BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Citra rumah sakit yang baik merupakan sarana marketing yang paling
efektif. Oleh karena itu untuk mengembangkan Rumah Sakit, salah satu upaya
yang harus menjadi prioritas adalah menumbuhkan kepercayaan konsumen
bahwa dengan berobat di Rumah Sakit Andimas akan mendapatkan pelayanan
kesehatan yang prima sesuai dengan standar pelayanan terkini, tanpa ada
beban biaya yang tidak perlu akibat prosedur diagnostik atau terapi yang
berlebihan.
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan
pelayanankesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting
dalam meningkatkanderajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah
sakit dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan
standar yang sudah ditentukan (Depkes RI, 2007). Infeksi nosokomial adalah
suatu infeksi yang diperoleh/dialami pasien selama dirawat di rumah sakit.
Infeksi nosokomial terjadi karena adanya transmisi mikroba patogen yang
bersumber dari lingkungan rumah sakit dan perangkatnya. Akibat lainnya
yang juga cukup merugikan adalah hari rawat penderita yang bertambah,
beban biaya menjadi semakin besar, serta merupakan bukti bahwa manajemen
pelayanan medis rumah sakit kurang bermutu (Darmadi, 2008).
Penyakit infeksi merupakan masalah penting, baik di negara maju
maupun di Negara berkembang. Menurut asal kuman penyebab, infeksi dibagi
2 yaitu infeksi yang berasal dari komunitas dan infeksi yang berasal dari
rumah sakit. Infeksi yang berasal dari rumah sakit disebut HAIs (Hospital
Acquired Infections) yaitu infeksi yang terjadi selama proses perawatan di
rumah sakit atau di fasilitas kesehatan lain, dimana pasien tidak ada infeksi
atau tidak dalam masa inkubasi saat masuk, termasuk infeksi didapat di rumah
sakit tapi muncul setelah pulang juga infeksi pada petugas kesehatan yang
terjadi di pelayanan kesehatan (WHO, 2007). Rumah sakit sebagai salah satu
sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat.
Agar mutu pencegahan dan pengendalian infeksi semakin baik, maka
perlu di dukung dengan adanya Program Sumber Daya Manusia, Program
Fasilitas kesehatan, Program Peningkatan Mutu,Program Peningkatan

1
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Program
Keselamatan Kerja, yang tersedia dan harus diterapkan di Rumah Sakit
Andimas.
Infeksi nosokomial banyak terjadi di seluruh dunia dengan kejadian
terbanyak di negara miskin dan negara yang sedang berkembang karena
penyakit - penyakit infeksi, masih menjadi penyebab utamanya. Suatu
penelitian yang dilakukan oleh WHO tahun 2006, menunjukkan bahwa sekitar
8,7% dari 55 Rumah sakit dari 14 negara di Eropa, Timur tengah, Asia
Tenggara dan Pasifik, terdapat infeksi nosokomial, khususnya di Asia
Tenggara sebanyak 10%. Di Indonesia yaitu di sepuluh Rumah Sakit Umum
Pendidikan infeksi nosokomial cukup tinggi, yaitu 6-16% dengan rata - rata
9,8 % pada tahun 2010.
Hasil survey point prevalensi dari 11 rumah sakit di DKI Jakarta yang
dilakukan oleh Perdalin Jaya dan Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr.
Sulianti Saroso Jakartapada tahun 2003 didapatkan angka infeksi nosokomial
untuk IDO (Infeksi Daerah Operasi) 18,9%, ISK (infeksi Saluran Kemih) 15,1
%, IAD (Infeksi Aliran Darah) 26,4%, pneumonia 24,5%, Infeksi Saluran
Nafas lain 15,1 %, serta infeksi lain 32,1 %.
HAIs meliputi peningkatan angka kesakitan dan kematian, kecacatan,
peningkatan lama tinggal di rumah sakit, dan peningkatan biaya. Selain itu
infeksi akan berdampak pada penurunan pendapatan RS, penurunan mutu dan
Citra RS serta menimbulkan tuntutan hukum. Untuk meminimalkan resiko
terjadinya infeksi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
perlu diterapkan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), yaitu kegiatan
yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, pembinaan, pendidikan dan
pelatihan, serta monitoring dan evaluasi.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di rumah sakit (PPIRS) sangat penting karena menggambarkan mutu
pelayanan rumah sakit. Apalagi akhir - akhir ini muncul berbagai penyakit
infeksi baru (new emerging, emerging diseases dan re-emerging diseases).
Untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial di RS Andimas dan
meminimalkan risiko terjadinya infeksi nosokomial perlu disusun suatu
program kerja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Andimas
Tahun 2022 yang mencakup Program Bidang Surveilans, Program Bidang
Limbah, Program Hand Hyegiene, Program ICRA Bangunan dan Program
ICRA HAIs.

2
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
a. Terlaksananya identifikasi dan penurunan risiko infeksi yang didapat
dan ditularkan antara pasien, staf klinis, staf non klinis, tenaga kontrak,
dan pengunjung.
b. Memenuhi standar akreditasi Rumah Sakit khususnya dalam hal
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan kegiatan surveilans infeksi di RS
b. Meningkatkan mutu sterilisasi, hygine sanitasi dan pembersihan
lainnya
c. Meningkatkan penggunaan APD di Rumah Sakit
d. Meningkatkan kepatuhan hand hygiene
e. Terlaksananya kegiatan pemenenuhan sarana dan prasarana rumah
sakit yang memadai (sesuai standart)
f. Mampu menerapkan Etika batuk dengan baik dan benar

3
 BAB II
PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN POKOK
A. DAFTAR PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN POKOK
1. Program Bidang SDI
a.Pelatihan PPI Dasar Dan Surveilans External
b.Pelatihan PPI Dasar internal.
c.Pendidikan/Penyuluhan Hand Hygiene Dan Etika Batuk
2. Program Bidang Fasilitas
a.Program Identifikasi Alat (fasilitas)PPI
b.Pengadaan barang
c.Pemeliharaan barang
3. Program Peningkatan Mutu PPI
a.Evaluasi pencegahan indikator mutu
b.Penetapan indikator mutu
4. Program Bidang Peningkatan Keselamatan Pasien
a.Pelaksanaan FMEA di lingkungan unit
b.Evaluasi pemahaman dan sosialisasi ulang pelaksanaan sasaran
keselamatan pasien di lingkungan PPI
5. Program Bidang Peningkatan Keselamatan dan Keamanan Kerja
a. Evaluasi pemahaman dan sosialisasi ulang mengenal APD dan
kewaspadaan isolasi
b. Penyusunan dan pengajuan risk register mengenai keselamatan dan
keamanan kerja ke panitia pembina kesehatan dan keselamatan kerja
6. Program Bidang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
a.Evaluasi pemahaman dan sosialisasi ulang menenal macam-macam
tempat sampah dan pembuangannya.
b.Evaluasi pemahaman dan sosialisasi ulang mengenai surveilans
c.Evaluasi pemahaman dan sosialisasi ulang mengenai hand hygiene dan
di lakukan sosialisasi ulang

7. Program Bidang Surveilans

a.Pengumpulan data form surveilans
b.Analisa Data Surveilans
c.Komparasi Data Surveilans Kepada Rumah Sakit Lain
d.Data Surveilans Rumah Sakit Andimas
8. Program Bidang Limbah

4
 a.Pelaksaan pembuangan limbah di masing-masing ruang dan
lingkungan
b.Pengambilan/Pengangkutan Ke TPS
c.Pemantauan TPS Di Rumah Sakit Andimas
9. Program Bidang Hand Hyegiene
a.Pengumpulan data form audit hand hygiene
b.Analisa Data Audit Hand Hygiene Rumah Sakit Andimas
c.Seluruh form audit H.H di rekap dan di lakukan tindak lanjut
10. Program ICRA Renovasi Baru dan Bangunan Baru Rumah Sakit
a.Pengkajian lokasi tempat yang akan di renovasi dan bangunan baru
b.Membuat perijinan renovasi/ membuat bangunan baru
c.Pelaksanaan renovasi/ bangunan baru Rumah Sakit Andimas
11. Program ICRA HAIS Rumah Sakit
a.Pengumpulan Form Surveilans
b.seluruh pasien rawat inap supaya bisa diketahui adanya kejadian
insiden resiko infeksi
12. Program pokok PPI
a.Kebersihan tangan
b.Surveilans resiko infeksi
c.Investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
d.Meningkatkan pengawasan terhadap penggunaan antimikroba secara
aman
e.Assesmen berkala terhadap resiko
f. Menetapkan sasaran penurunan resiko
g.Mengukur dan me-review risiko infeksi
B. RINCIAN KEGIATAN
1. Bidang SDI
a.Pelatihan PPI Dasar dan Surveilans Eksternal
1) Koordinasi dengan PPSDI untuk info adanya pelatihan external
2) Menyiapkan peserta untuk mengikuti pelatihan
3) Mendata peserta yang mau di kirim untuk pelatihan Penyiapan
materi dan bahan orientasi
b.Pelatihan PPI Dasar internal
1) Menyiapkan materi
2) Koordinasi dengan bagian PPSDI Tentang pelaksanaan pelatihan
internal
3) Pembuatan undangan /pengumuman Pelaksanaan pelatihan

5
 4) Pelaksanaan pelatihan
5) Evaluasi dan tindak lanjut pelatihan
6) Buat dokumen bukti pelaksanaan
c.Pendidikan/Penyuluhan Hand Hygiene Dan Etika Batuk
1) Menyiapkan materi
2) Koordinasi dengan unit terkait
3) pelaksanaan pendidikan
4) Evaluasi dan tindak lanjut
5) Buat dokumen bukti pelaksanaan
d.Program Kesehatan Karyawan
1) Koordinasi dengan bagian SDI, P2K3 dan bagian keuangan untuk
pelaksanaan pemberian vaksin
2) Koordinasi dengan unit terkait dalam rangka pemberian vaksin
berdasarkan skala prioritas untuk pelaksanaan vaksin
3) Pelaksanaan vaksinasi
4) Buat Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
2. Program Bidang Fasilitas PPI
a. Program Identifikasi Alat (fasilitas) PPI
1) Identifikasi barang yang di butuhkan
2) Perhitungan jumlah yang di butuhkan
3) Perhitungan jumlah tempat hand rub
4) pelaporan data jumlah barang yang butuhkan
5) Dokumentasi bukti pelaksanaan proses iventarisasi
b. Pengadaan barang
1) pendataan kebutuhan di unit dan lingkungannya
2) Pengajuan barang ke bagian yang terkait
3) Pengajuan barang (Tempat sampah) pendataan dengan sarpras
4) pelaksanaan pendataan hand rub dan temptnya dengan bagian
farmasi
5) dokumentasi bukti pelaksanaan pendataan barang
c. Pemeliharaan Barang
1) Pemeliharaan rutin tempat handrub Luar (dibersihkan)
2) Pemeliharaan tempat sampah di semua unit dan lingkungan
3) Memperhaitkan keawetan penggunaan barang
3. Program Bidang Peningkatan Mutu PPI
a. Evaluasi Pencegahan Indikator Mutu
1) Perekapan hasil survay indikator mutu

6
 2) Analisis pencapaian indikator mutu bersama komite PMKP
3) Penyusunan rencana perbaikan strategis untuk indikator tidak
tercapai
4) Dokumentasi bukti pelaksanaan
b. Penetapan indikator mutu
1) Pelaporan hasil pencapaian indikator mutu tahunan kepada PMKP
2) Analisis pencapaian indikator mutu akhir tahun bersama komite
PMKP
3) Penyusunan indikator mutu untuk tahun berikutnya bersama
PMKP
4) Sosialisasi indikator mutu yang batu kepada seluruh tim PPI
5) Dokumentsi bukti pelaksanaan
4. Program Bidang Peningkatan Keselamatan Pasien
a. Pelaksanaan FMEA di lingkungan unit
1) Melaksanakan rapat internal untuk mendata resiko (rist register)
2) Menetepkan grading resiko dan grading prosedur yang akan di
lakukan analisis FMEA
3) pembahasan FMEA untuk menghetikan perubahan
4) Menyusun perubahan prosedur sesuai dengan hasil pembahasan
FMEA
5) Mensosialisasikan perubahan
b. Evaluasi pemahaman dan sosialisasi ulang pelaksanaan sasaran
keselamatan pasien di lingkungan PPI
1) menyusun instrumen penilaian untuk menilai pemahaman staf
terhadap pelaksanaan sasaran keselamatan
2) pelaksanaan evaluasi
3) Feedbeck kepada staf atas hasil hasil evaluasi
4) Evaluasi hasil sosialisasi
5) Dokumentasi hasil pelaksanaan
5. Program Bidang Keamanan dan keselamatan jiwa
a. Evaluasi pemahaman dan sosialisasi ulang mengenal APD dan
kewaspadaan isolasi
1) Penyusunan instrumen untuk penilaian untuk menilai pemahaman
staf terhadap penggunaan APD dan kewaspadaan isolasi
2) Pelaksanaan evaluasi
3) Feedbeck kepada staf atas hasil evaluasi

7
 4) Pelaksanaan sosialisasi Penggunaan APD di PPI kepada seluruh
staf
5) Evaluasi hasil sosialisasi
6) Dokumentasi bukti pelaksanaan
b. Penyusunan dan pengajuan risk register mengenai keselamatan dan
keamanan kerja ke panitia pembina kesehatan dan keselamatan kerja
1) melaksanakan rapat internal untuk mendata (risk register)
2) Mengajukan data risk register ke P2K3 khususnya yang berkaitan
dengan keselamatan dan keamanan kerja
6. Program Bidang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
a. Evaluasi pemahaman dan sosialisasi ulang mengenal macam-macam
tempat sampah dan pembuangannya
1) Penyusunan instrumen penilaian untuk menilai penilaian staf
tentang tempat sampah dan pembuangannya
2) Pelaksanaan evaluasi
3) Feedbeck kepada staf atas hasil evaluasi
4) Pelaksanaan sosialisasi ulang Pembuangan sampah dan macamnya
kepada seluruh staf
5) Evaluasi hasil sosialisasi
6) Dokumentasi bukti pelaksanaan
b. Evaluasi pemahaman dan sosialisasi ulang mengenai surveilans
1) Penyusunan instrmen penilaian untuk menilai penilaian staf
tentang pengisian fom surveilans
2) Pelaksanaan evaluasi
3) Feedbeck kepada staf atas hasil evaluasi
4) Pelaksanaan sosialisasi ulang tentang pengisian form surveilans
kepada seluruh staf
5) Evaluasi hasil sosialisasi
6) Dokumentasi bukti pelaksanaan
c. Evaluasi pemahaman dan sosialisasi ulang mengenai hand hygiene
1) Penyusunan instrumen penilaian untuk menilai penilaian staf
tentang hand hygiene
2) Pelaksanaan evaluasi
3) Feedbeck kepada staf atas hasil evaluasi
4) Pelaksanaan sosialisasi ulang tentang HH kepada seluruh staf
5) Evaluasi hasil sosialisasi
6) Dokumentasi bukti pelaksanaan

8
7. Program Bidang Limbah
a. Pelaksaan pembuangan limbah di masing-masing ruang dan
lingkungan
1) Evaluasi isi tempat limbah di masing-masing unit dan lingkungan
2) buat laporan limbah
3) dokumen bukti pelaksanaan
b. Pengambilan/Pengangkutan Ke TPS
1) Evaluasi isi temat sampah
2) buat laporan
3) dokumentasi bukti pelaksanaan
c. Pemantauan TPS di Rumah Sakit Andimas
1) Evaluasi isi TPS, sudah sesuai apa belum dan kepenuhannya
2) Buat laporan
3) Dokumentasi bukti pelaksanaan
8. Program ICRA rumah sakit dampak renovasi dan bangunan baru
a. Pengkajian lokasi tempat yang akan di renovasi dan bangunan baru
1) Menyurvai lokasi yang akan di renovasi/di buat bangunan baru
2) Mencatat hasil survai lokasi
3) buat laporan
4) Dokumen bukti pelaksanaan
b. Membuat perijinan renovasi/ membuat bangunan baru
1) mengajukan surat untuk di tanda tangani perijinan mendirikan
proyek
2) Evaluasi surat perijinan
3) Pelaksanaan renovasi/bangunan baru
4) Buat laporan
5) Dokumentasi bukti pelaksanaan
c. Pelaksanaan renovasi/ bangunan baru Rumah Sakit Andimas
1) Evaluasi pelaksanaan renovasi
2) buat laporan
3) Dokumen bukti pelaksaanaan
9. Evaluasi data insiden kejadian resiko infeksi
1) Perekapan data dari adanya insiden resiko infeksi
2) menentukan skor dan prioritas
3) buat laporan
4) dokumentasi bukti pelaksanaan

9
10. Program pokok PPI
a. Program Hand Hygiene (Kebersihan tangan)
1. Pengumpulan data form audit hand hygiene
a) Perekapan data yang telah terisi
b) Evaluasi perakapan form audit H-H
c) Buat laporan
d) Dokumentasi bukti pelaksanaan

2. Analisa Data Audit Hand Hygiene Rumah Sakit Andimas

a) Perekapan data form audit H.H seluruh unit
b) Evaluasi hasil perekapan form audit H.H
c) Buat laporan
d) Dokumentasi bukti pelaporan
3. Evaluasi data audit
a) perekapan dari fom H.H yang sudah terisi
b) Melakukan tindak lanjut hasil perekapan
c) buat laporan
d) Dokumentasi bukti pelaksanaan

b. Program bidang Surveilans resiko infeksi

1. Pengumpulan data form surveilans
a) Pemisahan form surveilans dari les pasien
b) Pengelompokan form surveilans
c) Pengambilan form surveilans dari masing-masing unit
d) Dokumentasi bukti pelaksanaan

2. Analisa Data Surveilans

a) perekapan data dari form surveilans seluruh pasien rawat inap
b) pencatatan hasil perekapan data untuk pengolahan data
c) Pelaksanaan keputusan untuk di lakukan tindak lanjut
d) Pembuatan laporan
e) Dokumentasi bukti pelaksanaan

3. Komparasi Data Surveilans Kepada Rumah Sakit Lain

a) Perekapan hasil selama 4 bulan yang mau di kirim
b) Menghubungi Rumah Sakit lain yang akan di tuju
c) pelaksanaan tindak lanjut ke RS lain

10
 d) Mengirimkan Angka kejadian infeksi yang ada di Rumah Sakit
Andimas
e) Evaluasi dan tindak lanjut dari hasil perbandingan
f) Dokumentsi bukti pelaksanaan

4. Evaluasi Data Surveilans Rumah Sakit Andimas

a) perekapan data dari fom surveilans seluruh pasien rawat inap
b) pencatatan hasil perekapan data untuk pengolahan data
c) Pelaksanaan keputusan untuk di lakukan tindak lanjut
d) Pembuatan laporan
e) Dokumentasi bukti pelaksanaan

11.Investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi

a. Persiapan lapangan: persiapan invetigasi, persiapan administrasi,
persiapan konsultasi
b. Konfirmasi kejadian KLB/Wabah dan verifikasi diagnosis
c. Penentuan definisi kasus
d. Melakukan tabulasi data

12.Meningkatkan pengawasan terhadap penggunaan antimikroba secara

aman
1) Melakukan evaluasi program pengendalian resistensi anti mikroba
(PPRA)
2) Pengumpulan data penggunaan antibiotika pada tahun 2022
3) Mengumpulkan hasil kultur pasien pada tahun 2022 dan
pemeriksaan swab peralatan di ruangan untuk mengetahui kuman
yang ada di ruangan tersebut
4) Sosialisasi program pengendalian resistensi antimikroba RS
Andimas
5) Melakukan evaluasi hasil pengumpulan peta kuman dan
penggunaan antibiotika secara berkala
6) Penyusunan pedoman/panduan, SPO dan kebijakan yang berkaitan
dengan pengendalian resistensi antimikroba
7) Melakukan monitoring dan Evaluasi secara berkala terhadap

13.Assesmen berkala terhadap resiko

1) Melakukan identifikasi kegagalan

11
 2) Menentukan Risk Priority Number
3) Mengelola resiko
4) Menyusun perbaikan
5) Menerapkan perbaikan
6) Melakukan evaluasi dari perbaikan
14.Menetapkan sasaran penurunan resiko
1) Melakukan identifikasi resiko
2) Melakukan analisis resiko
3) Melakukan upaya pengelolaan resiko
15.Mengukur dan me review resiko Infeksi terkait HAIs (Program kerja
ICRA HAIs Rumah Sakit):
a. Pengumpulan Form Surveilans
b. Pengumpulan data dari form surveilans
c. Pengelompokan data resiko
d. Evaluasi resiko adanya kejadian
e. Buat laporan
f. Dokumentasi bukti pelaksanaan

C. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Metode yang digunakan dalam melaksanakan kegiatan adalah dengan
langkahlangkah sebagai berikut:
a.Melakukan pertemuan berkala
b.Mengadakan rapat koordinasi menindaklanjuti hasil analisis data
terdahulu
c.Edukasi dan pelatihan-pelatihan tentang indicator mutu, RCA, FMEA
d.Melakukan monitoring kegiatan dengan melihat langsung ke
ruangan/unit kerja
e.Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh petugas di setiap unit
pelayanan yang terkait dengan indicator klinis masing-masing,untuk
pemantauan dan pelaporan terjadinya Hais di rumah sakit
f. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, dan direkapitulasi oleh
kepala ruang atau kepala unit masing-masing.
g.Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi bertanggung jawab
mengkoordinasi pengumpulan data indicator klinis yang sudah dicatat
dan di rekapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa
pada akhir bulan 8. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisis

12
 menyeluruh untuk dibuat rekomendasi kepada Direktur Utama RS
Andimas

D. Cara pelaksanaan program kerja Komite Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi Rumah Sakit
1. Program Bidang SDI
1) Pelatihan PPI Dasar Dan Surveilans External
1) Koordinasi dengan PPSDI untuk info adanya pelatihan external
Bertemu dan berdiskusi dengan bagian PPSDI
2) Menyiapkan peserta untuk mengikuti pelatihan kerja sama
dengan PPSDI untuk membuatkan surat tugas
3) Mendata peserta yang mau di kirim untuk pelatihan Memberikan
surat tugas kepada staf yang di tunjuk
2) Pelatihan PPI Dasar internal
a. Menyiapkan materi Merangkum regulasi menyiapkan bahan
b. Koordinasi dengan bagian PPSDI Tentang pelaksanaan pelatihan
internal Bertemu dan berdiskusi dengan bagian PPSDM.
c. Pembuatan undangan /pengumuman Pelaksanaan pelatihan
menyiapkan draf undangan termasuk peserta kemudian di
serahkan ke sekertariat
d. Pelaksanaan pelatihan Mengumpulkan peserta pelatihan,
dibrifing,dan diberikan pelatihan
e. Evaluasi dan tindak lanjut pelatihan Mengadakan pre test dan
post test. Melaksanakan monitoring kepada staf dalam
mengimplementasikan pelatihan
f. Buat dokumen bukti pelaksanaan Buat notulen pelatihan, foto
kegiatan, daftar hadir
3) Pendidikan/Penyuluhan Hand Hygiene Dan Etika Batuk
a. Menyiapkan materi Pembuatan leaflet dan banner
b. Koordinasi dengan unit terkait Bertemu dengan unit terkait
c. pelaksanaan pendidikan Memberikan pendidikan/penyuluhan
yang dilakukan oleh petugas ruang/IPCLN
d. Evaluasi dan tindak lanjut Menganjurkan untuk mengulang yang
telah diajarkan
e. Buat dokumen bukti pelaksanaan Buat laporan, foto kegiatan
4) Kesehatan Karyawan
a.Bertemu dan berdiskusi dengan bagian SDI, P2K3 dan keuangan

13
 b. Bertemu dengan unit terkait
c.Memberikan vaksinasi kepada karyawan rumah sakit
berdasarkan skala prioritas
d. Buat Laporan, Foto, Kegiatan
2. Program Bidang Fasilitas
a. Program Identifikasi Alat (fasilitas) PPI
1) Identifikasi barang yang di butuhkan Mencatat barang yang
dibutuhkan PPI
2) Perhitungan jumlah yang di butuhkan Meminta setiap unit untuk
menghitung jumlah yang diperlukan
3) Perhitungan jumlah tempat hand rub Meminta setiap unit untuk
menghitung jumlah yang diperlukan
4) pelaporan data jumlah barang yang butuhkan Menghitung semua
jumlah kebutuhan yang di data oleh setiap unit
5) Dokumentasi bukti pelaksanaan proses iventarisasi barang Data
yang diperoleh dari unit dibukukan
b. Pengadaan barang
1) Pendataan kebutuhan di unit dan lingkungannya Meminta unit
untuk mendata kebutuhan yang diperlukan
2) Pengajuan barang ke bagian yang terkait Mendata kebutuhan
unit untuk ditindaklanjutkan ke unit terkait
3) Pengajuan barang (Tempat sampah) pendataan dengan sarpras
Mengajukan kebutuhan barang (tempat sampah) bersama dengan
sarpras
4) Pelaksanaan pendataan hand rub dan temptnya dengan bagian
farmasi Bersama bagian farmasi untuk melakukan penadataan
kebutuhan hand rub
5) Dokumentasi bukti pelaksanaan pendataan barang Semua data
yang diperoleh baik dari unit atau bagian yang terkait segera
dibukukan
c. Pemeliharaan barang
1) Pemeliharaan rutin tempat handrub Luar (di bersihkan) Sesuai
kebutuhan (seminggu 2 kali)
2) Pemeliharaan tempat sampah di semua unit dan lingkungan
Sesuai kebutuhan (seminggu 2 kali)

14
 3) Memperhaitkan keawetan penggunaan barang. Dengan
melakukan pengecekan secara berkala baik fungsi maupun
tampilan fisik (kerusakan)
3. Program Bidang Peningkatan Mutu
a. Evaluasi pencegahan indikator mutu
1) Perekapan hasil survay indikator mutu Mengumpulkan data dari
tiap unit
2) Analisis pencapaian indikator mutu bersama komite PMKP
Bertemu dan berdiskusi bersama komite PMKP untuk
menganalisa data yang diperoleh dari unit
3) Penyusunan rencana perbaikan strategis untuk indikator tidak
tercapai Mengadakan pertemuan komite PPI untuk membahas
rencana perbaikan
4) Dokumentasi bukti pelaksanaan Hasil dari semua kegiatan
didokumentasikan
b. Penetapan indikator mutu
1) Pelaporan hasil pencapaian indikator mutu tahunan kepada
PMKP Data yang telah diperoleh tiap bulan selama setahun
diserahkan kepada tim PMKP
2) Analisis pencapaian indikator mutu akhir tahun bersama komite
PMKP Bertemu dan berdiskusi bersama komite PMKP untuk
menganalisa pencapaian mutu akhir tahun
3) Penyusunan indikator mutu untuk tahun berikutnya bersama
PMKP Bertemu dan berdiskusi bersama komite PPI
4) Sosialisasi indikator mutu yang batu kepada seluruh tim PPI
Mengadakan pertemuan seluruh tim PPI
5) Dokumentsi bukti pelaksanaan Hasil dari semua kegiatan
didokumentasikan
4. Program Bidang Peningkatan Keselamatan Pasien
a. Pelaksanaan FMEA di lingkungan unit
1) Melaksanakan rapat internal untuk mendata resiko (rist register)
Menyiapkan bahan bacaan dan mengadakan pembahasan daftar
resiko apa saja yang ada di PPI
2) Menetepkan grading resiko dan grading prosedur yang akan di
lakukan analisis FMEA Membahas grading resiko dan
menentukan yang akan dilakukan analisis FMEA

15
 3) Pembahasan FMEA untuk menghetikan perubahan Melakukan
rapat tentang FMEA
4) perubahan prosedur sesuai dengan hasil pembahasan FMEA
Menyusun strategi perubahan
5) Mensosialisasikan perubahan Mengadakan sosialisasi hasil rapat
penyusunan strategi perubahan
b. Evaluasi pemahaman dan sosialisasi ulang pelaksanaan sasaran
keselamatan pasien di lingkungan PPI
1) Menyusun instrumen penilaian untuk menilai pemahaman staf
terhadap pelaksanaan sasaran keselamatan Membuat pretest dan
post test tentang SKP
2) Pelaksanaan evaluasi Menilai pemahaman staf
3) Feedbeck kepada staf atas hasil hasil evaluasi Mendiskusikan
hasil evaluasi bersama
4) Evaluasi hasil sosialisasi Post tes setelah sosialisasi
5) Dokumentasi hasil pelaksanaan Foto kegiatan, daftar hadir, dan
notulens
5. Program Bidang Peningkatan Keselamatan dan Keamanan Kerja
a. Evaluasi pemahaman dan sosialisasi ulang mengenal APD dan
kewaspadaan isolasi
1) Penyusunan instrumen untuk penilaian untuk menilai
pemahaman staf terhadap penggunaan APD dan kewaspadaan
isolasi Mengadakan pertemuan tim PPI untuk menyusun
instrumen pemahaman penggunaan APD
2) Pelaksanaan evaluasi Pre test dan post test
3) Feedbeck kepada staf atas hasil evaluasi
4) Pelaksanaan sosialisasi Penggunaan APD di PPI kepada
seluruh staf Mengumpulkan staf untuk sosialisasi penggunaan
APD
5) Evaluasi hasil sosialisasi Post tes setelah sosialisasi
6) Dokumentasi bukti pelaksanaan Foto kegiatan, daftar hadir dan
notulensi
b. Penyusunan dan pengajuan risk register mengenai keselamatan dan
keamanan kerja ke panitia pembina kesehatan dan keselamatan
kerja .
1) Melaksanakan rapat internal untuk mendata resiko (risk
register) Pertemuan tim PPI

16
 2) Mengajukan data risk register ke PMKP khususnya yang
berkaitan dengan keselamatan dan keamanan kerja
Memberikan data dari hasil pertemuan tim PPI
6. Program Bidang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
a. Sosialisasi mengenal macam-macam tempat sampah dan
pembuangannya.
1) Penyusunan instrumen penilaian untuk menilai penilaian staf
tentang tempat sampah dan pembuangannya. Membuat pre test
dan post tes
2) Pelaksanaan evaluasi Menilai pemahaman staf dengan pre test
3) Feedbeck kepada staf atas hasil evaluasi Mendiskusikan hasil
evaluasi bersama staf
4) Pelaksanaan sosialisasi ulang Pembuangan sampah dan
macamnya kepada seluruh staf Mengumpulkan staf untuk
dilakukan sosialisasi ulang
5) Evaluasi hasil sosialisasi Post test setelah kegiatan
6) Dokumentasi bukti pelaksanaan Foto kegiatan, daftar hadir, dan
notulensi
b. Sosialisasi mengenai surveilans dan di evaluasi pemahamannya
1) Penyusunan instrmen penilaian untuk menilai penilaian staf
tentang pengisian fom surveilans Membuat pre tes dan post tes
tentang pengisian form surveilans
2) Pelaksanaan evaluasi Menilai pemahaman staf
3) Feedbeck kepada staf atas hasil evaluasi Mendiskusikan hasil
evaluasi
4) Pelaksanaan sosialisasi ulang tentang pengisian fom surveilans
kepada seluruh staf Mengumpulkan staf untuk sosialisasi ulang
pengisian form surveilens
5) Evaluasi hasil sosialisasi post tes setelah sosialisasi
6) Dokumentasi bukti pelaksanaan Daftar hadir, foto kegiatan, dan
notulensi
c. Sosialisasi mengenai hand hygiene dan di evaluasi pemahamannya
1) Penyusunan instrumen penilaian untuk menilai penilaian staf
tentang hand hygiene Membuat pre tes dan post tes tentang
hand hygiene
2) Pelaksanaan evaluasi Menilai pemahaman staf

17
 3) Feedbeck kepada staf atas hasil evaluasi Mendiskusikan hasil
evaluasi
4) Pelaksanaan sosialisasi ulang tentang HH kepada seluruh staf
Mengumpulkan staf untuk sosialisasi ulang hand hygiene pada
5 momen
5) Evaluasi hasil sosialisasi post tes setelah sosialisasi
6) Dokumentasi bukti pelaksanaan Membuat daftar hadir,foto
kegiatan dan notulen
7. Program Bidang Limbah
a. Pelaksaan pembuangan limbah di masing-masing ruang dan
lingkungan
1) Evaluasi isi tempat limbah di masing-masing unit dan
lingkungan Tim PPI melihat isi tempat sampah di semua unit
2) Buat laporan limbah Membuat
b. Pengambilan/Pengangkutan Ke TPS
1) Evaluasi isi tempat sampah Tim PPI melihat ke TPS
2) Buat laporan Membuat laporan
3) Dokumentasi bukti pelaksanaan Foto kegiatan dan hasil laporan
c. Pemantauan TPS Di Rumah Sakit Andimas
1) Evaluasi isi TPS, sudah sesuai apa belum dan kepenuhannya Tim
PPI melihat ke TPS
2) Buat laporan Membuat laporan
3) Dokumentasi bukti pelaksanaan Foto kegiatan dan hasil laporan
8. Program ICRA Rumah Sakit Dampak Renovasi dan Bangunan Baru
a. Pengkajian lokasi tempat yang akan di renovasi dan bangunan baru
1) Menyurvai lokasi yang akan di renovasi/dibuat bangunan baru
Datangi lokasi
2) Mencatat hasil survai lokasi Mencatat temuan di lapangan
3) Buat laporan Membuat laporan
4) Dokumen bukti pelaksanaan Foto kegiatan,laporan PPI
b. Membuat perijinan renovasi/ membuat bangunan baru
1) Mengajukan surat untuk di tanda tangani perijinan mendirikan
proyek Membuat surat perijinan
2) Evaluasi surat perijinan Koordinasi dengan pihak terkait
3) Pelaksanaan renovasi /bangunan baru Bertemu dengan pihak
kontraktor
4) Buat laporan Membuat laporan

18
 5) Dokumentasi bukti pelaksanaan Foto kegiatan, laporan

c. Pelaksanaan renovasi/bangunan baru Rumah Sakit Andimas

1) Evaluasi pelaksanaan renovasi Bertemu dengan pihak proyek
2) Buat laporan Membuat laporan
3) Dokumen bukti pelaksaanaan Laporan kegiatan
9. Program pokok PPI (pencegahan dan pengendalian Infeksi)
a. Program Bidang Kebersihan Tangan (hand hygiene)
1) Pengumpulan data form audit hand hygiene
a) Perekapan data yang telah terisi Menghitung dari form audit
dari masing-masing unit
b) Evaluasi perakapan form audit H-H Melaksanakan audit H-H
c) Buat laporan Tabel audit
d) Dokumentasi bukti pelaksanaan Laporan audit hand hygiene
2) Analisa Data Audit Hand Hygiene Rumah Sakit Andimas
a) Perekapan data form audit H.H seluruh unit Menghitung dari
form audit dari masing-masing unit
b) Evaluasi hasil perekapan form audit H.H Melaksanakan audit
H-H
c) Buat laporan Tabel audit
d) Dokumentasi bukti pelaporan Laporan audit hand hygiene
3) Evaluasi data audit
a) Perekapan dari fom H.H yang sudah terisi Menghitung dari
form audit dari masing-masing unit
b) Melakukan tindak lanjut hasil perekapan Sosialisasi ulang H-
H
c) Buat laporan Tabel audit
d) Dokumentasi bukti pelaksanaan Laporan audit hand hygiene
b. Program bidang Surveilans resiko infeksi
1) Pengumpulan data form surveilans
a) Pemisahan form surveilans dari rekam medik pasien
Dilakukan oleh setiap unit
b) Pengelompokan form surveilans dilakukan oleh setiap unit
c) Pengambilan form surveilans dari masing-masing unit
Dilakukan oleh IPCLN di setiap unit untuk ditandatangani
dan diserahkan kepada IPCN

19
 d) Dokumentasi bukti pelaksanaan Membuat dokumen setiap
hasil kegiatan
2) Analisa Data Surveilans
a) Perekapan data dari form surveilans seluruh pasien rawat
inap Menghitung data dari seluruh form surveilens
b) Pencatatan hasil perekapan data untuk pengolahan data
Mencatat semua hasil
c) Pelaksanaan keputusan untuk di lakukan tindak lanjut
Evaluasi dari semua data yang ditemukan
d) Pembuatan laporan Membuat tabel dari data surveilans yang
di dapat
e) Dokumentasi bukti pelaksanaan Tabel dan analisis data
3) Komparasi Data Surveilans Kepada Rumah Sakit Lain
a) Perekapan hasil selama 4 bulan yang mau di kirim
Mengumpulkan laporan selama 4 bulan yang telah ada
b) Menghubungi Rumah Sakit lain yang akan di tuju Membuat
surat pemberitahuan
c) Pelaksanaan tindak lanjut ke RS lain Berangkat ke RS yang
dituju
d) Mengirimkan Angka kejadian infeksi yang ada di Rumah
Sakit Andimas Bekerjasama dengan diklat
e) Evaluasi dan tindak lanjut dari hasil perbandingan Pertemuan
PPI
f) Dokumentasi bukti pelaksanaan Foto kegiatan, daftar hadir,
notulen
4) Evaluasi Data Surveilans Rumah Sakit Andimas
a) Perekapan data dari form surveilans seluruh pasien rawat
inap Menghitung data dari form surveilans
b) Pencatatan hasil perekapan data untuk pengolahan data
Mencatat hasil perekapan
c) Pelaksanaan keputusan untuk di lakukan tindak lanjut
Melaksanakan kegiatan tindak lanjut dari data surveilans
d) Pembuatan laporan Membuat laporan
e) Dokumentasi bukti pelaksanaan laporan kegiatan
c. Investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
1) Persiapan lapangan: persiapan invetigasi, persiapan administrasi,
persiapan konsultasi

20
 2) Konfirmasi kejadian KLB/Wabah
a) Mengumpulkan kejadian kesakitan yang mengalami
peningkatan yang tidak wajar
b) Menentukan jumlah kasus melabihi dari yang diperkirakan
c) Peningkatan jumlah kasus yang melebihi yang diperkirakan
3) Verifikasi diagnosis
a) Memastikan penyakit telah terdiagnosis secara cepat dan
tepat
b) Menyingkirkan kemungkinan kesalahan pemeriksaan
laboratorium sebagai pendukung diagnostik
4) Penentuan definisi kasus
a) Menentukan apakah seseorang dapat diklasifikasikan sebegai
penderita penyakit tersebut
b) Melakukan identifikasi dan perhitungan kasus dan pajanan
5) Melakukan tabulasi data
d. Meningkatkan pengawasan terhadap penggunaan antimikroba
secara aman
1) Melakukan evaluasi program pengendalian resistensi anti
mikroba (PPRA)
2) Pengumpulan data penggunaan antibiotika pada tahun 2022
3) Mengumpulkan hasil kultur pasien pada tahun 2022 dan
pemeriksaan swab peralatan di ruangan untuk mengetahui kuman
yang ada di ruangan tersebut
4) Sosialisasi program pengendalian resistensi antimikroba RS
Andimas
5) Melakukan evaluasi hasil pengumpulan peta kuman dan
penggunaan antibiotika secara berkala
6) Penyusunan pedoman/panduan, SPO dan kebijakan yang
berkaitan dengan pengendalian resistensi antimikroba
7) Melakukan monitoring dan Evaluasi secara berkala terhadap
e. Assesmen berkala terhadap resiko
1) Melakukan identifikasi kegagalan
2) Menentukan Risk Priority Number
3) Mengelola resiko
4) Menyusun perbaikan
5) Menerapkan perbaikan
6) Melakukan evaluasi dari perbaikan

21
 f. Menetapkan sasaran penurunan resiko
1) Melakukan identifikasi resiko
a) Menentukan identifikasi beresiko
b) Melakukan identifikasi hal apa saja yang mungkin salah
2) Melakukan analisis resiko
a) Menganalisis resiko yang sudah di identifikasi
b) Menganalisis dari hal apa saja yang mungkin salah
3) Melakukan upaya pengelolaan resiko
a) Melakukan pengelolaan resiko dari hasil analisis
b) Menentukan tindak lanjut dari resiko yang telah dikelola
g. Mengukur dan mereview resiko Infeksi terkait HAIs (Program kerja
ICRA HAIs Rumah Sakit):
a. Pengumpulan Form Surveilans
1) Pengumpulan data dari form surveilans Mengumpulkan dari
unit
2) Pengelompokan data resiko Memilah data sesuai dengan
resiko
3) Evaluasi resiko adanya kejadian
4) Buat laporan Tabel data
5) Dokumentasi bukti pelaksanaan Laporan kegiatan
b. Evaluasi data insiden kejadian resiko infeksi
1) Perekapan data dari adanya insiden resiko infeksi Menghitung
data adanya insiden resiko infeksi
2) Menentukan skor dan prioritas Menghitung skor dan prioritas
3) Buat laporan Membuat laporan
4) Dokumentasi bukti pelaksanaan Laporan kegiatan
E. SASARAN
Sasaran program peningkatan mutu adalah target per tahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program.
1 a. Data Surveilans
1)Evaluasi seluruh pasien rawat inap untuk mengetahui ada 100%
tanda-tanda infeksi
2)Seluruh form surveilans dapat terkafer untuk perekapan 100%
adanya infeksi
3)Evaluasi hasil perbandingan untuk mengetahui data infeksi 100%
di Rumah Sakit Andimas

22
 4)Seluruh Form Surveilans Bisa Ditemukan Adanya 100%
Kejadian Infeksi
5)Evaluasi untuk menurunkan insiden infeksi yang terjadi di 80%
Rumah Sakit
6)Seluruh staf unit yang berhubungan dengan surveilans di 100%
sosialisasi tentang surveilans dan dievaluasi
pemahamannya
7)TIM PPI memberikan sosialisasi hasil pelatihan pada 100%
seluruh Unit
b. Pemahaman dan sosialisasi mengenal APD dan kewaspadaan
isolasi
1) Seluruh staf di evaluasi pemahamannya untuk APD dan 100%
kewaspadaan isolasi serta di lakukan sosialisasi ulang
2) Pengumpulan data form audit hand hygiene yang sudah 100%
terisi di rekap
3) Seluruh staf unit di sosialisasi tentang hand hygiene dan di 100%
evaluasi pemahamannya
4) Analisa Data Audit Hand Hygiene Rumah Sakit Andimas, 80%
Evaluasi fom audit H.H. untuk mengetahui angka
kepatuhan H.H di seluruh unit
5) Meningkatnya angka kepatuhan H.H dalam 5 moment 80%
6) Pasien, Keluarga Dan pengunjung Mampu Melakukan 80%
Hand Hygiene Dan Etika batuk
2 Program linen dan laundry
a) Evaluasi program linen dan laundry 100%
3 Strategi lintas unit area-area yang tertinggi terjadinya infeksi
a. Strategi lintas unit area-area yang tertinggi terjadinya 100%
infeksi
4 Pengawasan anti mikroba dan penyiapan obat yang aman
a. Evaluasi pengawasan anti mikroba dan penyiapan obat 100%
yang aman
5 Evaluasi data kejadian outbreak
a. Evaluasi untuk menurunkan kejadian outbreak yang 80%
terjadi di Rumah Sakit
6 Program Kesehatan Karyawan
a. Seluruh Karyawan Rumah Sakit Andimas berhak 100%

23
 mendapatkan Vaksin berdasarkan skala prioritas
7 Barang
a. Seluruh Unit Yang membutuhkan Fasilitas dari PPI bisa 100%
terpenuhi sesuai dengan standarisasi
b. Seluruh alat di unit dan sekitarnya mendapatkan harian 100%
sesuai dengan yang di perlukan
c. Seluruh barang yang ada di unit dan lingkungannya dapat 100%
terpelihara dengan baik
8 Pelaksanaan FMEA di lingkungan unit
a. PPI memiliki analisis resiko dan strategi pengurangan 100%
resiko yang di implementasikan
9 Penyediaan makanan
a. Penyediaan makanan 100%
10 Tempat pembuangan sampah
a. Seluruh Unit di sosialisasikan tentang mengenal tempat 100%
sampah dan pembuangannya
b. Di seluruh ruangan dan lingkungan harus bersih dan 100%
sehat
c. Seluruh tempat limbah di evaluasi di evluasi 100%
pembuangannya dan proses penangkutan ke TPS
d. Evaluasi TPS Mengenai Isi TPS 100%
11 Kamar Jenazah
a. Evaluasi penggunaan kamar jenazah 100%
12 Pelatihan PPI Dasar internal.
a. Ketua komite PPI, IPCN, IPCLN dan semua staf yang 100%
mengikuti pelatihan wajib melaksanakan sosialisasi di
unit-unit
13 Evaluasi pencegahan indicator mutu
a. Indikator mutu yang tidak tercapai di susun rencana 100%
perbaikan strategisnya kemudian yang sudah tercapai di
set ulang indikator mutunya
14 Penetapan indicator mutu
a. PPI memiliki indikator mutu yg relevan dengan 100%
pencapaian dan kondisi PPI saat ini
15 Evaluasi pemahaman dan sosialisasi ulang pelaksanaan sasaran
keselamatan pasien di lingkungan PPI

24
 a. Seluruh staf PPI Di evaluasi tingkat pemahamannya dan 100%
di berikan sosialisasi ulang mengenai SKP
16 Penyusunan dan pengajuan risk register mengenai keselamatan dan
keamanan kerja ke panitia pembina kesehatan dan keselamatan kerja
a. PPI menyusun risk register di lingkungan pelayanan di 100%
PPI untuk di lakukan analisis lebih lanjut.
17 Pengkajian lokasi tempat yang akan di renovasi dan bangunan baru
a. Mengevaluasi ketepatan renovasi dan bangunan baru 100%
18 Membuat perijinan renovasi/ membuat bangunan baru
a. di lokasi sudah resmi di laksanaakan renovasi/membuat 100%
bangunan baru
19 Pelaksanaan renovasi/ bangunan baru Rumah Sakit Andimas
a. Evaluasi lingkungan proyek untuk tindak lanjut di proyek 100%
tersebut.
20 Evaluasi data insiden kejadian resiko infeksi
a. Evaluasi seluruh pasien rawat inap supaya bisa diketahui 80%
adanya kejadian insiden resiko infeksi
21 Pelatihan orientasi PPI terhadap seluruh karyawan rs, 100%
karyawan baru klinis dan non klinis, pasien, dan keluarga
pasien
22 Desinfeksi dan Sterilisasi ruangan 100%
23 Dekontaminasi Alat 100%
24 Penempatan pasien 80%
25 Kebersihan pernafasan / Etika batuk dan bersin 100%
26 Praktik penyuntikan yang aman 100%
27 Praktik lumbal pungsi yang aman 100%

25
F. JADWAL PELAKSANAN
JADWAL KEGIATAN PROGRAM KERJA KOMITE PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT ANDIMAS
TAHUN 2022
NO KEGIATAN POKOK WAKTU/ BULAN ANGGARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pelatihan PPI Dasar Dan Surveilans
1 External Rp16.000.000,00
Koordinasi dengan PPSDI untuk info adanya
pelatihan external

Menyiapkan peserta untuk mengikuti pelatihan

Mendata peserta yang mau di kirim untuk

pelatihan

2 Pelatihan PPI Dasar internal Rp 810.000,00

Menyiapkan materi

Koordinasi dengan bagian PPSDI Tentang

pelaksanaan pelatihan internal
Pembuatan undangan /pengumuman
Pelaksanaan pelatihan
Pelaksanaan pelatihan
Evaluasi dan tindak lanjut pelatihan,
Buat dokumen bukti pelaksanaan
Pendidikan/Penyuluhan Hand Hygiene Dan
3 Etika Batuk Rp 5.100.000,00
Menyiapkan materi
Koordinasi dengan unit terkait

Pelaksanaan pendidikan
Evaluasi dan tindak lanjut
Buat dokumen bukti pelaksanaan
4 Kesehatan Karyawan Rp 50.100.000,00
Koordinasi dengan bagian SDI, P2K3 dan
bagian keuangan untuk pelaksanaan pemberian
vaksin
Koordinasi dengan unit terkait dalam rangka
pemberian vaksin berdasarkan skala prioritas
untuk pelaksanaan vaksin
Pelaksanaan vaksinasi
Buat Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
5 Program Identifikasi Alat (fasilitas )PPI Rp 7.560.000,00
Identifikasi barang yang di butuhkan
Perhitungan jumlah yang di butuhkan
Perhitungan jumlah tempat hand rub
Pelaporan data jumlah barang yang butuhkan
Dokumentasi bukti pelaksanaan proses
iventarisasi barang
6 Pengadaan barang Rp 70.050.000,00
pendataan kebutuhan di unit dan
lingkungannya
Pengajuan barang ke bagian yang terkait
Pengajuan barang( Tempat sampah)pendataan
dengan sarpras
Pelaksanaan pendataan hand rub dan
temptnya dengan bagian farmasi
Dokumentasi bukti pelaksanaan pendataan
barang
7 Pemeliharaan barang Rp 3.000.000,00
Pemeliharaan rutin tempat handrub Luar (di
bersihkan)
Pemeliharaan tempat sampah di semua unit
dan lingkungan
Memperhaitkan keawetan penggunaan barang.
8 Evaluasi pencegahan indikator mutu Rp 1.100.000,00
Perekapan hasil survay indikator mutu

32
 Analisis pencapaian indikator mutu bersama
komite PMKP
Penyusunan rencana perbaikan strategis untuk
indikator tidak tercapai
Dokumentasi bukti pelaksanaan
9 Penetapan indikator mutu Rp 440.000,00
Pelaporan hasil pencapaian indikator mutu
tahunan kepada PMKP
Analisis pencapaian indikator mutu akhir tahun
bersama komite PMKP
Penyusunan indikator mutu untuk tahun
berikutnya bersama PMKP
Sosialisasi indikator mutu yang batu kepada
seluruh tim PPI
Dokumentsi bukti pelaksanaan
10 Pelaksanaan FMEA di lingkungan unit Rp360.000,00
Melaksanakan rapat internal untuk mendata
resiko (rist register)
Menetepkan grading resiko dan grading
prosedur yang akan di lakukan analisis FMEA
Pembahasan FMEA untuk menghetikan
perubahan
Menyusun perubahan prosedur sesuai dengan
hasil pembahasan FMEA
Mensosialisasikan perubahan
11 Evaluasi pemahaman dan sosialisasi ulang
pelaksanaan sasaran keselamatan pasien di Rp140.000,00
lingkungan PPI
Menyusun instrumen penilaian untuk menilai
pemahaman staf terhadap pelaksanaan sasaran
keselamatan
Pelaksanaan evaluasi
Feedbeck kepada staf atas hasil hasil evaluasi
Evaluasi hasil sosialisasi
Dokumentasi hasil pelaksanaan
Sosialisasi mengenal APD dan kewaspadaan
12 isolasi dan evaluasi Pemahamannya Rp280.000,00
Penyusunan instrumen untuk penilaian untuk
menilai pemahaman staf terhadap penggunaan
APD dan kewaspadaan isolasi
Pelaksanaan evaluasi
Feedbeck kepada staf atas hasil evaluasi
Pelaksanaan sosialisasi Penggunaan APD di
PPI kepada seluruh staf.
Evaluasi hasil sosialisasi
Dokumentasi bukti pelaksanaan
Penyusunan dan pengajuan risk register
mengenai keselamatan dan keamanan
13 kerja ke panitia pembina kesehatan dan Rp150.000,00
keselamatan kerja
Melaksanakan rapat internal untuk
mendata( risk register)
Mengajukan data risk register ke P2K3
khususnya yang berkaitan dengan keselamatan
dan keamanan kerja
Sosialisasi mengenal macam-macam tempat
14 sampah dan pembuangannya. Dan evaluasi
pemahamannya Rp180.000,00
Penyusunan instrumen penilaian untuk menilai
penilaian staf tentang tempat sampah dan
pembuangannya
Pelaksanaan evaluasi
Feedbeck kepada staf atas hasil evaluasi
Pelaksanaan sosialisasi ulang Pembuangan
sampah dan macamnya kepada seluruh staf
Evaluasi hasil sosialisasi
Dokumentasi bukti pelaksanaan
Sosialisasi mengenai surveilans dan evaluasi
15 pemahamannya Rp180.000,00
Penyusunan instrmen penilaian untuk menilai
penilaian staf tentang pengisian fom surveilans
Pelaksanaan evaluasi
Feedbeck kepada staf atas hasil evaluasi
Pelaksanaan sosialisasi ulang tentang pengisian

33
 fom surveilans kepada seluruh staf
Evaluasi hasil sosialisasi
Dokumentasi bukti pelaksanaan
16 Sosialisasi mengenai hand hygiene dan di Rp170.000,00
evaluasi pemahamannya
Penyusunan instrumen penilaian untuk
menilai penilaian staf tentang hand hygiene
Pelaksanaan evaluasi
Feedbeck kepada staf atas hasil evaluasi
Pelaksanaan sosialisasi ulang tentang HH
kepada seluruh staf
Evaluasi hasil sosialisasi
Dokumentasi bukti pelaksanaan
17 Pengumpulan data form surveilans Rp10.000,00
Pemisahan form surveilans dari rekam medik
pasien
Pengelompokan form surveilans
Pengambilan form surveilans dari masing-
masing unit
Dokumentasi bukti pelaksanaan
18 Analisa Data Surveilans Rp40.000,00
Perekapan data dari form surveilans seluruh
pasien rawat inap
pencatatan hasil perekapan data untuk
pengolahan data
Pelaksanaan keputusan untuk di lakukan tindak
lanjut
Pembuatan laporan
Dokumentasi bukti pelaksanaan
Komparasi Data Surveilans Kepada Rumah
19 Sakit Lain Rp20.000,00
Perekapan hasil selama 4 bulan yang mau di
kirim
Menghubungi Rumah Sakit lain yang akan di
tuju
Pelaksanaan tindak lanjut ke RS lain
Mengirimkan Angka kejadian infeksi yang ada
di Rumah Sakit Andimas
Evaluasi dan tindak lanjut dari hasil
perbandingan
Dokumentasi bukti pelaksanaan
20 Evaluasi Data Surveilans Rumah Sakit Rp40.000,00
Andimas
perekapan data dari form surveilans seluruh
pasien rawat inap
pencatatan hasil perekapan data untuk
pengolahan data
Pelaksanaan keputusan untuk di lakukan
tindak lanjut
Pembuatan laporan
Dokumentasi bukti pelaksanaan
21 Penyusunan dan pengajuan risk register
mengenai keselamatan dan keamanan kerja ke
panitia pembina kesehatan dan Rp150.000,00
keselamatan kerja
melaksanakan rapat internal untuk mendata
(risk register)
Mengajukan data risk register ke P2K3
khususnya yang berkaitan dengan keselamatan
dan keamanan kerja
22 Evaluasi pemahaman dan sosialisasi ulang Rp180.000,00
mengenal macam-macam tempat sampah dan
pembuangannya.
Penyusunan instrumen penilaian untuk menilai
penilaian staf tentang tempat sampah dan
pembuanganny
Pelaksanaan evaluasi
Feedbeck kepada staf atas hasil evaluasi
Pelaksanaan sosialisasi ulang Pembuangan
sampah dan macamnya kepada seluruh staf..
Evaluasi hasil sosialisasi
Dokumentasi bukti pelaksanaan
23 Pelaksaan pembuangan limbah di masing-
masing ruang dan lingkungan Rp30.000,00

34
 Evaluasi isi tempat limbah di masing-masing
unit dan lingkungan
Buat laporan limbah
Dokumen bukti pelaksanaan
24 Pengambilan/Pengangkutan Ke TPS Rp30.000,00
Evaluasi isi tempat sampah
Buat laporan
Dokumentasi bukti pelaksanaan
25 Pemantauan TPS Di Rumah Sakit Andimas Rp30.000,00
Evaluasi isi TPS ,sudah sesuai apa belum dan
kepenuhannya
Buat lapoaran
Dokumentasi bukti pelaksanaan
26 Pengumpulan data form audit hand hygiene Rp40.000,00
Perekapan data yang telah terisi
Evaluasi perakapan form audit H-H
Buat laporan
Dokumentasi bukti pelaksanaan
Analisa Data Audit Hand Hygiene Rumah
27 Sakit Andimas Rp40.000,00
Perekapan data form audit H.H seluruh unit
Evaluasi hasil perekapan form audit H.H
Buat laporan
Dokumentasi bukti pelaporan
28 Evaluasi data audit Rp230.000,00
perekapan dari fom H.H yang sudah terisi
Melakukan tindak lanjut hasil perekapan
Buat laporan
Dokumentasi bukti pelaksanaan
Pengkajian lokasi tempat yang akan di
29 renovasi dan bangunan baru Rp30.000,00
Menyurvai lokasi yang akan di renovasi/di buat
bangunan baru
Mencatat hasil survai lokasi
Buat laporan
Dokumen bukti pelaksanaan
Membuat perijinan renovasi/ membuat
30 bangunan baru Rp30.000,00
Mengajukan surat untuk di tanda tangani
perijinan mendirikan proyek
Evaluasi surat perijinan
Pelaksanaan renovasi /bangunan baru
Buat laporan
Dokumentasi bukti pelaksanaan
31 Pelaksanaan renovasi/bangunan baru Rumah Rp30.000,00
Sakit Andimas
Evaluasi pelaksanaan renovasi
Buat laporan
Dokumen bukti pelaksaanaan
32 Pengumpulan Form Surveilans Rp30.000,00
Pengumpulan data dari form surveilans
Pengelompokan data resiko
Evaluasi resiko adanya kejadian
Buat laporan
Dokumentasi bukti pelaksanaan
33 Evaluasi data insiden kejadian resiko Rp30.000,00
infeksi
Perekapan data dari adanya insiden resiko
infeksi
Menentukan skor dan prioritas
Buat laporan
Dokumentasi bukti pelaksanaan
34 Evaluasi penggunaan antimikroba (anggran
sesuai program kerja PPRA)

35 Desinfeksi dan sterilisasi alat Rp. 10.000.000

35
36 Dekontaminasi peralatan perawatan pasien Rp. 10.000.000

37 Penempatan pasien Rp. 3.000.000

38 Kebersihan pernafasan/etika batuk dan bersin Rp. 5.000.000

39 Praktik menyuntik yang aman Rp. 5.000.000

40 Praktik lumbal pungsi yang aman Rp. 2.000.000

Total Rp 191.500.000,00

36
G. RENCANA KERJA ANGGARAN
RENCANA KERJA TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI RUMAH SAKIT ANDIMAS TAHUN 2022

PROGRAM BIDANG KEGIATAN POKOK KEBUTUHAN

ANGGARAN
SDI
Pelatihan dasar dan survailans eksternal Rp16.000.000,00
Pelatihan PPI Dasar internal. Rp810.000,00
Pendidikan Hand Hygiene dan etika Rp5.100.000,00
batuk
Program kesehatan karyawan Rp50.100.000,00
Fasilitas Program Identifikasi Alat (fasilitas)PPI Rp4.560.000
Pengadaan barang Rp70.500.000,00
Pemeliharaan barang Rp3.000.000,00
Peningkatan Mutu Evaluasi pencegahan indikator mutu Rp1.100.000,00
Penetapan Indikator Mutu Rp440.000,00
Keselamatan Pasien Pelaksanaan FMEA di lingkungan Rumah Sakit Rp360.000,00
Evaluasi pemahaman dan sosialisasi ulang Rp140.000,00
pelaksanaan sasaran keselamatan pasien di
lingkungan PPI
Peningkatan Evaluasi pemahaman dan sosialisasi ulang Rp280.000,00
keselamatan dan mengenal APD dan kewaspadaan
keamanan kerja isolasi
penyusunan dan pengajuan risk register Rp150.000,00
mengenai keselamatan dan keamanan kerja ke
panitia pembina kesehatan dan
keselamatan kerja
PPI Evaluasi pemahaman dan sosialisasi Rp180.000,00
ulang menenal macam-macam tempat sampah
dan pembuangannya.
Evaluasi pemahaman dan sosialisasi Rp180.000,00
ulang mengenai surveilans
Evaluasi pemahaman dan sosialisasi Rp170.000,00
ulang mengenai hand hygiene dan di lakukan
sosialisasi ulang
Pengumpulan data fom surveilans Rp10.000,00
Analisis Data Surveilans Rp40.000,00
Komparasi Data Surveilans Kepada Rp20.000,00
Rumah Sakit Lain
Evaluasi Data Surveilans RS Andimas Rp40.000,00
Limbah Pelaksanaan pembuangan limbah di Rp30.000
masing-masing ruang dan lingkungan
Pengambilan/pengakutan ke TPS Rp30.000
Pemantauan TPS Di Rumah Sakit Andimas Rp30.000
Hand Hygine Pengumpulan data fom audit hand Rp40.000
gyene

37
 Analisa Data Audit Hand Hygine Rumah Rp40.000
Sakit Andimas
ICRA Dampak Renovasi Pengkajian lokasi tempat yang akan di renovasi Rp30.000
& Bangunan baru dan bangunan baru
Membuat Perijinan Renovasi/Membuat Rp30.000
Bangunan Baru
Pelaksanaan Renovasi/Bangunan Baru Rp30.000
RS Andimas
ICRA HAIs Pengumpulan Formulir Surveilans Rp30.000
Evaluasi Data Insiden Kejadian Resiko Rp30.000
Infeksi
PPRA Evaluasi penggunaan antimikroba
(anggran sesuai program kerja PPRA)
TOTAL Rp156.500.000,00

H. EVALUASI KEGIATAN DAN PELAPORAN

Pelaksanaanevaluasi kegiatanprogramkerja Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Andimas mengikuti alur sebagai berikut :
1. Kepemimpinan utama program PPI di RS Andimas adalah Direktur
Utama RS Andimas.
2. Direktur berkomitmen terhadap program PPI di RS Andimas.
3. Direktur menjamin komitmen seluruh staf RS Andimas terhadap
program PPI di RS Andimas.
4. Direktur bertanggungjawab terhadap implementasi program PPI di RS
Andimas.
5. Direktur melakukan monitoring aktivitas program PPI melalui laporan
PPI dari Komite PPI.
6. Direktur membentuk dan berkoordinasi dengan Komite PPI dalam
menjalankan program PPI di RS Andimas.
7. Ketua Komite PPI dalam menjalankan program PPI membawahi Tim PPI
8. Penanggung jawab pengumpulan data melakukan pengumpulan dan
pencatatan (termasuk sensus harian indikator mutu) dan merekap hasil
pengumpulan data dan diberikan berkala setiap bulan ke Komite PPI serta
melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan dari Komite
PPI.
9. Komite PPI mendapatkan laporan data kegiatan PPI dari unit kerja.
10. Penanggungjawab data dapat berkoordinasi dengan Komite PPI
melakukan analisis dan validasi data PPI setiap periode.
11. Tim peningkatan mutu melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi)
ke Ketua Komite PPI setiap periode kegiatannya (maksimal satu bulan

38
 sekali).
12. Tim Peningkatan Mutu melaporkan program (termasuk rekomendasi) ke
Direktur setiap periode (maksimal tiga bulan sekali).
13. Tim PPI melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Komite PPI
setiap periode (maksimal satu bulan sekali).
14. Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap 3 (tiga) bulan sekali, sehingga bila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara
keseluruhan. Evaluasi dilaksanakan bersama oleh Komite PPI dan
Direktur.
15. Laporan evaluasi tersebut harus dibuat secara tertulis dan ditujukan
kepada Direktur untuk diketahui. Selanjutnya Direktur melaporkan
kepada Dewan Pengawas RS Andimas.
16. Indikator mutu dilaporkan oleh penanggung jawab data ruangan kepada
Komite PPI setiap bulannya.
17. Direktur menindak lanjuti laporan kegiatan PPI dari Komite PPI serta
masukan dari Dewan Pengawas RS Andimas.
18. Evaluasi kegiatan PPI dilakukan setiap satu bulan sekali melalui rapat
pleno seluruh bagian kegiatan PPI.
19. Informasi/sosialisasi program PPI dilakukan melalui rapat-rapat dan atau
media intranet rumah sakit.
20. Hasil kegiatan program PPI diinformasikan/disosialisasikan melalui
rapat- rapat dan atau media intranet Rumah Sakit.

39
 BAB III
PENUTUP

Dengan adanya program kerja Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Tahun
2022 diharapkan dapat menjadi acuan atau pedoman untuk melakukan perbaikan
dalam rangka peningkatan mutu dan pelayanan di Rumah Sakit Andimas.
Program Kerja Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Periode
Tahun 2022
Disusun oleh:
Ketua Komite PPI

(dr. Nanik Selectaria)

Pada tanggal: 10 Juli 2022

Disetujui Oleh: Atasan Langsung Direktur Utama

(dr. Nurseta Panca Akbar)

Pada tanggal:10 Juli 2022

41