Reskina

1900024141

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kadarisman Als Daris Bin Mardi Utomo;

Tempat, Tanggal lahir : Bantul, 24 Agustus 1987;
Jenis Kelamin : Laki-laki;
: Indonesia;
Kebangsaan
: Islam;
Agama
: Pedagang Kelontong;
Pekerjaan
Alamat : Ngeblak Rt. 005, Kalurahan Wijirejo,
Kapanewon
Pandak, Kabupaten Bantul;
Untuk selanjutnya disebut sebagai;PEMBERI KUASA

Dalam hal ini menyatakan memilih domisili hukum di Kantor Kuasa Hukumnya yang akan
disebut di bawah ini. Menerangkan bahwa dengan ini memberikan Kuasa kepada :

1.Nama : Nur Zulfikri, S.H., M.H.

: Jakarta, 6 November 1980
Tempat, Tanggal lahir
: 38 Tahun
Umur
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Cempaka Putih, No.20, Jakarta Pusat, DKI Jakarta
Pekerjaan : Advokat
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : S2 Hukum
Nomor Induk KTPA : 15.01982
 Tanggal mulai berlaku KTPA: 01-01-2017
Tanggal berakhir KTPA : 01-01-2022

2. Nama : Nadyana Kalla Musba, S.H., M.H.

Tempat, Tanggal lahir : Bandung, 24 Oktober 1984
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Jend.Ahmad Yani,RT.2/RW.6, Cempaka Putih,
Jakarta Pusat

Pekerjaan : Advokat
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : S2 Hukum
Nomor Induk KTPA : 17.00206
Tanggal mulai berlaku KTPA: 01-01-2016
Tanggal berakhir KTPA : 01-01-2021

Kesemuanya adalah Advokat yang berkantor di ZULFIKRI LAW OFFICE &

ASSOCIATES, yang berkedudukan di Artha Graha Building 30th Floor, SCBD Jl. Jend.
Sudirman Kav 52-53 Jakarta 12190, yang bertindak baik sendiri maupun bersama-sama.
Untuk selanjutnya disebut sebagai-------------------------------------------PENERIMA KUASA

----------------------------------------------- K H U S U S ------------------------------------------------
Untuk menjadi Penasihat Hukum PEMBERI KUASA dalam perkara PIDANA.
Sebagai : Penasihat Hukum Tersangka.
Untuk : Mendampingi dan memperjuangan hak-hak Tersangka atas dasar Laporan
Polisi Nomor : 272/Pid. Sus/2022/PN Btl. tertanggal 15 Agustus 2022 dalam
Perkara yang diduga telah melakukan tindak pidana Pelanggaran Merek
sebagaimana dimaksud dalam rumusan KESATU : Tindak Pidana tentang
kesehatan Pasal 196 UU RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
Pada : Wilayah Hukum Kepolisian Negara Republik Indonesia Resort Metro Bantul

Untuk selanjutnya PENERIMA KUASA ini diberi wewenang penuh, untuk mendampingi
PEMBERI KUASA dalam semua tingkatan/pemeriksaan, menghadap pejabat yang
berwenang, baik itu pejabat Kepolisian Republik Indonesia Resort Metro Bantul, Kejaksaan
Negeri Bantul, Pengadilan, badan-badan kehakiman atau pejabat lainnya, mengajukan alat-
alat bukti, saksi-saksi, mengajukan penangguhan penahanan, membuat dan menandatangani
permohonan-permohonan yang perlu, menerima dan menandatangani Berita Acara
Pemeriksaan, menerima Berkas Perkara, menjalankan perbuatan-perbuatan atau
memberikan keterangan-keterangan yang menurut hukum harus dijanlankan. Pada pokoknya
Penerima kuasa berhak melakukan segala upaya hukum yang perlu dalam hubungannya
dengan perkara ini sepanjang tidak bertentangan dengan hukum dan keadilan serta demi
tegaknya perlindungan Hak Asas Manusia.

Kepada PENERIMA KUASA diberikan pula Hak Substitusi baik sebagian maupun
seluruhnya kepada orang lain.
Bantul, 17 Agustus 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. NUR ZULFIKRI, S.H., M.H KADARISMAN

2. NADYANA KALLA MUSBA, S.H., M.H