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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
Establecimiento de la necesidad de
Ventilacion mecanica
CONTORNO
Insuficiencia respiratoria aguda
Reconocimiento del paciente con dificultad respiratoria
Definición de insuficiencia respiratoria
Reconocer la hipoxemia y la hipercapnia Historial
y diagnóstico del paciente Trastornos del
sistema nervioso central Trastornos
neuromusculares
Mayor trabajo de respiración
Mediciones fisiológicas en insuficiencia respiratoria aguda
TÉRMINOS CLAVE
• Insuficiencia respiratoria aguda • Capacidad residual funcional
• respiraciones biot • Homeostasis
• Respiraciones de Cheyne-Stokes • Hipercapnia permisiva
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, el lector podrá hacer lo siguiente:
1. Diferenciar entre insuficiencia respiratoria aguda (IRA) e insuficiencia
respiratoria.
2. Describa tres categorías de trastornos que pueden provocar insuficiencia
respiratoria o ARF.
3. Comparar los valores normales de capacidad vital, presión inspiratoria
máxima, presión espiratoria máxima (MEP), espiración forzada
T
a habilidad de reconocer que un paciente requiere una vía aérea artificial y
ventilación mecánica es una habilidad esencial para los médicos. Aunque
los ventiladores se han utilizado durante más de medio siglo,
sorprendentemente hay poca evidencia y pocos criterios precisos disponibles para
guiar a los médicos sobre cuándo iniciar el soporte ventilatorio. Originalmente, se
instituyó la ventilación mecánica porque la insuficiencia respiratoria se consideraba
como un “trastorno” del intercambio de gases en los pulmones.1,2De hecho, los
médicos tradicionalmente se han basado en gran medida en el análisis de gases en
sangre arterial para identificar la presencia de insuficiencia respiratoria y la
necesidad de soporte ventilatorio.3
Más recientemente, los médicos han utilizado mediciones ventilatorias (p. ej.,
fuerza de los músculos respiratorios) para respaldar su decisión de iniciar la
ventilación mecánica. Curiosamente, muchas de estas mediciones de umbral
en realidad reflejan criterios que los médicos utilizan para determinar cuándo
desconectar a un paciente de la ventilación.
Las decisiones tomadas en el entorno de cuidados agudos deben estar
respaldadas por criterios basados en evidencia. La evidencia debe demostrar
claramente que una intervención en particular es beneficiosa y está asociada con
CHAPTER
Mediciones al pie de la cama de la mecánica ventilatoria
Insuficiencia de la ventilación y aumento del espacio muerto
Insuficiencia de la oxigenación
Descripción general de los criterios para la ventilación
mecánica Posibles alternativas a la ventilación invasiva
Intubación no invasiva con ventilación con presión positiva
sin ventilación
Consideraciones éticas
Resumen
• Volumen residual
• respirómetro
• Capacidad vital
volumen en 1 segundo (FEV1), flujo espiratorio máximo , espacio muerto
fisiológico/volumen corriente (VD/VT) relación, diferencia de presión de oxígeno
alveolar-arterial (P[Automóvil club británico]O2) y la presión parcial de oxígeno arterial a
alveolar (PaO2/PAGSAO2) relación con valores anormales que indican la necesidad
de soporte ventilatorio.
resultados efectivos, como una mejor calidad de vida, una estancia hospitalaria
reducida o una tasa de mortalidad más baja.3Este capítulo proporciona
información para ayudar a los médicos a reconocer los signos de dificultad
respiratoria e insuficiencia respiratoria. Se discuten las patologías específicas y
los métodos utilizados para identificar la necesidad de una vía aérea artificial y
ventilación mecánica. También se revisa la ventilación con presión positiva no
invasiva (VNI), una importante alternativa a la ventilación con presión positiva
invasiva. Se presentan cinco estudios de casos de pacientes para demostrar
cómo los médicos pueden aplicar varios criterios que establecen la necesidad
de ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia respiratoria.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
El propósito principal de la ventilación es mantenerhomeostasis. La
ventilación mecánica está indicada cuando una persona no puede lograr
un nivel adecuado de ventilación para mantener un intercambio de gases
y un equilibrio ácido-base adecuados.Cuadro 4-1enumera los objetivos
fisiológicos y clínicos de la ventilación mecánica.4
43
44 CAPÍTULO 4 Establecimiento de la necesidad de ventilación mecánica

CAJA4-1 Objetivos de la Ventilación Mecánica

Objetivos fisiológicos
1. Apoyar o manipular el intercambio de gases pulmonares:
• Ventilación alveolar: lograr ventilación eucápnica o permitir
hipercapnia permisiva(NOTA: A veces se requiere hipercapnia
permisiva en la ventilación de pacientes con una exacerbación
de asma potencialmente mortal, lesión pulmonar aguda [ALI] o
síndrome de dificultad respiratoria aguda [ARDS] para proteger
el pulmón evitando volúmenes y presiones de ventilación
elevados).
• Oxigenación alveolar: mantener un suministro adecuado de
oxígeno (CaO2×Salida cardíaca)
2. Aumentar el volumen pulmonar:

• Prevenir o tratar la atelectasia con inflado pulmonar al final

de la inspiración adecuado
• Restaurar y mantener una adecuadacapacidad residual
funcional(FRC)
3. Reducir el trabajo de la respiración

Objetivos Clínicos
1. Insuficiencia respiratoria aguda inversa
2. Dificultad respiratoria inversa
3. Hipoxemia inversa
4. Prevenir o revertir la atelectasia y mantener FRC Figura 4-1Signos físicos de dificultad respiratoria grave. (Consulte el texto para obtener información

5. Fatiga inversa de los músculos respiratorios adicional).

6. Permitir sedación o parálisis (o ambas)

7. Reducir el consumo de oxígeno sistémico o miocárdico
8. Minimizar las complicaciones asociadas y reducir la mortalidad
Reconocimiento del paciente con dificultad respiratoria
Si no se trata, la insuficiencia respiratoria aguda puede conducir al coma y,
finalmente, a la muerte. El reconocimiento temprano de una insuficiencia
respiratoria inminente puede mejorar significativamente los resultados para
estos pacientes. Se pueden usar varias observaciones simples y directas para
identificar la insuficiencia respiratoria inminente y guiar la selección de una
estrategia terapéutica adecuada.
La evaluación inicial del paciente con dificultad respiratoria debe centrarse
en varios hallazgos físicos. Primero, determine el nivel de conciencia del
paciente. ¿Está el paciente despierto o dormido? Si el paciente está dormido o
inconsciente, ¿se puede despertar al paciente y, de ser así, en qué medida?
Segundo, ¿evaluar la apariencia y textura de la piel del paciente? ¿Los lechos
ungueales o los labios muestran evidencia de cianosis? ¿Está el paciente pálido
y diaforético (sudoración)? En tercer lugar, evalúe los signos vitales del
paciente (p. ej., frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial,
temperatura corporal y estado de oxigenación).
La aparición repentina de disnea suele ir acompañada de signos físicos de
dificultad respiratoria (Figura 4-1). Por ejemplo, los pacientes que experimentan
dificultad respiratoria parecen ansiosos, con los ojos bien abiertos, la frente fruncida
y las fosas nasales dilatadas. Estos pacientes pueden estar diaforéticos y enrojecidos.
También pueden tratar de sentarse erguidos o, si están sentados, inclinarse hacia
adelante con los codos apoyados en una mesita de noche o en las rodillas. Los
pacientes con dificultad respiratoria o cardíaca pueden tener un aspecto ceniciento,
pálido o cianótico y utilizar los músculos accesorios de la respiración (p. ej., los
músculos esternocleidomastoideo, escaleno y trapecio). En la dificultad respiratoria
grave, los espacios intercostales y la escotadura supraclavicular pueden aparecer
hundidos (retraídos) durante la inspiración activa. El paciente puede quejarse de no
recibir suficiente aire. Se pueden notar movimientos paradójicos o anormales del
tórax y el abdomen, y ruidos respiratorios anormales.
puede escucharse en la auscultación. Taquicardia, arritmias e hipotensión
también son hallazgos comunes.5La oximetría de pulso es un método rápido y
rentable para evaluar la saturación de oxígeno arterial y la frecuencia del pulso
(verCapítulo 10). (NOTA: la anemia y el gasto cardíaco reducido pueden
comprometer el suministro de oxígeno a los tejidos. En tales casos, la presión
del pulso y el flujo sanguíneo reducidos pueden impedir que el oxímetro de
pulso calcule con precisión la saturación arterial de oxígeno y la frecuencia
cardíaca reales del paciente).
Cabe mencionar que, en algunos casos, los signos de dificultad
respiratoria son el resultado de que la persona experimente un “ataque de
pánico”. El simple hecho de calmar a la persona y hacerle preguntas sobre la
angustia generalmente puede aliviar la dificultad respiratoria en este tipo de
pacientes. (El uso de la comunicación tanto verbal como no verbal con un
paciente es vital para una evaluación eficaz del paciente).
Definición de insuficiencia respiratoria
Coninsuficiencia respiratoria aguda(ARF), la actividad respiratoria está
ausente o es insuficiente para mantener un consumo adecuado de oxígeno y
eliminación de dióxido de carbono, a pesar de la terapia inicial. Clínicamente,
la IRA puede definirse como la incapacidad para mantener la PaO2, PAGSaCO2y
pH a niveles aceptables. Estos niveles generalmente se consideran (1) una PaO2
por debajo del rango normal previsto para la edad del paciente en condiciones
ambientales (atmosféricas), (2) una PaCO2superior a 50 mm Hg y en aumento, y
(3) un pH descendente de 7,25 y menor.1-3
Se han descrito dos formas de IRA: insuficiencia respiratoria hipoxémica e
insuficiencia respiratoria hipercápnica.6La insuficiencia respiratoria hipoxémica
es el resultado de una ventilación/perfusión grave (V/Q) desajuste. También
puede ocurrir con defectos de difusión, cortocircuito de derecha a izquierda,
hipoventilación alveolar, envejecimiento y oxígeno inspirado inadecuado. Una
buena definición de trabajo deinsuficiencia respiratoria hipoxémica aguda
es una hipoxia tisular aguda que pone en peligro la vida o un órgano vital.3La
insuficiencia respiratoria hipoxémica se puede tratar con oxígeno o en
combinación con presión positiva al final de la espiración (PEEP) o presión
positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) (ver Capítulo 13). La
ventilación mecánica también puede ser necesaria si
 Establecimiento de la necesidad de ventilación mecánica CAPÍTULO 4 45

Trastornos y agentes asociados con Condiciones observadas con hipoxemia e

MESA4-1
CAJA4-2 hipoventilación y posible hipercapnia
insuficiencia respiratoria
hipoxemia
Trastornos del sistema nervioso central Leve a moderada Severo
Impulso reducido para respirar Respiratorio taquipnea taquipnea
• Drogas depresoras (barbitúricos, tranquilizantes, narcóticos, recomendaciones Disnea Disnea
agentes anestésicos generales) Palidez Cianosis
• Lesiones cerebrales o del tronco encefálico (accidente cerebrovascular, traumatismo en Cardiovascular Taquicardia Taquicardia
la cabeza o el cuello, hemorragia cerebral, tumores, lesión de la médula espinal) recomendaciones hipertensión leve (finalmente
• Hipotiroidismo Periférico bradicardia,
• Síndrome de apnea del sueño causado por hipoventilación vasoconstricción arritmias)
alveolar central idiopática Hipertensión
(finalmente
Mayor impulso para respirar
• Aumento de la tasa metabólica (aumento de CO2producción)
hipotensión)
• Acidosis metabólica
neurológico Inquietud Somnolencia
desorientación Confusión
• Ansiedad asociada con disnea recomendaciones

dolores de cabeza Delirio

Trastornos neuromusculares
Letargo Visión borrosa
• Trastornos paralíticos (p. ej., miastenia grave, tétanos,
Visión de túnel
botulismo, síndrome de Guillain-Barré, poliomielitis, distrofia
Pérdida de coordinación
muscular, esclerosis lateral amiotrófica)
Alteración de juicio
• Fármacos paralizantes (p. ej., curare, gas nervioso, succinilcolina,
Tiempo de reacción lento
insecticidas, agentes bloqueantes neuromusculares no
Maníaco depresivo
despolarizantes [VerCapítulo 15])
actividad
• Medicamentos que afectan la transmisión neuromuscular (p.
Pérdida de consciencia
ej., antibióticos aminoglucósidos, adrenocorticosteroides a
Coma
largo plazo, bloqueadores de los canales de calcio)
• Deterioro de la función muscular (p. ej., desequilibrios electrolíticos, Hipercapnia
desnutrición, trastornos de los nervios periféricos, atrofia, fatiga, Leve a moderada Severo
enfermedad pulmonar crónica con disminución de la capacidad para la Respiratorio taquipnea Taquipnea (eventualmente

contracción diafragmática como resultado del atrapamiento de aire) recomendaciones Disnea bradipnea)
Cardiovascular Taquicardia Taquicardia
Trastornos que aumentan el trabajo respiratorio
recomendaciones Hipertensión Hipertensión
• Lesiones que ocupan la pleura (p. ej., derrames
Vasodilatación (finalmente
pleurales, hemotórax, empiema, neumotórax)
hipotensión)
• Deformidades de la pared torácica (p. ej., tórax inestable, fractura de
neurológico dolores de cabeza alucinaciones
costillas, cifoescoliosis, obesidad)
recomendaciones Somnolencia hipomanía
• Aumento de la resistencia de las vías respiratorias como resultado del
Mareo convulsiones
aumento de las secreciones, edema de la mucosa, broncoconstricción,
Confusión Pérdida de consciencia
inflamación de las vías respiratorias o aspiración de cuerpos extraños
(eventualmente coma)
(p. ej., asma, enfisema, bronquitis crónica, crup, epiglotitis aguda,
Señales Transpiración
bronquitis aguda)
enrojecimiento de la piel
• Compromiso del tejido pulmonar (p. ej., enfermedades fibróticas
pulmonares intersticiales, aspiración, ARDS, edema pulmonar
cardiogénico, edema pulmonar inducido por fármacos)
• Problemas vasculares pulmonares (p. ej.,
tromboembolismo pulmonar, daño vascular pulmonar)
Reconocer la hipoxemia y la hipercapnia
• Otros problemas (p. ej., aumento de las tasas metabólicas con
Como se muestra enTabla 4-1, los signos clínicos de hipoxemia e hipercapnia
problemas pulmonares acompañantes)
• Complicaciones pulmonares posoperatorias se asemejan mucho a los signos observados en pacientes con dificultad

• Hiperinflación dinámica (atrapamiento de aire)
la insuficiencia respiratoria hipoxémica ocurre junto con insuficiencia
respiratoria hipercápnica aguda y un aumento del trabajo respiratorio.
Insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda,o insuficiencia ventilatoria
aguda, ocurre cuando una persona no puede lograr una ventilación adecuada para
mantener una P normalaCO2. La bomba ventilatoria consta de los músculos
respiratorios, la caja torácica y los nervios que están controlados por los centros
respiratorios en el tronco encefálico. Tres tipos de trastornos pueden conducir a la
falla de la bomba (Cuadro 4-2):
• Trastornos del sistema nervioso central
• Trastornos neuromusculares
• Trastornos que aumentan el trabajo respiratorio (WOB)
respiratoria (verFigura 4-1yPunto clave 4-1). La taquicardia y la taquipnea son
indicadores tempranos de hipoxia. En algunos casos de insuficiencia
respiratoria hipoxémica, la condición del paciente puede tratarse con éxito
mediante la administración de mezclas de oxígeno enriquecidas. Sin embargo,
algunas condiciones hipoxémicas, como la derivación grave, son refractarias a
la oxigenoterapia (es decir, la administración de mezclas de oxígeno
enriquecidas no reduce significativamente el nivel de hipoxemia).
Punto clave4-1“La taquicardia y la taquipnea son signos inespecíficos y en su
mayoría subjetivos que pueden brindar solo una ayuda limitada para decidir cuándo intubar
y ventilar a un paciente”.3
46 CAPÍTULO 4 Establecimiento de la necesidad de ventilación mecánica
En pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica, PaCO2los niveles están
elevados con hipoxemia acompañante a menos que el paciente esté recibiendo
oxigenoterapia. Elevación de PaCO2conduce a un aumento en el flujo sanguíneo
cerebral como resultado de la dilatación de los vasos sanguíneos cerebrales. La
hipercapnia severa si no se trata eventualmente conduce a CO2
narcosis, depresión cerebral, coma y muerte.
La hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis no tratadas pueden
provocar arritmias cardíacas, fibrilación ventricular e incluso paro
cardíaco.7El potencial de estas consecuencias subraya la importancia de
reconocer que un paciente tiene insuficiencia respiratoria aguda o
inminente y la necesidad de iniciar la terapia de manera oportuna. Los
elementos necesarios para lograr un resultado exitoso son (1) el uso de
oxigenoterapia suplementaria, (2) el mantenimiento de una vía aérea
permeable y (3) el control continuo de la oxigenación y el estado
ventilatorio con oximetría de pulso y análisis de gases en sangre arterial
(ABG).
HISTORIA DEL PACIENTE Y DIAGNÓSTICO
Los diversos tipos de condiciones patológicas que aumentan el riesgo de que
un paciente desarrolle insuficiencia respiratoria se mencionaron
anteriormente (verCuadro 4-2). La siguiente es una breve discusión de algunas
de estas condiciones. Se presentan varios estudios de casos para ilustrar los
hallazgos clínicos asociados con la insuficiencia respiratoria.
Trastornos del sistema nervioso central
Los trastornos del sistema nervioso central (SNC) que disminuyen el impulso
respiratorio, como la depresión de los centros respiratorios inducida por
fármacos o traumatismos, pueden conducir a reducciones significativas en la
ventilación por minuto.Vmi) y ventilación alveolar (VA) y, en última instancia, a la
hipercapnia y la hipoxemia. En individuos por lo demás normales, un aumento
en PaCO2superior a 70 mm Hg tiene un efecto depresor del SNC, lo que reduce
el impulso respiratorio y la ventilación. La hipoxemia, que acompaña a este
proceso, normalmente actúa como un estimulante respiratorio (a través de la
estimulación de los quimiorreceptores periféricos) para aumentar la
respiración. Sin embargo, debido a que el SNC ya está comprometido, la
respuesta del cuerpo a la hipoxemia disminuye.
Otros trastornos del SNC asociados con tumores, accidentes
cerebrovasculares o traumatismos craneales pueden alterar el patrón normal
de respiración. Por ejemplo, una lesión en la cabeza puede provocar una
hemorragia cerebral y un aumento de la presión intracraneal (PIC). Si ocurre
un sangrado significativo con este tipo de lesiones, patrones de respiración
anormales como Respiraciones de Cheyne-Stokesorespiraciones biotpuede
ocurrir. En muchos casos, las anomalías cerebrales también pueden afectar las
respuestas reflejas normales, como la deglución. En estos casos, puede ser
necesaria la intubación endotraqueal para proteger las vías respiratorias de la
aspiración o de la obstrucción por la lengua.Estudio de caso 4-1).
Existe un debate considerable sobre si la hiperventilación controlada
debe usarse como técnica ventilatoria en pacientes con traumatismo
craneoencefálico cerrado. La hiperventilación controlada reduce la PaCO2
y aumenta el pH, lo que da como resultado una perfusión cerebral
reducida y una PIC reducida. Es importante entender que este efecto es
temporal, dura solo unas 24 horas, porque el cuerpo eventualmente se
adapta al cambio a través de mecanismos compensatorios renales.8
Aunque algunos médicos aún utilizan la hiperventilación controlada para
reducirrepentinoaumentos en la PIC, los médicos deben tener en cuenta
que el deseo de usar esta técnica para pacientes con lesión cerebral
traumática no es en sí mismo una indicación para intubación y
ventilación mecánica.3Además, los pacientes con lesión cerebral
traumática tienen un mejor resultado a largo plazo (3 a 6 meses) cuando
no se utiliza la hiperventilación controlada.8
Estudio de caso 4-1
Víctima de accidente cerebrovascular
Un hombre de 58 años ingresa en el servicio de urgencias desde su
casa después de sospechar un accidente cerebrovascular (es decir,
accidente vascular cerebral o ACV). Los signos vitales revelan una
frecuencia cardíaca de 94 latidos/min, respiraciones de 16
respiraciones/min, temperatura normal y presión arterial sistémica
de 165/95 mm Hg. Las pupilas del paciente responden lenta y
desigualmente a la luz. Los ruidos respiratorios están disminuidos
en las bases pulmonares. En la inspiración se escucha un sonido
similar a un ronquido. El paciente está inconsciente y no responde
a los estímulos dolorosos. ¿Cuál es el curso de acción más
apropiado en este momento?
Estudio de caso 4-2
Insuficiencia respiratoria aguda inexplicable
Una evaluación urgente de gases en sangre arterial realizada en un
paciente ingresado a través del servicio de urgencias revela lo
siguiente: pH = 7,15, PaCO2, = 83 mm Hg, PaO2, = 34 mmHg,
HCO3–= 28 mEq/L en aire ambiente. El paciente fue encontrado
inconsciente en un parque cercano. No hay otro historial disponible.
¿Cuál es el curso de acción más apropiado en este momento?
Trastornos neuromusculares
Los trastornos neuromusculares que pueden provocar insuficiencia respiratoria
generalmente son el resultado de uno de los siguientes:
• Daño del nervio motor
• Problemas con la transmisión de impulsos nerviosos en la unión
neuromuscular
• disfunción muscular
• Trastornos del sistema nervioso central
• Medicamentos que afectan la función neuromuscular
El inicio de la insuficiencia respiratoria puede variar considerablemente dependiendo
de la causa de la disfunción neuromuscular. La insuficiencia neuromuscular inducida
por fármacos suele tener un inicio rápido (Estudio de caso 4-2), mientras que el inicio
de la insuficiencia respiratoria en estados de enfermedad como la miastenia grave
puede no ocurrir durante días o años, o puede no ocurrir en absoluto.
Independientemente de la causa, la intubación y la ventilación mecánica están
indicadas si la fatiga respiratoria se presenta rápidamente en un paciente con un
trastorno neuromuscular y la IRA es inminente.9
La presión inspiratoria máxima (MIP) y la capacidad vital (VC) se pueden
utilizar para evaluar la fuerza de los músculos respiratorios de los pacientes
con trastornos neuromusculares. Estas mediciones no son invasivas, son
relativamente fáciles de obtener y económicas. Los terapeutas respiratorios
pueden medir la MIP y la VC cada 2 a 4 horas para controlar los cambios en el
estado respiratorio. Los valores de umbral comúnmente citados son un MIP de
−20 a −30 cm H2O o menos (es decir, 0 a −20 cm H2O) y una CV menor de 10 a
15 mL/kg. Tenga en cuenta que, aunque estas medidas se utilizan con
frecuencia, no se ha establecido su eficacia para mejorar los resultados (Tabla
4-2).3(Las técnicas para medir MIP y VC se analizan más adelante en este
capítulo).
Determinación de los valores basales de ABG, junto con la medición
periódica de la saturación de oxígeno por oximetría de pulso (SpagsO2) también
es apropiado cuando se atiende a pacientes con trastornos neuromusculares.
 Establecimiento de la necesidad de ventilación mecánica CAPÍTULO 4 47

Indicaciones de Insuficiencia Respiratoria 4% del consumo total de oxígeno en reposo.10En pacientes que experimentan

MESA4-2 Aguda y Necesidad de Soporte Ventilatorio dificultad respiratoria, el WOB puede aumentar hasta entre un 35 % y un 40 %

Mecánico en Adultos del consumo total de oxígeno.11,12El aumento de WOB generalmente se asocia
con una mayor frecuencia o profundidad de la respiración (o ambos). Se
Normal
requiere más trabajo para mover la misma VTcuando el paciente tiene vías
Criterios Valores Valor crítico
respiratorias obstruidas, un trastorno pulmonar restrictivo o ambos (Estudio
Ventilación* de caso 4-4). La tolerancia de un paciente para mantener el WOB aumentado
pH 7.35-7.45 <7.25 está limitada por la eventual fatiga de los músculos respiratorios. El aumento
Presión parcial arterial de 35-45 > 55 y subiendo de WOB puede inducir hipoventilación, insuficiencia respiratoria y, finalmente,
dióxido de carbono (PaCO2) insuficiencia respiratoria.
(mmHg) Un ejemplo de una afección que provoca un aumento del WOB es un
Espacio muerto a volumen corriente 0.3-0.4 > 0,6 traumatismo torácico grave. El tórax inestable, el neumotórax y el hemotórax
relación (VD/VT)
pueden alterar la mecánica de la respiración y afectar la capacidad del
Oxigenación† paciente para respirar. Una reducción en la ventilación alveolar conduce aV/Q
Presión parcial arterial de 80-100 <70 (en O2>0.6) desajuste; un aumento de VD/VT; y finalmente hipoxemia, hipercapnia y
oxígeno (PaO2) (mmHg) acidosis. Aunque los centros respiratorios del paciente pueden estar intactos y
Oxígeno alveolar-arterial 5-20 > 450 (en O2) responder a la hipercapnia y la hipoxemia, su capacidad para mantener el
diferencia P(Automóvil club británico)O2(mmHg) esfuerzo para respirar está seriamente comprometida. Incluso cuando el
Relación de arterial a alveolar 0.75 <0.15 paciente inicialmente trata de responder aumentando la ventilación por
correos2(PAGSaO2/PAGSAO2)
minuto (es decir, aumentando la frecuencia respiratoria y el VT), la PaO2puede
PAGSaO2/FyoO2 475 <200 seguir cayendo, la PaCO2aumenta y el pH disminuye a pesar de los esfuerzos
compensatorios del paciente.
FyoO2, Fracción de oxígeno inspirado.
En algunos pacientes, el aumento de WOB eventualmente da como resultado
* Indica la necesidad de soporte ventilatorio.
Indica la necesidad de oxigenoterapia y PEEP/CPAP.
† una respiración rápida y superficial yrespiración paradójica.13Con la respiración
paradójica, el abdomen se mueve hacia afuera durante la exhalación y se mueve
hacia adentro durante la inhalación, mientras que la pared torácica se mueve hacia
problemas. Puede estar indicado repetir el análisis de ABG si el estado clínico afuera durante la inhalación y se mueve hacia adentro durante la exhalación. Esto es
del paciente cambia significativamente. Además, si el estado del paciente lo contrario de la respiración normal, donde la pared torácica y el abdomen se
empeora progresivamente, el médico debe noesperar hasta que se desarrolle mueven juntos hacia afuera durante la inspiración y hacia adentro durante la
una situación aguda para intervenir (Estudio de caso 4-3). Los médicos exhalación. Este movimiento asincrónico del tórax y el abdomen es un signo ominoso
generalmente están de acuerdo en que se debe iniciar la ventilación con en pacientes con dificultad respiratoria y suele indicar un aumento del WOB y la
presión positiva invasiva antes de que se desarrolle acidosis respiratoria aparición de fatiga de los músculos respiratorios.3
aguda.3 Hubo un tiempo en que los médicos solían usar presión positiva para
"entablillar" el tórax y "estabilizar internamente" la pared torácica en pacientes
con tórax inestable. La evidencia actual sugiere que se logran mejores
Estudio de caso 4-3 resultados cuando los pacientes con tórax inestable se manejan sin intubación
o ventilación con presión positiva invasiva (VPPI). La IPPV solo se usa para el
Ventilación en Trastornos Neuromusculares
tórax inestable cuando se asocia con insuficiencia respiratoria inminente.
Caso 1
Una mujer de 68 años con antecedentes de miastenia gravis
ha estado en el hospital durante 12 días. Ingresó porque su
enfermedad primaria había empeorado. La paciente no puede Estudio de caso 4-4

realizar correctamente las maniobras de MIP y capacidad vital

lenta (SVC) porque no puede sellar los labios alrededor de la
boquilla. Sus intentos produjeron estos valores: MIP =
– 34 cm de altura2O; SVC = 1,2 L. ¿Qué debe recomendar el médico
en este momento?
Caso 2
Un hombre de 26 años que se está recuperando de una neumonía
por micoplasma se queja de sensaciones de hormigueo y debilidad
en las manos y los pies. Se encuentra ingresado en el servicio de
medicina general para observación. Durante varias horas, el
paciente se vuelve incapaz de mover las piernas. Se llama a un
terapeuta respiratorio (RT) para que lo evalúe. ¿Qué debería
recomendar la RT en este momento?
caso de asma
Una niña de 13 años acude al servicio de urgencias por una
exacerbación aguda de asma. Se administra terapia nebulizadora
continua con un broncodilatador adrenérgico β-2. El paciente ha
recibido una dosis alta de corticoides y está recibiendo oxígeno.
Cuatro horas después de la admisión, está alerta y receptiva. Su
frecuencia respiratoria es de 20 respiraciones/min. Crepitantes
gruesos y sibilancias al final de la inspiración se escuchan
claramente en ambos campos pulmonares. ¿Qué recomendación
para el cuidado respiratorio continuo se debe hacer para este
paciente?

MEDICIONES FISIOLÓGICAS EN LA INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA AGUDA
Mayor trabajo de respiración
Un aumento en el WOB puede conducir a una insuficiencia respiratoria secundaria a Los médicos a menudo usan mediciones de mecánica ventilatoria y resultados
la fatiga de los músculos respiratorios. WOB normalmente representa del 1% al de ABG para detectar insuficiencia respiratoria. Desafortunadamente, válido
48 CAPÍTULO 4 Establecimiento de la necesidad de ventilación mecánica

Valores de rango crítico y

MESA4-3
adulto normal
Valor crítico 30
Que puede
Índica el
Normal Necesidad de

Adulto Mecánico
15 45
Mecánica Ventilatoria Rango Ventilación

Inspiración máxima − 100 a −50 − 20 a 0 A

presión (MIP) (cm H2O)
máxima espiratoria 100 <40
presión (MEP) (cm H2O)
Capacidad vital (CV) (mL/kg) 65 a 75 <10 a 15 0 60
Volumen corriente (VT) (ml/kg) 5a8 <5
Frecuencia respiratoria (f ) 12 a 20 > 35
(respiraciones/min)

Volumen expirado forzado en 50 a 60 <10

1 segundo (FEV1) (ml/kg)
Flujo espiratorio máximo (PEF) 350 a 600 75 a 100
(L/min)

los valores de umbral predictivos para estas mediciones no han sido

corroborados.3La ausencia de pautas a veces puede dificultar que B
un médico novato sepa cuándo intubar o ventilar a un paciente en
peligro.
Tabla 4-3enumera los valores adultos normales para la mecánica
ventilatoria, así como el rango crítico sugerido que puede indicar la necesidad
de ventilación mecánica cuando se considera con otros criterios de evaluación.
Vale la pena mencionar que la mayoría de estos parámetros probablemente se
utilicen mejor como indicaciones para suspender la ventilación mecánica, con
dos excepciones: (1) en pacientes con trastornos neuromusculares, la MIP y la
VC pueden ser beneficiosas para monitorear la fuerza de los músculos
respiratorios; (2) en pacientes con enfermedad reactiva de las vías
respiratorias (p. ej., asma y algunos pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica [EPOC]), el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1
) y el flujo espiratorio máximo (PEF) son útiles para cuantificar el grado de
resistencia de las vías respiratorias. VEF1es más útil para evaluar la función de
las vías respiratorias pequeñas que el PEF.

Medidas al lado de la cama de la mecánica ventilatoria C D

Las mediciones anormales de la mecánica ventilatoria deben alertar al médico
sobre la presencia de un problema respiratorio potencialmente grave. Como
se mencionó anteriormente, MIP y VC son las mediciones de cabecera que se
utilizan con mayor frecuencia para evaluar la fuerza de los músculos
respiratorios en pacientes con enfermedades neuromusculares. Para los
pacientes con asma aguda, el PEF es el parámetro más utilizado para evaluar la
resistencia de las vías respiratorias. VEF1es un mejor parámetro y la
espirometría de cabecera está fácilmente disponible para medir FEV1.
mi

Figura 4-2Dispositivo para medir la presión inspiratoria máxima.A,Manómetro.

Presión inspiratoria máxima
B,Tubería conectiva.C,Puerto de pulgar, que se ocluye durante el procedimiento de
El MIP (o PImax) es la presión más baja (es decir, la más negativa) generada
medición.D,Conexión de válvula unidireccional; la válvula permite la exhalación en la
durante un fuerte esfuerzo inspiratorio contra una vía aérea ocluida. MIP
habitación pero no permite la inhalación.MI,Conexión a la boca del paciente o tubo
también se llama fuerza inspiratoria negativa (NIF). Al lado de la cama, la MIP
endotraqueal. (Modificado de Kacmarek RM, Cycyk-Chapman MC, Young-Palazzo PJ, et al:
generalmente se mide con un manómetro de presión (Figura 4-2).14
Determinación de la presión inspiratoria máxima: estudio clínico y revisión de la literatura,
El dispositivo se conecta a las vías respiratorias del paciente por medio de una
Respir Care 34:868-878, 1989).
máscara, una boquilla o un adaptador de tubo endotraqueal. Se indica al paciente
que inhale con fuerza desde el dispositivo mientras el terapeuta respiratorio ocluye el
puerto del pulgar del conector de la pieza en T que contiene dos válvulas
unidireccionales.
 Establecimiento de la necesidad de ventilación mecánica CAPÍTULO 4 49

Técnica alternativa para medir la

CAJA4-3
presión inspiratoria máxima (MIP)
Para mayor precisión y reproducibilidad, la medición del MIP máximo
debe comenzar lo más cerca posible del volumen residual (RV). Si el
paciente no puede realizar una exhalación máxima, una válvula
unidireccional (verFigura 4-2) puede ser usado. Esta válvula permite la
exhalación pero impide la inspiración. Para realizar la técnica, el médico
ocluye el puerto del pulgar y observa el manómetro mientras el paciente
respira varias veces (debido a que el paciente no puede inspirar aire
contra la válvula ocluida, esto acerca el volumen pulmonar al VD cuando
el paciente exhala en varias respiraciones) . La medición de MIP se
detiene cuando se alcanza el valor negativo más bajo (esto puede
demorar hasta 20 segundos). Aunque la técnica de válvula
unidireccional puede proporcionar un valor MIP preciso, este tipo de
medición prolongada es extremadamente incómodo para el paciente.
(Los estudiantes pueden obtener una comprensión considerable de esa
incomodidad probando esta técnica como un ejercicio de laboratorio).

Los valores son más precisos y reproducibles cuando la MIP se mide

desde elvolumen residual(RV), es decir, después de una espiración
máxima.14-17Si es posible, se deben obtener al menos dos mediciones.
Obtener más de dos o tres maniobras MIP de pacientes angustiados
puede generar resultados erróneos porque el procedimiento requiere un
esfuerzo significativo por parte del paciente. MIP normalmente es −50 a
−100 cm H2O. Un MIP de al menos −20 cm H2Se requiere O para generar
una VTlo suficientemente grande como para producir una buena tos (
Cuadro 4-3).14-18

Capacidad vital
Capacidad vitales el volumen de aire que se puede exhalar al máximo
después de una inspiración máxima. Puede proporcionar información valiosa
sobre la función ventilatoria porque el paciente debe poder inhalar un gran
volumen de aire para producir una tos lo suficientemente fuerte como para
despejar las vías respiratorias. La CV suele ser de 65 a 75 ml/kg de peso
corporal ideal (IBW), pero puede llegar a 100 ml/kg IBW. Los valores inferiores Figura 4-3Caudalímetros máximos desechables. (Usado con permiso de Philips Respironics, Inc.,

a 10 a 15 ml/kg de PCI se consideran inadecuados para mantener una Murraysville, Pa.)

ventilación normal y producir una tos eficaz.19(VerCaja 6-2 para el cálculo de

IBW.) VC se puede medir al lado de la cama usando un neumotacómetro o
respirómetro.La obtención de mediciones confiables requiere la cooperación
del paciente, lo que generalmente ocurre cuando el paciente recibe las
instrucciones adecuadas del médico sobre cómo realizar el procedimiento (
Punto clave 4-2).
Punto clave4-2MIP y VC son mediciones de cabecera que se utilizan con mayor frecuencia para
evaluar la fuerza de los músculos respiratorios de pacientes con enfermedades neuromusculares.
el FEV1es otro parámetro de la función pulmonar que se puede
utilizar para evaluar la resistencia de las vías respiratorias. VEF1
normalmente es alrededor del 80% del VC, o alrededor de 50 a 60 mL/kg
IBW. un VEF1menos de 10 mL/kg IBW se considera extremadamente bajo.
Aunque existen varios espirómetros portátiles para medir FEV1al lado de
la cama, esno una medida adecuada para realizar en un paciente que
tiene dificultad respiratoria severa y dificultad respiratoria aguda.

Frecuencia respiratoria y ventilación por minuto

Flujo espiratorio máximo y volumen espiratorio
forzado en 1 segundo
El PEF es un buen indicador de la resistencia de las vías respiratorias y de la
capacidad del paciente para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias. La
obtención de mediciones fiables del PEF es parte de un plan de tratamiento eficaz del
asma para muchos pacientes con asma. Un medidor de flujo máximo como el que se
muestra enFigura 4-3se puede utilizar para medir el PEF. Los valores aceptables
oscilan entre 350 y 600 L/min. Los PEF bajos se observan con mayor frecuencia en
pacientes que tienen un episodio agudo de asma. Los valores inferiores a 75 a 100 L/
min son motivo de alarma e indican una obstrucción grave del flujo de aire.
Otros dos parámetros que se mencionan a menudo en la evaluación de la dificultad
respiratoria son la frecuencia respiratoria (F) y ventilación minuto (Vmi). La frecuencia
respiratoria normalmente es de 12 a 20 respiraciones/min en adultos. Las frecuencias
respiratorias superiores a 35 respiraciones/min durante períodos prolongados son
un signo de ventilación alveolar inadecuada o hipoxemia (o ambas). Como se
mencionó anteriormente, las frecuencias respiratorias elevadas son una indicación
de un WOB aumentado, lo que finalmente conduce a la fatiga de los músculos
respiratorios.
La ventilación minuto es el producto del volumen corriente y la frecuencia
respiratoria (Vmi= Vt×Fb). un normalVmies de aproximadamente 5 a 6 L/min, y este
valor está directamente relacionado con la tasa metabólica del paciente. AVmi
50 CAPÍTULO 4 Establecimiento de la necesidad de ventilación mecánica
por encima de 10 L/min es motivo de preocupación. En los casos en que
el paciente demuestre una disfunción pulmonar significativa, elVmi
requerido para mantener una P estableaCO2puede llegar a ser tan alto
que el paciente no puede sostener el trabajo de respiración requerido.
Aunque VTy Vmipuede medirse en pacientes no intubados con dificultad
respiratoria, estas mediciones rara vez se obtienen.3
Falla de ventilación y aumento del espacio muerto
Los médicos generalmente están de acuerdo en que el mejor indicador
individual de ventilación adecuada es la PaCO2(Punto clave 4-3). punto de
accesoaCO2de más de 50 a 55 mm Hg con un pH decreciente (menos de 7,25)
indica hipoventilación aguda o insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda.
Punto clave4-3El mejor indicador individual de la adecuación de la
ventilación es la PaCO2.
Una P elevadaaCO2también sugiere que el espacio muerto (VD) se incrementa en
relación con VT. La V normalD/VTel rango es de 0,3 a 0,4 a volúmenes corrientes
normales. Los valores superiores a 0,6 indican un aumento crítico del espacio
muerto. Por ejemplo, en un paciente con una VTde 500 mL y un VD/VT
de 0,6 mL, por cada respiración tomada, sólo el 40% (200 mL) entra en
contacto con el flujo sanguíneo pulmonar y contribuye al intercambio gaseoso
alveolar; El 60% (300 mL) va a áreas del sistema pulmonar que no están en
contacto con el lecho capilar pulmonar. En estas condiciones, el paciente debe
aumentar la frecuencia y la profundidad de la respiración (es decir, aumentarV
mi) para tratar de lograr un adecuado intercambio gaseoso. Los aumentos en el
espacio muerto están asociados conV/Qdesajuste (es decir, la ventilación del
espacio muerto se define como ventilación en exceso de perfusión). Las causas
comunes del aumento de la ventilación del espacio muerto incluyen
tromboembolia pulmonar, lesión vascular pulmonar e hipoperfusión regional.
En el pasado, la medición de la VD/VTrequirió la recolección de gases
espirados y evaluación simultánea de CO arterial2tensiones Este
procedimiento requería mucho tiempo y no era bien tolerado por los
pacientes con insuficiencia respiratoria grave. VD/VTahora se puede
estimar utilizando métodos menos engorrosos y no invasivos, como la
capnometría volumétrica (verCapítulo 10).
Fallo de Oxigenación
PAGSaO2es un buen indicador del estado de oxigenación, suponiendo que no
estén presentes formas anormales de hemoglobina (p. ej.,
carboxihemoglobina y metahemoglobina). Normal PaO2es de 80 a 100 mm Hg
cuando una persona respira aire ambiente, pero este valor varía con la edad y
la posición del cuerpo. Monitoreo SpagsO2también puede proporcionar un
medio fácil y no invasivo de evaluar las tendencias en el estado de oxigenación
de un paciente (Punto clave 4-4).3punto de accesoaO2menos de 70 mm Hg (o S
pags O2menos del 90%) en una máscara de oxígeno (FyoO2>0,6) indica hipoxemia
refractaria o insuficiencia respiratoria hipoxémica. Se puede obtener
información adicional sobre la capacidad total de transporte de oxígeno de un
paciente a partir de mediciones o cálculos de su contenido arterial de oxígeno
(CaO2) (Caja 4-4).
Punto clave4-4PAGSaO2y SpagsO2son los indicadores clave de la gravedad de la
insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda.3
Como se analiza más adelante en este texto (verCapítulo 13), la P(Automóvil club británico)O2se
puede utilizar para determinar la causa de la oxigenación alterada. El rango normal
para P(Automóvil club británico)O2para pacientes que respiran aire ambiente es de 5 a 20 mm
Hg; el rango normal para pacientes que respiran 100% O2es de 25 a 65 mm Hg.
CAJA4-4 Cálculo del Contenido de Oxígeno Arterial
El contenido arterial de oxígeno (CaO2) se puede calcular con la
siguiente ecuación:
CaO2= ([Hb×1.34]×SaO2)+ (PaO2×0.003)
dóndeMedia pensiónes la hemoglobina en gramos por decilitro de
sangre entera (g%),SaO2es la saturación arterial de oxígeno, yPAGSaO2es
la presión parcial de oxígeno arterial en milímetros de mercurio (mm
Hg).
Tratamientos específicos para la
MESA4-4
hipoxemia arterial
Causa Tratamiento
hipoventilación Aumentar FyoO2, aumento alveolar
ventilación
Baja ventilación/ Aumentar FyoO2, continuo positivo
relación de perfusión presión de las vías respiratorias (CPAP)
derivación intrapulmonar Aumentar FyoO2, CPAP
Defecto de difusión Aumentar FyoO2, esteroides (?),
diuréticos
Presión barométrica baja Descender (a menor altitud)
Oxígeno inspirado bajo Aumentar FyoO2
concentración (<21%)
De Downs JB: ¿La administración de oxígeno ha retrasado la atención respiratoria
adecuada? Falacias relacionadas con la oxigenoterapia, Respir Care 48:611-620, 2003.
Cuando paO2es bajo y P(Automóvil club británico)O2es alta, la hipoxemia se debe a
una de las otras tres causas generales: derivación, defectos de difusión y
V/Q desajuste (verapéndice B). (NOTA: En estos casos PaCO2incluso puede
ser más bajo de lo normal, lo que indica hiperventilación para compensar
la hipoxemia).
la paO2/PAGSAO2La relación es otro enfoque que se puede utilizar para
evaluar el estado de oxigenación de un paciente. PAGSaO2/PAGSAO2
normalmente es de 0,75 a 0,95. Este rango indica que del 75% al 95% del
oxígeno disponible en los alvéolos se difunde hacia los capilares pulmonares.
Por ejemplo, una P normalaO2de 90 mm Hg dividido por una P normalAO2en el
aire de la habitación (100 mm Hg) da una relación de 0,90. Un valor de 0,15 o
menos es crítico (es decir, sólo el 15 % del oxígeno disponible entra en la
arteria).
Usando una PaO2/FyoO2relación elimina la necesidad de calcular la PO
alveolar2(PAGSAO2). Los valores normales se pueden calcular de la siguiente
manera: 90 mm Hg/0,21 = 428 (alrededor de 430; rango, 350 a 450). punto de
accesoaO2de 40 mm Hg con una FyoO2de 1,0 (40 mm Hg/1,0 = 40) es un ejemplo
de una anomalía extremadamente grave (es decir, hipoxemia refractaria).20
El tratamiento de la hipoxemia se basa en su etiología (Tabla 4-4).21Por
ejemplo, cuando los valores de hemoglobina y hematocrito son bajos como
resultado de una hemorragia, el O arterial2el contenido se reduce y se requiere
una transfusión de sangre para mejorar el contenido y el transporte de
oxígeno. En algunos casos, la insuficiencia respiratoria hipoxémica refractaria
se puede tratar con PEEP o CPAP (verCapítulo 13). Cuando la hipoxemia se
acompaña de un aumento del WOB o de una P crecienteaCO2y un pH
descendente, se requiere ventilación mecánica.3,22La máscara CPAP y el
oxígeno solo no se consideran tratamientos efectivos para la hipoxemia en
pacientes con lesión pulmonar aguda (ALI), y generalmente se requiere
intubación (Punto clave 4-5).23
 Establecimiento de la necesidad de ventilación mecánica
Criterios estándar para instituir
CAJA4-5
la ventilación mecánica
• Apnea o ausencia de respiración
• Insuficiencia ventilatoria aguda
• Fallo ventilatorio inminente
• Insuficiencia respiratoria hipoxémica refractaria con aumento del
trabajo respiratorio o un patrón de respiración ineficaz
Punto clave4-5Ningún valor único para PaO2, PAGSaCO2o el pH indica la necesidad
de ventilación invasiva.3
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS CRITERIOS PARA LA
VENTILACIÓN MECÁNICA
Los criterios estándar para instituir soporte ventilatorio mecánico se enumeran
enCuadro 4-5. La apnea y la insuficiencia respiratoria inminente y el paro son
las indicaciones más obvias para la ventilación invasiva. Las indicaciones
actuales para la ventilación invasiva se muestran enCaja 4-6.3
La reversibilidad de la enfermedad subyacente siempre debe ser una
consideración. El médico debe considerar el historial médico del
paciente, la evaluación física, la evaluación de ABG, las mediciones de la
mecánica pulmonar, el pronóstico y las directivas anticipadas (es decir,
los deseos del paciente) al decidir si intubar y ventilar los pulmones de un
paciente. El juicio clínico reflexivo es esencial, al igual que la atención a
los objetivos de la terapia para un paciente con ventilación mecánica.3,4(
Punto clave 4-6):
1. Apoyar el sistema pulmonar para que pueda mantener un nivel
adecuado de ventilación alveolar
2. Reducir el trabajo respiratorio hasta que se pueda identificar y tratar la
causa de la insuficiencia respiratoria.
3. Restaurar el equilibrio ácido-base arterial y sistémico a niveles
normalespara el paciente
4. Aumentar el suministro de oxígeno y la oxigenación de los órganos y tejidos
del cuerpo.
5. Prevenir las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica
Punto clave4-6La protección de las vías respiratorias del paciente es fundamental en
condiciones como accidente cerebrovascular, sobredosis de drogas, daño cerebral y secreciones
copiosas o viscosas.
POSIBLES ALTERNATIVAS A LA
VENTILACIÓN INVASIVA
En algunos casos, el uso de un enfoque más conservador puede evitar la
necesidad de ventilación invasiva. Proporcionar oxígeno suplementario a
través de dispositivos de oxigenoterapia estándar o mediante dispositivos de
terapia respiratoria más especializados (p. ej., cánula nasal de alto flujo) puede
ayudar a aliviar la hipoxia. Por ejemplo, la terapia con cánula nasal de alto flujo
permite la administración de altos flujos de gas a través de un tubo estrecho
(p. ej., cánula nasal o transtraqueal) (Figura 4-4).
También se puede usar colocar al paciente en una posición erguida o
Fowler y administrar los medicamentos apropiados para evitar la necesidad de
ventilación mecánica. Sin embargo, el médico siempre debe tener en cuenta
que la hipoxemia puede surgir por una variedad de causas, y estas
CAPÍTULO 4 51
Indicaciones de ventilación mecánica
CAJA4-6 invasiva en adultos con insuficiencia
respiratoria aguda
La ventilación mecánica invasiva está indicada en cualquiera de las
siguientes circunstancias:
1. Apnea o paro respiratorio inminente
2. Exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC)*con disnea, taquipnea y acidosis respiratoria
aguda (hipercapnia y disminución del pH arterial) más al
menos uno de los siguientes:
• Inestabilidad cardiovascular aguda
• Estado mental alterado o falta de cooperación persistente
• Incapacidad para proteger la vía aérea inferior
• Secreciones copiosas o inusualmente viscosas
• Anomalías de la cara o de las vías respiratorias superiores que
impedirían una ventilación con presión positiva no invasiva
eficaz
3. Insuficiencia ventilatoria aguda en casos de enfermedad
neuromuscular acompañada de cualquiera de los siguientes:
• Acidosis respiratoria aguda (hipercapnia y disminución del
pH arterial)
• Disminución progresiva de la capacidad vital por debajo de 10 a
15 ml/kg
• Disminución progresiva de la presión inspiratoria máxima por
debajo de −20 a −30 cm H2O
4. Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda con taquipnea, dificultad
respiratoria e hipoxemia persistente a pesar de la administración de una
fracción elevada de oxígeno inspirado (FyoO2) con dispositivos de oxígeno
de alto flujooen presencia de cualquiera de los siguientes:
• Inestabilidad cardiovascular aguda
• Estado mental alterado o falta de cooperación persistente
• Incapacidad para proteger la vía aérea inferior
5. Necesidad de intubación endotraqueal para mantener o proteger la vía
aérea o para controlar las secreciones, dados los siguientes factores:
• Tubo endotraqueal (TE)≤7 mm de diámetro interno (ID)
con ventilación minuto >10 L/min
• hora del Este≤8 mm DI con ventilación minuto >15 L/min
Si alguna de las condiciones enumeradas no está presente, la intubación
de emergencia y la ventilación con presión positiva invasiva pueden no estar
indicadas para las siguientes condiciones hasta que se hayan intentado otras
terapias.
• Disnea, dificultad respiratoria aguda
• Exacerbación aguda de la EPOC
• Asma grave aguda
• Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda en
pacientes inmunocomprometidos
• Hipoxemia como hallazgo aislado
• Lesión cerebral traumática
• Cofre de mayales
Modificado de Pierson DJ: Indicaciones para ventilación mecánica en adultos con
insuficiencia respiratoria aguda,cuidado de la respiración47:249-262, 2002.
* También se aplica al asma potencialmente mortal si la acidosis respiratoria o la
obstrucción del flujo de aire han empeorado a pesar del manejo agresivo con
broncodilatadores y otras terapias.
las causas deben ser el foco de la terapia. La oxigenoterapia, el cambio
de posición del paciente y la administración de medicamentos como
broncodilatadores y mucolíticos son medidas paliativas que por lo
general sólo proporcionan un alivio transitorio de la hipoxemia. No
eliminan la causa.
52 CAPÍTULO 4 Establecimiento de la necesidad de ventilación mecánica

Indicaciones y contraindicaciones de la
CAJA4-7 ventilación con presión positiva (VNI) no
invasiva en adultos29,30
Indicaciones
Al menos dos de los siguientes factores deben estar presentes:
• Frecuencia respiratoria >25 respiraciones/min
• Acidosis moderada a severa: pH, 7.25 a 7.30; PAGSaCO2, 45 a 60
mm Hg
• Disnea de moderada a grave con uso de músculos accesorios
y patrón respiratorio paradójico
Contraindicaciones
Cualquiera de los siguientes factores por sí solo es una contraindicación.

Contraindicaciones absolutas
• Paro respiratorio
• Paro cardiaco
• Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias,
infarto agudo de miocardio)
• Insuficiencia orgánica no respiratoria (p. ej., encefalopatía grave,
hemorragia gastrointestinal grave o cirugía, inestabilidad
hemodinámica con o sin angina cardíaca inestable)
• Fístula traqueoesofágica permeable
• Incapacidad para proteger las vías respiratorias o alto riesgo de aspiración (o
ambos)
• Paciente que no coopera (estado mental alterado,
hipersomnolencia)
• Cirugía o traumatismo facial o de la cabeza

Contraindicaciones relativas
• Secreciones copiosas o viscosas
• Anomalías nasofaríngeas fijas
• Obesidad extrema

Ventilación con presión positiva no invasiva

Figura 4-4Vapotherm 2000i, un dispositivo de terapia respiratoria que permite administrar flujos
muy altos a través de un tubo estrecho como una cánula nasal o transtraqueal. (Cortesía de
Vapotherm, Stevensville, Maryland)
En algunos pacientes, la ventilación con presión positiva no invasiva (VNI) es
una alternativa viable a la ventilación con presión positiva invasiva y puede ser
un medio para evitar la intubación endotraqueal.23La VNI es el tratamiento de
elección parainsuficiencia respiratoria aguda sobre crónica a menos que la
inestabilidad cardiovascular también sea un factor. Se ha demostrado que el
uso de VNI para la insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica reduce la
necesidad de intubación, reduce las complicaciones de la ventilación, acorta la
estancia hospitalaria y reduce las tasas de mortalidad hospitalaria.23-25Es
importante reconocer que el paciente debe cumplir con los criterios para VNI y
no debe tener ninguno de los factores de exclusión (Cuadro 4-7).21,26-29La
ventilación invasiva con intubación está indicada si existe alguna de las
contraindicaciones para la VNI enumeradas enCuadro 4-7están presentes.27,28
Aunque este enfoque es controvertido, la VNI también puede ser
beneficiosa para pacientes con IRA asociada con edema pulmonar
cardiogénico.26La insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda sobre crónica
en pacientes con problemas musculoesqueléticos (p. ej., cifoescoliosis y
síndrome pospolio) puede ser adecuada para la VNI. La VNI también es una
alternativa a la asistencia respiratoria invasiva para pacientes con
exacerbación aguda hipercápnica de la EPOC y se considera un estándar de
atención para estos pacientes (Cuadro 4-8).29,30De hecho, la NIV es un método
efectivo para descansar los músculos ventilatorios y evitar la ventilación
invasiva en este último grupo de pacientes. Sin embargo, los pacientes con
trastornos neuromusculares que desarrollan acidosis respiratoria aguda y
evidencia de debilidad muscular que empeora progresivamente (disminución
de MIP y VC) requieren una intubación inmediata para prevenir ARF y proteger
las vías respiratorias.3
 Establecimiento de la necesidad de ventilación mecánica
Circunstancias en las que la ventilación
CAJA4-8 con presión positiva no invasiva debe
cambiarse a ventilación invasiva
• Paro respiratorio
• Frecuencia respiratoria >35 respiraciones/min
• Disnea grave con uso de músculos accesorios y
posiblemente respiración paradójica
• Hipoxemia potencialmente mortal: PaO2<40 mm Hg o PaO2/FyoO2
<200
• Acidosis severa (pH <7.25) e hipercapnia (PaCO2
> 60 mmHg)
• Hipersomnolencia, alteración del estado mental
• Complicaciones cardiovasculares (hipotensión, shock, insuficiencia
cardíaca)
• Fracaso de la ventilación con presión positiva no invasiva
• Otras circunstancias (p. ej., anomalías metabólicas, sepsis,
neumonía, embolia pulmonar, barotrauma, derrame
pleural masivo)
La ventilación invasiva también está indicada para pacientes con
hipoxemia refractaria grave asociada con aumento del WOB. Estos pacientes
pueden sufrir eventos adversos si se usa máscara CPAP para el tratamiento en
lugar de ventilación invasiva.29,30Incluso con pacientes seleccionados
adecuadamente y médicos capacitados, se ha demostrado que la NIV es
ineficaz en aproximadamente el 25% de los casos y se requiere intubación
endotraqueal.27,28,30(capitulo 19analiza muchos otros aspectos importantes de
la NVI).
Intubación sin ventilación
Algunos pacientes adultos deben ser intubados debido a una obstrucción
de las vías respiratorias o para proteger las vías respiratorias o facilitar la
eliminación de secreciones (Punto clave 4-6). Si no hay otras indicaciones
para soporte ventilatorio y si se usa un tubo endotraqueal de 7 mm o
más grande, es razonable concluir que no se necesita IPPV. El WOB
relacionado con la resistencia del tubo endotraqueal se considera
significativo solo en tubos pequeños (menores de 7 mm) y cuando la
ventilación minuto es alta (superior a 10 L/min)3,31(vercapitulo 17para
obtener información adicional sobre el trabajo de respirar a través de
una vía aérea artificial).
Consideraciones éticas
Las consideraciones éticas deben formar parte del proceso de toma de
decisiones antes de iniciar la ventilación mecánica. En primer lugar,
¿quiere el paciente recibir soporte ventilatorio? Si el paciente no puede
responder, es importante determinar si el paciente tiene un sustituto
designado. ¿Tiene el paciente un testamento en vida, instrucciones
anticipadas o un documento legal similar que indique sus deseos con
respecto a los procedimientos de soporte vital? Estas importantes
preocupaciones deben abordarse. La ventilación invasiva está
contraindicada cuando es contraria a las instrucciones anticipadas del
paciente. También podría considerarse contraindicado si su uso fuera
médicamente inútil e inútil. Si no existe una posibilidad razonable de que
la ventilación prolongue la calidad de vida de una persona de manera
significativa, probablemente esté contraindicada.3
CAPÍTULO 4 53
Escenario Clínico: Sobredosis de Drogas
Una mujer de 23 años es llevada al hospital luego de ingerir una
cantidad desconocida de drogas y alcohol. Amigos la encontraron
inconsciente en su apartamento. Al ingresar al departamento de
emergencias, está inconsciente y no responde a las órdenes verbales.
Su pulso es de 124 latidos/min; la presión arterial es de 85/50 mm Hg.
Su frecuencia respiratoria es de 15 respiraciones/min y las respiraciones
son superficiales. Los valores de ABG en el aire de la habitación son los
siguientes: PaO2= 60 mm Hg, PaCO2= 69 mm Hg y pH = 7,24. Los ruidos
respiratorios revelan crepitantes gruesos bilaterales, especialmente en
las bases.
Se sabe que las drogas y el alcohol deprimen los centros respiratorios
del cerebro y también reducen la respuesta glótica normal. Lo más
probable es que la respiración superficial del paciente se deba a las
sustancias ingeridas. Los crepitantes que se escuchan sobre el lóbulo
medio derecho pueden deberse a la aspiración. El debilitamiento de la
respuesta glótica normal hace que la glotis no proteja las vías
respiratorias, lo cual es importante reconocer porque la sobredosis de
drogas y el alcohol pueden causar náuseas y vómitos.
Los valores de ABG informados indican ARF. La primera prioridad del
médico es proteger las vías respiratorias mediante la intubación y
proporcionar ventilación para normalizar los gases sanguíneos. Con
sobredosis de drogas, el paciente a veces puede ser tratado
farmacológicamente, dependiendo de los tipos de drogas ingeridas. Por
ejemplo, las sobredosis de narcóticos se pueden tratar con clorhidrato
de naloxona (Narcan), un antagonista de los opioides. (NOTA: Narcan se
usa solo para revertir la depresión ventilatoria y del SNC causada por
una sobredosis de narcóticos). Determinar el tipo y la cantidad de
drogas ingeridas puede proporcionar información valiosa para guiar el
tratamiento inmediato del paciente.
Escenario Clínico: Guillain-Barré
Un hombre de 30 años ingresa en el servicio de urgencias de un hospital
quejándose de debilidad en las extremidades, hormigueo en manos y
pies y una creciente falta de coordinación. Dos semanas antes había
sido tratado por una enfermedad similar a la gripe. El profesional de
cuidados respiratorios obtiene una evaluación de ABG de referencia,
que se encuentra dentro de los límites normales. MIP es −70 cm H2O, y
VC es 4,3 L (previsto, 4,8 L).
Durante un período de 36 horas, VC, MIP, VT, SpagsO2, y la
frecuencia respiratoria se controlan cada 3 a 4 horas. Los valores
disminuyen progresivamente a una CV de 2,1 l (44 % de lo previsto
[23 ml/kg]) y una MIP de −32 cm H2O. Una evaluación repetida de
ABG en aire ambiente muestra lo siguiente: PaO2= 70 mm Hg, PaCO
2= 48 mm Hg y pH = 7,34.
El diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré se realizó con base
en la historia clínica y los hallazgos físicos del paciente. Dado el
diagnóstico y los hallazgos clínicos del paciente, el médico decide
intubarlo e iniciar soporte respiratorio. El síndrome de Guillain-
Barré es una parálisis muscular flácida, bilateral, ascendente y
rápidamente progresiva. Una vez que comienza, puede progresar y
afectar los músculos respiratorios y otros músculos esqueléticos.
54 CAPÍTULO 4 Establecimiento de la necesidad de ventilación mecánica
A menudo, en los trastornos neuromusculares, no se dispone de un
tratamiento farmacológico eficaz para revertir la progresión de la parálisis.
Cuando la mecánica respiratoria comienza a deteriorarse, a menudo se intuba
a los pacientes o se les proporciona asistencia respiratoria invasiva antes de
que la mecánica respiratoria alcance un valor crítico. Curiosamente, los
valores de gases en sangre arterial y las saturaciones de oxígeno a menudo
pueden estar dentro de los límites normales. Sin embargo, el clínico debe
recordar que es mejor actuar temprano que esperar el paro respiratorio.
Escenario Clínico: Asma
Una niña de 15 años con una exacerbación de asma potencialmente
mortal ha sido tratada en el servicio de urgencias durante varias horas.
Administración de oxígeno, corticoides, heliox y broncodilatadores
adrenérgicos β-2 en aerosol y bromuro de ipratropio, aunque sea
apropiado,32no ha sido eficaz para reducir la obstrucción de las vías
respiratorias y WOB. La paciente tiene una frecuencia respiratoria de 37
respiraciones/min y su respiración es dificultosa. Las sibilancias
inspiratorias y espiratorias bilaterales están presentes en ambos
pulmones. PEF es de 70 L/min y FEV1
es de 0,75 L. Los valores de ABG obtenidos mientras el paciente
respira oxígeno al 50 % son los siguientes: PaO2= 73 mm Hg, PaCO2=
28 mm Hg, HCO3-= 19 mEq/L, pH = 7,46. PAGSaO2/PAGSAO2es 0,23.
La hiperventilación en los ataques de asma moderados o graves
probablemente se localiza en áreas del pulmón donde la resistencia al
flujo es más baja. Otras áreas del pulmón suelen tener ventilación
insuficiente, lo que provoca derivación y reducción de la oxigenación. El
tiempo que un paciente puede tolerar esta cantidad de trabajo e
hipoxemia varía considerablemente. Si el broncoespasmo persistente y
el taponamiento mucoso no pueden aliviarse, PaCO2subirá a pesar de
una ventilación por minuto alta. En algunos casos, los pacientes pueden
comenzar a fatigarse y pueden progresar a ARF. (Una buena indicación
de que la IRA es inminente es una marcada disminución de los sonidos
respiratorios [es decir,cofre silencioso].)
Se inicia nebulización continua y después de 2 horas de
tratamiento, los valores de GSA del paciente son los siguientes: PaO
2= 75 mm Hg con oxígeno al 80 %, PaCO2= 56 mm Hg, HCO–
28 mEq/L, pH = 7,31.Vmies de 18 l/min.
Se debe considerar seriamente la intubación del paciente bajo
sedación leve e iniciar soporte ventilatorio mecánico. Esta decisión es a
menudo difícil de tomar para un paciente totalmente consciente y
angustiado. Incluso el uso de la sedación es controvertido.
Desafortunadamente, la ventilación invasiva puede ser la única
alternativa. Si no se interviene, a veces se produce una reducción de los
esfuerzos respiratorios que antes eran fuertes. Las tasas y los
volúmenes corrientes pueden comenzar a caer. El paciente puede
volverse estuporoso o incontrolablemente agitado, que a menudo son
signos de fatiga.
Esta situación es un ejemplo de insuficiencia respiratoria inminente en
la que se requieren cuidados agresivos para prevenir la insuficiencia
respiratoria o posiblemente un paro cardiopulmonar. La VNI puede
estar contraindicada o ser insuficiente para estos pacientes.33Si se inicia
VNI y la P del pacienteaCO2aumenta y se desarrolla una acidosis severa
durante la VNI, entonces se puede hacer un fuerte argumento para la
intubación y la ventilación.32Algunos médicos inician el soporte
ventilatorio cuando la PaCO2se normaliza en presencia de
ventilación por minuto alta (esto indicaría un aumento de VD/ VT);
no esperan la PaCO2exceder los 45 mm Hg. Otros médicos utilizan
la evidencia de insuficiencia cardíaca y una caída en la intensidad
del pulso, así como la presencia de arritmias como criterios para la
intubación y el inicio de la ventilación mecánica. El deterioro del
estado mental y el agotamiento también pueden ser indicadores
importantes para la intubación y la ventilación mecánica.33
Escenario Clínico: Trastorno Restrictivo
Crónico
Una mujer de 83 años con cifoescoliosis grave ingresa en el hospital
desde un centro de atención a largo plazo. Ella es diagnosticada con
neumonía. La evaluación de la paciente revela que está muy débil y
pálida y tiene una disminución de la turgencia de la piel (Punto clave 4-7
). La presión arterial es de 110/72 mm Hg y la frecuencia cardíaca es de
110 latidos/min. La frecuencia respiratoria es de 28 respiraciones/min y
las respiraciones son superficiales. Los ruidos respiratorios revelan
crepitantes bilaterales dispersos por ambos pulmones. Después de 3
días de hospitalización y antibioticoterapia, el estado del paciente
parece empeorar progresivamente. Los resultados de ABG mientras el
paciente recibe oxígeno suplementario a través de una cánula nasal (2 l/
min) son los siguientes: PaO2= 58 mm Hg, PaCO2= 68 mm Hg, pH = 7,24.
Se toma la decisión de intubar al paciente e iniciar soporte ventilatorio.
La combinación de su grave trastorno restrictivo crónico y la
neumonía no resuelta han contribuido al deterioro del intercambio
gaseoso, lo que indica IRA y la necesidad de ventilación invasiva.3
No se disponía de directivas anticipadas para indicar los deseos del
paciente con respecto a la ventilación invasiva.
Punto clave4-7Una prueba simple para la deshidratación consiste en pellizcar suavemente
ing la piel en el dorso de la mano del paciente. Si la piel vuelve rápidamente a su posición normal, la
turgencia de la piel es normal. Si la piel permanece arrugada, la turgencia de la piel disminuye y es
probable que el paciente esté deshidratado.
3=
Escenario Clínico: Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica e Insuficiencia Cardíaca
Congestiva
Un hombre de 78 años con antecedentes de EPOC e insuficiencia
cardíaca congestiva crónica (ICC) ingresa en el hospital. Ha sido
ingresado en el hospital tres veces durante los últimos 9 meses. El
paciente tiene antecedentes de incumplimiento de sus
medicamentos y continúa fumando. Tiene una larga y continua
historia de abuso de alcohol.25
El paciente recibe oxigenoterapia a través de una cánula nasal (2 L/min). Su
frecuencia respiratoria es de 18 respiraciones/min. Las espiraciones son
prolongadas y demuestra respiración con los labios fruncidos y el uso de sus
músculos respiratorios accesorios. El paciente está pálido y parece ansioso. La
frecuencia cardíaca y la presión arterial están elevadas. La auscultación de su
tórax revela sonidos respiratorios con dispersos
 Establecimiento de la necesidad de ventilación mecánica
sibilancias y crepitantes. El esputo es delgado y espumoso. Valores
actuales de ABG en una F estimadayoO2de 0,28 son los siguientes: PaO2
=55 mm Hg, PaCO2= 74 mm Hg, HCO– 3 =34 mEq/L,
pH = 7,28.
Con un aumento de PaCO2, acidosis respiratoria moderadamente
grave y un WOB aparentemente aumentado, este paciente muestra
todos los signos de dificultad respiratoria. Basándose en la historia del
paciente, el médico tratante, sin duda, tendría que determinar qué
medicamentos serían apropiados tanto para la insuficiencia cardíaca del
paciente como para sus problemas respiratorios. Los valores de gases
en sangre y la evaluación respiratoria respaldan la necesidad de una
intervención para mejorar la ventilación del paciente y reducir el WOB
antes de que su estado se vuelva más crítico.
La presencia de ICC aguda es uno de los criterios de exclusión de
VNI en pacientes con EPOC aguda sobre crónica. Este paciente
probablemente necesite ventilación invasiva. Se pueden intentar
varias medidas, pero no deben impedir la intubación si la condición
del paciente empeora. Dos medidas sencillas que se pueden
intentar son continuar con la oxigenoterapia y mantener al
paciente en posición erguida o semi-Fowler.23También es
importante determinar los deseos del paciente. ¿Quiere apoyo
agresivo si se vuelve necesario? Si el paciente no quiere ser
intubado, se puede utilizar la VNI, considerando especialmente la
alternativa si no se proporciona ventilación.
RESUMEN
• La capacidad de reconocer que un paciente necesita una vía aérea y
ventilación artificial es una habilidad esencial para los médicos.
• Las decisiones que se toman en el entorno de atención aguda deben
basarse en criterios basados en evidencia que demuestren claramente
que una técnica en particular es beneficiosa y está asociada con una buena
PREGUNTAS DE REVISIÓN(VerApéndice Apara respuestas.)
1.¿Cuál de los siguientes sugiere la presencia de insuficiencia
respiratoria y la necesidad de soporte ventilatorio?
1. MIP de −17 cm H2O
2. VC de 2,1 L en un hombre de 70 kg
3. pagaCO2de 81 mm Hg y pH de 7,19
4. pagaO2de 65 mm Hg en aire ambiente
A. 1 y 3 solamente
B. 2 y 4 solamente
C. 1, 3 y 4 solamente
D. 1, 2, 3 y 4
2.Los resultados de gases en sangre en el aire de la habitación de un
paciente inconsciente llevado al servicio de urgencias son los
siguientes: pH = 7,23, PaCO2= 81 mm Hg, bicarbonato = 33 mEq/L, PaO
2= 43 mm Hg, y SaO2= 71%. Sin más datos disponibles, ¿cuál de las
siguientes formas de terapia está indicada?
A. Oxígeno con máscara sin reinhalación
B máscara de CPAP
C. Tratamiento IPPB con albuterol
D. Soporte ventilatorio mecánico
CAPÍTULO 4 55
resultados, como una mejor calidad de vida, una estancia hospitalaria reducida o
una tasa de mortalidad más baja.
• ARF se define como la incapacidad para mantener un consumo adecuado de
oxígeno y eliminación de dióxido de carbono.
• Dos tipos de IRA son la insuficiencia respiratoria hipoxémica y la
insuficiencia respiratoria hipercápnica.
• La insuficiencia respiratoria hipoxémica se puede tratar con oxígeno o
en combinación con PEEP o CPAP.
• La insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda ocurre cuando una persona no
puede mantener una ventilación adecuada para mantener la PaCO2.
• Los principales objetivos fisiológicos de la ventilación mecánica
deben incluir apoyar o mejorar el intercambio de gases
pulmonares, aumentar el volumen pulmonar y reducir el WOB.
• Las observaciones simples y directas pueden proporcionar información
valiosa sobre la causa de la dificultad respiratoria y servir como guía para
seleccionar una estrategia terapéutica adecuada.
• Reconocer los signos clínicos de hipoxemia e hipercapnia es el primer
paso para el tratamiento exitoso de un paciente con dificultad
respiratoria.
• La aparición de insuficiencia respiratoria puede variar
considerablemente según la causa de la disfunción neuromuscular.
• El MIP y el VC se pueden utilizar para evaluar la fuerza de los músculos
respiratorios de pacientes con trastornos neuromusculares. Determinación
de los ABG basales junto con la medición periódica de SpagsO2
también es apropiado para el manejo de estos pacientes.
• WOB normalmente representa del 1% al 4% del consumo total de oxígeno
en reposo. El aumento de WOB generalmente se asocia con una mayor
frecuencia o profundidad de la respiración (o ambos).
• CV, PEF, frecuencia respiratoria,Vmi, y VD/VTpuede proporcionar información
valiosa sobre el estado de un paciente y alertar al médico sobre una
disfunción respiratoria inminente.
• Los criterios estándar para el inicio de la ventilación mecánica
incluyen apnea, ARF inminente o ARF e hipoxemia refractaria con
WOB aumentado o un patrón de respiración ineficaz.
• NIV ofrece una alternativa viable a la ventilación mecánica invasiva en
pacientes seleccionados.
3.Una mujer de 30 años es vista en el departamento de emergencias. Ella
demuestra parálisis de las extremidades inferiores que empeora
progresivamente. Después de varias horas, durante las cuales fue
monitoreada con frecuencia, su VC ha disminuido a
12 mL/kg y MIP es −30 cm H2O. Los resultados de las evaluaciones de gases en
sangre aún no están disponibles. ¿Qué tipo de terapia es más probable que se
necesite?
A. Broncodilatador en aerosol administrado con un inhalador
dosificador
B. Soporte ventilatorio mecánico
C. Espirometría de incentivo para mejorar la fuerza muscular
D. Agente bloqueador de narcóticos
4.Un hombre de 28 años con envenenamiento por botulismo está comenzando
a desarrollar una parálisis progresiva. El terapeuta respiratorio ha estado
monitoreando el MIP y VC del paciente cada 2 horas.
Los resultados más recientes muestran que el paciente continúa
deteriorándose: MIP = −27 cm H2O, CV = 32 ml/kg. ¿Cuál de los
siguientes podría recomendarse adecuadamente?
A. Lavado gástrico
B. Terapia de oxígeno
C. Medicamentos para revertir la parálisis
D. Soporte ventilatorio mecánico
56 CAPÍTULO 4 Establecimiento de la necesidad de ventilación mecánica
5.Un hombre de 34 años es llevado al departamento de emergencias
después de un accidente automovilístico. Está inconsciente y no
responde. Los ABG obtenidos mientras el paciente recibe oxígeno a
través de una máscara sin reinhalación muestran lo siguiente: PaO2= 47
mm Hg, PaCO2= 93 mm Hg, pH = 7,09 y bicarbonato = 27 mEq/L. ¿Cuál de
los siguientes recomendaría el terapeuta?
A. Vuelva a verificar los signos vitales
B. Intubar y ventilar
C. Cambiar a una máscara de Venturi y entrenar al paciente para que
respire
D. Comenzar resucitación cardiopulmonar (RCP)
6.Varón de 68 años con antecedentes de EPOC y CO2la retención se lleva al
servicio de urgencias en ambulancia. Está recibiendo oxígeno a través de
una cánula nasal (2 L/min). Está consciente y cooperativo, pero
angustiado. Está inclinado hacia adelante y usa los músculos accesorios
para respirar. Sus signos vitales son los siguientes: frecuencia cardíaca =
100 latidos/min, presión arterial = 128/78 mm Hg, temperatura = 37,8
°C, frecuencia respiratoria = 20 respiraciones/min con espiración
prolongada con labios fruncidos. Los ruidos respiratorios revelan
crepitantes y sibilancias bilaterales. ¿Cuál de los siguientes es el más
apropiado?
A. Cambiar a una máscara de Venturi y entrenar al paciente para que
respire
B. Intubar y ventilar
C. Cambio a una máscara sin reinhalación
D. Evaluar para NIV
7.Un hombre de 43 años que pesa 165 lb (75 kg) y tiene miastenia
gravis está comenzando a desarrollar debilidad progresiva de los
músculos. El médico de cuidados respiratorios ha estado
monitoreando MIP y VC cada 4 horas. Los resultados más recientes
muestran que el paciente sigue empeorando a pesar del
tratamiento con fármacos anticolinesterásicos: MIP = −35 cm H2O,
CV = 23 ml/kg. ¿Cuál de los siguientes sería apropiado recomendar?
A. Espirometría de incentivo para mejorar la fuerza muscular
B. Terapia de oxígeno
C. Soporte ventilatorio mecánico
D. Administrar un agente bloqueador neuromuscular
8.Una mujer de 48 años ingresada en el servicio de urgencias
presenta taquipnea, taquicardia y apariencia pálida.
Los ruidos respiratorios revelan crepitantes bilaterales. Los resultados
de ABG con el paciente usando una máscara sin reinhalación son los
siguientes: PaO2= 45 mm Hg, PaCO2= 32 mm Hg, pH = 7,49 y
bicarbonato = 24 mEq/L. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento
inicial más apropiado para este paciente?
A. Aumente el flujo a la máscara de oxígeno
B. Comenzar soporte ventilatorio
C. Proporcionar CPAP por mascarilla
D. Administrar terapia broncodilatadora
9.Un hombre de 60 años ingresó ayer en el hospital por sospecha de
infarto de miocardio. Los valores actuales de ABG en el aire de la
habitación son los siguientes: PaO2= 57 mm Hg, PaCO2= 33 mm Hg,
pH = 7,47 y bicarbonato = 25 mEq/L. ¿Cuál de las siguientes es la
forma más apropiada de terapia respiratoria para este paciente?
A. Terapia de oxígeno
B. Ventilación mecánica no invasiva
C CO2/O2terapia (5/95)
D. CPAP por mascarilla
10¿Cuáles de los siguientes son objetivos de la ventilación mecánica?
1. Brindar soporte al sistema pulmonar para mantener un
nivel adecuado de ventilación alveolar
2. Reducir el trabajo respiratorio hasta que se pueda
eliminar la causa de la insuficiencia respiratoria
3. Restaurar los niveles de gases en sangre arterial a la normalidad
4. Aumentar los ingresos del departamento de terapia respiratoria
A. 1 y 2 solamente
B. 1 y 3 solamente
C. 1, 2 y 3 solamente
D. 1, 3 y 4 solamente
11Un paciente de 74 años con EPOC que tiene insuficiencia respiratoria aguda
sobre crónica recibe soporte con VNI. El paciente está cada vez más
confuso. Los valores de gases en sangre son los siguientes:
SpagsO2= 45 mm Hg, PaCO2= 58 mm Hg, pH = 7,21 y
bicarbonato = 23 mEq/L. ¿Cuál de los siguientes sería el
tratamiento adecuado para este paciente?
A. Aumentar el suministro de oxígeno
B. Preguntar al paciente si se siente cómodo con la mascarilla
C. Pídale al médico un sedante
D. Cambiar a ventilación invasiva
12Un niño de 14 años a quien previamente se le había diagnosticado
asma persistente leve tiene un PEF de 100 L/min. ¿Esto indica cuál
de los siguientes?
A. Aumento de la resistencia de las vías respiratorias
B. Insuficiencia cardíaca
C. Aumento de la distensibilidad pulmonar
D. Incapacidad para respirar profundamente y toser
13Después de administrar oxígeno, la frecuencia cardíaca del paciente
cambia de 110 latidos/min a 85 latidos/min. La taquicardia inicial
probablemente fue causada por cuál de los siguientes?
A. Ansiedad
B. Hipoxemia
C. Hipercapnia
D. Dolor
14Un paciente de 34 años que sufrió un accidente automovilístico ingresa en
el hospital con lesiones por aplastamiento en el tórax y fractura de
tibia. Dos días después, el P.aO2es de 56 mm Hg mientras respira
oxígeno al 80% y la frecuencia respiratoria es de 30 a 34 respiraciones/
min. Con base en la historia y estos hallazgos, ¿cuál de los siguientes
es más probable que necesite el paciente?
A. Ventilación invasiva
B. Ventilación no invasiva
C. 100% oxígeno
D. CPAP con oxígeno
15.¿Cuál de los siguientes parámetros de gases en sangre arterial se
considera el mejor indicador del estado ventilatorio de un
paciente?
A. pHa
BPaCO2
CPaO2
D. S.aO2
 Establecimiento de la necesidad de ventilación mecánica CAPÍTULO 4 57

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