung sinh kế (1: ít quan trọng nhất,..., 5: quan trọng
nhất)
Trước khi có hồ Sông
Nguồn lực Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Vốn tự nhiên
Vốn con người
Vốn vật chất
Vốn tài chính
Vốn xã hội
3.1.2. Ông/Bà vui lòng cho điểm khả năng tiếp cận với 5 nguồn lực trong khung sinh
kế theo thang điểm từ 1 đến 5?
 Trước khi có hồ Sông
Nguồn lực Năm 2019
Sắt (năm 2007)
Vốn tự nhiên
Vốn con người
Vốn vật chất
Vốn tài chính
Vốn xã hội
3.1.3. Ông/Bà vui lòng cho biết thuận lợi và khó khăn trong quá trình phát triển các
nguồn lực sinh kế của hộ?
...................................................................................................................................