Tema 6: Función visual central y su medida.

La visión es un proceso que comprende:

-Agudeza visual.
-Acomodación.
-Integración e interpretación de la información percibida en el cerebro.
-Coordinación de los globos oculares.
-Campo visual.

1. La agudeza visual es la capacidad que tiene nuestro sistema visual para percibir
detalles de forma nítida, a una cierta distancia y con unas ciertas características. Nos
indica la capacidad que tiene el sujeto de distinguir detalles sobre un fondo uniforme o
la capacidad que tiene para percibir dos objetos separados, aunque aparentemente
parezca que están juntos.
La agudeza visual se refiere a la visión central (mácula y fóvea). La agudeza visual es
muy alta en la fóvea y va decayendo hacia la periferia ya que la concentración de los
conos disminuye (Los conos tienen mayor resolución espacial). Por lo tanto cuanto
mayor sea el tamaño de los conos y menos espaciados estén mayor será la AV.
En condiciones normales la agudeza debe medir aproximadamente 1´.
Un sujeto a pesar de que tenga los conos muy juntos puede tener una AV=1´ (Que es un
valor normal de AV), esto se debe a las manchas de Airy. Este es un fenómeno óptico
debido a la naturaleza ondulatoria de la luz, cuando la luz atraviesa una apertura
circular la luz se difracta, por lo que no se forma un punto imagen perfecto, sino que se
forma una mancha con regiones más iluminadas que otras.
Si tenemos dos puntos muy juntos, cada uno formará una mancha, por lo que
dependiendo de la AV puede llegar a solaparse. Si el sistema visual no es capaz de
distinguir está separación el sujeto apreciará un punto, no dos.
La medida de la agudeza visual se lleva a cabo mediante unos test especiales de alto
contraste, a la hora de realizar las pruebas es importante tener un buen nivel de
iluminación. Hay que evaluar los siguientes parámetros:
-Mínimo separable: Distancia mínima que debe haber entre dos puntos, para que el
sujeto sea capaz de apreciarlos como separados.
-Mínimo visible: Objeto más pequeño que es capaz de distinguir sobre el fondo en el
que está colocado. Suele usarse un objeto de color negro sobre un fondo blanco. La
resolución mínima debe estar entre los 20-30´´.
-Mínimo cognoscible: No basta con detectar el objeto, sino que tiene que identificarlos
para que la visión sea satisfactoria.
-Agudeza de Vernier o poder de alineación: Es capaz de detectar pequeños
desplazamientos.
ES MUY IMPORTANTE SABER QUE UN SUJETO EMETROPE NO TIENE PORQUE TENER UNA
AGUDEZA VISUAL DE 1´.

2.Desarrollo de la agudeza visual: Al nacer el sistema nervioso central es muy

inmaduro ya que no existen conexiones entre las neuronas, ni los axones han
desarrollado mielina, por lo tanto, la retina como prolongación del sistema nervioso que
es, sufre también esta inmadurez.
En bebes recién nacidos la agudeza visual es marcadamente baja, es a partir de la
1 semana de vida cuando se empieza a desarrollar el reflejo fotomotor (Reacción de la
pupila ante el estímulo de la luz) y el reflejo de Peiper.
A las dos semanas se empieza a desarrollar el reflejo optocinético (Percibe una luz en
movimiento situada a un metro de distancia).
A la 4-6 semana surge el reflejo de fijación a objetos móviles.
2 meses surge el reflejo de seguimiento de estos objetos. Esbozo del reflejo de
convergencia ocular que permite dirigir correctamente los ojos hacia un objeto.
12 semana se desarrolla el movimiento coordinado de la cabeza y los ojos.
16 semanas es capaz de mirarse sus propias manos y de observar objetos a unos 30cm
de sus ojos (Agudeza visual 5/100).
A los 4 meses la retina del niño se reorganiza y está preparada para recibir estímulos y
transmitirlos a través de la vía óptica, sin embargo, la corteza visual no ha desarrollado
aun sus conexiones simpáticas necesarias una buena visión binocular.
6 meses coordina el movimiento de la mano y de los ojos.
7 meses Fijación binocular desarrollada.
9 meses estereopsis (A partir de dos imágenes percibidas por los ojos el cerebro es
capaz de recomponer una única imagen).
1 año diferencia formas geométricas
1 año y medio: Convergencia ocular 100% establecida.
2 años: Acomodación (AV=1/5).
5 años: Agudeza visual=1´.
Hubel y Wisiel definieron el rango crítico de edad dentro de la cual el desarrollo de la
visión puede ser modificada. Aunque la función visual viene determinada
genéticamente, pueden existir variaciones dependiendo de la experiencia visual del
sujeto. En humanos el desarrollo visual alcanza los 8 años, aunque algunos expertos
creen que puede prolongarse hasta los 11-13 años.
A gatos recién nacidos les taparon un parpado para que solo pudieran ver por un solo
ojo, con el tiempo lo destapaban y vieron que se obtenían desarrollos fisiológicos
distintos ya que los avances del ojo tapado habían sido muy leves y las columnas de
dominancia no se habían desarrollado por igual.

Ambliopía: Disminución de la agudeza visual en uno o en ambos ojos debido a que no

ha existido un pleno desarrollo por consecuencia de un obstáculo físico y fisiológico. No
es que un ojo sea vago, es que no se han desarrollado correctamente las columnas de
dominancia. Cuando la ambliopía es muy severa puede tener lugar una supresión a nivel
cortical, es decir, puede que se produzca una imagen buena y una mala, por lo que en el
cerebro las imágenes no se pueden fusionar ya que el sujeto pasaría a ver doble.
-Obstáculos físicos: Cicatrices corneales, leucomas, queratoconos, membrana pupilar
persistente, cataratas u opacidades en otros medios del globo ocular o patologías que
afectan a las vías ópticas.
-Obstáculos fisiológicos: Estrabismos (los dos ojos no se alinean en la misma dirección),
son la causa más frecuente de ambliopía, de ametropías bilaterales (si no se corrigen
precozmente provocan ambliopías bilaterales ya que la imagen no se forma en retina) o
anisometropías (diferencias de refracción pueden provocar estrabismos en el ojo con
mayor error refractivo, ya que el ojo del niño escoge la visión del ojo con menor
defecto, produciéndose un desenfoque en el ojo de mayor defecto).
Hipermetropía de más de 3D o una miopía de menos de 6D, provoca una ambliopía
severa.
Sin embargo, si la miopía es de menos de 4D no hay ambliopía.
Si el paciente presenta una anisometropía hipermétrope de menos de 3D se considera
una ambliopía leve.
Estrabismos trilaterales provocan ambliopías leves y estrabismos unilaterales alto
provoca una ambliopía muy severa.
Fisiopatologías provocadas por la ambliopía:
1. Perdida de la relación binocular: Los impulsos procedentes del ojo sano originan una
inhibición cortical en el área del cerebro que corresponde a la visión del ojo ambliope.
Disminuye el número de neuronas que responden a la estimulación binocular y
aumenta el número de neuronas que responden a los impulsos monoculares.
2.Perdida de la estimulación monocular: La visión en ojos ambliopes mejora en
condiciones escotópicas, por lo que se produce una respuesta similar a la que se
produce en el ojo sano. Esta situación cambia en condiciones de alta luminosidad, por lo
tanto, se llegó a la conclusión de que la ambliopía es la perdida de la superioridad
fisiológica de la visión foveal.
Se produce una reducción en las conexiones entre las células ganglionares y bipolares
de la retina, por lo tanto, la imagen que se transmite a la corteza visual pierde nitidez.
Estudios experimentales llevados a cabo en gatos y monos rebelan que con la oclusión
monocular se disminuyen las capas de la corteza visual que recibían los impulsos del ojo
ocluido, sin embargo, no existen alteraciones en las células ganglionares presentes en la
retina del ojo ocluido. Solo en casos de oclusión muy prolongada se ha producido una
disminución del número de células en la fóvea.
Signos de ambliopía:
-La agudeza visual disminuye sin encontrar ninguna.
-Fenómeno de empastamiento: Las letras aisladas se aprecian mejor que una línea
completa.
-Con el uso de un filtro de densidad neutra delante del ojo ambliope la agudeza visual no
disminuye, cosa que si ocurriría si el ojo estuviera sano.
Para desacatar ambliopía debemos hacer uso del estenopeico y si mejora la AV
estaríamos hablando de un error refractivo, si no mejora debemos sospechar que
padece ambliopía. Debemos corroborar si se cumple el fenómeno de empastamiento.
Clasificación de la ambliopía:
1.En función de la diferencia de agudeza visual entre ambos ojos:
-Severa: Mas de 5 líneas de diferencia.
-Moderada: Entre 3-5 líneas.
-Leve: Menos de 3 líneas.
2.En función de la agudeza visual del ojo ambliope:
-Severa: Menos de 0,1´
-Moderada: 0,5-0,1´
-Leve: Mas de 0,5´
Ambas clasificaciones son muy imprecisas en niños ya que se presupone que se ha
completado el desarrollo de la agudeza visual en el otro ojo y esto no es así ya que
estamos ante un niño en pleno desarrollo visual. Por lo tanto, los test para niños
requieren de una adaptación.
Exploración del paciente: Hay que estudiar su historia clínica, es decir, sus antecedentes
personales y familiares. Y sus tratamientos anteriores.
Hay que hacer un estudio visual al paciente para detectar nistagmus o desviaciones
oculares. En caso de observar alguna causa física derivar al oftalmólogo.
La ambliopía suele ser asintomática, por lo que se está creando programas de
investigación en niños (screening escolares).
Diagnostico (Varía en función de la edad):
1. Edad preverbal (Menos de 3 años):
-Estudio de los reflejos pupilares y el reflejo del color rojo de los ojos (Esta prueba
denominada test de Bruckner se realiza con el oftalmoscopio). Sirve para medir la
simetría entre ambas pupilas.
-Estudio del fondo del ojo.
-Potenciales visuales evocados: Cambios producidos en la actividad bioeléctrica del
cerebro tras la actividad luminosa.
-Estudio de refracción bajo cicloplejia: Examen que permite medir el defecto refractivo
del paciente de forma precisa, para eliminar el defecto de acomodación.
2.Edad preescolar y escolar (De 4-6 años y de 6 años en adelante):
-Test para determinar si se produce estereopsis.
-Estudio de los reflejos pupilares para medir la simetría entre las pupilas y así
comprobar el buen funcionamiento de los nervios sensitivos y motores. (Descarta
problemas neurológicos).
-Medida de la agudeza visual.
-Estudio de la refracción ocular bajo cicloplejia.
-Estudio de la motilidad ocular para descartar posibles deviaciones.
Tratamiento de la ambliopía: El pronóstico depende mucho de la edad del sujeto al
inicio de la ambliopía y el tiempo transcurrido entre este y su diagnóstico
Lo primero que se debe hacer una corrección óptica de los posibles errores refractivos,
ya que estos con los causantes de la ambliopía.
Actualmente el tratamiento preferido para esta patología sigue siendo la oclusión total
(no dejar pasar la luz) con un parche adherido directamente sobre la piel,
permanentemente, es decir, las 24 horas del día. Debe colocarse más días en el ojo
sano que en el ojo ambliope. Esto se hace para que se igualen las columnas de
dominancia.
La máxima pauta que usaremos para no tener una inversión de la ambliopía será una
semana por año de vida; por ejemplo, un niño de un año llevará 1 día ocluido el ojo
ambliope y 6 el ojo sano.
Cuando la oclusión no funciona se debe tener en cuenta el uso de la penalización óptica
del ojo sano, esto consiste en la prescripción de una corrección inexacta con el fin de
que el sujeto cree una imagen borrosa con dicho ojo. Estas penalizaciones también se
usan para mantener la agudeza visual conseguida por el ojo ambliope.
Tratamiento médico: Se piensa que está anomalía está causada por una inhibición en el
área cortical correspondiente al ojo ambliope, por lo que disminuye el número de
neuronas que responde a los estímulos binoculares. Hay dos medicamentos con los que
se obtienen buenos resultados: levadopa y carbidopa.
En el fututo se podrá actuar sobre los neurotransmisores que inhiben dicha área
cortical, así no será necesaria la oclusión y se podrá tratar en edades que no tiene
posibilidad de mejorar.
Es muy importante que los padres sean conscientes de la importancia que tiene el uso
de oclusores ya que es la única forma de que el tratamiento sea efectivo, también es
muy importante diagnosticar al niño en edades tempranas.
La ambliopía yatrogénica representa la causa más frecuente de visión deficiente en
niños de edad escolar. Por otro lado, es la causa de baja visión más fácil de prevenir o
tratar si se adoptan las medidas adecuadas.

3. Determinación de la agudeza visual:

En niños menores de 3 años:
-Potenciales visuales evocados: Por medio de unos electrodos se mide la actividad
bioeléctrica producida por un determinado estímulo luminoso.
-Test de mirada preferencial: La frecuencia espacial más alta que puedan ver será la
agudeza visual.
-Nistagmus optocinético: Combinación de movimientos oculares, lentos y rápidos, que
se aprecian cuando el sujeto sigue a objetos en movimiento con sus ojos. Cuando el
objeto se mueve fuera del campo de visión, el ojo vuelve posición inicial.
Se colocan unas franjas regladas en forma de cinta y hay que pedirle al paciente que
siga el movimiento de las franjas. La agudeza visual del sujeto se calcula en función del
ángulo más pequeño que produce nistagmus, al sujeto.
En niños mayores de 3 años:
-Medida de la agudeza visual tanto monocular como binocular, mediante el uso de
optotipos. A partir de estos se puede determinar también el contraste.
-Medida de la agudeza visual con y sin compensación, de cerca y de lejos.
Se debe anotar la última hilera que el sujeto es capaz de ver en su totalidad o
parcialmente. La luminancia del test debe ser 65cd/m2.

4.Formas de expresar la agudeza visual (Son las escalas que aparecen en los optotipos):
-Agudeza de Snellen: La agudeza visual se expresa en forma de fracción, donde el
numerador es la distancia que hay desde el paciente hasta el test (D) y el denominador
es la distancia a la que se encuentra el test mediante la cual el elemento más pequeño
reconocido por el sujeto, subtiende 1´
Por ejemplo, la prueba se efectúa a unos 6
metros y la línea más pequeña del optotipo
que puede leerse es la que sustiende 1´ a
los 9 metros, el resultado de la agudeza
visual sería 6/9.
-MAR (mínimo ángulo de resolución):
Como se requiere de 1´ para leer el test, el mínimo ángulo de resolución será la inversa
del cociente de Snellen.
-Logaritmo MAR: La agudeza visual será
el logaritmo del tamaño angular del
detalle más pequeño que el sujeto es
capaz de apreciar. El tamaño angular se
mide en minutos de arco (´).
AV=log MAR
Donde MAR es el ángulo del detalle más
pequeño que el ojo es capaz de percibir.
Sí el ángulo es 1´ la agudeza visual será
0.
-Ángulo decimal: Es la inversa del ángulo U (En minutos de arco). Donde u es el tamaño
del detalle más pequeño que el sujeto es
capaz de apreciar. V=1/U
-Escala índice de agudeza visual: Cada
línea de letras vale 5 puntos.
5. Sistemas estenopeicos: Son discos opacos con una o más aberturas. Permiten
variar artificialmente la apertura de la pupila del ojo y así disminuir las aberraciones. Es
más usual es el orificio estenopeico que tiene un diámetro de unos 1-2 mm, reduce las
aberraciones, la iluminación en la retina, la profundidad del campo, reduce el circulo de
confusión y aumenta la difracción.
Fija la mirada en un punto por lo que es muy útil para los movimientos oculares.
Calculo de la agudeza visual con estenopeico: Si no es capaz de leer la letra más grande
del optotipo con el estenopeico, este debe acercarse hasta que las lea. Debemos
multiplicar el valor de AV alcanzado en el test por la distancia que hay ahora al test y
todo esto dividirlo por la distancia normal a la que se realiza el test.
Si aun acercándose es incapaz de ver ninguna letra habrá que hacer una valoración para
ver si es capaz de contar el número de dedos, de si percibe movimientos o de si es
capaz de percibir luz. En caso de que no sea capaz de percibir ninguna de estas tres
cosas, el sujeto presentará ceguera total. Primero debemos medir la AV monocular y
luego binocular.

6. Agudeza visual de cerca: Sigue los mismos principios que la agudeza visual lejana.
Ha de determinase el tamaño más pequeño del optotipo que el sujeto es capaz de
reconocer y a partir de ese tamaño medimos la AV.
Como en visión lejana una agudeza visual de uno es que es capaz de apreciar detalles de
1´. En visión próxima se usan test de cerca o cartas de AV y la distancia de trabajo está
entre los 33-40cm. Los optotipos son similares a los de visión lejana, aunque suelen
incluir palabras para hacer la tarea de reconocimiento más sencilla.
No existe una manera estandarizada de expresar la AV cercana, aunque las escalas más
recomendadas son la métrica y los puntos.

7. Diseños de optotipos: La agudeza visual viene determinada siempre por la figura

del optotipo de menor tamaño que el sujeto es capaz de distinguir. La AV del sujeto
debemos compararla con la AV estándar.
La agudeza visual es por definición la inversa del ángulo subtendido desde el observador,
hasta el detalle más pequeño que puede reconocerse en un optotipo.
El infinito óptico por definición, lo situamos a 6 metros, de forma que el tamaño de los
trazos para ser vistos bajo un ángulo de 1´, debe ser de 1.45mm y el tamaño total de la
letra para ser vista bajo un ángulo de 5´, debe ser 7,25. Un individuo que sea capaz de
ver esta letra en el optotipo tendrá una AV=1.
El tamaño de las hileras que siguen en un orden descendente se calculan de la misma
manera, pero aumentando los valores de la distancia (Para un sujeto, dos optotipos
situados a una distancia diferente pueden subtender el mismo tamaño angular). La
escala completa seria d= 7.5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45 y 50 metros.
Las figuras o símbolos del optotipo van colocados horizontalmente en orden
decreciente de tamaño y cada línea se encuentra separada de la siguiente por una
anchura igual a la de la figura. El conjunto forma una escala de AV.
El optotipo debe llevar al lado de cada fila la notación correspondiente a la escala de
agudeza visual alcanzada,
El test debe llevarse a cabo en condiciones de iluminación tenue, que no provoque
deslumbramientos.
Tipos de optotipos:
1. Optotipo de Snellen: Hay 7 niveles de
letras, el primer nivel es la agudeza visual
mínima que puede tener un sujeto y
presenta una sola letra. Va incrementando
una letra por nivel hasta alcanzar las 7 letras
(La progresión no es escalonada ya que pasa
de una AV 0.6 a 1).
2.Optotipo de Bailey y Lovie: Progresión logarítmica en el tamaño de las letras. En todas
las filas hay el mismo número de letras en cada nivel y el espacio que hay entre las
letras y las letras es igual al tamaño de las letras. Es más precisa que la de Snellen.
Progresión de la AV= 0.1 log MAR.
Los tipos se clasifican en función de:
1. Al sujeto al que van dirigidos:
-Letras: Es recomendable el uso de letras con menos trazos para que así sean más fácil
de distinguir. Se recomienda usar optotipos que solo usen letras que son similares entre
sí. (E, Z, N, D, R, P, V…)
-Optotipos para niños: Son útiles para niños pequeños ya que estos no son capaces de
reconocer letras ni números. También sirven para distraerlos cuando se les está
realizando otras pruebas y que así no acomoden.
Se suelen usar los símbolos de Fflookes que son una serie de siluetas en un álbum, que
sostiene el optometrista a una cierta distancia y el niño debe ir señalando con sus
tarjetas el símbolo correspondiente.
-Direccionales: Para personas analfabetas. EL sujeto nos debe indicar hacia donde se
dirigen las letras o las figuras.
2. Varían en función del tipo de AV que miden (Cercana o lejana).
3. Optotipos para el astigmatismo:
-Puntos, Test horario, Abanico y Bloque giratorio: El sujeto debe girarlo hasta que lo vea
nítido.
4. Optotipo de afinamiento de esfera: Sirve para determinar si un ojo corregido está
bien o mal compensado, es decir, si ve más intenso el color verde, el sujeto está
hipercompensado y si ve más intenso el color rojo está hipocompensado.
8. Factores que afectan a la agudeza visual:

1. Factores intrínsecos.
-Diámetro pupilar: El valor normal está entre los 2-4mm, por encima de estos valores se
producen aberraciones y por debajo se produce un aumento en la difracción.
-Topografía retiniana: Cuanto mayor sea la densidad de fotorreceptores mayor será la
AV. En la visión centran la AV es máxima y esta va decreciendo conforme nos acercamos
a la periferia.
Por otro lado, los campos receptivos no siguen el mismo patrón en toda la retina ya que
en la fóvea siguen patrones muy simples (célula + fotorreceptor) y en la periferia, al
aumentar la excentricidad los campos son más amplios.
-Movimientos oculares: Cuando el ojo mira un objeto, este se mueve, aunque a simple
vista esto es imperceptible, estos movimientos son causado por la acción de los
fotorreceptores y son fundamentales para su funcionamiento ya que estos necesitan de
la purpura visual para funcionar, si esta se agotara, la imagen se desvanecería.
-Edad: La agudeza visual máxima se alcanza a los 6-8 años y dura hasta los 45. A partir
de esta edad la agudeza disminuye progresivamente hasta los 65. A partir de esta edad
el decrecimiento aumenta mucho mas, esto se debe a la perdida de transparencia de
los medios oculares, envejecimiento o aberraciones.
-Estado fisiológico del sujeto:
Cansancio, estado de salud,
consumo de alcohol o
estupefacientes…
-Estado refractivo del sujeto: Las
ametropías afectan a la AV y hay
una serie de modelos que miden
este decrecimiento
2. Factores extrínsecos. Estos valores si se pueden controlar.
-Luminancia: En condiciones de baja luminosidad la AV disminuye, por culpa de la baja
sensibilidad que tenemos los seres humanos, debido a la ausencia de bastones en la
fóvea.
-Contraste del test: Iluminancia del objeto respecto del fondo.
-Tiempo de exposición: Para tiempos superiores de una décima de segundo la AV
disminuye considerablemente.
-Distancia al test.
Composición espectral: En condiciones normales el valor de AV debe ser el mismo para
todos los colores.

9. Sensibilidad al contraste: A demás de la agudeza visual este es otro factor muy

importante a la hora de cuantificar la calidad óptica del paciente. Los objetos tienen
distintos contrastes y distintos tamaños.
La sensibilidad al contraste mide la capacidad de distinguir detalles, en nuestra vida
cotidiana nos aporta más información que la agudeza visual ya que esta contribuye al
reconocimiento de caras, percepción de desniveles…
Definición de sensibilidad al contraste según Pricenton: Es la habilidad de detectar
diferencias de luminancia en objetos y en áreas del campo visual.
(Distingue el objeto de su fondo).
La sensibilidad al contraste se mide a través de un test de modulación su
valor va desde el 0-1.
Frecuencia espacial: Se refiere al número de ciclos completos de luz por grado de
ángulo visual. La sensibilidad al contrate y la agudeza visual se pueden medir mediante
este tipo de frecuencia. La sensibilidad al contraste se define como la inversa del
mínimo contraste perceptible.
La sensibilidad al contraste varía con la edad, por ejemplo, la SC en niños es muy baja
debido a la disposición de los fotorreceptores.
Como medimos la sensibilidad al contraste en pacientes: Es una prueba sencilla y se
puede hacer de diversas maneras.
-Panel Vistech: Debemos situar al sujeto a 2.5 m de la pantalla, se debe realizar con
compensación óptica y la prueba se realizará monocularmente. Deberá decir de cada
uno de los grupos (A, B, C, D, E) hacía donde van las líneas.
Los números miden la AV y los grupos la frecuencia espacial.
-Panel Peli Robson: Son tríos de letras que van disminuyendo su contraste, la última que
sea capaz de ver entera o semientera será su AV.
En el caso de que tuviéramos que repetirle las pruebas, tendríamos que tener el mismo
panel, deberíamos estar situados a la misma distancia, la luminosidad debería ser la
misma y se debe medir siempre compensado y monocularmente.
Utilidades clínicas de la sensibilidad al contraste:
1-Cribaje: Sirve para detectar patologías oculares (Aunque no muchas se pueden
diagnosticar exclusivamente con este método), detectar sujetos con alta sensibilidad al
contraste y detectar ambliopías anisometrías o estrabismos.
2-Investigación: Desarrollo en lentes de contacto ya que los edemas corneales
(Retención de líquidos, que inflaman la córnea), que en gran parte son provocados por
las lentillas, provocan afecciones en la sensibilidad al contraste.
3-Estudio de la eficacia de un tratamiento o a la evolución de una enfermedad que
genera disminución de la sensibilidad.