PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 PERCONTOHAN
KECAMATAN KARANG BARU
Jalan PT. PPP. Kebun Tanah Terban, Email sdnegeri2percontohan@gmail.com Kode Pos 24476

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WILIANA, S. Pd
NUPTK : 9048-7466-5030-0003
Jabatan : Guru Kelas VI-A
Tempat Tugas : SD Negeri 2 Percontohan Kec. Karang Baru Kab. Aceh Tamiang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Adalah benar saya guru aktif pada SD Negeri 2 Percontohan sejak tanggal 10 Agustus 2009 s.d sekarang;
2. Mengampu Kelas VI-A Pada SD Negeri 2 Percontohan;
3. Telah melaksanakan tugas mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar sesuai dengan SK Pembagian Tugas dan
sesuai dengan info gtk (terlampir);
4. Telah melaksanakan tugas mengajar sesuai dengan jadwal dan jumlah hari efektif pada bulan berjalan;
5. Memiliki Dokumen Perangkat Pembelajaran, yaitu;
- Program Semester, Program Tahunan dan Rencana Pelaksanaan Pembelajaran ( RPP )
- Buku Hasil Penilaian, Analisis Hasil Evaluasi dan Program Remedial serta Pengayaan
- Program dan Pelaksanaan Kegiatan Ekstrakurikuler / Tugas Bimbingan dan Tugas Tambahan Lainnya
6. Memiliki Surat Keputusan Pembagian Tugas Mengajar yang sesuai dengan Dapodik;
7. Memiliki bukti kehadiran selama Hari Efektif mengajar, berupa Buku Daftar Hadir Guru/Buku Absen Guru;
8. Surat pernyataan ini sebagai data dukung atas pertanggungjawaban penerimaan Dana Tunjangan Tambahan
Penghasilan Guru PNS Non Sertifikasi Pada SD Negeri 2 Percontohan.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh tanggung
jawab tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila terbukti saya tidak mampu memenuhi dan tidak
melaksanakan tugas seperti yang tersebut pada point-point di atas, maka saya bersedia tidak diberi hak untuk
menerima Tunjangan Tambahan Guru PNS Non Sertifikasi. Dan apabila Tunjangan Tambahan Guru tersebut
terlanjur saya terima, maka saya siap untuk mengembalikannya serta bersedia dituntut secara hukum sesuai
dengan Peraturan Perundang - undangan yang berlaku.

Mengetahui : Aceh Tamiang, 20 September 2022

Kepala Sekolah
SD Negeri 2 Percontohan,
Yang Menyatakan,

Materai
Rp.10.000

( NURSIAH YUSUF, S.Pd ) ( WILIANA, S. Pd )

NIP. 19640913 198510 2 001 NIP. 19680716 199110 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 PERCONTOHAN
KECAMATAN KARANG BARU
Jalan PT. PPP. Kebun Tanah Terban, Email sdnegeri2percontohan@gmail.com Kode Pos 24476

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : TENGKU IRIANI, S. Pd
NUPTK : 3947-7536-5530-0092
Jabatan : Guru PJOK
Tempat Tugas : SD Negeri 2 Percontohan Kec. Karang Baru Kab. Aceh Tamiang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Adalah benar saya guru aktif pada SD Negeri 2 Percontohan sejak tanggal 29 Juli 2011 s.d sekarang;
2. Mengampu Kelas I, II, dan III Pada SD Negeri 2 Percontohan;
3. Telah melaksanakan tugas mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar sesuai dengan SK Pembagian Tugas dan
sesuai dengan info gtk (terlampir);
4. Telah melaksanakan tugas mengajar sesuai dengan jadwal dan jumlah hari efektif pada bulan berjalan;
5. Memiliki Dokumen Perangkat Pembelajaran, yaitu;
- Program Semester, Program Tahunan dan Rencana Pelaksanaan Pembelajaran ( RPP )
- Buku Hasil Penilaian, Analisis Hasil Evaluasi dan Program Remedial serta Pengayaan
- Program dan Pelaksanaan Kegiatan Ekstrakurikuler / Tugas Bimbingan dan Tugas Tambahan Lainnya
6. Memiliki Surat Keputusan Pembagian Tugas Mengajar yang sesuai dengan Dapodik;
7. Memiliki bukti kehadiran selama Hari Efektif mengajar, berupa Buku Daftar Hadir Guru/Buku Absen Guru;
8. Surat pernyataan ini sebagai data dukung atas pertanggungjawaban penerimaan Dana Tunjangan Tambahan
Penghasilan Guru PNS Non Sertifikasi Pada SD Negeri 2 Percontohan.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh tanggung
jawab tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila terbukti saya tidak mampu memenuhi dan tidak
melaksanakan tugas seperti yang tersebut pada point-point di atas, maka saya bersedia tidak diberi hak untuk
menerima Tunjangan Tambahan Guru PNS Non Sertifikasi. Dan apabila Tunjangan Tambahan Guru tersebut
terlanjur saya terima, maka saya siap untuk mengembalikannya serta bersedia dituntut secara hukum sesuai
dengan Peraturan Perundang - undangan yang berlaku.

Mengetahui : Aceh Tamiang, 20 September 2022

Kepala Sekolah
SD Negeri 2 Percontohan,
Yang Menyatakan,

Materai
Rp.10.000

( NURSIAH YUSUF, S.Pd ) ( TENGKU IRIANI, S. Pd )

NIP. 19640913 198510 2 001 NIP. 19750615 201003 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 PERCONTOHAN
KECAMATAN KARANG BARU
Jalan PT. PPP. Kebun Tanah Terban, Email sdnegeri2percontohan@gmail.com Kode Pos 24476

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : W. DWININGSIH PARIMORA, S. Pd
NUPTK : 1654-7666-6713-0112
Jabatan : Guru Kelas I-A
Tempat Tugas : SD Negeri 2 Percontohan Kec. Karang Baru Kab. Aceh Tamiang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Adalah benar saya guru aktif pada SD Negeri 2 Percontohan sejak tanggal 01 September 2022 s.d sekarang;
2. Mengampu Kelas I-A Pada SD Negeri 2 Percontohan;
3. Telah melaksanakan tugas mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar sesuai dengan SK Pembagian Tugas dan
sesuai dengan info gtk (terlampir);
4. Telah melaksanakan tugas mengajar sesuai dengan jadwal dan jumlah hari efektif pada bulan berjalan;
5. Memiliki Dokumen Perangkat Pembelajaran, yaitu;
- Program Semester, Program Tahunan dan Rencana Pelaksanaan Pembelajaran ( RPP )
- Buku Hasil Penilaian, Analisis Hasil Evaluasi dan Program Remedial serta Pengayaan
- Program dan Pelaksanaan Kegiatan Ekstrakurikuler / Tugas Bimbingan dan Tugas Tambahan Lainnya
6. Memiliki Surat Keputusan Pembagian Tugas Mengajar yang sesuai dengan Dapodik;
7. Memiliki bukti kehadiran selama Hari Efektif mengajar, berupa Buku Daftar Hadir Guru/Buku Absen Guru;
8. Surat pernyataan ini sebagai data dukung atas pertanggungjawaban penerimaan Dana Tunjangan Tambahan
Penghasilan Guru PNS Non Sertifikasi Pada SD Negeri 2 Percontohan.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh tanggung
jawab tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila terbukti saya tidak mampu memenuhi dan tidak
melaksanakan tugas seperti yang tersebut pada point-point di atas, maka saya bersedia tidak diberi hak untuk
menerima Tunjangan Tambahan Guru PNS Non Sertifikasi. Dan apabila Tunjangan Tambahan Guru tersebut
terlanjur saya terima, maka saya siap untuk mengembalikannya serta bersedia dituntut secara hukum sesuai
dengan Peraturan Perundang - undangan yang berlaku.

Mengetahui : Aceh Tamiang, 20 September 2022

Kepala Sekolah
SD Negeri 2 Percontohan,
Yang Menyatakan,

Materai
Rp.10000

( NURSIAH YUSUF, S.Pd ) ( W. DWININGSIH PARIMORA, S. Pd )

NIP. 19640913 198510 2 001 NIP. 19880322 201903 2 002