ročník 29 | číslo 1/2019 přehledy, názory, diskuse

Nové poznatky o obezitě a současná farmakoterapie

MUDr. Petra Šrámková
OB klinika a.s., Praha

Souhrn
Šrámková P. Nové poznatky o obezitě a současná farmakoterapie. Remedia 2019; 29: 99–104.
Obezita je celoživotní, progredující závažné onemocnění s možnými mnohočetnými komplikacemi. Více než polovina dospělé po-
pulace v České republice trpí nadváhou či obezitou. Geneticky determinováno je hospodaření s energií i jídelní chování. Regulace
tělesné hmotnosti je výsledkem komplexní interakce genetické dispozice, tukové tkáně, procesu absorpce živin, který je ovlivněn
mikrobiomem zažívacího traktu, mírou fyzické aktivity, bazální termogeneze a  životního prostředí. Centrum kontroly regulace
se nachází v hypotalamu. Většina antiobezitik, a zvláště bariatrická chirurgie, vede k dlouhodobému hmotnostnímu úbytku, a to
změnou signálů vysílaných do hypotalamu zejména navozením fyziologického pocitu sytosti. Dlouhodobé ovlivnění hypotalamic-
kého centra pomocí farmakoterapie či bariatrické chirurgie může být efektivní v boji s obezitou. Základem léčby obezity je úprava
životosprávy ‒ redukční dieta, pohybová aktivita a změna chování spolu s farmakoterapií či bariatrickou léčbou. K terapii obezity
jsou v  ČR k  dispozici orlistat, fentermin s  omezenou preskripcí, z  nových léků kombinace bupropionu s  naltrexonem a  injekční
liraglutid v dávce 3 mg. V USA jsou možnosti širší ‒ schválen je lorkaserin, kombinace fenterminu s bupropionem, u diabetiků též
amylin a bromokriptin. Nejnižší účinnost terapie je zaznamenána u orlistatu (‒2,9 %/rok), avšak s nejmenším výskytem nežádou-
cích účinků, nejúčinnější se jeví liraglutid doprovázený intenzivní kognitivně‑behaviorální terapií (‒11,5 %/rok). Perspektivní je
léčba celoživotní.
Klíčová slova: obezita ‒ regulace tělesné hmotnosti ‒ bupropion/naltrexon ‒ liraglutid.

Summary
Sramkova P. New findings on obesity and the current pharmacotherapy. Remedia 2019; 29: 99–104.
Obesity is a life‑long, progressing illness with possible multiple complications. More than half of the adult population in the Czech
Republic suffers from overweight or obesity. Energy management and eating behavior is genetically determined. The regulation
of body weight is a result of complex interaction of genetic predisposition, fatty tissue, the process of nutrient resorption affected
by digestive microbiota, physical activity rate, basal thermogenesis and the environment. The control center is in the hypothala-
mus. Most antiobesity drugs, and especially bariatric surgery, lead to long‑term weight loss by changing the signals going into
the hypothalamus, in particular by inducing a physiological feeling of satiety. Long‑term influence of the hypothalamic center
through pharmacotherapy or bariatric surgery can be effective in dealing with obesity. The basis of obesity treatment is the diet
change ‒ reduction diet, physical activity and behavioral change, along with pharmacotherapy or bariatric treatment. In the Czech
Republic, orlistat, limited prescription phentermine, new drug bupropion with naltrexone and 3mg injection of liraglutide are avail-
able. In America, options are wider; the approved drugs include lorcaserin, the combination of fentermin and bupropion, and in
diabetic patients also amylin and bromocriptine. The least efficient is orlistat ‒2.9%/year, however, with the least adverse effects;
liraglutide accompanied by intensive cognitive behavioral therapy ‒11.5%/year ‒ appears to be the most efficient. Perspective
treatment is lifelong.
Key words: obesity ‒ regulation of body weight ‒ bupropion/naltrexone ‒ liraglutide.

Úvod stoletími. Získání validních dat je velmi obtížné. Podle vý‑

Obezitu vnímáme jako celoživotní, progredující závažné one‑
mocnění s  možnými mnohočetnými komplikacemi. One‑
mocnění je charakterizováno zvýšeným podílem tukové
tkáně ≥ 25 % u mužů a ≥ 30 % u žen. Podíl tělesného tuku
s věkem stoupá, a tím se mění i kritéria hodnocení. Obecně
lze říci, že za negativní jev považujeme více než 35 % tukové
tkáně u žen v menopauze, bez ohledu na index tělesné hmot‑
nosti (body mass index, BMI). Riziko vzniku metabolických
a kardiovaskulárních komplikací spojených s obezitou je vá‑
záno na  ukládání viscerálního tuku, jež odpovídá obvodu
pasu (tab. 1).
TAB. 1 Rizikové hodnoty obvodu pasu dle Světové
zdravotnické organizace (WHO) 1997
Zvýšené riziko Vysoké riziko
Ženy ≥ 80 cm ≥ 88 cm
Muži ≥ 94 cm ≥ 102 cm
zkumu agentury STEM/MARK z  roku 2013 je v  České re‑
publice 55 % osob s nadváhou či obezitou. Nadváha se týká
34 % dospělých a obézních je 21 % osob, 4 % populace trpí
obezitou 2. a 3. stupně, tedy mají hodnotu BMI nad 35. Roz‑
dělení obezity pouze dle BMI není ideální a čelí řadě kritik
na odborných fórech. Edmontonská klasifikace, která před‑
stavuje modernější dělení akceptující komorbidity, jejich tíži
a  vliv na  funkční stav jedince i  s  predikcí mortality, zatím
nedoznala širšího uplatnění [1].
Genetické vlohy k obezitě jsou různě vyjádřeny prakticky
u každého jedince, dále záleží na vlivu okolního obezitogen‑
ního prostředí, zda dojde k projevu vlastního onemocnění.
Aktivně se bránit obezitogennímu prostředí vyžaduje cílevě‑
domost a jistou míru inteligence a jistě není možné vinit je‑
dince z vlastní genetické dispozice. Geneticky determinováno
je jídelní chování i hospodaření s energií – tedy energetický
příjem a  energetický výdej. Regulace tělesné hmotnosti je

Obezita se vyskytuje historicky ve všech společenstvích, MUDr. Petra Šrámková

OB klinika a.s.
s  různou mírou prevalence. Ve  21.  století je výskyt v  roz‑ Pod Krejcárkem 975, 130 00 Praha 3
vinutých zemích jistě největší ve  srovnání s  předchozími e‑mail: petra.sramkova@obklinika.cz

Nové poznatky o obezitě a současná farmakoterapie 99

 přehledy, názory, diskuse
výsledkem komplexní interakce genetické dispozice, tuko‑
vé tkáně, procesu absorpce živin, který je ovlivněn mikro‑
biomem zažívacího traktu, mírou fyzické aktivity, bazální
termogeneze a životního prostředí [2]. Obezitu můžeme též
vnímat jako neurokrinní dysregulaci energetického příjmu
a energetického výdeje. Na příjmu potravy v mozku se podí‑
lejí dva systémy ‒ homeostatický (leptin, ghrelin atd.) a hédo‑
nický (dopamin, endokanabinoidy atd.), které spolu v tomto
komplexním procesu trvale soupeří. Dopamin je nervový
přenašeč, jenž se podílí na zprostředkování odměny a vzniku
závislosti. Proto je možné hovořit i o závislosti na jídle [3].
Centrum kontroly regulace se nachází v hypotalamu. Exis‑
tují dobré důkazy o tom, že ačkoliv obezita startuje jako tzv.
lifestyle problém, rychle směřuje k narušení energetické regu‑
lace jako k výsledku poruchy hypotalamických signálů. Tyto
signály vedou ke zvýšenému „body‑weight set point“, jež lze
zjednodušeně vysvětlit jako zvýšené nastavení hodnoty ter‑
mostatu regulujícího tělesnou hmotnost. Spolu s většinou an‑
tiobezitik vede zvláště bariatrická chirurgie k dlouhodobému
hmotnostnímu úbytku; děje se tak změnou signálů jdoucích
do hypotalamu zejména v důsledku navození fyziologického
pocitu sytosti [4]. Pouhá změna životního stylu pomocí re‑
dukční diety a fyzické aktivity není u vyšších stupňů obezity
účinná. Proto právě dlouhodobé ovlivnění hypotalamického
centra pomocí farmakoterapie či bariatrické chirurgie může
být efektivní v boji s obezitou. Toto onemocnění rozhodně
nespočívá v se­lhání vůle jedince [5].
Terapie obezity
Základem léčby obezity je úprava životosprávy, tj. redukční
dieta, pohybová aktivita a změna chování. Dalším důležitým
bodem je vhodná farmakoterapie. Stejně jako nyní při­stu­pu­je­
me k léčbě hypertenze či hyperlipoproteinemie, měli bychom
vhodnou farmakologickou léčbu obézním pacientům podávat
prakticky celoživotně. Toto vyplývá z podstaty onemocnění,
kdy velký podíl mají genetické vlivy, jež zatím nelze ovliv‑
nit. Od farmakoterapie se obecně očekává redukce o 7‒10 %
původní hmotnosti a její udržení po dobu užívání léků.
Indikací farmakoterapie je selhání nefarmakologické
léčby vedené po dobu tří měsíců u pacientů s BMI ≥ 30, nebo
u  pacientů s  BMI  ≥  27, jsou‑li přítomna kardiovaskulární
a  metabolická rizika související s  obezitou. Farmakotera‑
Změna tělesné hmotnosti (kg)
−3
−6
−9
−12
0 52 104
Čas (týdny)
GRAF 1 Pokles hmotnosti v průběhu čtyřleté terapie orlistatem ve studii XENDOS; podle [7] ‒ Torgerson, et al., 2004.
100 Nové poznatky o obezitě a současná farmakoterapie
ročník 29 | číslo 1/2019
pie obezity se nedoporučuje u  pacientů ve  věku nad 65 let
a u dětí. Kontraindikace vyplývají z mechanismu působení
jednotlivých farmak a  s  ním spojeného možného výskytu
nežádoucích účinků [6]. Je‑li snížení hmotnosti s  farmaky
za tři měsíce ≥ 5 % původní hmotnosti bez nežádoucích účin‑
ků, můžeme pokračovat v léčbě.
Současnými dostupnými antiobezitiky v  ČR jsou orli‑
stat (Xenical), fentermin, kombinace naltrexon/bupropion
(Mysimba) a od listopadu 2018 liraglutid (Saxenda).
Orlistat
Orlistat představuje antiobezitikum vyzkoušené více než
osmi miliony pacientů, které je používáno v klinické praxi
od roku 1998 u dospělých a od roku 2004 v USA a v Kanadě
i u adolescentů. Orlistat je inhibitor střevní lipázy – inhibuje
část účinku enzymů trávících tuky. Redukce hmotnosti zde
dosahujeme sníženým vstřebáváním tuků ze střeva, a to asi
o 30 % při dávce 120 mg (25 % při dávce 60 mg), čímž dojde
k  redukci kalorického obsahu jídla na  zhruba 600 kJ/den.
Pokud dochází k nedodržování diety hlavně ve smyslu zvý‑
šeného příjmu tuků, trpí pacient nadýmáním, odchodem
stolice spolu s  nevstřebaným tukem, mastným až impera‑
tivním průjmem. V  tomto směru působí orlistat jako tzv.
výukový lék. Je třeba zmínit, že nežádoucí účinky se mohou
objevit i přes dodržování dietních opatření, citlivost k léku
je individuální. Průměrný pokles hmotnosti je 5,5 kg za rok.
Vidíme i  významné zlepšení v  lipidovém spektru, zlepšení
citlivosti k  inzulinu, pokles hodnot glykovaného hemoglo‑
binu, u  obézních nediabetiků dochází k  významnému sní‑
žení rizika vzniku diabetu 2. typu (37 %). Léky lze podávat
dlouhodobě i  po  dobu čtyř let, minimálně však tři měsíce
ke  zjištění efektu. Orlistat působí jako účinné antiobeziti‑
kum vhodné ke komplexní léčbě metabolického syndromu.
Po čtyřech letech užívání je pokles hmotnosti o 2,8 kg větší,
než jaký byl doložen u placeba [7] (graf 1).
Fentermin
V České republice je fentermin registrován jako Adipex ret.
15 mg v tabletě (tbl.). Byl vyroben již v roce 1971, zde je na trhu
od roku 1991. V současné době nejsou dostupné signifikantní
údaje týkající se změny morbidity a mortality, neboť v době
uvedení na trh nebyly požadovány. Fentermin vede k uvol‑
Placebo + životní styl
p < 0,001
Orlistat + životní styl
156 208
 ročník 29 | číslo 1/2019
ňování dopaminu v CNS a při jeho podávání je možný vznik
závislosti. Přípravek lze používat pouze po omezenou dobu –
maximálně tři měsíce (dle SPC). Podává se jako doplněk k re‑
dukční dietě u pacientů s BMI ≥ 30 jednou denně ráno, často
zvláště na počátku redukce hmotnosti pro usnadnění omezení
množství potravy. I když je krátkodobě efektivní, prakticky
vždy vede k jojo efektu právě z důvodu, že jej lze užívat pouze
po určitou přesně stanovenou dobu. Poměrně dobře snižuje
chuť k jídlu. Má mnoho závažných nežádoucích účinků, které
se projevují až při delším užívání (tři a více měsíců). Proto byl
již v mnoha zemích EU stažen z trhu. Nyní je možnost pre‑
skripce omezena pouze na opiátový recept s modrým pruhem.
Příčinou takovéto restrikce bylo jeho zneužívání k výrobě ná‑
vykové látky pervitinu. U některých pacientů, kteří dostávali
anorektika tohoto typu, byly zaznamenány případy závažné,
často fatální pulmonální hypertenze. Dlouhodobá léčba tímto
přípravkem je spojena s rizikem farmakologické tolerance,
závislosti a  s  abstinenčními příznaky. Nejběžnějšími po‑
psanými nežádoucími účinky jsou psychotické reakce nebo
psychózy, deprese, nervozita, agitovanost, poruchy spánku
a vertigo, tachykardie, palpitace, hypertenze. Všechny léky
se zachovaným psychostimulačním účinkem jsou zatíženy
určitým rizikem vzniku drogové závislosti.
V USA je fentermin stále široce předepisován a tvoří asi
60‒70 % preskripce antiobezitik, větší význam má však zde
nabízená kombinace topiramátu s fenterminem.
Topiramát s fenterminem
Jedná se o fixní kombinaci schválenou americkým Úřadem
pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v roce 2012. Přípravky
nesou název Qnexa a  Qsymia a  lze je získat pouze v  USA.
Kombinovaný přípravek má mnohem větší efekt než mono‑
terapie. Fentermin sám o  sobě cestou amfetaminu a  fenyl­
etyl­ami­nu potlačuje chuť k jídlu, antiepileptikum topiramát
vede k  redukci hmotnosti. V  kombinaci topiramát snižuje
závislost na  fenterminu. Nejrozsáhlejší klinické sledování
léčby touto kombinací představuje CONQUER, randomi-
zovaná, placebem kontrolovaná dvojitě zaslepená studie,
do  níž bylo zařazeno 2 487 nemocných s  hodnotou  BMI
27‒45 kg/m2 a s minimálně dvěma komorbiditami souvisejí‑
cími s metabolickým syndromem. Po roce sledování zhubli
lidé v placebové skupině o 1,4 kg, ve skupině s nižší dávkou
fenterminu/topiramátu 7,5 mg/46 mg o 8,1 kg a ve skupině
s dávkou fenterminu/topiramátu 15 mg/92 mg o 10,2 kg. Nej‑
častějšími nežádoucími účinky byly sucho v  ústech, pare­
stezie, zácpa, nespavost, motání hlavy. Depresivní epizody
prodělalo 7 %  nemocných ve  skupině s  vyšší dávkou kom‑
binačního přípravku, podobně úzkostné poruchy se v  této
skupině vyskytly v 8 % [8].
AQCLAIM je čtyřletá prospektivní klinická studie usku‑
tečněná v EU s 16 000 obéz­ními s vysokým kardiovaskulár‑
ním rizikem. Ukončení studie se očekává koncem letošní‑
ho roku. Sledován byl dlouhodobý efekt na výskyt závažné
srdeční příhody (major adverse cardiac event, MACE) a dále
hospitalizace pro srdeční selhání, nestabilní angina pectoris
a srdeční revaskularizace. Data těsně před ukončením studie
jsou velmi povzbudivá, přípravek nemá vliv na kardiovasku‑
lární onemocnění (výsledek byl prezentován na Evropském
obezitologickém kongresu, Vídeň 2018).
Lorkaserin
Lorkaserin ve formě přípravků Lorquess či Belviq je schválen
v USA prostřednictvím FDA již od roku 2012. Jedná se o lát­
ku ze  skupiny agonistů serotoninových receptorů. Zvyšuje
přehledy, názory, diskuse
pocit sytosti působením na  5-HT2C serotoninové receptory
pouze v  mozku, nemá prakticky nežádoucí účinky. Cent‑
rum působení je v hypotalamu ovlivněním produkce proo‑
piomelanokortinu. Redukce hmotnosti v klinických studiích
představuje více než 10 % původní hmotnosti po jednom roce
užívání, což odpovídalo v průměru 8 kg. Po dvou letech je
průměrný hmotnostní úbytek 6 kg. Přibližně 22 % pacientů
zhubne o více než 10 % hmotnosti, 5 % hmotnosti je redu‑
kováno u poloviny nemocných. Při hodnocení pacientů ne‑
diabetiků jich 85 % udrželo po 52 týdnech terapie hmotnost
sníženou o  5 % a  50 % pacientů dokonce o  10 % původní
hmotnosti [9,10]. Kritériem, zda byli sledovaní hodnoceni
jako respondéři, byla redukce hmotnosti o více než 5 % tr‑
vající 12 týdnů od zahájení terapie.
Nebylo prokázáno riziko vzniku plicní hypertenze či
chlopňových vad, byla prokázána bezpečnost z hlediska ri‑
zika vzniku kardiovaskulárních chorob. Nejčastějšími nežá‑
doucími účinky jsou bolesti hlavy, infekty horních dýchacích
cest a  nauzea, zvláště v  počátku užívání. V  Evropě probí‑
há závěrečné zhodnocení studie CAMELLIA‑TIMI. Jedná
se o  randomizovanou, multicentrickou, dvojitě zaslepenou
studii u velmi rizikové populace 12 000 pacientů s kardiovas‑
kulárním onemocněním a s diabetes mellitus 2. typu. Studie
probíhala od roku 2014 do července 2018, prokázala kardio‑
vaskulární bezpečnost, bez výskytu MACE oproti placebu.
Naltrexon s bupropionem
Bupropion je aktivátorem proopiomelanokortinové osy a jako
antidepresivum vede společně s antagonistou opioidních re‑
ceptorů naltrexonem ve spojení s intenzivní kognitivně‑beha‑
viorální terapií (intensive behavioral therapy, IBT) k redukci
hmotnosti. Předpokládá se stimulace melanokortinové osy
a synergické efekty na oblast mezencefalu [11]. Ve Spojených
státech amerických a v Jižní Koreji je k dispozici od roku 2015
přípravek s  názvem Contrave  (naltrexon 8 mg/bupropion
90 mg). Od  roku 2015 je též Evropskou lékovou agenturou
(EMA) schválena kombinace Mysimba 8 mg/90 mg ve formě
tablet s prodlouženým uvolňováním. Lék je určen k redukci
hmotnosti pacientů s BMI ≥ 30 a s BMI ≥ 27 s komorbiditami.
Obě látky samostatně jsou již na trhu více než 30 let a nemají
zásadní nežádoucí účinky, zejména výskyt kardiovaskulár‑
ních onemocnění a depresí. Dávkování je postupné s titrací
po jedné tabletě týdně, tedy od 1 tbl. ráno po 2 tbl. ráno a ve‑
čer. Postupnou titrací předcházíme možnému výskytu nežá‑
doucích účinků, dle vlastních zkušeností je efekt očekáván
od konce třetího týdne podávání.
Bupropion je látka určená k terapii depresivních onemocně‑
ní a k odvykání kouření (dostupná od roku 1989). Snižuje pří‑
jem potravy prostřednictvím inhibice zpětného vychytávání
dopaminu a noradrenalinu, aktivuje hypotalamickou pro­opio­
me­la­no­kor­ti­no­vou anorexigenní osu, potlačuje chuť k jídlu,
zvyšuje kontrolu nad jídlem a zmírňuje craving (bažení).
Naltrexon je opioidní antagonista užívaný při léčbě zá‑
vislosti na  opioidech a  alkoholu (dostupný od  roku 1984).
Rovněž snižuje příjem potravy inhibicí opioidních neuronů
tlumících hypotalamickou melanokortinovou anorexigenní
osu a tlumí tzv. odměňovací (reward) systém v CNS.
V klinických studiích byla prokázána průměrná redukce
hmotnosti o 9,3 % (8,2 kg) a zmenšení obvodu pasu o 6,2 cm
za 56 týdnů léčby. Asi 34 % pacientů zredukovalo svoji pů‑
vodní hmotnost o  10 % a  více. Snížení o  11,5 % hmotnosti
a zmenšení obvodu pasu o 10 cm byly dokumentovány ve stu‑
dii spolu s IBT. V této větvi 55 % pacientů zredukovalo svoji
původní hmotnost o 10 % a více [12] (graf 2).
Nové poznatky o obezitě a současná farmakoterapie 101
 přehledy, názory, diskuse
Modifikovaná ITT‑LOCF populace
−12
Změna tělesné hmotnosti (kg) −10 n Placebo + BMOD n NB32 + BMOD
−8
−6
−4
−2
0
0 8 16
* p < 0,001
GRAF 2 Redukce hmotnosti po jednom roce léčby kombinací naltrexon/bupropion oproti placebu; podle [12] ‒ Wadden,
et al., 2011.
BMOD – změna chování, behavior modification; ITT – všichni pacienti zařazení do studie, intention‑to‑treat; LOCF – pacienti, u kterých bylo provedeno
poslední sledování, last observation carried forward; NB32 ­– naltrexon 32 mg denně a bupropion 360 mg denně
Pozitivní efekt vidíme na zmenšení obvodu pasu, redukci
koncentrace triglyceridů, LDL cholesterolu, glykovaného he‑
moglobinu, snížení hodnot glykemie, diastolického krevního
tlaku a zvýšení hodnot HDL cholesterolu. Kombinace nemá
vliv na tepovou frekvenci. Do studií hodnotících kardiovas‑
kulární bezpečnost bylo zahrnuto 13 000 pacientů.
Zatím nejčastějšími nežádoucími účinky jsou nauzea
(32 %), zácpa (19 %), cefalea (18 %), zvracení (11 %), závrať
a sucho v ústech. Kontraindikaci představují těžké psychia‑
trické poruchy, epilepsie, léková či alkoholová závislost, sou‑
časné podávání léků se stejným složením, podávání inhibito‑
rů monoaminooxidázy a užívání dětskými pacienty.
Liraglutid
První analog GLP‑1 (glukagonu podobný peptid 1) schvá‑
lený FDA v roce 2014 k léčbě obezity nese název Saxenda.
Ačkoliv v Evropě EMA povolila lék již v roce 2015, v ČR je
možnost preskripce až od listopadu 2018. Jedná se o injekční
přípravek, který se podává 1× denně subkutánně. V přípravku
Saxenda jedna dávka liraglutidu (3 mg) představuje objem
roztoku 3  ml (obr. 1). Zahájení léčby probíhá s  postupnou
titrací dávky od 0,6 ml 1× denně vždy o 0,6 ml po jednom
týdnu až k  dávce 3,0 ml denně. Postupnou titrací dávky se
snažíme předejít rozvoji nejčastějších nežádoucích účinků.
OBR. 1 Předplněné pero Saxenda.
V léčbě diabetu používáme analoga GLP‑1 již několik let,
a proto máme i vlastní bohaté zkušenosti. Tyto látky tlumí
zvýšenou sekreci glukagonu, zvyšují sekreci inzulinu, po‑
tlačují apoptózu beta buněk pankreatu a  zároveň navozují
102 Nové poznatky o obezitě a současná farmakoterapie
ročník 29 | číslo 1/2019
Pacienti, kteří
studii dokončili
−11,5 %*
−9,3 %*
−7,3 %
−5,1 %
24 32 40 0 56 56
Čas (týdny)
pocit sytosti v  mozku, snižují chuť k  jídlu, zpomalují vy‑
prazdňování žaludku, zvyšují pocit plnosti a snižují příjem
potravy. V bílé tukové tkáni redukují ukládání tuku stimulací
lipolýzy a inhibicí lipogeneze. Při redukci hmotnosti nedo‑
chází ke snížení klidového energetického výdeje (rest energy
expenditure, REE) [13,14]. Toto antiobezitikum tak nabízí
komplexní, centrální i periferní efekt.
Léčba snižuje krevní tlak a má pozitivní vliv na lipidové
parametry a v některých studiích též zmírňuje subklinickou
zánětlivou reakci. Agonisté GLP‑1 jsou efektivní k navození
a udržení hmotnostního úbytku po dobu 104 týdnů s dobrou
tolerancí a bezpečností. U nediabetiků/respondérů dosahuje
hmotnostní úbytek 10,3 kg za rok a 9,7 kg za dva roky aplika‑
ce [15] (graf 3). Pokud kromě běžné edukace a redukční diety
1 000‒1 200 kcal/den poskytneme obéznímu k léčbě liragluti‑
dem ještě IBT, můžeme očekávat redukci až o 11,5 % původní
hmotnosti za rok. To je významně více než u samotné IBT,
kdy obézní zhubli za rok o 6,1 % hmotnosti [16] (graf 4).
Z  nežádoucích účinků je nejčastější nauzea (40 %), dále
pak zvracení (16 %), průjem, zácpa, bolesti břicha, nazofa‑
ryngitida, cefalea, únava, artralgie a také sporadický výskyt
pankreatitidy. Kontraindikací podání je medulární karci‑
nom štítné žlázy, pankreatitida v anamnéze. Efekt terapie je
posuzován dle FDA po 16 týdnech, kdy účinek redukce má
být ≥ 4 % původní hmotnosti, dle EMA je kontrola po 12 tý‑
dnech a úbytek by měl být ≥ 5 % původní hmotnosti. Uchová‑
ní pera před použitím je doporučeno v chladničce při teplotě
od  2 do  8 °C. Při aplikaci pak uchování pera při pokojové
teplotě 15‒30 °C, nebo opět v chladničce.
Perspektivní je další analog GLP‑1 semaglutid, který je
zatím zkoušen v rámci studií. Při jeho aplikaci dochází k re‑
dukci o 15 % původní hmotnosti za rok (výsledek byl prezen‑
tován na Evropském obezitologickém kongresu, Vídeň 2018).
Elsinorské prášky
Elsinorské prášky jsou magistraliter připravená kombinace
efedrinu s kofeinem podávaná ráno a v poledne. Předpokládá
se zvýšení termogeneze. Lék není akceptován všemi obezito‑
 ročník 29 | číslo 1/2019 přehledy, názory, diskuse

Placebo Liraglutid 1,2 mg Liraglutid 2,4 mg

Orlistat Liraglutid 1,8 mg Liraglutid 3,0 mg

2 n = 561 n = 472 n = 356 n = 268

Průměrná redukce hmotnosti (kg)

Všichni pacienti léčení ITT‑LOCF

liraglutidem/placebem
přešli k liraglutidu v dávce populace
−2 2,4 mg v 52. týdnu, od screeningu
mezi 70.‒96. týdnem
k liraglutidu v dávce 3,0 mg ‒4,9 kg
−6 ‒6,5 kg
‒6,5 kg
‒6,8 kg
Randomizace

‒7,5 kg
Screening

−10
‒9,7 kg

−14
−3 0 8 20 32 40 48 52 56 68 80 92 104
Čas (týdny)

GRAF 3 Změny hmotnosti v závislosti na délce podávání a na dávce liraglutidu ve srovnání s placebem a orlistatem; podle
[15] ‒ Astrup, et al., 2012.
ITT – všichni pacienti zařazení do studie, intention‑to‑treat; LOCF – pacienti, u kterých bylo provedeno poslední sledování, last observation carried forward

0 IBT IBT a liraglutid Více složek

Změna tělesné hmotnosti (%)

−2
−4
−6 −6,1 %

p = 0,005 p = 0,863
−8

p = 0,003
−10
−11,5 %
−12 −11,8 %
−14
−16
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48

Čas (týdny)

GRAF 4 Efekt léčby liraglutidem spolu s intenzivní kognitivně‑behaviorální terapií; podle [16] ‒ Wadden, et al., 2019.
IBT – intenzivní kognitivně‑behaviorální terapie; intensive behavioral therapy

logy, nicméně podle vlastní zkušenosti je u některých pacien‑
tů efektivní. Nežádoucí účinky a možnost lékové závislosti
omezují dobu jejich užívání na tři měsíce.
Farmaka snižující hmotnost určená k léčbě
jiných onemocnění
Již při odebírání anamnézy obézního pacienta si všímáme
veškeré medikace, kterou nemocný užívá. Řada léků má vliv
na zvýšení hmotnosti (např. některá psychofarmaka vedou
ke  vzestupu hmotnosti během týdnů). Pokud je to možné,
pak doporučíme výměnu za  vhodnější přípravek. Mnoho
léků má naopak pozitivní vliv na redukci hmotnosti. Někte‑
rá antidepresiva ovlivňují příjem potravy tím, že působením
v  CNS vyvolávají pocit nasycení či tlumí pocit hladu, a  to
prostřednictvím neuropřenašečů, jako jsou serotonin, nor­
adre­na­lin a dopamin. Do skupiny látek ovlivňujících zpětné
vychytávání (reuptake inhibitors) patří bupropion, fluoxetin,
duloxetin, venlafaxin a další. Jestliže je to možné, neurologo‑
vé mohou předepsat rovněž topiramát.
Z  léků určených k  terapii diabetes mellitus 2.  typu jsou
vhodná především analoga GLP‑1 a  glifloziny (inhibitory
přenašeče SGLT2 v proximálním tubulu ledvin), v USA navíc
ještě antidiabetika amylin a  bromokriptin. V  léčbě obezity
jsou úspěšně zkoušeny léky na  principu inhibitorů SGLT1
a  SGLT2 působící zejména v  tračníku, nyní se nacházejí
v poslední fázi klinických studií.
Závěr
Léčba obezity a zejména přidružených onemocnění má vý‑
razný ekonomický dopad. Terapii je třeba brát zodpovědně,
určit si reálné cíle a dle toho volit kromě úpravy životního
stylu farmakologickou a eventuálně bariatricko‑metabolickou
chirurgickou léčbu. Jedná se vždy o úzkou spolupráci lékaře či
zdravotnického pracovníka na jedné straně a obézního pacien‑
ta na straně druhé. Pacient musí být nejen motivován, ale také
si musí být vědom nutnosti celoživotní léčby a změny životního
stylu. Současná farmakoterapie nabízí účinnou a bezpečnou
léčbu. Farmakologická terapie obezity je hrazena pacientem.

Literatura
[1] Padwal RS, Pajewski NM, Allison DB, Sharma AM. Using the Edmonton
obesity staging system to predict mortality in a population‑represen‑
tative cohort of people with overweight and obesity. CMAJ 2011; 183:
E1059‒E1066.
[2] Lébl J. Nový pohled na etiopatogenezi obezity, přednáška postgraduál‑
ního bloku 54. diabetologických dnů, Luhačovice 2018. Dostupné na:
https://dia.euni.cz/article/5191?bid=0&search=1
[3] Svačina Š. Obezitologie a teorie metabolického syndromu. Praha: Tri‑
ton, 2013; s. 33‒40.

Nové poznatky o obezitě a současná farmakoterapie 103

 přehledy, názory, diskuse
[4] Apovian CM. The Obesity Epidemic — Understanding the Disease and
the Treatment. N Engl J Med 2016; 374: 177‒179.
[5] Harrison P.  Obesity Is a  Disease, Not a  Choice (Experts Advise).
Dostupné na: https://www.medscape.com/viewarticle/896444
[6] Hainer V, et al. Základy klinické obezitologie. 2.  přepracované
a doplněné vydání. Praha: Grada, 2011; s. 277‒280.
[7] Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjöström L. XENical in the Pre‑
vention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) Study. Diabetes Care
2004; 27: 155‒161.
[8] Gadde KM, Allison DB, Ryan DH, et al. Effects of low‑dose, con‑
trolled‑release, phentermine plus topiramate combination on weight
and associated comorbidities in overweight and obese adults (CON‑
QUER): a randomised, placebo‑controlled, phase 3 trial. Lancet 2011;
377: 1341‒1352.
[9] Smith SR, Weissman NJ, Anderson CM, et al. Multicenter, placebo‑con‑
trolled trial of lorcaserin for weight management. N Engl J Med 2010;
363: 245‒256.
[10] Nigro SC, Luon D, Baker WL. Lorcaserin: a novel serotonin 2C agonist
for the treatment of obesity. Curr Med Res Opin 2013; 29: 839‒848.
104 Nové poznatky o obezitě a současná farmakoterapie
ročník 29 | číslo 1/2019
[11] Billes SK, Sinnayah P, Cowley Ma. Naltrexone/bupropion for obesity: An
investigational combination pharmacotherapy for weight loss. Phar‑
macol Res 2014; 84: 1‒11.
[12] Wadden TA, Foreyt JP, Foster GD, et al. Weight Loss With Naltrexone SR/
Bupropion SR Combination Therapy as an adjunct to Behavior Modifi‑
cation: The COR‑BMOD Trial. Obesity (Silver Spring) 2011; 19: 110–120.
[13] Flint A, Raben A, Ersbøll AK, et al. The effect of physiological levels of
glucagon‑like peptide‑1 on appetite, gastric emptying, energy and
substrate metabolism in obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;
25: 781–792.
[14] Deacon CF, Nauck MA, Toft‑Nielsen M, et al. Both subcutaneously
and intravenously administered glucagon‑ like peptide 1 are rapidly
degraded from the NH2‑terminus in type II diabetic patients and in
healthy subjects. Diabetes 1995; 44: 1126–1131.
[15] Astrup A, Carraro R, Finer N, et al. Safety, tolerability and sustained
weight loss over 2 years with the once‑daily human GLP‑1 analog,
liraglutide. Int J Obes (Lond) 2012; 36: 843‒854.
[16] Wadden TA, Walsh OA, Berkowitz RI, et al. Intensive Behavioral Therapy
for Obesity Combined with Liraglutide 3.0 mg: A Randomized Con‑
trolled Trial. Obesity 2019; 27: 75‒86.