Ośrodek Wsparcia Architektury Dostępnej (OWDA) - kompleksowe usługi w zakresie dostępności

architektonicznej dla podmiotów publicznych

Załącznik nr 2 do Zasad udzielania wsparcia w ramach projektu pod nazwą „Ośrodek Wsparcia
Architektury Dostępnej (OWDA) – kompleksowe usługi w zakresie dostępności architektonicznej
dla podmiotów publicznych”.

Ankietę samooceny (zwaną dalej: Ankieta) należy wypełnić w formie elektronicznej, zapisać w
formacie pdf według wzoru: nazwa PP_nr Ankiety, podpisać podpisem certyfikowanym przez osoby
upoważnione z PP, oraz przesłać na adres: owda@pfron.org.pl. Wybraną odpowiedź można wskazać
poprzez jej podkreślenie lub pogrubienie właściwego tekstu.

Prosimy, by Ankietę wypełniła osoba dysponująca najszerszą wiedzą w tematyce dostępności, np.
koordynator dostępności, osoba posiadająca wiedzę na temat działalności podmiotu.

Nr Ankiety ………………

(wypełnia PP, numerując każdą Ankietę oddzielnie dla kolejnego budynku/nieruchomości, które
mają być objęte wsparciem w ramach projektu)

Ankieta Samooceny
1) Nazwa podmiotu publicznego (zwany dalej: PP):..............................………………………………….

2) Adres siedziby:.......................................................................................................................

3) REGON:................................................................................................................................

4) Adres budynku/nieruchomości, który/która ma być objęta wsparciem w ramach projektu

OWDA: ...................................................................................................................................

Strona | 1
Ośrodek Wsparcia Architektury Dostępnej (OWDA) - kompleksowe usługi w zakresie dostępności
architektonicznej dla podmiotów publicznych

1. Podstawowe informacje dotyczące PP

1.1. Jakiego rodzaju usługi świadczone są w budynku zgłaszanym do objęcia wsparciem

w ramach projektu? (Prosimy, aby zaznaczyć jeden, wiodący typ usług świadczonych w
zgłaszanym budynku):

1) usługi administracyjne
2) ochrona zdrowia
3) oświata i wychowanie
4) nauka i szkolnictwo wyższe
5) usługi rynku pracy
6) kultura
7) kultura fizyczna i rekreacja
8) pomoc społeczna
9) transport
10) mieszkalnictwo
11) bezpieczeństwo publiczne
12) usługi techniczne (zaopatrzenie w wodę i kanalizacja, zaopatrzenie w energię)
13) inne (proszę podać): ...........................................................................................

1.2. Czy budynek/nieruchomość, które objęte zostaną wsparciem zlokalizowane są na

obszarze wiejskim według klasyfikacji 3 DEGURBA? ( Prosimy zaznaczyć właściwą
odpowiedź.)
(Degurba – stopień urbanizacji, od angielskiego: degree of urbanization
https://ec.europa.eu/eurostat/web/nuts/local-administrative-units )

a) tak,
b) nie .
1.3. Czy w budynku, który objęty zostanie wsparciem świadczone są usługi o
wyjątkowym znaczeniu dla osób ze szczególnymi potrzebami, tj. usługi w ramach
ochrony zdrowia i pomocy społecznej? (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź.)
a) tak,

Strona | 2
Ośrodek Wsparcia Architektury Dostępnej (OWDA) - kompleksowe usługi w zakresie dostępności
architektonicznej dla podmiotów publicznych

b) nie .
1.4. Czy budynek/nieruchomość, które objęte zostaną wsparciem należą do którejś z form
ochrony zabytków?
a) tak – proszę wskazać podstawę do objęcia budynku ochroną zabytków (Prosimy,
zaznaczyć właściwą odpowiedź. Możliwy jest wybór więcej niż 1 opcji )
W przypadku objęcia budynku/ nieruchomości ochroną konserwatorską, należy
sprawdzić, do której z ewidencji zostały one wpisane:
a. Rejestr Zabytków Nieruchomych,
b. Wojewódzka Ewidencja Zabytków,
c. Gminna Ewidencja Zabytków,
b) nie.
1.4.1. Jeżeli w pkt 1.4. wskazano odpowiedź a) tak, prosimy o określenie
rodzaju wpisu:
1) Wpis do rejestru zabytków:
a. obejmujący budynek,
b. obejmujący obszar, na którym zlokalizowany jest budynek,
2) wpis na Listę Skarbów Dziedzictwa,
3) uznanie za pomnik historii,
4) utworzenie parku kulturowego,
5) ustalenie ochrony w miejscowym planie zagospodarowania
przestrzennego albo w decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu
publicznego, decyzji o warunkach zabudowy, decyzji o zezwoleniu na
realizację inwestycji drogowej, decyzji o ustaleniu lokalizacji linii
kolejowej lub decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji w zakresie
lotniska użytku publicznego.
Uwaga: W celu weryfikacji statusu budynku można skorzystać z mapy cyfrowej
zamieszczonej na stronach Narodowego Instytutu Dziedzictwa:
https://mapy.zabytek.gov.pl/nid/
1.5. Czy przedmiotem usług świadczonych w ramach projektu będzie budynek: (Prosimy
zaznaczyć właściwą odpowiedź.)

a. w procesie przedprojektowym, tj. opracowywanie dokumentów

zamówienia, tworzenie wytycznych do inwestycji, opracowywanie
regulaminu konkursu architektonicznego, itp.( proszę przejść do pytania 1.8
lub 1.12),

Strona | 3
Ośrodek Wsparcia Architektury Dostępnej (OWDA) - kompleksowe usługi w zakresie dostępności
architektonicznej dla podmiotów publicznych

b. w trakcie procesu projektowego, tj. etap koncepcji inwestycji, projekt

budowlany, projekt wykonawczy, itp.(proszę przejść do pytania 1.8 lub 1.12),
c. w trakcie procesu budowlanego, tj. budowa, roboty budowlane, inne
inwestycje nie wymagające zgłoszenia,
d. oddany już do użytku i pełniący swoją funkcję.
Proszę podać rok wzniesienia budynku …………………
1.6. Czy po 7 grudnia 1994 r. budynek podlegał następującym zmianom: ( Prosimy
zaznaczyć właściwą odpowiedź.)

a) budowa, roboty budowlane lub inne prace obejmujące budynek i

zagospodarowanie terenu nieruchomości, a wymagające uzyskania decyzji
o pozwoleniu na budowę lub zgłoszenia ich organowi
administracji architektoniczno-budowlanej, 
b) zmiana sposobu użytkowania budynku lub jego części wynikająca z adaptacji
istniejącego budynku lub jego części na potrzeby usług
publicznych  świadczonych przez PP,
c) nie podlegał żadnym zmianom.
1.7. Prosimy podać nazwę i kategorię budynku zgodnie z załącznikiem do Ustawy z dnia
7 lipca 1994 r. Prawo budowlane.
Tekst Ustawy Prawo Budowlane na stronie Kancelarii Sejmu (PDF, 1,25 MB)
...............................................................................................................................
1.8. Prosimy podać powierzchnię użytkową budynku:
................................. (prosimy wpisać w m2),
1.9. Prosimy podać liczbę kondygnacji użytkowych:
................................. (prosimy wpisać liczbę),
1.10. Prosimy podać liczbę kondygnacji użytkowych, które będą objęte usługami w
ramach projektu
................................. (prosimy wpisać liczbę)
1.11. Prosimy podać łączną powierzchnię użytkową, która będzie objęta usługami w
ramach projektu
....................... (prosimy wpisać powierzchnię w m²)

Strona | 4
Ośrodek Wsparcia Architektury Dostępnej (OWDA) - kompleksowe usługi w zakresie dostępności
architektonicznej dla podmiotów publicznych

1.12. Czy przestrzeń publiczna będąca przedmiotem usługi w ramach projektu jest:
(Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź.)
a) w procesie przedprojektowym, tj. opracowywanie dokumentów zamówienia,
tworzenie wytycznych dla inwestycji, opracowywanie regulaminu konkursu
architektonicznego, itp.,
b) w trakcie procesu projektowego, tj. etap koncepcji inwestycji, projekt
budowlany, projekt wykonawczy, itp.,
c) w trakcie budowy procesu budowlanego, tj. budowa, roboty budowlane, inne
inwestycje nie wymagające zgłoszenia,
d) w użytkowaniu i pełniąca swoją funkcję.
1.13. Prosimy podać rodzaj i funkcję przestrzeni publicznej znajdującej się poza
budynkami, która zlokalizowana jest w granicach nieruchomości stanowiącej
siedzibę podmiotu publicznego.:(Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź.)
a) dojazd,
b) parking,
c) dojście, chodnik,
d) skwer, park,
e) plac zabaw,
f) tereny sportowe,
g) inne: ................................................................ (prosimy wymienić jakie)
1.14. Prosimy podać przybliżoną łączną wielkość przestrzeni publicznej znajdującej się
poza budynkami, która zlokalizowana jest w granicach nieruchomości stanowiącej
siedzibę podmiotu publicznego (w m2):
.......................(Prosimy wpisać liczbę).
1.15. Czy PP ma prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane ( zgodnie z
treścią art. 3 pkt 11 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo Budowlane )? (Prosimy, aby
zaznaczyć właściwą odpowiedź.)

a) tak,
b) nie.

Strona | 5
Ośrodek Wsparcia Architektury Dostępnej (OWDA) - kompleksowe usługi w zakresie dostępności
architektonicznej dla podmiotów publicznych

2. Informacje dotyczące zakresu i rodzaju usług wnioskowanych w ramach

projektu.

Prosimy wybrać od 1 do maksymalnie 5 usług z podanych poniżej oraz zakreślić „tak”

przy wybranych przez Państwa usługach.
Następnie prosimy o uszeregowanie wybranych usług poprzez wpisanie przy każdej z
nich, w miejscu „znaczenie usługi” cyfry od 5 do 1 (każda z cyfr może zostać wpisana
tylko raz, można zaznaczyć mniej niż 5 obszarów wsparcia), gdzie:
1 - oznacza „usługę o największym znaczeniu”
5 – oznacza „usługę o najmniejszym znaczeniu”
A. doradztwo w procesie opracowania koncepcji inwestycji przez PP (budowy, robót
budowalnych, innych prac), w zakresie projektowania uniwersalnego:
tak/nie (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź)
znaczenie usługi:……….
B. doradztwo w procesie przygotowania projektu budynku przez PP w zakresie
dostępności architektonicznej/uniwersalnego projektowania:
tak/nie (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź)
znaczenie usługi:..........
C. weryfikacja projektu budowlanego/wykonawczego/ w zakresie dostępności
architektonicznej/uniwersalnego projektowania:
tak/nie (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź)
znaczenie usługi:..........
D. doradztwo w procesie przygotowania przez PP dokumentów zamówienia,
tworzenia wytycznych dla inwestycji oraz regulaminów konkursów
architektonicznych itp. w zakresie spełnienia wymagań w obszarze dostępności
architektonicznej/uniwersalnego projektowania:
tak/nie (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź)
znaczenie usługi:..........
E. weryfikacja dokumentów zamówienia, wytycznych do realizacji inwestycji,
regulaminów konkursu architektonicznego itp. w zakresie spełnienia wymagań w
obszarze dostępności architektonicznej/uniwersalnego projektowania :

Strona | 6
Ośrodek Wsparcia Architektury Dostępnej (OWDA) - kompleksowe usługi w zakresie dostępności
architektonicznej dla podmiotów publicznych

tak/nie (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź)

znaczenie usługi:..........
F. audyt dostępności architektonicznej wraz z raportem i rekomendacjami:
tak/nie (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź)
znaczenie usługi:..........
G. weryfikacja posiadanego przez PP raportu z audytu dostępności architektonicznej
wraz z rekomendacjami:
tak/nie (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź)
znaczenie usługi:..........
H. konsultacje w zakresie wdrażania rekomendacji zawartych w raporcie z audytu
dostępności architektonicznej:
tak/nie (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź)
znaczenie usługi:..........
I. doradztwo w zakresie możliwości finansowania rozwiązań zapewniających
dostępność architektoniczną:
tak/nie (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź)
znaczenie usługi:..........
J. doradztwo w procesie przygotowania przez PP procedur dotyczących dostępności
architektonicznej w obszarze ewakuacji:
tak/nie (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź)
znaczenie usługi:..........

3. Samoocena aktualnego poziomu zapewnienia dostępności

architektonicznej osobom ze szczególnymi potrzebami w budynku i/lub
przestrzeni publicznej znajdującej się poza budynkiem, która zlokalizowana
jest w granicach nieruchomości.

3.1. Czy przed budynkiem zostało wyznaczone i poprawnie oznaczone miejsce

postojowe dla osób z niepełnosprawnościami? (Prosimy zaznaczyć właściwą
odpowiedź.)

a) tak (Prosimy podać liczbę miejsc):.....................................................................

b) nie.

Strona | 7
Ośrodek Wsparcia Architektury Dostępnej (OWDA) - kompleksowe usługi w zakresie dostępności
architektonicznej dla podmiotów publicznych

3.2. Czy zastosowano elementy oddzielenia ruchu pieszego od ruchu samochodowego

lub ruchu rowerowego? (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź.)
a) tak (Prosimy podać zastosowane rozwiązania): .................................................
b) nie.
3.3. Czy dojście do nieruchomości dostosowane jest do potrzeb osób ze szczególnymi
potrzebami, w tym dla osób z trudnościami z mobilnością (osoby na wózku, osoby
poruszające się o kulach, itp.) oraz z trudnościami w percepcji (np. osoby niewidome i
słabowidzące)? (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź.)

a) tak,
b) nie.
3.4. Czy ciągi piesze na dojściu do budynku stanowią trasę wolną od przeszkód?
(Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź.)
Trasa wolna od przeszkód – ciąg ruchu pieszego o odpowiedniej szerokości i
wysokości, pozbawiony elementów utrudniających poruszanie się osobom ze
szczególnymi potrzebami, w tym osobom poruszającym się na wózku, osobom
niewidomym i słabowidzącym.
a) tak,
b) nie (Prosimy podać rodzaj utrudnień/barier ): ....................................................
3.5. Czy nawierzchnie ciągów pieszych na dojściu do budynku są równe? (Prosimy
zaznaczyć właściwą odpowiedź.)

a) tak,
b) nie.
3.6. Czy nawierzchnie ciągów pieszych na dojściu do budynku są utwardzone? (Prosimy
zaznaczyć właściwą odpowiedź.)

a) tak,
b) nie.
3.7. Czy nawierzchnie ciągów pieszych na dojściu do budynku posiadają nawierzchnię
antypoślizgową? (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź.)
a) tak
b) nie.

Strona | 8
Ośrodek Wsparcia Architektury Dostępnej (OWDA) - kompleksowe usługi w zakresie dostępności
architektonicznej dla podmiotów publicznych

3.8. Czy ciągi piesze na dojściu do budynku wyposażone są w Fakturowe Oznaczenie

Nawierzchni? (Prosimy, aby zaznaczyć właściwą odpowiedź.)
Fakturowe Oznaczenie Nawierzchni to rodzaj identyfikacji miejsc i korytarzy
poruszania się, składający się z kombinacji faktur ( wyniesione prążki”, „bruzdy”,
„ścięte kopułki” i „ścięte stożki”), które są możliwe do wykrycia przez osoby z
dysfunkcjami wzroku.
a) tak,
b) nie.
3.9. Czy w przebiegu ciągu pieszego na dojściu do budynku znajdują się elementy
komunikacji pionowej? (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź.)
a) tak (prosimy wymienić, np. schody, pochylnia, winda, platforma, itp. ): ...............
b) nie.
3.10. Czy w przebiegu ciągu pieszego na dojściu do budynku znajdują się strefy/miejsca
wypoczynku? (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź.)
a) tak (np. ławki, przysiadaki)…………………
b) nie.
3.11. Czy ciąg pieszy na dojściu do budynku jest oświetlony? (Prosimy zaznaczyć właściwą
odpowiedź.)

a) tak,
b) nie.
3.12. Czy na dojściu do budynku znajdują się tablice informacyjne lub inne rozwiązania o
charakterze informacyjnym? (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź.)
a) tak,
b) nie.
3.13. Czy tablice informacyjne lub inne rozwiązania o charakterze informacyjnym
znajdujące się na dojściu do budynku są dostosowane do potrzeb osób ze
szczególnymi potrzebami? (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź.)
a) tak,
prosimy podać sposób oznaczenia (np. oznaczenia brajlem, komunikaty
dźwiękowe, plany tyflograficzne, kody QR, powiększony druk, piktogramy, etc. ):
....................................................................
Strona | 9
Ośrodek Wsparcia Architektury Dostępnej (OWDA) - kompleksowe usługi w zakresie dostępności
architektonicznej dla podmiotów publicznych

b) nie.
3.14. Czy wejścia do budynku dostosowane są do potrzeb osób ze szczególnymi
potrzebami? (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź.)
a) tak (Prosimy zaznaczyć zastosowane rozwiązania):
a. 1. wszystkie wejścia
a.2. wejście główne
a.3. inne wejście: (prosimy wymienić które ...........................)
b) nie.
3.15. Prosimy wskazać sposób zapewnienia dostępności wraz z liczbą wejść, w
przypadku których dostępność została zapewniona z zastosowaniem wskazanego
rozwiązania
a) z poziomu gruntu: ......................................
b) za pomocą pochylni: ..................................
c) za pomocą środka technicznego: np. dźwig osobowy, podnośnik pionowy,
platforma przyschodowa, itp. ): ....................................................................
3.16. Czy w budynku, w przestrzeni wejściowej, znajduje się informacja na temat
rozkładu pomieszczeń w formie wizualnej? (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź.)
a) tak,
b) nie.
3.17. Czy w budynku, w przestrzeni wejściowej, znajduje się informacja na temat
rozkładu pomieszczeń w formie dotykowej lub głosowej? (Prosimy zaznaczyć
właściwą odpowiedź.)

a) tak (prosimy podać zastosowane rozwiązanie, np. tyflomapa, infokiosk, nagranie

audio, beacony, wyznaczony pracownik mający za zadanie udzielać informacji ):
........................................................................................................................
b) nie.
3.18. Czy posadzki ciągów komunikacyjnych w budynku mają równą powierzchnię?
(Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź.)
a) tak,
b) nie.

Strona | 10
Ośrodek Wsparcia Architektury Dostępnej (OWDA) - kompleksowe usługi w zakresie dostępności
architektonicznej dla podmiotów publicznych

3.19. Czy między posadzkami a ścianami zapewniony został czytelny kontrast

kolorystyczny? (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź.)
a) tak,
b) nie.
3.20. Czy rodzaj i wyposażenie drzwi umożliwia korzystanie z nich przez osoby ze
szczególnymi potrzebami (rodzaj i położenie klamki i jej wielkość, sposób
otwierania, siła potrzebna do otwarcia, oznaczenie pasami kontrastowymi w
przypadku drzwi szklanych)? (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź.)
a) tak,
b) nie.
c) tylko w pewnym zakresie (Prosimy opisać zakres: ..................................)
3.21. Czy poruszanie się między wszystkimi kondygnacjami, z wyłączeniem tych
kondygnacji na których znajdują się wyłącznie pomieszczenia techniczne,
zapewnione jest z wykorzystaniem środków technicznych? (Prosimy zaznaczyć
właściwą odpowiedź.)

a) tak (Prosimy podać rodzaj środka technicznego: np. dźwig osobowy, podnośnik
pionowy, platforma przyschodowa, itp.): ......................................................

b) nie
3.22. Czy dojścia do wszystkich pomieszczeń użytkowych w obrębie jednej kondygnacji
są dostępne dla osób ze szczególnymi potrzebami? (Prosimy zaznaczyć właściwą
odpowiedź.)

a) tak,
b) nie.
3.23. Czy wszystkie pomieszczenia, z wyłączeniem pomieszczeń technicznych, są
dostępne dla osób ze szczególnymi potrzebami? (Prosimy zaznaczyć właściwą
odpowiedź.)

a) tak,
b) nie
b. 1 Prosimy podać liczbę niedostępnych pomieszczeń: .......................
b.2 Prosimy podać procent niedostępnych pomieszczeń w stosunku do
ogółu pomieszczeń: ........................

Strona | 11
Ośrodek Wsparcia Architektury Dostępnej (OWDA) - kompleksowe usługi w zakresie dostępności
architektonicznej dla podmiotów publicznych

3.24. Czy w budynku znajduje się toaleta przystosowana dla osób ze szczególnymi
potrzebami? (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź.)
a) tak – na każdej kondygnacji,
b) tak – co najmniej jedna toaleta w całym budynku,
c) nie.
3.25. Czy określone są zasady poruszania się w budynku z psem asystującym? (Prosimy
zaznaczyć właściwą odpowiedź.)

a) tak (w jaki sposób?): .................................................................................

b) nie.
3.26. Czy w budynku zapewniono osobom ze szczególnymi potrzebami możliwość
ewakuacji? (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź.).
a) tak (w jaki sposób?): .................................................................................
b) nie.
3.27. Czy w budynku obowiązuje procedura ewakuacji osób ze szczególnymi
potrzebami? (Prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź.)
a) tak,
b) nie.

4. Dodatkowe informacje dotyczące budynku i przestrzeni publicznej oraz

informacje o działaniach PP związanych z zapewnieniem dostępności
architektonicznej.

Należy podać tylko te informacje, które nie zostały ujęte w pkt. 1–3 Ankiety i które mają
znaczenie dla realizacji wsparcia w ramach OWDA.
1. Krótka charakterystyka budynku i przestrzeni publicznej, których dotyczy wsparcie w
ramach projektu.(Prosimy, aby opis nie przekraczał 1 tysiąca znaków ).
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. Dodatkowe informacje dotyczące barier architektonicznych.( Prosimy, aby opis nie
przekraczał 1 tysiąca znaków).

Strona | 12
Ośrodek Wsparcia Architektury Dostępnej (OWDA) - kompleksowe usługi w zakresie dostępności
architektonicznej dla podmiotów publicznych

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3. Zrealizowane oraz planowane przez PP działania (remonty, przebudowy, audyt, inne)
związane z zapewnianiem dostępności architektonicznej.(Prosimy, aby opis nie
przekraczał 1 tysiąca znaków).
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

.......................................................
Data i podpis osoby
upoważnionej do
reprezentowania PP

Strona | 13