Professional Documents
Culture Documents
Data Askep 2022-Fitriani
Data Askep 2022-Fitriani
No. RM : 013566
Tanggal/Jam Masuk : 10-06-2022/ 09.55 WIT
Tempat : Ruang Periksa
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Ibu Suami
Nama : Ny. “Fitriani Idris” Tn. “Basmir Barmula”
Umur : 28 tahun 29 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Maluku/Indonesia Maluku/Indonesia
Pendidikan : SMA S1
Pekerjaan : IRT Wirasuasta
Alamat : Desa Uring Tutra Desa Uring Tutra
No. Telp : 085313516136 085313516136
2. Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan merasa ingin BAB
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sudah kencang-kencang teratur sejak jam 05.00 WIT tanggal 10-06-2022
Ibu mengatakan sudah keluar lendir bercampur darah sejak jam 14.00 WIT tanggal 09-06-
2022
4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 tahun Siklus : 28 hari
Lama : 5-6 hari Teratur : Teratur
Sifat Darah : Cair (khas menstruasi) Keluhan: Tidak ada
Bau : Khas darah (amis)
5. Riwayat Perkawinan
Status pernikahan : Menikah Menikah ke : Pertama
Lama : 4 tahun Usia menikah pertama kali : 25 tahun
1
6. Riwayat Obstetrik : G2 P1 A0
Jenis
Pasang Lepas
Kontrasepsi
No
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasa
n
Ibu mengatakan
tidak pernah
menggunakan
alat kontrasepsi
apapun
2
d. Imunisasi TT
9. Riwayat Kesehatan
- Minum
Frekuensi : 5 x/hari Frekuensi : 5 x/hari
Porsi : 1 gelas Porsi : 1 gelas
Jenis : Air putih, teh Jenis : Air putih
Pantangan : Tidak ada Pantangan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
b. Pola Eliminasi
- BAB
Frekuensi : 2 x/hari Frekuensi : 2 x/hari
Konsistensi: Lunak Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning Warna : Kuning
Bau : Khas feses Bau : Khas feses
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
- BAK
3
Frekuensi : 5 x/hari Frekuensi : 7 x/hari
Konsistensi : Cair Konsistensi : Cair
Warna : Kuning jernih Warna :Kuning jernih
c. Pola Istirahat
- Tidur siang
Lama : 1 jam Lama : 1 jam
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
- Tidur malam
Lama : 5 jam Lama : 5 jam
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
d. Personal hygiene
Mandi : 1 x/hari Mandi : 1 x/hari
Ganti pakaian : 2 x/hari Ganti pakaian : 2 x/hari
Gosok gigi : 2 x/hari Gosok gigi : 2 x/hari
Keramas : 2 x/minggu Keramas : 2 x/minggu
e. Pola seksualitas
Frekuensi : 2x/minggu Frekuensi : 2x/minggu
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
4
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital Sign
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi :81x/menit
Pernafasan : 21 x/menit Suhu :37,2 °C
Berat badan sebelum hamil : 53 kg
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan saat hamil : 64 kg
2. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a. Bentuk :Mesocephal,tidak ada Massa,tidak ada bekas operasi.
b. Warna kulit : Putih bersih
c. Nyeri tekan : Tidak ada
2) Rambut
a. Bentuk : Lurus
b. Bau rambut : Tidak berbau
c. Warna rambut : Hitam
3) Muka
a. Bentuk : Oval
b. Oedem : Tidak ada
c. Cloasma gravidarum : Tidak ada
4) Mata
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Konjungtiva : Merah muda
c. Sklera : Tidak ikterik,bersih,tidak ada sekret
5) Hidung
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Polip : Tidak ada
c. Infeksi : Tidak ada
d. Serumen : Tidak ada
6) Mulut
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Keadaan bibir : Lembab
c. Keadaan gigi : Tidak ada caries
d. Keadaan gusi : Tidak ada perdarahan
Tidak ada pembengkakan
e.Keadaan Lidah : Bersih
f. Kelenjar Tonsil : Tidak ada pembengkakan
7) Telinga
a. Kesimetrisan : Simetris
5
b. Lubang Telinga : Ada
c. Gendang Telinga : Baik
d. Pendengaran : Baik
e. Serumen : Tidak ada
8) Leher
a. Tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid
b. Tidak ada Pembesaran kelenjar limfe
c. Tidak ada Pembesaran kelenjar parotis
d. Tidak ada Pembesaran vena jugularis
9) Dada
a. Lukas bekas Operasi : Tidak ada
b. Kesimetrisan : Simetris
c. Mengi : Tidak ada
d. Retraksi dinding dada : Tidak ada
e. Bunyi jantung : Normal
10) Payudara
a. Simetris : Simetris
b. Hiperpigmentasi : Ada
c. Massa : Tidak ada
d. Pembesaran : Ada
e. Puting susu : Menonjol
f. Kolustrum : Ada
11) Abdomen
a. Bekas luka : Tidak ada
b. Linea nigra : Tidak ada
c. Striae gravidarum : Ada
Palpasi Leopold
- Leopold I
TFU 2 jari bawah px, pada fundus teraba satu bagian bulat, lunak (bokong).
- Leopold II
Bagian kanan ibu teraba memanjang seperti papan, ada tahanan dan keras (punggung)
Bagian kiri ibu teraba kecil-kecil, banyak, (ekstremitas)
Leopold III
Bagian terendah janin teraba satu bagian bulat, keras (kepala).
Leopold IV
Kedua tangan tidak bertemu /divergen(sudah masuk panggul)
Osborn test : Tidak dilakukan
TFU menurut Mc. Donald :32 cm,
TBJ :(32-11) x155=3255gram
His :4x/10 menit,selama 45 detik
Auskultasi DJJ :148 x/menit, irama teratur kuat
6
13) Genetalia luar Tidak ada odema,tidak ada pembesaran kelenjar bartolini
14) Anus
Tidak ada haemorroid
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
4. Data Penunjang
Tidak ada
A. Diagnosa Kebidanan
Seorang ibu Ny.”Fitriani Idris” umur 29 tahun G2 P1 A0 UK 39+5 minggu janin tunggal,
hidup, intra uteri dengan persalinan kala II.
DO : KU : baik
Kesadaran : composmentis
Vital sign :TD : 110/70 mmHg N : 81 x/menit
S : 37,2 °C RR : 21 x/menit
BB : 64 kg TB : 158 cm
Px. Leopold : Leopold I : TFU 2 jari bawah px, teraba Kepal
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Divergen
TFU mc Donald: 32 cm TBJ : 3255 gram
DJJ : 148 x/menit
Kontraksi : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
VT :Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10
cm,selaput ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala di
Hodge III
B. Masalah
Ibu cemas menghadapi persalinan
Data subjektif : ibu mengatakan takut menghadapi persalinan
Data Objektif : ibu tampak kesakitan
7
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
B. Kolaborasi
Tidak ada
C. Merujuk
Tidak ada
1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan
saatnya untuk ibu bersallin
2. Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan posisi
setengah duduk.
3. Melibatkan suami dan keluarga untuk mendukung ibu, suami dan keluarga mendampingi
ibu saat bersalin.
4. Memberi ibu makan dan minum agar ibu tidak lemas dalam mengejan.
5. Menyiapkan partus set, APD, pakaian ibu dan pakaian bayi.
6. Menjaga kebersihan pasien agar tidak terjadi infeksi
7. Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus-elus tangan dan perut
ibu.
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan
2. Ibu sudah memilih posisi setengah duduk dalam proses persalinannya
3. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinannya
4. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas
5. Ibu sudah mempersiapkan pakaiannya dan pakaian bayinya
6. Ibu sudah mengetahui bahwa kebersihan itu dapat mencegah terjadinya infeksi.
7. Ibu merasa nyaman dan rasa nyerinya berkurang
8
PERKEMBANGAN
KALA II
C. ASESSMENT
1. Diagnosa kebidanan
Seorang Ibu “Ny. Fitriani Idris” Umur 29 tahun G2 P1 A0 hamil 39+5 minggu dengan inpartu
kala II.
Data Subjektif :
Ibu mengatakan berumur 29 tahun
Ibu mengatakan ini kehamilan Kedua
Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan HPHT tanggal 25-09-2021
Data Objektif :
Inspeksi
Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka
Auskultasi
DJJ : 148x/ menit
Irama : Teratur
Palpasi
His : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
Sifat : Kuat dan teratur
Penurunan kepala : 2/5 bagian
9
2. Diagnosa masalah
Tidak Ada
10
PERKEMBANGAN
KALA III
C. ASESSMENT
1. Diagnosa kebidanan
Seorang Ibu “Fitriani Idris” P1 A0 Ah1 dalam inpartu kala III.
Data Subyektif :
Ibu mengatakan lega karena bayinya telah lahir dan masih merasa mules di perut bagian
bawah.
Data Obyektif :
Bayi lahir spontan tanggal 21-11-2012, jam 15.20 WIB, jenis kelamin laki-laki, bayi
menangis kuat, warna kulit kemerahan, VU kosong, TFU setinggi pusat.
5. Diagnosa masalah
Tidak ada.
11
PERKEMBANGAN
KALA IV
C. ASESSMENT
1. Diagnosa kebidanan
Seorang Ibu “Ny. Fitriani Idris” Umur 29 tahun P2 A0 dalam inpartu kala IV.
Data Subyektif :
Ibu mengatakan lemas
Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules
Data Obyektif :
Kontraksinya baik, TFU 2 jari di bawah pusat, darah yang keluar 10cc.
12
14. Memberikan makanan dan minuman kepada ibu untuk menggantikan cairan yang hilang
selama persalinan,dan ibu sudah mau minum serta makan.
13