oe RUMAH SAKIT UMUM ‘i* FULL BETHESDA. SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU FULL BETHESDA NO. : 500/SK.DIR/RSF8/V1/2022 TENTANG PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS Menimbang : 1. Bahwa untuk meningkatkan kualitas Unit Rekam Medis di RSU Full Bethesda maka perlu di tetapkan pedoman pelayanan Unit Rekam Medis 2. Bahwa dalam menetapkan itu dengan Surat Keputusan Direktur RSU Full Bethesda Mengingat 1. Undang— Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang—undang no 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan; 3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Nomor 631/Menkes/Sk/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Law) di Rumah sakit; 4, Peraturan Menteri Kesehatan No 1438/ Menkes/ PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran; 5. Peraturan Menteri Kesehatan No 1128 Tahun 2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit 6. Hospital By Law RSU Full BethesdaMENETAPKAN KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA KEENAM MEMUTUSKAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU FULL BETHESDA TENTANG PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RSU FULL BETHESDA Menetapkan Pedoman Pelayanan Rekam Medis sebagalmana terlampir dalam lampiran surat keputusan ini ‘Menetapkan Rekam Medis mengelola sebagai berikut : a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi b. -Mengembangkan sistem informasi manajemen c. Menetapkan jenis informasi dan cara memperoleh data yang diperlukan 4. Menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi; e, Memaparkan dan melaporkan data serta informasi kepada publik; . Melindungi kerahasiaan, keamianan, dan integritas data dan informasi; 'g. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan kinerja, Menetapkan Unit yang mengelola dan menyelenggarakan rekam medis di RSU Full Bethesda adalah Unit Rekam Medis Menetapkan Ezco Sebagai system informasi manajemen rekam medis RSU Full Bethesda Menetapkan informasi dan teknologi informasi yang digunakan dalam Unit Rekam Medis antara lain : 1. SIMRS {Ezco) 2. V-Claim BPJS-KesehatanKETUJUH KEDELAPAN KESEMBILAN KESEBELAS 3. INA-CBGS Menetapkan bahwa penyelenggaraan rekam medis dimulai saat pasien masuk rumah sakit sampai pasien dinyatakan pulang, rujuk atau meninggal serta masuk rawatan kembali dengan mendokumentasikan pada satu nomor rekam medis Menetapkan RSU Full Bethesda bukanlah rumah sakit dengan program penelitian dan atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit Menetapkan status rekam medis bersifat rahasia dan RSU Full Bethesda menjamin kerahasiaan status rekam medis sehingga diperlukan penyimpanan rekam medis pada ruang peyimpanan rekam medis dan pada ruang pelayanan pada lemari rekam medis yang berkunci untuk menjaga dari kerusakan, pencurian dan niat yang tidak bak Menetapkan Formulir Rekam medis 01 atau Ringkasan pulang yang ‘memuat informasi antara lain : a) Mengidentifikasi pasien; b) Mendukung diagnosis ¢) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan; 4) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan; ) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary); dan ) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).KEDUABELAS: Menetapkan Profesional Pemberi asuhan kepada pasien mencantumkan antara lain a. Nama PPA b. Jenis PPA ©. Tanggal dam e. Shifr (Perawat/Bidan) Tanda Tangan KETIGABELAS : Menetapkan pemusnahan dokumen rekam medis paling lama 5 (lima) tahun dengan membakar status rekam medis sampai habis menjadi abu KEEMPATBELAS : Menetapkan membentuk Tim Rekam Medis, KELIMABELAS = Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di: Sunggal Tanggal 06 juni 2022 dr. Indra Riris Delima Siregar, M.K.M.BABI PENDAHULUAN 1.4 Latar Belakang Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu kesehatan dan kedokteran.Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum ‘mengikuti penataan sistem informasi yang benar. Dengan adanya Peraturan Pemer jah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petuges Kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedoteran termasuk dokumen rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 melalui SK.Menkes Ri.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar institusi pelayanan Kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam medis dengan sebaik-baiknya,Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan Sk Dir Jen Yan Medik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik,/YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di rumah sakit. Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen.Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan balk maka harus dilengkapi dengan pedoman pelayanan rekam medis yang nantinya harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis yang bertugas diRSU Full Bethesda, 1.2 Tujuan Pedoman Tujuan dari pembuatan buku pedoman ini adalah untuk menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSU Full Bethesda yang didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat, bernilai dan dapat dipertanggungiawabkan, 1.3 Ruang Lingkup Pelayanan Mengumpulkan mengitegrasikan, mengenilisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan riset, perencanaan, memonitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan.Membust standart dan pedoman manajemen infomasi Kesehatan meliputi aspek legal dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan, sekuritas, privasi serta integritas data.Manajemen operasional unit kerja manajemeninformasi kesehatan, dibagi berdasarkan kemampuan sarana pelayanan kesehatan dalam menjalankan manajemen informasi kesehatannya.8uku pedoman ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam melaksanakan dan menyelenggarakan rekam medis di RSU Full Bethesda. Untuk itu, apabila terdapat ketidaksesuaian ataupun kekeliruan dalam penulisannya akan di perbaiki kemudian.1.4 Batasan Operasional 1. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 2. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. 1.5 Landasan Hukum 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran; 2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 4, Undang-undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2008 Tentang Informasi dan Transaksi Elektronik; 5, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269/MENKES/PER/II/2008 tentang, Rekam Medik; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia no.290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1171/Menkes/Per/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia Nomor 82 Tahun 2013 tentang Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan pasien; 10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :377/Menkes/SK/1I\/2007Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan; 11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor:129/MENKES/SK/1I/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;STANDAR KETENAGAAN 2.1 Kuaifkasi Sumber DayaManusia No | Jabatan Tuma Pendidikan Keterangan T | Repala Unit Rekam 7 Sol Komputer | Pendldiian Memenuht Medik dan Kepala standart nara 2 | Pendaftaran Pasien 3 Minimal LTA, | Pendidiéan Memenuhl Dill(Diploma) standart 3 | Filing Rawat alan z Minimal SLTADM | Pendidikan dan Rawat nap (O¥ploma) Memenuhl standart 7] Redetiasi 7 Dokter, Minimal BI | Pendidikan Memenuhi (Diploma ti!) ‘standart 3 [Assembling z ‘Minimal SLTA, DIN Pondldltan Memenahi (Oplomay,s1 | standart | amas 7 Dir Kebidanan, DIN | Pendlikan Memenahi | Rekam Medik standart (7 PelaporantReporting) T SMASEDERAIAT | Pendiikan Memenuhi | stim 8 IT (Teknologi Informasi) t is ‘$1 Komputer Pendidikan Memenuhi standart Total 2Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut se-efektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan. Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi. 2.2 Distribusi Ketenagaan SDM di Unit Rekam Medis RSU Full Bethesda berjumish 15 orang dan sesuai dengan struktur organisasi unit rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu: Unit rekam medis RSU Full Bethesda dikepalai oleh seorang kepala bagian dengan pendidikan Sarjana yang sudah mengabdi bekerja selama 5 tahun, dan bersertifikat, serta petugas lain di bagian pendaftaran, admissi, IT (Teknologi informas'), assembling, coding, Filling dan Pelaporan (reporting) 2.3 Pengaturan Jaga Pengaturan jaga petugas di Unit Rekam Medik, dibagi menjadi 2 pengaturan. Pengaturan yang dimaksud meliputi 1. Pengaturan Jaga sift Pengaturan ini diperuntukkan bagi petugas yang Jaga di bagian Pendaftaran Pasien dan Admissi. Pengaturan shift meliputi shift pagi (jam 08.00-14.00 WIB), shift sore {jam 14,00-20.00 WIB) dan shift malam (Jam 20.00-08.00 WIB). Apabila ada tenaga rekam medis jaga karena sesuatu hal sehingga tidak dapat jaga sesuai jadwal yang 10telah ditetapkan (terencana), make petugas rekam medic yang bersangkutan harus memberitahu kepala unit RM 2 jam sebelum dinas pagi, 4 jam sebelum dinas sore atau dinas malam, maka kepale unit rekam medis akan mencari pengganti yang hari itu libur. Pengeturan Jaga Pagi Pengaturan ini diperuntukkan bagi petugas yang jaga dibagian Filing, Pengolahan (assembling, koding,) dan Pelaporan. Pengaturan dinas pagi sesuai aturan yang berlaku di rumahsakit yaitu dari jam 08.00-17.00 WIB. aseyyuan Bueny, ‘ueye[/deu uaysed ueveyepuad easy L_ __|: SSE Mula Jenjay/insew mauid ueBueny yeued Te Svunisvs uvaNvis maya3.2 Standar Fasilitas 1 Standar fasilitas ruang kerja rekam me ‘Standar fasilitas di rekam medis Meja Kursi Kerja Ka Unit Rekam Medis, Meja Kursi Kerja Petugas Pendaftaran Meja Kursi Kerja Petugas Koding Meja Kursi Kerja Petugas Assembling Moja Kursi Kerja Petugas Admissi Meja Kursi Kerja Petugas Filling Lemari Logistik Formulir Rekam Medis Lemari Untuk Tempat menyimpan berkas surat menyurat dan kiaim Rak Penyimpanan RM Aktif Loker Stabilisator Kipas , AC Mesin Fingger Pasien Mesin Finger Akses Masuk Ruang Koding dan Assembling, serta Ruang Penyimpanan Rekam Medis Mesin cetak SEP Tangga alluminium Komputer,Laptop, Printer, Telepon, Mesin Scan Jam Dinding, Kalkulator 13s. _Aplikasi Esco Diag 9000 t.—Aplikasi V-Claim u. —Aplikasi ina-CBGs v.Aplikasi SISMADAK w. Tracer x. APAR Powder Y. Pengukur Suhu Ruangan Penyimpanan Rekam Medis 2. Dan Alat Tulis Kantor (ATK) yang lain 2. Standar fasilitas isi formulur rekam medis ‘a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang 1) Identitas Pasien 2), Tanggal dan waktu 3) Anamnesis (sekurang-kurang nya keluhan) 4) Hesil pemeriksaan Fisik dan penunjang medis 5) Diagnosis 6) Rencana penatalaksanaan 7) Pengobatan dan atau tindakan 8) Persetujuan tindakan, laporan pembedahan bila perlu b. Ream medis Pasien Rawat inap Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat : 1) Identitas Pasien 142)Tanggal dan waktu 3) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit) 4) Hasil pemeriksaan Fisik dan penunjang medis 5) Diagnosis 6) Rencana penatalaksanaan 7) Pengobatan dan atau tindakan 8) Persetujuan tindakan, laporan pembedahan bila perlu 9) Catatan perkembangan pasien terintegrasi dan hasil pengobatan 110) Ringkasan pulang pasien 11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 412) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu Rekam Medis Pasien Gawat Darurat 1) Identitas Pasien 2), Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan 3) Tanggal 4) Hasil anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan) 5) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medi 6) Diagnosis 7) Pengobatan dan atau tindakan '8)Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut 153 9) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan ‘Standar fasilitasfisik ruang penyimpanan Alat_penyimpanan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan bagi suatu ruang penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di ruangan itu, ‘Alat penyimpanan rekam megis adalah b, Rak terbuka Lemari lima laci Rak terbuka lebih dianjurkan pemakaiannya, dengan alasan Harga lebih murah Petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis 16BABIV TATA LAKSANA PELAYANAN Seiring dengan perjalanan waktu dan perkembangannya, rumah sakit diharapkan mampu mengelola informasi secara lebih efektif dalam hal: a, Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi; 1b. Mengembangkan sistem informasi manajemen; ‘¢. Menetapkan jenis informasi dan cara memperoleh data yang diperlukan; 1d. Menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi; e. Memaparkan dan melaporkan data serta informasi kepada publik; f.Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan i formasi; 8. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan kinerja. 4.1 Aspek Hukum Rekam Medis . Pertanggungjawaban terhadap rekam medis a.Tanggung jawab pimpinan rumah sakit : 1) Bertanggung jawab atas hilang atau rusaknya rekam medis serta pemalsuan terhadap rekam medis; 2) Bertanggung jawab atas penggunaan rekam medis oleh orang/badan yang tidak berhak; 3) Bertanggung jawab atas mutu pelayanan rekam medis di rumah sakit serta dampaknya pada mutu pelayanan medik; 4) Bertanggung jawab atas persetujuan/izin tertulis dari pasien; 5) Sertanggung jewab atas tersedianya fasilitas unit rekam medis yang 7meliputi ruang, peralatan dan tenaga yang memadai. b.Tanggung jawab dokter yang merawat berkaitan erat dengan kelengkapan dan kebenaran isi dari rekam medis; c.Tanggung jawab Panitia rekam medis; 1) Bertanggung jawab dalam menganalisa kelengkapan isi dari rekam medis; 2) Bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis; d.Tanggung jawab petugas rekam medis 1) Bertanggung jawab dalam pelaksanaan pendaftaran pasien 2) Bertanggung jawab dalam kegiatan assembling,koding 3) Bertanggung jawab dalam penyimpanan, retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis. 2. Kepemilikan Rekam Medis ‘a. Dokumen rekam medis baik pasien rawat jalan / gawat darurat maupun rawat inap merupakan milk RSU Full Bethesda; ._Isi/ Informasi rekam medis merupakan milik penderita; \si rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang ‘yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak atas itu, 3. Kerahasiaan rekam medis a, Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter ‘igi gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana 18kesehatan; Rumah sakit tidak boleh menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecualijika rumah sakit itu menggunakan rekam medis untuk melindungi dirinya atau mewal vai Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis; Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila mempunyai alas an yang syah untuk memperoleh informasi; Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang merawat nya; Semua permintaan informasi harus dilakukan secara tertulis; Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangant dan diberi tanggal oleh pasien (walinya, jika pasien secara ‘mental tidak kompeten), atau keluarga terdekat; Informasi dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban; Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan megenai pasien pada suatu rumah sakit harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut; Rekam medis yang aslitidak boleh dibawa keluar rumah sakit; Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit kecuali jika diperlakukan untuk transaksi dalam 194. kegiatan rumah sakit tersebut; |. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan; 'm. Bila rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan, hendaklah pengadilan ‘menerima salinan fotokopi rekam medis yang dimaksud; 1. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi pegawainya, tidak dapat dijadikan alas an bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien/walinya yang sah. ‘Sanksi Hukum Dalam pasal 79 UU praktik kedokteran secara tugas mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan kurungan paling lama 1 tahun atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien. Sanksi Disiplin Dan Etik Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan Kkl, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI). Dalam Peraturan Konsil Kedokteran 20Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternative sanksi disiplin, yaitu : Pemberian peringatan tertulis; b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik; © Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan tik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG).. 6, Pemberian Informasi Rekam Medis a. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien; b. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal : - Untuk kepentingan kesehatan pasien; =Memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan; - Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; - Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien an8. Hal ini hanya boleh dilakukan jika pihak yang meminta penjelasan isi rekam medis tersebut mengajukan surat tertulis terlebih dahulu; © Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medik selama tidak merugikan pasien dan sebaiknya dengan sepengetahuan pasien. Pembuatan Visum Et Repertum a. Petugas rekam medis menerima surat permintaan Visum et Repertum dari pihak kepolisian; b. Petugas rekam medis menyiapkan rekam medis pasien yang dimaksud; ©. Petugas rekam medis mengajukan dokumen rekam medis pasien tersebut kepada dokter yang merawat dengan dilampiri formulir visum; d. Petugas rekam medis mengetik hasil visum dari dokter; fe. Petugas rekam medis mengajukan kembali hasil ketikan visum untuk dikoreksi oleh dokter yang merawat; f. Petugas rekam medis mencatat dan mengagendakan hasil visum ke dalam buku ekspedisi vi um; 8. Hasil ketikan visumn rangkap dua oleh petugas rekam medis dikirim atau diambil sendiri oleh pihak kepolisian; h.Petugas rekam medis mengarsip tembusannya Informed Consent a. Pengertian informed Consent Persetujuan tindakan medis (informed consent) adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar informasi dan penjelasanmengenai tindakan medis yang akan dilakukan pasien tersebut. Di dalam informed consent tercantum keterangan yang menyebutkan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, risiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. ‘Adapun tujuan dari informed consent ini adalah sebagai bukti bagi rumah sakit, dokter dan pasien atas pemberian persetujuan atau penolakan pasien/walinya terhadap perlakuan yang akan diambil. Informasi dan penjelasan yang berkaitan dengan informed consent disampaikan secara lisan. Sementara informasi dan penjelasan secara tertulus dilakukan sebagai pelengkap penjelasan yang telah disampaikan secara lisan. Informasi dan penjelasan dianggap cukup jika menyampaikan enam hal poko di bawah ini yaitu: 1) Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan medis yang akan dilakukan; 2) Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medis yang akan dilakukan; 3) Informasi dan penjelasan tentang risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; 4) Informasi dan penjelasan tenrtang alternative tindakan medis lain yang tersedia dan serta resikonya masing-masing; 5) Infomasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila tindakan medis tersebut dilakukan; 236) Diagnosis. Pelaksanaan informed consent Pelaksanaan informed consent dianggap benar jika memenuhi ketentuan di bawah ini: 1) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk tindakan medis yang dinyatakan secara spesifik; 2), Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa paksaan; 3) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh seseorang (pasien) yang sehat mental dan memang bethak memberikannya dari hukum; 4) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan setelah cukup (adekuat) informasi dan penjetasan yang diperlukan. ‘Adapun pihak-pihak yang berhak menyatakan persetujuan, yaitu 1) Pasien sendiri yaitu apabila pasien telah berumur 18 tahun atau telah menikah 2) Bagi pasien dibawah 18 tahun, persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut a) Ayah/ibu kandung b) Saudara-saudara kandung. 3) Bag) pasien dibawah 18 tahun dan tidak mempunyal orang tua atau orang tanya berhalangan hadir, persetujuan dan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut, 24a) wall yang sah b) saudara-saudara kandung 4) Bagi Pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut: a) Ayah / ibu kandung: b)Wall yang sah; ¢)Saudara-saudara kandung. 5) Bagi Pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut : -curator 6) Bagi pasien dewasa yang telah menikah persetujuan atau penolakan tindakan medi yerikan menurut urutan : a. suamifistri; b. ayab/ibu kandung; canak-anak kandung; d.saudara-saudara kandung, Sedangkan cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan. Persetujuan secara tertulis mutlak diperlukan pade tindakan medis yang mengandung resiko tinggi, sedangkan persetujuan secare lisan diperiukan pada tindakan medis yang tidak mengandung risiko tinggi Tindakan medis yang mengandung risiko tinggi : harus disertai informed 25consent. 4.2 Sistem Rekam Medis Tata cara penulisan nama seseorang pasien dalam dokumen rekam medis, yang bertujuan untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya, Nama istilah system yang terdapat di sub rekam medis, evaluasi dan pelaporan, sebagai berikut: 1. Sistem Penamaan System penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasiem serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/ memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Prinsip utama yang harus ditaati petugas pendaftaran pasien adalah a.Nama pasien harus lengkap,jelas dan harus nama asli pasien b.Tambahan gelar dan lain-lain ditulis dibelakang nama tersebut. Untuk nama bayi baru lahir apabila hingga saat pulang atau keluar dari rumah sakit belum mempunyai nama, maka penulisannya: By. Ny.(dilanjutkan dengan nama ibunya) <.Pencatatan nama disesuaikan dengan bukti diri yang sah seperti : KTP/KK. 2. Sistem Penomoran Sistem nomor di RSU Full Bethesda memakai system penomoran “Unit Numbering Sistem”dimana system ini diberikan satu nomor rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat. 26kepada pasien tersebut diberi satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan berikutnya, sehingga rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan dalam dokumen dibawah satu nomor. 3,SistemPenyimpanan Sistem penyimpanan dokumen yang dipakai di RSU Full Bethesda adalah Sistem Penyimpanan Sentralisasi. Dalam system ini, dokumen rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat inap disimpan secara bersamaan.Adapun tujuan dari system penyimpanan dokumen rekam medis ini adalah untuk efisiensi kerja petugas penyimpanan, sehingga mempermudah dalam pengambilan dan penyimpanan dokumen rekam medis. Sedangkan sistem penjajaran dokumen rekam medis menggunakan straight ‘numerical filling system, yaitu penyimpanan rekam medis dalam rak secara berturut dengan urutan nomornya. 4, Sistem Peminjaman Dokumen Rekam Medis a. Internal Peminjaman dokumen rekam medis internal adalah peminjaman yang dilakukan oleh pihak internal rumah sakit untuk kepentingan pelayanan di dalam rumah sakit. Pihak internal yang biasanya meminjam dokumen rekam medis adalah poliklinik,dokter, maupun perawat, dan digunakan untuk pelayanan control rawat jalan dan rawat inap ulang. b, Eksternal Peminjaman dokumen rekam medis eksternal adalch peminjaman yang 7dilakukan oleh pihak luar rumah sakit untuk kepentingan pihak luar misalnya klinis atau pengadilan. Walaupun dapat dipinjamkan tetapi rumah sakit mempunyai ketentuan terhadap peminjaman dokumen rekam me » yaitu : 1) Semua peminjaman dokumen rekam medis rawat jalan maupun rawat inap untuk kepentingan eksternal harus seljin Direktur rumah sakit. 2) Peminjaman dokumen rekam medis rawat jalan maupun rawat inap oleh pengadilan tidak boleh diberikan langsung kepada pihak pengadilan namun harus dibawa oleh petugas rekam medis rumah sakit. 3) Peminjaman dokumen rekam medis untuk kepentingan pengobatan lanjtan ditempat atau rumah sakit lain hanya berupa resurne medis saja, 5, Sistem Pengendalian Dokumen Rekam Medis Permintaan-permintaan rutin terhadap dokumen rekam medis yang datang dari Poliklinik, harus diajukan keunit rekam medis.Permintaan peminjaman rekam medis yang tidak rutin, seperti untuk pertolongan gawat darurat, harus dipenuhi sesegera mungkin.Permintaan lewat telepon dapat juga dilayal i dan_petugas unit rekam medis mencatat pada buku peminjaman rekam medis. Petugas dari unit lain yang meminta, harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang diminta ke unit rekam medis dan mencatat pada buku peminjaman rekam medis. ©. Pengeluaran Reka Medis Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah: 1) Tidak satupun rekam medis yang boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa 28tanda keluar/tracer. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang diluar ruang rekam medis, tetapi juga bagi petugas rekam medis sendir 2) Seorang yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik. 3) Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan d.— Petunjuk Keluar (tracer) Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan dokumen rekam medis.Dalam penggunaannya ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat dokumen rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan.Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai dokumen rekam medis yang diambil kembali Petunjuk keluar ini dapat diberi warna untuk mempercepat petugas melihat tempat- ‘tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan, maka pada tracer harus dicatat : 1. Nomor rekam medis dan nama pasien yang bersangkutan 2. Tanggal pengambilan 3. Akan di gunakan oleh siapa 4. Untuk apa dan 5. Dimana (unit pelayanan apa). fe. __Ketentuan dan prosedur penyimpanan lainnya Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis : 291) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Pada saat dokumen rekam medis dikembalikan ke unit rekam medis, harus disortir menurut nomor sebelum disimpan. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter,staf rumah sakit, pegawal-pegawal dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil dokumen rekam medis dari ruang penyimpanan dokumen rekam medis. Dokumen rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/hilang nya lembaran yang diperlukan. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodic untuk menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan. Dokumen rekam medis dari petugas rekam medis itu sendiri atau dokumen rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum,jangan disimpan di ruang penyimpanan dokumen rekam medis biasa. Petugas penyimpanan dokume rekam medis harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. Dokumen rekam medis yang sedang diproses/dipakau oleh petugas unit rekam medis harus diletakkan diatas meja/ rak tertentudengan maksud bahwa dokumen rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan. Dokumen rekam medis sangat tebal harus dijadikan 2 jilid atau 3 jlid, 306. Sistem Retensi dan Pemusnahan Rekam medis berdasarkan ketentuan pasal 1 UU No.7 tahun 1971 tentang ketentuan-ketentuan poko kearsipan dikategorikan sebagai arsip, dan untuk meningkatkan pelayanan dan penyelenggaraan rekam medis di RSU Full Bethesda serta untuk ketertiban pemusnahannya maka tata cara pemusnahan rekam medis di RSU Full Bethesda dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. Jangka waktu penyimpanan dokumen rekam medis di RSU Full Bethesda dilaksanakan sesuai ketentuan pasal 8 ayat 1 Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, yakni selama 5 tahun, kecuali untuk dokumen rekam medis yang berkaitan dengan hal-hal khusus, ditetapkan tersendiri dengan kebijakan pimpinan rumah sakit. 4.3 Prosedur Rekam Medis 1. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Pasien Baru Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas atau Menunjukkan KTP/Kartu Keluarga/Kartu 8P2S/Surat Rujukan dari Faskes | guna mendapatkan data identitas yang akurat dan kemudian akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis pasien.Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke 31poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang, ‘cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : 1. Pasien boleh langsung pulang. Pasien diberi surat rekomendasi dpjp untuk kembali kontrol, oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggel yang telah ditetapkan, 3. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain 4. Pasien harus dirawat. Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat Admission Note yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan. b. Pasien Lama Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan 1. Pasien yang datang dengan perjanjian 2. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendir). Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan ‘mendapat pelayanan di registrasi. Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersitahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri),mengambil nomor antrian sesuai jaminan pelayanan yang akan digunakan dan 32mempersiapkan persyaratan yang dibutuhkan, menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud. ©. Pasien Gawat Darurat Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian.0i RSU Full Bethesda pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di Unit Gawat Darurat untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : 1. Pasien bisa langsung pulang. 2. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain 3. Pasien harus dirawat. 1) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung daftar Rawat Inap ke petugas admission dengan memilih ruang rawat dahulu sesuai yang diinginkan. Jka Pasien mempinyai jaminan pembiayayaan sendiri, pasien mendapatkan jatah kamar sesual tarif yang diberikan oleh pihak asurans| tersebut. 2) Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat atau identitasnya,dapat didata sesuai nama dan tempat dimana dia ditemukan, jika nama nama pasien tidak teridentifikasi.dapat menggunakan nama dengan sebutan,MR atau MRS 333) Petugas rekam medis mendaftar pasien sesuai nomor rekam medis pasien. Jika pasien lupa membawa kartu berobat,petugas rekam medis dapat mencrinya melalui bantuan KIUP dan jika sudah diemukan,dicocokkan dengan alamat pasien,atau kelahiran pasien. 4) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke Unit Gawat Darurat yang bersangkutan dan tetap memak: 5) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Rumah Sakit maka diberikan nomor rekam medis baru, d. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission ) Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya, Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu : 1. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya. 2. Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu. 3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat. Pembinaan dan pelaksangan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjemin kelancaran dan kelengkepan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenage. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu 1. Petugas yang kompeten. 2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ). 343. Ruang kerja yang menyenangkan. 4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien. Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut : 1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RSU Full Bethesda. 2. Bagian penerimaan pasien harus segere memberitahukan ke Unit terkait setelah diterimanya seorang pasien dan setelah melalui pemeriksaan disetujui untuk dirawat,dan telag selesai di lakukan admission rewat inap. 3, Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila sorang pasien akan melengkapi persyaratan administrasi. 4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat 5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses Penerimaand an pemulangan pasien. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap 1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasiltas yang memadai tersedia dapat diterima di RSU Full Bethesda. 2. Sedapat mun, jn pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat. 353. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima, 4. Sedapat_mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi_ dan sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat. Pasien dapat diterima, apabila : 1. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit 2. Dikirim oleh dokter pol inik, 3. Dikirim oleh dokter Unit Gawat Darurat. 4. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan. {. Prosedur pasien masuk untuk dirawat 1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, Perewat Membuatkan Admision Note yang minimal berisi a. Labeling nama dan nomor rekam medis pasien b. Umur &.Diagnosa pasien d. Dokter DPIP fe. Ruangan yang diperiukan 4. Tambahan alat yang dibutuhkan pasien 2. Apabila ruangan sudah tersedia a. Memberi tahu keluarga pasien ternsedianya ruang rawat yang dibutuhkan 36b. Pada saat mendaftar akan mendapat penerangan tentang kapan dapat masuk dan bagaimana cara pembayaran serta tariff-tarifnya, peraturan selama pasien dirawat. i tulis oleh petugas admission di dalam buku register pendaftaran pasien rawat inap dan dilengkapi dengan lembar ringkasn keluar masuk, perlengkapan asdministrasi lainnya,dan stiker labeling untuk ditempel di gelang pa: Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas Admission mendaftar sesuai nomor rekam medis pasien dan mengambil rekam medis pasien di ruang filling dan mengantarnya ke Unit Gawat Darurat, Selesai proses administrasi dan admission petugas memberitahukan petugas Unit Gawat darurat,jika kamar sudah disiapkan, pasien dapat segera diantar ke kamar Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain : a. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal melalui identitas yang tertempel pada gelang pasien b. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri ©. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal yang di rekap dalam sensus harian rawat inap. 374.4 Manajemen Informasi Dalam perencanaan status rekam medis dan rekam medis elektronik melibatkan masukan dari berbagai sumber yang membutuhkan data dan informasi, termasuk: a) ProfesionalPemberi Asuhan (PPA) yang memberikan pelayanan kepada pasien, b) Pimpinanrumah sakit dan para kepala departemen/unit layanan, ¢) Staf, unit pelayanan, dan badan/individu di luar rumahsakit yang membutuhkan atou memerlukan data atau informasi tentang operasional dan proses perawatan rumah sakit. Dokumen rekam medis RSU Full Bethesda terbagi dua yaitu dokumen rekam medis dan dokumen eletronik. Dalam penggunzan dokumen petugas PPA diberi pelatihan dalam penggunaannya. Cokumen elektronik diberikan user name dan password bagi petugas sebagai kode akses masuk Ezco, Sebelum menggunakan petugas IT memberikan pelatuhan penggunaan Fzco supaya dan memberi kode akses sesuai_ dengan bidang _pekerjaannya. Proses pemberian otorisasi yang efektif harus mendefinisikan: a, Siapa yang memiliki akses terhadap data dan informasi,termasuk rekam medis pasien b. Informasi mana yang dapat diakses oleh staf tertentu(dan tingkat aksesnya) c.Proses untuk memberikan hak akses kepada staf yangberwenang d._ Kewajiban staf untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi e. Proses untuk menjaga integritas data (keakuratan, konsistensi, dan kelengkapannya Proses yang dilakukan apabila terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau pun integritas data. RSU Full Bethesda memberikan jaminan menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses yang melindungi data dan informasi dari 38kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran. Olehsebab itu penyimpanan dokumen rekam medis RSU Full Bethesda menyediakan Ruang penyimpanan rekam medis yang dikunci pengaman, pada ruang pelayanan status rekam medis disimpan dilemari yang berkunci dan pada rekam medis elektronik memiliki kode akses (username dan password) serta untuk memasuki ruang data base rekam medis dikunci oleh petugas IT. Dalam proses transportasi status rekam ‘medis, petugas RSU Full Bethesda menggunakan tas untuk menjaga kerahasiaen rekam medis pasien. Berikut langkah-langkah dan strategi keamanan termasuk, tetapi tidak terbatas pada, berikut ini a, Memastikan perangkat lunak keamanan dan pembaruan sistem sudah menggunakan versi terkini dan terbaru. b. Melakukan enkripsi data, terutama untuk data yang disimpan dalam bentuk digital. Melindungi data dan informasi melalui strategi cadangan (back up) seperti penyimpanan di luar lokasi dan/atau layanan pencadangan cloud, dd. Menyimpan dokumen fisik rekam medis di lokasi yang tidak terkena panas serta aman dari air dan api. . Menyimpan dokumen rekam medis ektif di area yanghanya dapat diakses oleh staf yang berwenang. f. Memastikan bahwa ruang server dan ruang untuk penyimpanan dokumen fisik rekam medis lainnya aman dan hanya dapat diakses oleh staf yang berwenang g. Memastikan bahwa ruang server dan ruang untuk penyimpanan rekam medis fisik memilki suhu dan tingkat kelembaban yang tepat. 3945 Pengelolaan Dokumen Dokumen pedoman tata naskah mencakup beberapa komponen kunci sebagai berikut: 2. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan, b._Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan, c.Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru/terkini dan relevan yang tersedia, d. Bagaimanamengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen, fe. Pemeliharaanidentitas dan keterbacaan dokumen, f._Prosespengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit, g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan salah digunakan , hh. Identifikasidan pelacakan semua dokumen yang beredar (misalnya, diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan nama orang yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi dan/atau meninjau dokumen tersebut). Dalam penulisan dokumen RSU Full Bethesda menggunakan huruf Calibri (body) dengan huruf 11 dan paragraph before dan After “0” serta line spacing doube. Dokumen internal rumah sakit terdiri dari regulasi dan dokumen pelaksanaan. Terdapat beberapa tingkat dokumen internal, yaitu a. Dokumen tingkat pemilik/korporasi : Hospital By Law b. Dokumen tingkat rumah sakita. Surat Keputusan Direktur b. Surat Penganekatan ©. Surat Penugasan Klinis d, Surat Tugas .Dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis), mencakup * Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis) + Pedoman pengorganisasian ‘+ Pedoman pelayanan/penyelenggaraan ‘+ Standar operasional prosedur (SOP) ‘+ Program kerja unit (tahunan) Dalam penyebaran informasi untuk memenuhi harapan pengguna meliputi beberapa hal dibawah namun tidak terbatas pada : + Pelaporan dan pembaharuan data rumah sakit yang terdapat di aplikasi RS Online Kementerian Kesehatan; ‘+ Data kunjungan rumah sakit, data pelayanan rumahsakit seperti pelayanan laboratorium dan radiologi, data indikator layanan rumah sakit, morbiditas, mortalitas dan sepuluh besar penyakit di rawat jalan dan rawat inap dengan menggunakan kode diagnosis ICD 10 pada aplikasi SIRS Online Kementerian Kesehatan ‘+ Memberikan data dan informasi spesifik yang diminta/dibutuhkan; + Menyediakan laporan dengan frekuensi yang dibutuhkan oleh staf atau rumah sakit; + Menyediakandata dan informasi dalam format yang memudahkan penggunaannya; ‘+ Menghubungkansumber data dan informasi; dan 4a.= Menginterpretasi atau mengklarifikasi data. Dalam internal RSU Full Bethesda menghubungkan Ezco pada setiap unit-unit pelayanan RSU Full Bethesda. Dengan rekam medis elektronik proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan sesuai dengan kebutuhan, 4.6 Rekam medis pasien Pelayanan rekam medis dimulai sejak pasien masuk rumah sakit, sampai pasien dinyatakan pulang, meninggal dan atau dirujuk oleh dokter spesialis. Status rekam medis disimpan paling lama 5 (tahun). Setelh melewati tahun yang ditentukan status dapat dimusnahkan dengan cara membakar sampai menjadi abu. Namun tidak semua status dapat dimusnahkan, berikut rekam medis yang tidak dapat dimusnahkan antara lain 1, Persetujuan tindakan Operasi 2. Surat Keterangan lahir 3. Resume medis 4. General Consent 5. Persetujuan Penolakan Tindakan Medis 6. Informed Consent 7. Laporan Pembedahan 8. Laporan Persetujuan Pembiusan 9. Informed Consent Anastesi a2Petugas yang dapat mengisi status rekam medis adalah : a) Dokter Umum 1) Dokter Spesialis ©) Perawat 4) Bidan ) Petugas rekam medis 1) Apoteker g) Petugas Gizi 4.6.1 Rekam Medis Gawat Darurat Rekam Medis Gawat Darurat terdiri dari Resume Medis, 2. Form Identitas Pasien Pengkajian Awal Terintegrasi 4, Formulir Rekapitulasi 4.6.2 Rekam Medis Rawat Jalan Rekam Medis Rawat Jalan terdiri dari: 1. Resume Medis 2. Form Identitas Pasien 3. Pengkajian Awal Terintegrasi 4.6.3 Rekam Medis Rawat nap Rekam Medis Rawat Inap terdiri dari: 1. Resume Medis (FRM :01)10. 11 12. 3B. 14. 15. 16. v7. 18. 19. 20. 21. 2. 23, 25. Form Identitas Pasien (FRM : 02) General Consent (FRM : 03) Pernyataan Tagihan (FRM : 04) Pemilihan Ruangan (FRM : 05) Pemilihan DPJP (FRM : 06) Asutralian Triage Scale (FRM : 07) Lembar Observa: arly Warning Score (FRM : 08) Pengkajian Awal Terintegrasi (FRM : 8A) Permintaan Laboratorium (FRM : 8C) Discharge Planing (FRM : O8E) Jaminan Pelyanan Rawat Inap (FRM : 10) UGD (FRM : 100) Asuhan Giai ({FRM : 108) Permintaan Gizi (FRM : 10F) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (FRM : 11) Vital Sign (FRM : 118) Pemeriksaan Penunjang Diagnosa (FRM : 11C) Survailance Infeksi Nosokomial (FRM : 12) Catatan Bhan Habis Pakai (FRM : 13) Catatan Pemakaian Obat (FRM : 14) Rekapitulasi Rawat Inap (FRM : 14) formulir ceklis kelengkapan berkas BPJS-Kes (FRM : 32)26. hand Over Perawat Antar Shift(FRM : 33) 27. Pindah Antar Ruangan (FRM : 34) 28. Informasi dan Edukasi Pasien/Keluarga Terintegrasi (FRM : 36) 29. Rekonsiliasi Obat (FRM : 37) 30. Rencana dan Tata Laksana (FRM : 38) 31. Reassesment Nyeri (FRM : 39) 32. Ringkasan Pasien masuk dan Keluar (FRM : 40) 33, Surat Rekomendasi DPJP (FRM : 42) 4.6.4 Rekam Medis Operasi Rekam Medis Operasi terdiri dari 1. Informed Consent (FRM : 19) 2. Persetujuan tindakan Operasi (FRM :22A) 3. Persetujuan Tindakan Kedokteran (FRM : 22) 4, Ceklis Prosedur Pasien Pre Operasi/Post Operasi/RR/RI Umum (FRM :23) [Assesment Pras Anasthesi (FRM :23A) 6. Coklist Keselamatan Pasien Di Kamar Operasi (FRM :238) 7. Laporan Pembedahan (FRM :23C) 8. Penandaan Lokasi Operasi (FRM :23D) 9. Laporan Anasthesi (FRM :24) 10 Persetujuan Tindakan Pembii san (FRM :25) 4.6.5 Rekam Medis Tambahan Kebidanan dan Kandungan Rekam Medis Tambahan Kebidanan dan Kandungan terdiri dari:1. Informed Consent Bidan 2. Pengkajian Kebidanan 4.6.6 Rekam Mi ‘Tambahan Bayi Baru Lahir Rekam Medis Tambahan Bayi Baru Lahir terdiri dari : 1. Status Bayi 2. Follow Up Tentang Perkembangan Bayi 4.6.7 Rekam Medis Rawat Intensif (HCU) 1. Observasi Recovery Room 4.7 Teknologi Informasi Kesehatan di Pelayanan Kesehatan. Dalam pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan, RSU Full Bethesda menetapkan unit penyelenggara dan beranggung jawab atas pengelolahan data rekam medis adalah Unit Rekam Medis RSU Full Bethesda. Dalam pengembangan sistem informasi rekam medis RSU Full Bethesda, Ezco harus ‘mampu meningkatkan dan mendukung proses pelayanan kesehatan yang meliputi: a. Kecepatan, akurasi, integrasi, peningkatan pelayanan,peningkatan efisiensi, kemudahan pelaporan dalam pelaksanaan operasional b. Kecepatan mengambil keputusan, akurasi dan kecepatan identifikasi masalah dan kemudahan dalam penyusunan strategi dalam pelaksanaan mangjerial; dan c. Budaya kerja, transparansi, koordinasi antar unit pemahaman sistem dan pengurangan biaya adminstrasi dalam pelaksanaan organisasi. 46Untuk mempermudah pelayanan rekam medis RSU Full Bethesda menggunakan Sistem Informasi Manajemen Rumah sakit yaitu Ezco dengan ditambah INACBG dan V-Claim sebagai penagihan perawatan pasien BPIS-Kesehatan. Dalam proses akreditasi RSU Full Bethesda menggunakan SIAR-Lafki untuk mengelola penggunaan data akreditasi RSU Full Bethesda Ezco Full Bethesda memproses dan mengeintegrasi pelayanan yang ada di RSU Full Bethesda. Ezco digunakan di unit Rekam Medis, UGD, Rawat Inap, Rawat Jalan, Gizi, Farmasi, Laboratorium, Radiologi, HCU, dan Kamar Bedah. Integrasi Ezco pada pelayanan bertujuan untuk kecepatan dan ketepatan data pelayanan. Di Unit pelayanan setiap staf dilatih tentang penggunaan Ezco untuk menunjang penggunaan. Petugas yang telah dilatih akan ditambahkan kewenangannya dalam surat tugasnya. Penggunean jaringan dalam pelayanan untuk jaringan koordinasi,pengumpulan data, pelaporan dan prosedur administrasi sering mengakibatkan henti data. Dalam henti data dapat terjadi pada satu unit pelayanan bahkan seluruh unit pelayanan rumah sakit. Henti data jika terjadi pada pendaftaran dapat menggunakan Inacbgs, V-claim dan Ezco unit lainnya. Bila henti data terjadi pada unit pelayanan dapat menggunakan computer unit terdekat dari unit pelayanan. Henti data dapat terjadi juga pada seluruh rumah sakit. Henti data tersebut untuk dapat mempercepat pelayanan dapat menggunakan computer server dan atau catatan tertulis pada rekam medis rumah sakit. Henti data terjadi hubungi petugas IT untuk dilakukan perbaikan 47BABY LosIsTIK Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Full Bethesda setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagai menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat. Rumah Tangga) No | Persediaan Barang 1 | Spidol 2 | Buku Ekspedisi 3 | Lembaran status/Formulir RM fa 4 | Amplop ‘5 | Anak Hecter © | Gelang pasien 7 | Tinta Printer 8 | Map status ] 9 Kertas Printer 10 | Pensil 11 | Pulpen 15 | Penggaris - i ] 116 | Ampolop berlogo 17 | Surat Keterangan Lahir Lp 4818 | Barcode 19 | Stabilo 20 | Penghapus 21 | Pemboiong Kertas 49BAB VI KESELAMATAN PASIEN Rekam medis merupakan pintu pertama dimana seorang pasien akan menggunakan produk pelayanan kesehatan suatu rumah sakit, dimana pasien siap menggunakan jasa pelayanan yang telah ditawarkan. Dari rekam medis itulah pelayanan tersebut dimulai, apabila dari pertama ada suatu kesalahan maka yang terjadi akan terjadi kesalahan dalam pelayanan berikutnya, berdasarkan kebijakan yang berasal dari: 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269/Menkes/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis. 2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/1I/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.377/Menkes/SK/III/2007 Tentang Standar Perekam Medis dan informasi Kesehatan Keselamatan pasien sangat dinomor satukan dengan mengacu pada sasaran yang telah ditetapkan pada bagian rekam medis salah satunya yaitu tepat pengidentifikasian pasien: 1. Pasien baru ‘Tersedianya formulir identitas pasien baru yang harus diisi oleh pasien b. Pengi n formulir identitas pasien hanya untuk pasien baru / pasien yang belum pernah berobat di RSU Full Bethesda dan tidak mempunyai kartu identitas . Pengisian nama dan identitas pasien disesuaikan dengan data identitas diri pasien ( KTP, Kartu asuransi/BPIS, kartu keluarga ) 50d. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada status rekam medis pasien. e. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada computer database identitas pasien. f. Data identitas diri pasien dipakai dalam stiker labeling pasien. 8. Pengambilan berkas rekam medis pasien mengacu pada nomor rekam medis, kartu identitas pasien, nama lengkap pasien, dan alamat pasien yang tertera pada rekam medis h. Petugas pendaftaran memasukkan identitas pasien dikomputer database pasien i. Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran 2. Pasien lama Membawa kartu identitas pasien/kartu kembali kontrol b. Tidak membawa kartu identitas pasien/kartu kembali kontrol : 1. Lakukan konfirmasi tulisan identitas pasien dengan mempersilahkan pasien memberitahu nama pasien, alamat pasien waktu didaftar dahulu. 2. Buka file koding dan indeksing pada waktu terakhir pasien mendapatkan pelayanan jika masih belum ketemu 3. Buka rekam medis pasien untuk konfirma: ika data pasien ditemukan dengan cara manual tracer 4. Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lisan dengan pasien dengan menyebut nama dan alamat pasien jika data identitas pasien ditemukan. 5. lakukan penyimpanan perubahan pada program admission stBAB VIL KESELAMATAN KERJA UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya Kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang.Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit. Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusisan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha- Usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja, Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin: a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat. 52b. c. ‘Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien. ‘Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu a », c Dalam Kondisi dan lingkungan kerja Kesadaran dan kualitas pekerja, dan Peranan dan kualitas manajemen kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadibila = a, b. 4. e. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah habis Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin Tidak tersedia alat-alat pengaman Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dil Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis: Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir. 53© Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan. d. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas. fe, Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak- rak beroda. Ff. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran. Pelayanan Unit Rekam Medis memiliki indicator mutu adalah KepWaktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan Rawat Inap dengan capaian indikator mutu 85%,BAB VIL PENGENDALIAN MUTU Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu ‘Lindikator ‘Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. a. Indikator Unit Rekam Medis Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan Rawat Inap b. Upaya Peningkatan Mutu ‘Agar pasien cepat tertangani 55BAB IX PENUTUP. Buku ini adalah sebagai acuan didalam setiap kegiatan proses pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Umum Full Bethesda, demi tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan yang prima di RSU Full Bethesda, tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil dapat dicapai suatu pelayanan rekam medis yang relevan, Ditetapkan di: Sunggal Tanggal + 06 juni 2022 dr. Indra Riris Delima Siregar, M.K.M.