MIKONA s.r.o.

Trenčianska 452
020 01 Púchov

Tel. : 042-4307 833 REKLAMAČNÝ DOTAZNÍK č. :

Fax. : 042-4307 818
Predajca : Konečný užívateľ :
IČO :
DIČ :

Pneu zakúpená dňa * : Dôvod reklamácie a popis závady :

Číslo dokladu * :
Číslo účtu zákazníka * :
Fotokópia dokladu o zakúpení tovaru je neodeliteľnou
súčasťou reklamačného dotazníka * .
Pneumatika □ Protektor □ Duša □ Vložka □ Disk □ Iný tovar uvedte

Index Index hĺbka Kód Kód Číselný

P.č. Rozmer * Výrobca * Dezén *
nosnosti rýchlosti dezénu Výrobcu Výrobcu DOT
1
2
3
4
Údaje o vozidle : Značka, typ * :
Druh vozidla : E.Č. vozidla :
Rok výroby : Na rekl.pneu najazdené * : km

Vecnou škodou ? ANO NIE

Bolo zlyhanie pneumatiky spojené s : Poškodením zdravia ? ANO NIE

V Dňa
Podpis majiteľa pneu
Posudok reklamačného oddelenia :

Zápis o prevzatí pneu reklamačným oddelením.

Dátum prevzatia Prevzal :

Razítko a podpis
Svojim podpisom potvrdzujem úplnosť a pravdivosť uvedených údajov. Potvrdzujem, že uvedená/é pneumatika/y bola/i používaná/é na vyššie
uvedenom vozidle. Súhlasím s použitím osobných údajov v štatistike predajcu, ako aj pre prípadné potrebyvýrobcu pneumatík.