Case Report

INVAGINASI, ATRESIA ANI, HERNIA PADA ANAK

Disusun Oleh :
Arma Fazilla 1710070100020

Preseptor :
dr. Khomeini, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

PADANG

2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat-

Nya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan tugas case report yang

berjudul Invaginasi, atresia ani, hernia pada anak. Case report ini dibuat untuk

memenuhi syarat kepaniteraan klinik senior dibagian Ilmu Bedah Rumah Sakit

Islam Siti Rahmah Padang.

Ucapan terimakasih penulis sampaikan kepada dr. Khomeini, Sp.B selaku

pembimbing penyusunan case report ini dengan memberikan bimbingan dan

nasehat dalam penyelesaian case report ini. Terimakasih pula kepada teman

teman serta staf bagian Ilmu Bedah dan semua pihak yang telah membantu dalam

menyelesaikan case report ini. Penulis menyadari bahwa case report ini masih

jauh dari kata sempurna, baik mengenai isi, susunan bahasa, maupun kadar

ilmiahnya. Hal ini disebabkan keterbatasan pengetahuan dan pengalaman dari

penulis dalam menyelesaikan case report ini. Oleh karena itu penulis

mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk perbaikan

penulisan case report selanjutnya. Semoga case report ini memberikan informasi

bagi masyarakat dan bermanfaat untuk pengembangan ilmu pengetahuan bagi kita

semua.

Padang, 23 Juli 2022

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................... i
DAFTAR ISI................................................................................................... ii
DAFTAR GAMBAR...................................................................................... v
DAFTAR SINGKATAN................................................................................ vi
BAB I. PENDAHULUAN.............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang.................................................................................. 1
1.2 Tujuan................................................................................................ 2
1.2.1 Tujuan Umum......................................................................... 2
1.2.2 Tujuan Khusus........................................................................ 2
1.3 Manfaat.............................................................................................. 2
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA................................................................... 3
2.1 Invaginasi......................................................................................... 3
2.1.1 Definisi Invaginasi.................................................................. 3
2.1.2 Epidemiologi invaginasi.......................................................... 3
2.1.3 Etiologi Invaginasi.................................................................. 4
2.1.4 Klasifikasi Invaginasi.............................................................. 4
2.1.5 Anatomi Intestinum Tenue dan Intestinum Crassum.............. 5
2.1.6 Patofisiologi Invaginasi........................................................... 7
2.1.7 Penegakan Diagnosis Invaginasi............................................. 9
2.1.7.1 Anamnesis....................................................................... 9
2.1.7.2 Pemeriksan Fisik ............................................................ 10
2.1.7.3 Peneriksaan Penunjang.................................................... 10
2.1.8 Penatalaksanaan Invaginasi..................................................... 11
2.1.8.1 Reduksi Hidrostatik......................................................... 11
2.1.8.2 Reduksi Pneumatik.......................................................... 12
2.1.8.3 Operatif............................................................................ 12

ii
2.2 Atresia Ani....................................................................................... 13
2.2.1 Definisi Atresia Ani................................................................ 13
2.2.2 Epidemiologi Atresia Ani....................................................... 13
2.2.3 Etiologi Atresia Ani................................................................ 13
2.2.4 Anatomi Perineum.................................................................. 14
2.2.5 Embriologi .............................................................................. 15
2.2.6 Klasifikasi Atresia Ani............................................................ 17
2.2.7 Tanda dan Gejala Atresia Ani................................................. 20
2.2.8 Pemeriksaan Penunjang Atresia Ani....................................... 21
2.2.9 Penatalaksanaan Atresia Ani................................................... 22
2.3 Hernia pada anak............................................................................ 25
2.3.1 Definisi Hernia........................................................................ 25
2.3.2 Klasifikasi Hernia.................................................................... 25
2.3.3 Hiatus Hernia........................................................................ 28
2.3.3.1 Definisi Hiatus Hernia..................................................... 28
2.3.3.2 Etiologi Hiatus Hernia..................................................... 28
2.3.3.3 Anatomi Diafragma, Esofagus dan Gaster...................... 28
2.3.3.4 Embriologi Esofagus....................................................... 32
2.3.3.5 Patogenesis Hiatus Hernia............................................... 33
2.3.3.6 Klasifikasi Hiatus Hernia ............................................... 34
2.3.3.7 Gambaran Klinis Hiatus Hernia...................................... 36
2.3.3.8 Pemeriksaan Penunjang Hiatus Hernia........................... 36
2.3.3.9 Penatalaksanaan Hiatus Hernia....................................... 36
2.3.4 Hernia Diafragmatika........................................................... 37
2.3.4.1 Definisi Hernia Diafragmatika........................................ 37
2.3.4.2 Etiologi Hernia Diafragmatika........................................ 37
2.3.4.3 Embriologi Diafragma..................................................... 38
2.3.4.4 Klasifikasi Hernia Diafragmatika.................................... 39

iii
 2.3.4.5 Tanda dan gejala Hernia Diafragmatika............................... 40
2.3.4.6 Pemeriksaan Penunjang Hernia Diafragmatika.................... 41
2.3.4.7 Penatalaksanaan Hernia Diafragmatika............................... 41
2.3.5 Hernia Inguinalis.......................................................................... 42
2.3.5.1 Definisi Hernia Ingunalis..................................................... 42
2.3.5.2 Etiologi Hernia Inguinalis.................................................... 42
2.3.5.3 Anatomi Canalis Inguinalis.................................................. 42
2.3.5.4 Embriologi Penurunan Testis............................................... 44
2.3.5.5 Klasifikasi Hernia Inguinalis................................................ 45
2.3.5.6 Gambaran Klinis Hernia Inguinalis..................................... 46
2.3.5.7 Penatalaksanaan Hernia Inguinalis...................................... 48
BAB III. PENUTUP....................................................................................... 49
3.1 Kesimpulan........................................................................................ 49
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 51

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Invaginasi...................................................................................... 3

Gambar 2.2 Anatomi Dudodenum.................................................................... 6
Gambar 2.3 Anatomi Jejunum dan Ileum......................................................... 6
Gambar 2.4 Anatomi colon............................................................................... 7
Gambar 2.5 Normal Ileocolic........................................................................... 9
Gambar 2.6 Invaginasi Ileocolic....................................................................... 9
Gambar 2.7 Milking Procedure........................................................................ 13
Gambar 2.8 Anatomi Perineum pada Perempuan............................................. 15
Gambar 2.9 Anatomi Perineum pada Laki-laki................................................ 15
Gambar 2.10 Embriologi ................................................................................. 17
Gambar 2.11 Klasifikasi Internasional Atresia Ani.......................................... 18
Gambar 2.12 Pemeriksaan Prone Cross-Table Lateral View........................... 22
Gambar 2.13 Penatalaksanaan Atresia Ani pada Anak-anak Menurut Pena. . . 24
Gambar 2.14 Penatalaksanaan Atresia Ani pada Anak-anak Menurut Pena. . . 24
Gambar 2.15 Klasifikasi Hernia Berdasarkan Lokasinya................................. 27
Gambar 2.16 Anatomi Diafragma.................................................................... 29
Gambar 2.17 Anatomi Esofagus....................................................................... 30
Gambar 2.18 Regio Gaster............................................................................... 31
Gambar 2.19 Anatomi Gaster........................................................................... 32
Gambar 2.20 Embriologi Esofagus................................................................... 33
Gambar 2.21 Klasifikasi Hiatus Hernia............................................................ 34
Gambar 2.22 Embriologi Diafragma................................................................ 39
Gambar 2.23 Klasifikasi Defek HDK............................................................... 40
Gambar 2.24 Anatomi Canalis Inguinalis........................................................ 44

v
 DAFTAR SINGKATAN

A : Arteri
ASI : Air Susu Ibu
BAB : Buang Air Besar
C : Cervikal
HDK : Hernia Diafragmatika Kongenital
IV : Intravena
L : Lumbal
Lig : Ligamentum
M : Musculus
NGT : Nasogastric Tube
USG : Ultra Sonografi
PSARP : Postero Sagital Anorektoplasty
PC Line : Pubis Coccyx Line
PPI : Pompa Proton Inhibitor
SIAS : Supra Iliaca Anterior Superior
T : Thorakal
V : Vena

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Invaginasi adalah suatu keadaan gawat darurat dibidang ilmu bedah dimana suatu

segmen usus masuk kedalam segmen usus bagian distalnya sehingga dapat

menimbulkan gejala obstruksi.1 Penyebab invaginasi pada anak 90% merupakan

kasus idiopatik. Hanya 10% kasus invaginasi pada anak yang termasuk invaginasi

sekunder, yaitu mempunyai pathologic leading point pada usus. Penyebab invaginasi

dewasa berbeda dibanding pada anak. Hampir 90% kasus invaginasi pada dewasa

merupakan invaginasi sekunder, yang disebabkan karena ada pathologic leading

point pada usus.2

Invaginasi lebih sering terjadi pada anak-anak dari pada orang dewasa. Usia

rata-rata invaginasi pada anak adalah 2-12 bulan dengan dominasi laki-laki. Insiden

invaginasi pada anak menurun seiring dengan pertambahan usia. Hanya 30% dari

semua kasus invaginasi pada anak terjadi pada anak berusia > 2 tahun.3,4

Atresia ani atau anus imperforate atau disebut malformasi anorektal merupakan

kelinan kongenital dimana lubang anus yang normal tidak ada saat lahir. 5 Atresia ani

merupakan salah satu kelainan kongenital yang sering ditemukan di bidang bedah

anak.6 Kejadian atresia terjadi 1 dari setiap 5.000 kelahiran dan lebih sering terjadi

pada laki-laki.7 Menurut data Global Report on Birth Defects dalam data Kementerian

1
Kesehatan Republik Indonesia di wilayah Asia Tenggara Indonesia dari 1000

kelahiran terdapat 59,3% bayi dengan kelainan bawaan.8

Hernia merupakan penonjolan isi suatu rongga akibat adanya defek pada dinding

abdomen sehingga menyebabkan isi abdomen (peritoneum, lemak, usus, atau

kandung kemih) masuk melalui defek tersebut dan menyebabkan timbulnya kantong

berisikan materi abnormal.9,10 Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Di

Indonesia, jumlah penderita hernia mencapai 292.145 kasus dengan 273 diantaranya

meninggal dunia dikarenakan ketidakberhasilan selama proses pembedahan.11

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Mengetahui dan membahas mengenai invaginasi, atresia ani, hernia pada anak.

1.2.2 Tujuan Khusus

Mengetahui dan memahami mengenai definisi, epidemiologi, etiologi,

kalsifikasi, patofisiologi, penegakan diagnosis dan penatalaksanaan dari invaginasi,

atresia ani, hernia pada anak.

1.3 Manfaat

1. Sebagai sumber media informasi mengenai invaginasi, atresia ani, hernia pada

anak.

2. Memenuhui tugas Referat Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di bagian Ilmu

Bedah Rumah Sakit Islam Siti Rahmah Padang.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Invaginasi

2.1.1 Definisi Invaginasi

Invaginasi atau intususpensi adalah kondisi masuknya bagian proksimal

usus (Intussusceptum) ke bagian distal usus (intussuscipiens), sehingga menimbulkan

gejala obstruksi sampai strangulasi usus.12 Invaginasi sering terjadi pada usus kecil

dan jarang terjadi pada usus besar.13

Gambar 2.1 Invaginasi13

2.1.2 Epidemiologi Invaginasi

Invaginasi lebih sering terjadi pada anak-anak dari pada orang dewasa.

Usia rata-rata invaginasi pada anak adalah 2-12 bulan dengan dominasi laki-laki.

Insiden invaginasi pada anak menurun seiring dengan pertambahan usia. Hanya 30%

dari semua kasus invaginasi pada anak terjadi pada anak berusia > 2 tahun.3,4

3
 2.1.3 Etiologi Invaginai

Penyebab invaginasi pada anak 90% merupakan kasus idiopatik. Yang

diperkirakan terjadi karena peristaltik usus yang tidak terkoordinasi, atau karena

hiperplasia limfoid, yang mungkin terjadi pada infeksi gastrointestinal. Perbedaan

asupan makanan pada bayi, ASI, antibodi maternal, prevalensi enteropatogen seperti

adenovirus dan rotavirus, berkontribusi pada risiko terjadinya invaginasi. Hanya 10%

kasus invaginasi pada anak yang termasuk invaginasi sekunder, yaitu mempunyai

pathologic leading point pada usus, seperti massa fokal atau abnormalitas dinding

usus.2

Penyebab invaginasi dewasa berbeda dibanding pada anak. Hampir 90%

kasus invaginasi pada dewasa merupakan invaginasi sekunder, yang disebabkan

karena ada pathologic leading point pada usus. Pathologic leading point menjadi

penyebab invaginasi. Beberapa penyebab invaginasi sekunder antara lain karsinoma,

polip, divertikel Meckel’s, divertikulum kolon, striktur, atau neoplasma jinak yang

sering ditemukan intraoperatif. Adenokarsinoma merupakan keganasan yang paling

sering ditemukan pada intususepsi di kolon, sedangkan di usus halus, metastasis

menjadi penyebab tersering. 2

2.1.4 Klasifikasi Invaginasi

Invaginasi diklasifikasikan berdasarkan lokasinya menjadi : Ileo-Ileal

(terbatas pada usus halus), colo-colic (terbatas pada usus besar), ileo-colic (prolaps

ileum terminal kedalam kolon asendens) dan ileo-cecal, (ileum terminal masuk

kedalam sekum, katup ileo-cecal merupakan lead point invaginasi).14,15

4
 2.1.5 Anatomi Intestinum Tenue dan Intestinum Crassum

Intestinum tenue merupakan bagian terpanjang dari tractus

gastrointestinalis dan terbentang dari ostium pyloricum gaster sampai plica

ileocaecale. Terdiri dari duodenum, jejunum, dan ileum.16

Duodenum merupakan bagian pertama dari intestinum tenue, berbentuk

seperti huruf C. Duodenum terbagi menjadi 4 bagian yaitu pars superior, pars

dessendens, pars inferior/horizontalis dan pars ascendens yang berakhir pada flexura

duodenojejunalis. Flexura duodenojejunalis ini dikelilingi oleh suatu lipatan

peritoneurn yang berisi sabut-sabut musculus yang disebut sebagai musculus

suspensorius duodeni (ligamentum duodenum dari Treitz).16

Jejunum dan ileum merupakan dua bagian akhir intestinum tenue . Jejunum

menyusun dua perlima bagian proximal, sedangkan Ileum menyusun tiga perlima

bagian distal intestinum tenue. Sebagian besar jejunum berada di kuadran kiri atas

sedangkan ileum sebagian besar berada di kuadran kanan bawah abdomen. Jejunum

lebih besar diameternya serta memiliki dinding yang lebih tebal dibandingkan ileum.

Lapisan bagian dalam mukosa jejunum ditandai dengan adanya banyak lipatan

menonjol yang mengelilingi lumennya (plicae circulares). Sedangkan lipatan-lipatan

mucosa (plicae circulares) pada ileum lebih sedikit dan kurang menonjol. Ileum

bermuara ke dalam intestinum crassum, tempat caecum dan colon ascendens bertemu.

Daerah pertemuan ini dikelilingi oleh dua lipatan yang menonjol ke dalam lumen

intestinum crassum (plica ileocaecale).16

5
 Gambar 2.2 Anatomi duodenum17

Gambar 2.3 Anatomi jejunum dan Ileum17

Intestinum crassum terbentang dari ujung distal ileum hingga anus, terdiri

dari caccum, appendix vermiformis, colon, rectum, dan canalis analis. Caecum

merupakan bagian pertama dari intestinum crissum. Caecum berada di inferior ostium

6
ileocaecale dan pada fossa iliaca dextra. Caecum berlanjut sebagai colon ascendens.

Colon terbentang di superior caecum dan terdiri dari colon ascendens, colon

transversum, colon descendens, dan colon sigmoideum.16

Gambar 2.4 Anatomi colon17

2.1.6 Patofisiologi Invaginasi

Gangguan motilitas usus terdiri dari 2 komponen yaitu : bagian usus yang

bergerak bebas dan bagian yang terfiksir atau kurang bebas. Karena arah peristaltik

usus adalah dari oral ke anal, maka usus proksimal akan masuk ke bagian distal

(namun pada kondisi tertentu dapat terjadi sebaliknya yang disebut retrograde

intussusception). Akibat segmen usus proksimal masuk ke segmen usus distal maka

7
akan menyebabkan dinding usus terjepit sehingga mengakibatkan aliran darah akan

menurun yang berujung pada nekrosis dinding usus.12

Perubahan patologik yang diakibatkan invaginasi terutama mengenai

intussusceptum, sedangkan bagian intussuscipiens biasanya tidak mengalami

kerusakan. Perubahan pada intussusceptum ini ditimbulkan oleh adanya penekanan

bagian ini oleh karena kontraksi dari intussuscipiens, dan terganggunya aliran darah

akibat penekanan dan tertariknya mesenterium. Akibat penekanan dan penjepitan

pembuluh darah terjadi iskemik. Bagian paling awal terjadi iskemik adalah mukosa,

ditandai dengan produksi mukus yang berlebih dan bila berlanjut akan menjadi

strangulasi dan laserssi mukosa sehingga menimbulkan perdarahan (red currant

jelly). Selain itu akan terjadi edema pada usus sehingga menghambat proses reduksi.

Pada palpasi terkadang akan teraba adanya masa pada abdomen (sausage sign) dan

adanya bagian yang kosong pads abdomen (dance sign).12

Proses iskemik dan distensi usus akibat obstruksi akan menimbulkan nyeri.

Lama kelamaan iskemik dan obstruksi ini akan menyebabkan sekueastrasi cairan

sehingga pasien dapat mengalami dehidrasi sampai dengan kondisi syok. Mukosa

usus yang iskemik menjadi port the entery intravasasi mikroorganisme dari lumen

usus yang dapat menimbulkan infeksi sistemik dan sepsis.12

8
 Gambar 2.5 Normal Ileocolic17

Gambar 2.6 Invaginasi ileocolic18

2.1.7 Penegakan Diagnosis Invaginasi

2.1.7.1 Anamnesis

Trias Invaginasi meliputi nyeri perut yang bersifat kolik, muntah dan

defekasi lendir darah (red currant jelly). Akan tetapi, gejala klasik ini hanya muncul

pada <25% kasus. Mayoritas pasien, terutama dewasa datang dengan gejala tidak

spesifik seperti muntah, nyeri perut, menangis berlebihan, letargis, atau keluhan lain

9
karena obstruksi usus, sehingga menyebabkan sulitnya menegakkan diagnosis

invaginasi.1,2

2.1.7.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya nyeri tekan dan distensi

pada abdomen, dapat teraba adanya masa tumor di abdomen seperti sosis (sausage

sign) dan dapat pula teraba adanya bagian yang kosong (dance sign).1,3 Pada

pemeriksaan colok dubur (rectal toucher) dapat ditemukan : tonus sfingter ani

melemah, mungkin invaginat dapat diraba berupa massa seperti portio/pseudo portio

(portio like appearance) dan bila jari di tarik, maka akan keluar darah bercampur

lendir (red currat jelly).1

2.1.7.3 Pemeriksaan Penunjang

Foto polos abdomen 3 sisi akan ditemukan tanda-tanda obstruksi dengan

air fluid level dan hearing bone. Pemeriksaan barium enema digunakan untuk tujuan

diagnostik dan terapi, dimana akan terlihat gambaran cupping sign (meniscus sign)

dan coil spring. Untuk tujuan terapi, barium enema dikerjakan dengan tekanan

hidrostatik untuk mendorong usus yang masuk ke arah proksimal, teknik ini dapat

dikerjakan bila belum ada tanda-tanda obstruksi usus yang jelas. Pemeriksaan USG

(ultra sonografi) akan terlihat gambaran seperti ginjal (pseudo kidney appearance)

atau seperti kue donat (doughnut’s sign / target sign).1,3

10
 2.1.8 Penatalaksanaan Invaginasi

Penatalaksanaan invaginasi mencakup :12

 Awasi keadaan umum

 Dekompresi dengan nasogastric tube (NGT)

 Pasang IV line dan pemberian antibiotik

 Koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit

 Persiapan dilakukan reduksi secara radiologi atau operatif

2.1.8.1 Reduksi Hidrostatik

Reduksi hidrostatik dilakukan dengan memasukkan barium melalui anus

menggunakan kateter. Reduksi ini dilakukan setelah pasien stabil dan dengan

memperhatikan kontraindikasinya yaitu tanda-tanda PSEUDO (Peritonitis, Sepsis,

Elektrolit Imbalance, Diare dan Obstruksi). Pada pasien yang tidak stabil seperti

adanya peningkatan suhu tubuh, leukositosis dan adanya gejala lanjutan (distensi,

BAB lendir darah, gangguan usus berat sampai dengan syok atau peritonitis) tidak

dilakukan reduksi hidrostatik akan tetapi langsung dipersiapkan untuk dilakukannya

pembedahan.12

Reduksi hidrostatik dengan barium enema. Teknik ini dilakukan dalam

evaluasi fluoroskopi menggunakan kontras enema. Kontras dimasukkan melalui tube

dari anus ke arah kolon proksimal. Kantong kontras diletakkan 100 cm (3 feets) lebih

tinggi dari pasien dan di amati dengan fluoroskopi. Tekanan terus dipertahankan bila

ada kemajuan. Bila kontras tidak maju dalam 3-5 menit maka kontras dibiarkan

mengalir keluar dan bisa diulang sebanyak 3x. Istilah untuk proses ini disebut sebagai

11
rule of three : 3 feets, 3 menit dan 3 percobaan.12 Reposisi berhasil bila setelah rectal

tube ditarik dari anus maka barium keluar dengan disertai massa feses dan udara

(menyemprot), pada fluoroskopi terlihat ada reflux barium.

2.1.8.2 Reduksi Pneumatik

Reduksi pneumatik dianjurkan karena lebih cepat, aman dan waktu paparan

terhadap radiasi lebih singkat. Tekanan dimasukkan melalui tube dalam rektum.

Besar tekanan pada bayi 80-100 mmhg dan dievaluasi dengan fluoroskopi.

Keuntungan menggunakan reduksi pneumatik adalah tekanan dapat dipastikan dan

keberhasilannya melebihi reduksi hidrostatik, sedangkan kekurangannya adalah bila

pada ileum banyak udara, visualisasi kurang sempurna dibandingkan penggunaan

barium enama, dan berisiko terjadinya pseudoreduksi jika udara lolos ke ileum

padahal belum terjadi reduksi sempurna.12

2.1.8.3 Operatif

Dilakukan laparatomi milking procedure yaitu gerakan seperti memerah

susu dengan tujuan untuk mengeluarkan intussusceptum dari intussuscipiens.

Kemudian dilakukan anastomosis bila memungkinkan, bila tidak mungkin dilakukan

eksteriorisasi atau ileostomi 1,12 Laparatomi dilakukan ketika terjadi kegagalan reduksi

radiologis (hidrostatik/pneumatik) dan adanya kontraindikasi untuk dilakukan reduksi

radiologis.19

12
 Gambar 2.7 milking procedure20

2.2 Atresia Ani

2.2.1 Definisi Atresia Ani

Atresia ani atau anus imperforate atau disebut malformasi anorektal

merupakan kelinan kongenital yang menunjukan keadaan tanpa anus atau dengan

anus yang tidak sempurna.21 Atresia ani merupakan salah satu kelainan kongenital

yang sering ditemukan di bidang bedah anak.6

2.2.2 Epidemiologi Atresia Ani

Kejadian atresia ani terjadi 1 dari setiap 5.000 kelahiran dan lebih sering

terjadi pada laki-laki.7 Menurut data Global Report on Birth Defects dalam data

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia di wilayah Asia Tenggara Indonesia dari

1000 kelahiran terdapat 59,3% bayi dengan kelainan bawaan.8

2.2.3 Etiologi Atresia Ani

Etiologi pasti atresia ani tidak diketahui. Pada 1,4% kasus atresia ani

ditemukan dengan riwayat keluarga yang positif. Atresia ani meningkat pada trisomi

13, 18, dan 21. Atresia ani umumnya dikaitkan dengan kelainan bawaan lainnya yang

13
dikelompokkan sebagai Sindrom VACTERL, yang merupakan singkatan dari:

Vertebral defects, Anal defects, Cardiac defect, Septal defects, Renal defects dan

Limb defect.5

2.2.4 Anatomi Perineum

Perineum adalah suatu daerah berbentuk belah ketupat yang tertetak di

inferior dari dasar pelvis, di antara kedua regio femoralis. Batas perifernya adalah

apertura pelvis inferior: atapnya adalah diafragma pelvis (m.levator ani dan

m.coccygeus): dan dinding lateralnya yang sempit dibentuk oleh dinding-dinding

cavitas pelvis di bawah perlekatan musculus levator ani. Perineum dibagi menjadi

trigonum urogenitale di anterior dan trigonum anale di posterior. Trigonum

urogenitale berkaitan dengan lubang-lubang sistem renale dan sistem genital.

Trigonum anale berisi anus dan m.sphincter ani externus.16

Trigonum anale perineum menghadap ke posteroinferior. Lubang anus

terbentuk di tengah trigonum anale dan dihubungkan pada kedua sisi menuju fossa

ischioanalis. Musculus utama pada trigonum anale adalah musculus sphincter ani

externus. Musculus sphincter ani externus, yang mengelilingi canalis analis, dibentuk

oleh otot rangka dan terdiri dari tiga bagian yaitu pars profunda, pars superficialis,

dan pars subcutanea yang tersusun secara berurutan di sepanjang canalis analis dari

superior ke inferior.16

Trigonum urogenitale perineum adalah 1/2 bagian anterior perineum dan

berorientasi pada bidang horizontalis. Trigonum urogenitale berisi radix-radix

genitalia externa dan lubang-lubang sistem urogenitale. Atap atau langit-langit

trigonum urogenitale adalah musculus levator ani sama seperti trigonum anale.16

14
 Gambar 2.8 Anatomi perineum pada perempuan17

Gambar 2.9 Anatomi perineum pada laki-laki17

2.2.5 Embriologi
Secara embriologi, saluran pencernaan berasal dari foregut, midgut, dan

hindgut. Foregut akan membentuk faring, system pernapasan bagian bawah,

esofagus, lambung sebagian duodenum, hati dan sistem bilier serta pankreas. Midgut

membentuk usus halus, sebagian duodenum, sekum, appendik, kolon asenden sampai

15
pertengahan dua pertiga kolon transversum. Hindgut meluas dari sepertiga kolon

transversum hingga ke anus.12

Usus bagian distal yang berasal dari hindgut membentuk sepertiga kolon

transversum, kolon desendens, sigmoid, rectum, dan bagian atas dari kanalis ani.

Bagian endoderm dari hindgut juga membentuk lapisan dalam dari kandung kemih

dan uretra. Pada bagian akhir dari hindgut akan bermuara ke bagian posterior dari

kloaka, yaitu kanalis anorektal yang masih primitif. Sedangkan allantois bermuara ke

bagian anterior, yaitu sinus urogenital yang masih primitif. 22

Kloaka adalah suatu rongga yang dilapisi endoderm dan berhubungan

langsung dengan ektoderm permukaan. Daerah pertemuan antara endoderm dan

ektoderm membentuk membran kloaka. Sebuah lapisan mesoderm, yaitu septum

urorektal memisahkan allantois dan hindgut. Septum ini berasal dari penggabungan

mesoderm yang ditutupi yolk sac dan allantois sekitar.22

Ketika janin tumbuh dan lipatan kearah kaudal berlanjut, bagian ujung dari

septum urorektal mulai terletak dekat dengan membran kloaka. Saat di akhir minggu

ke-7, membran kloaka ruptur dan menciptakan pembukaan pada anal untuk hindgut

dan pembukaan pada bagian ventral untuk sinus urogenital, dan terbentuk korpus

perienalis diantara daerah ini. Bagian atas (dua per-tiga) dari kanalis analis terbentuk

dari endoderm hindgut, sedangkan bagian bawah (satu per-tiga) terbentuk dari

ektoderm sekitar proktodeum. Ektoderm dari daerah proktodeum di bagian

permukaan dari kloaka berproliferasi dan berinvaginasi untuk membentuk lubang

16
anus. Degenerasi dari membran kloaka (yang sekarang disebut sebagai membran

anal) menjalin hubungan antara bagian atas dan bagian bawah dari kanalis analis.

Kelainan hindgut seperti malformasi anorektal muncul ketika membran anal gagal

untuk melakukan pemecahan (apoptosis).22

Gambar 2.10 Embriologi22

2.2.6 Klasifikasi Atresia Ani

Menurut klasifikasi Internasional, atresia ani dibagi berdasarkan garis

pubococcygeus dan garis yang melewati ischium (supralevator dan translevator)

menjadi :12

 letak tinggi : rektum berakhir diatas m. levator ani (M. pubococcygeus)

 Letak intermediet : rektum terletak di M. levator ani

 Letak rendah : akhiran rektum dibawah M. levator ani

17
 Tipe Lak-laki Perempuan
Tanpa Fistula Tanpa Fistula
 Rektovesikal
Agenesis
Letak tinggi Dengan  Rektovesikal Dengan  Rektokloakal
Anorektal
(supralevator) Fistula  Rektoutetral Fistula  Rektovaginal
letak tinggi
Atresia rektal
Tanpa Fistula Tanpa Fistula
Letak Agenesis  Rektovaginal
Dengan Dengan
intermediet Ani  Rektobulbar letak rendah
Fistula Fistula
 Rektovestibuler
Di
Anus tertutup – komplit
tempat
Stenosis ani
normal
Letak Rendah
Di Anus anterior perineal
(Translevator
perineal Fistula Anokutaneus – anus tertutup (inkomplit)
)
 Anus vulvar
Di
 Fistula Anovulvar
vulvar
 Fistula Anovestibular

Gambar 2.11 Klasifikasi Internasional atresia ani

18
 Klasifikasi atresia ani berdasarkan Wingspread dibagi menjadi :5

Anatomi Laki-Laki Perempuan

1. Agenesis Anorektal 1. Agenesis Anorektal
 Dengan Fistula  Dengan Fistula
Rektoprostatik Rektovaginal
Letak tinggi
 Tanpa Fistula  Tanpa Fistula
Rektoprostatik Rektovaginal
2. Atresia Rektal 2. Atresia Rektal

1. Fistula Retrovestibuler
1. Fistula Rektobulbar
2. Fistula Rektovaginal
Letak Intermediet 2. Agenesis Ani Tanpa
3. Agenesis Ani Tanpa
Fistula
Fistula

1. Fistula Anovestibuler
1. Fistula Anokutaneus
2. Fistula Anokutaneus
Letak Rendah 2. Stenosis Ani
3. Stenosis Ani
3. Malformasi Lain
4. Malformasi Lain

Klasifikasi atresia ani menurut Pena dibagi menjadi :12

 Kelainan letak tinggi apabila jarak akhiran rektum dan kulit >1cm

 Kelainan letak rendah apabila jarak akhiran rektum dan kulit <1cm

Male Female
Fistula Perineal Fistula Perineal
Fistula Rektouretral Fistula Vestibular
Bulbar
Prostatik
Fistula Rektovesika Kloaka Persisten
<3cm common channel
>3cm common channel
Anus imperforate tanpa fistula Anus imperforate tanpa fistula
Atresia rekti Atresia rekti

19
 Klasifikasi atresia ani berdasarkan Krickenbeck dibagi menjadi :5

Major Clinical Group Rare/Regional Variants

Fistula Perineal (kutaneus) Pouch Colon
Fistula Rektouretral Atresia / Stenosis rekti
Bulbar
Prostatik
Fistula Rektovesika Fistula Rektovaginal
Fistula Vestibular Fistula tipe H
Kloaka Lainnya
Tanpa Fistula
Stenosis Ani

2.2.7 Tanda dan Gejala Atresia Ani

Atresia ani harus dicurigai secara klinis saat bayi lahir selama evaluasi

postpartum rutin atau segera setelah bayi baru lahir tidak dapat buang air besar dalam

waktu 24 jam pertama kehidupan. Pasien mungkin datang dengan distensi abdomen.

Kadang-kadang mekonium dapat keluar dari fistula di perineum atau dari uretra.5

Menurut Pena pada bayi laki-laki dilakukan pemeriksaan perineum dan

dilanjutkan dengan pemeriksaan urinalisa. Apabila ditemukan adanya fistula perineal,

bucket handle, stenosis ani atau anal membrane menandakan atresia ani letak rendah.

Sedangkan apabila pada pemeriksaan urinalisa didapatkan mekoneum, udara dalam

vesica urinaria serta flat bottom menandakan atresia ani letak tinggi. Apabila masih

ada keraguan dilakukan pemeriksaan radiologis. Pada bayi perempuan didapatkan

90% dengan fistel, apabila tidak diketemukan adanya fistel maka dilakukan

invertogram.12

20
 2.2.8 Pemeriksaan Penunjang Atresia Ani

 Invertogram

Invertogram pada posisi lateral dengan pinggul sedikit difleksikan dapat

memberikan informasi yang akurat mengenai adanya anomali. Marker yang dijadikan

tanda untuk menentukan adanya anomali yaitu Pubis Coccyx Line (PC Line) dan I

point (Puncak ischium) yang ada hubungannya dengan gambaran dark air shadow

pada usus terminal. Apabila dark air shadow melewati I point, menunjukkan anomali

letak rendah, sedangkan jika dark air shadow melewati PC line tetapi belum

mencapai I point maka menunjukkan anomali intermediate. Namun bila gambaran

dark air shadow belum mencapai PC Line maka menunjukkan anomali letak tinggi.6

 Prone cross-table lateral view

Bayi dalam posisi genupectoral yaitu badan telungkup dengan pinggul

tertekuk kearah atas selama 3 menit. Radiografi prone lateral yang berpusat di

trochanters mayor yang memiliki beberapa keuntungan yaitu posisi yang nyaman

untuk bayi dibandingkan dengan invertogram.6

21
 Gambar 2.12 Pemeriksaan prone cross-table lateral view (A) Posisi genupectoral
(B) Hasil pemeriksaan prone cross-table lateral view12

 Ultrasonography (USG)

Pemeriksaan USG digunakan untuk mengetahui jarak dari pouch hingga

perineal (pouch perineal distance). Hal ini dapat dilakukan melalui transperineal atau

infracoccygeal. Apabila melalui Infracoccygeal dapat langsung menunjukkan

puborectalis dengan gambaran hypoechoic berbentuk U (U-shaped band).6

 Computer Tomography (CT) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI)

CT dan MRI pelvis digunakan untuk mengevaluasi keadaan struktur otot

dasar panggul dan pouch sebelum dan sesudah operasi. Pemeriksaan ini juga dapat

menentukan lokasi fistula dengan tepat serta hubungannya dengan otot dasar panggul.

MRI dan CT juga digunakan untuk menilai perkembangan struktur otot dasar panggul

dari berbagai jenis prosedur operasi. MRI dianggap unggul dari CT karena

menggambarkan jaringan lunak dengan lebih baik dan kurangnya radiasi.6

22
 2.2.9 Penatalaksanaan Atresia Ani

Selama 24 jam pertama kehidupan, neonatus harus menerima cairan

intravena, antibiotik, dan dekompresi dengan NGT dan dievaluasi untuk penyakit

kongenital terkait.23 Pena memperkenalkan metode PSARP (Postero Sagital

Anorektoplasty) dengan membelah m. spingter eksternus dan m. levator ani untuk

memudahkan mobilisasi kantong rektum dan pemotongan fistula. Pada stenosis ani

dilakukan PSARP tanpa kolostomi. Pada atresia ani letak tinggi dilakukan kolostomi

terlebih dahulu untuk dekompresi dan diversi, setelah 4-8 minggu dilakukan PSARP.

Beberapa klasifikasi PSARP :12

 Full PSARP : Diindikasikan untuk atresi ani letak tinggi tanpa fistula,

fistula rektovagina, fistula rektouretra dan atresia rektum. Dengan

membelah m. sfingter eksternus, m. levator ani, muscle complex dan os

coccygeus.

 Limited PSARP : Diindikasikan untuk atresia ani dengan fistula

rektovestibuler. Dengan membelah m. sfingter eksternus, m. levator ani

dan muscle complex tanpa membelah os coccygeus.

 Minimal PSARP : Diindikasikan untuk fistula perineal, stenosis ani dan

atresia ani letak rendah. Hanya membelah m. sfingter eksternus.

Penatalaksanaan atresia ani menurut Pena :12

23
 Gambar 2.13 Penatalaksanaan atresia ani pada anak laki-laki menurut Pena

Gambar 2.14 Penatalaksanaan atresia ani pada anak perempuan menurut Pena

24
2.3 Hernia Pada Anak

2.3.1 Definisi Hernia

Hernia merupakan penonjolan isi suatu rongga akibat adanya defek pada

dinding abdomen sehingga menyebabkan isi abdomen (peritoneum, lemak, usus, atau

kandung kemih) masuk melalui defek tersebut dan menyebabkan timbulnya kantong

berisikan materi abnormal. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia.9,10

2.3.2 Klasifikasi Hernia

Klasifikasi hernia menurut waktu munculnya dibagi menjadi hernia bawaan

(kongenital) dan didapat (akuisita).9

Klasifikasi hernia menurut sifatnya :9

 Hernia reponibel yaitu hernia yang isinya dapat keluar-masuk. Usus keluar

ketika berdiri atau mengejan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bila

didorong masuk ke dalam perut. Selama hernia masih reponibel, tidak ada

keluhan nyeri atau obstruksi usus.

 Hernia ireponibel yaitu hernia yang menonjol keluar dan tidak dapat

dimasukkan kembali. Hal ini terjadi karena isi kantong tidak dapat di

reposisi kembali ke rongga abdomen akibat adanya perlengketan dengan

usus dan biasanya disertai dengan keluhan nyeri

 Hernia inkarserata yaitu terperangkapnya isi dalam kantung hernia

sehingga tidak dapat kembali ke rongga abdomen karena terjepit oleh

cincin hernia sehingga mengakibatkan gangguan pasase atau obstruksi

usus.

25
 Hernia strangulata yaitu hernia ireponibel yang disertai gangguan

vaskularisasi. Jika telah terjadi strangulata bagian yang mengalami

gangguan vaskularisasi akan mengalami kematian karena putusnya aliran

darah.

 Hernia richter terjadi ketika sebagian dinding usus mengalami inkarserasi

(antimesenterika). Hernia richter dapat terjadi pada semua jenis hernia

abdominal dan sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perforasi dan

peritonitis.

 Hernia Interparietalis adalah kelainan perut yang jarang terjadi dimana isi

intraabdominal menonjol diantara lapisan dinding perut

 Hernia Eksterna adalah hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut,

pinggang atau perineum.

 Hernia Interna adalah hernia yang apabila tonjolan usus tanpa kantong

melewati suatu lubang dalam rongga perut, seperti foramen winslow,

resesus retrosekalis atau defek dapatan pada mesenterium setelah operasi

anastomosis usus.

 Hernia Insipiens merupakan hernia indirek pada kanalis inguinalis yang

ujungnya tidak keluar dari anulus eksternus.

 Hernia Sliding adalah tonjolan dari organ retroperitoneal yang timbul

melalui defek pada dinding perut. Hernia sliding cenderung terjadi pada

pasien berusia tua yang telah lama mengalami gejala.

26
  Hernia Bilateral adalah tonjolan yang timbul pada kedua sisi perut bagian

bawah atau inguinal.

Klasifikasi hernia berdasarkan lokasinya :9

Gambar 2.15 Klasifikasi Hernia berdasarkan lokasinya9

(1) Ventral, (2) Epigastrik, (3) Umbilikus, (4) Inguinal direk/indirek, (5)

A.V Epigastrika inferior, (6) Inguijnal direk/indirek , (7) A.V Femoralis, (8) Femoral,

(9) Obturatoria peringeal, (10) Rektum, (11) Perineal, (12) Iskiadika, (13) M.

Piriformis, (14) A.V iliaka komunis kiri, (15) Lumbal, (16) Aorta, (17) Hiatus,

diafragma, (18) V. Kava inferior.9

Klasifikasi hernia menurut isinya:24

 Enterokel adalah hernia yang berisi usus

 Omentokel/epiplokel adalah hernia yang berisi omentum

 Sistokel adalah hernia yang berisi kandung kemih

27
 2.3.3 Hiatus Hernia

2.3.3.1 Definisi Hiatus Hernia

Hiatus hernia merupakan penonjolan pada bagian atas lambung yang

menyelinap masuk kedalam rongga dada melalui diafragma karena robekan atau

melemahnya bagian hiatus di diafragma.12

2.3.3.2 Etiologi Hiatus Hernia

Hiatus hernia dapat diakibatkan oleh traumatik dan nontraumatik. Kondisi

nontraumatik paling sering ditemui. Penyebab pastinya belum diketahui, diduga

disebabkan oleh refluk (back flow) dari asam lambung ke esofagus.12

2.3.3.3 Anatomi Diafragma, Esofagus dan Gaster

Diafragma adalah struktur musculotendineum tipis yang mengisi apertura

thoracica inferior dan rnemisahkan cavitas thoracis dari cavitas abdominalis. 16

Diafragma terdiri dari centrum tendineum dan partes sternales, costales, dan

lumbales. Trigonum sternocostale (celah larrey) terletak di antara pars sternalis dan

pars costalis. Trigonum lumbocostale (segitiga bochdalek) terletak di antara pars

costalis dan pars lumbalis. Pars lumbalis dibagi menjadi crus dextrum dan crus

sinistrum, yang masing-masing dipisahkan lebih lanjut menjadi crura mediale,

intermedium, dan laterale. Crus dextrum melekat ke Corpora vertebrarum lumbales

(L1-L3) beserta disci intervertebrales-nya. Crus sinistrum melekat ke vertebrae

lumbales (L1-L2) beserta discus intervertebralis-nya. Crus mediale dextrum

membentuk suatu lengkung mengelilingi esofagus (Hiatus oesofageus). Crus

sinistrum dan dextrum dihubungkan oleh suatu lengkung tendinosa (Hiatus aorticus)

28
setinggi columna vertebralis. Di hiatus aorticus aorta masuk ke rongga abdomen. Lig.

arcuatum mediale (psoas arcade) membatasi diafragma dari m. psoas major,

sementara lig. arcuatum laterale (quadratus arcade) memisahkan diafragma dari M.

quadratus lumborum.25

Gambar 2.16 Anatomi Diafragma25

Esofagus adalah suatu tabung musculorum yang menghubungkan pharynx

di leher dengan gaster di abdomen. Struktur ini dimulai pada margo inferior cartilago

cricoidea, di depan vertebra CVI, dan berakhir di lubang cardia gaster, di depan

vertebra TX. Panjang Esofagus 25 cm dan tersusun dalam tiga bagian: Pars cervicalis

(5-8 cm) Pars thoracica (16 cm) Pars abdominalis (1-4 cm).16,25

Esofagus turun pada aspectus anterior corpus vertebrae, biasanya di garis

tengah tubuh ketika esofagus melintasi thorax. Saat mendekati diafragma, esofagus

bergeser ke anterior kiri, menyilang dari sisi kanan aorta thoracica ke sisi anteriornya.

Esofagus melewati hiatus esofagus, suatu lubang pars muscularis diafragma, di level

29
vertebra TX. Esofagus memiliki sedikit lengkungan anterior ke posterior yang paralel

dengan pars thoracica columna vertebralis, dan difiksasi di bagian superiornya yang

terletak di leher oleh perlekatannya dengan pharynx dan di inferior pada thorax

dengan perlekatannya dengan diafragma.16

Gambar 2.17 Anatomi Esofagus16

Esofagus pars abdominalis mewakili bagian distal esofagus yang pendek,

yang berada di cavitas abdominalis. Struktur ini berawal dari crus dextrum diafragma,

biasanya pada level vertebra TX, esofagus pars abdominalis berjalan dari hiatus

esofageus sampai ke ostium cardiacum gaster, tepat di kiri dari garis tengah tubuh.16

Struktur-struktur yang terkait dengan esofagus, ketika memasuki cavitas

abdominalis, adalah truncus vagalis anterior dan posterior. Truncus vagalis anterior

terdiri dari beberapa trunci kecil yang serabut-serabutnya terutama berasal dari nervus

vagus sinistra, rotasi tractus gastrointestinalis selama masa perkembangan

menyebabkan truncus ini berpindah ke permukaan anterior esofagus, Begitu pula

30
truncus vagalis posterior yang terdiri dari satu truncus yang serabut-serabutnya

terutama berasal dari nervus vagus dextra, perubahan rotasi selama masa

perkembangan menyebabkan truncus ini berpindah ke permukaan posterior

esofagus.16

Gaster adalah bagian tractus gastrointestinalis yang paling berdilatasi dan

memiliki bentuk seperti huruf J. Terletak di antara esofagus pars abdominalis dan

intestinum tenue, gaster berada di regio epigastrium, umbilicalis, dan

hypochondriacum sinistra abdomen. Gaster dibagi menjadi 4 regio yaitu pars

cardiaca, yang mengelilingi lubang esofagus ke dalam gaster, Fundus gastricus yang

merupakan area di atas ostium cardiacum, Corpus gastricum yang merupakan daerah

terluas dari gaster dan Pars pylorica yang terbagi menjadi antrum pyloricum dan

canalis pylorikus merupakan ujung distal dari gaster yang dikelilingi oleh M. sfingter

pylorikus.16,25

Gambar 2.18 Regio Gaster25

31
 Gambar 2.19 Anatomi Gaster16

2.3.3.4 Embriologi Esofagus

Ketika mudigah berusia sekitar 4 minggu, divertikulum respiratorium

(tunas paru) muncul di dinding ventral usus depan di perbatasan dengan usus faring.

Septum trakeoesofageale secara bertahap membentuk sekat pemisah di divertikulum

ini dari bagian dorsal usus depan. Dengan cara ini, usus depan terbagi menjadi bagian

ventral, primordium respiratorium dan bagian dorsal, esofagus. Pada mulanya,

esofagus berukuran pendek tapi dengan turunnya jantung dan paru, esofagus

memanjang secara cepat. Saat esofagus gagal mencapai panjang yang memadai, dan

lambung tertarik ke atas ke dalam hiatus esofagus melalui diafragma menyeabkan

terjadinya hiatus hernia kongenital.22

32
 Gambar 2.20 Embriologi Esofagus22

2.3.3.5 Patogenesis Hiatus Hernia

Penyebab yang diduga mendukung terjadinya hiatus hernia antara lain :12

Kelemahan otot sering disebutkan sebagai suatu faktor primer dalam

patogenesisnya. Hilangnya tonus otot pada usia menengah atau setelah menderita

penyakit lama, kelemahan otot membuatnya lebih lemas dan merupkan predisposisi

untuk timbulnya hiatus hernia. Pada neonatus terjadinya refluk disebabkan oleh tonus

otot lower sfingter esofagus yang belum sempurna dan panjang esofagus yang belum

maksimal.12

Meningkatnya tekanan intraabdominal yang memindahkan bagian atas

lambung untuk melewati permukaan diafragma. Pada keadaan normal, kenaikan

intraabdominal atau adanya kontraksi pads lambung akan diimbangi dengan

peningkatan lower sfingter esofagus sehingga mencegah terjadinya refluk. Beberapa

penelitian menyatakan mendapatkan bahwa hiatus hernia terjadi karena peningkatan

tekanan intraabdomen disertai inkompetensi lower sfingter esofagus.12

2.3.3.6 Klasifikasi Hiatus Hernia

33
 Hiatus hernia diklasifikasikan menjai :12

 Sliding hiatus hernia (hiatus hernia aksial)

Pada hiatus hernia ini didapati esofagus intraabdomen, bagian

gastroesofageal junction masuk kedalam rongga dada diatas diafragma

 Hiatus hernia esofageal

Pada hiatus hernia ini didapati bagian fundus/korpus gaster disertai

sebagian esofagus intraabdomen berada di rongga dada diatas diafragma,

sedangkan gastroesofageal junction tetap berada didalam rongga perut

(abdomen) dibawah diafragma.

 Hiatus hernia campuran

Pada hiatus hernia ini didapati sliding hiatus hernia dan hiatus hernia

esofageal. Hiatus hernia campuran dapat di seluruh bagian esofagus

intraabdomen, gastroesofageal junction, sebagian besar lambung atau

seluruh bagian lambung berpindah ke dalam rongga dada diatas diafragma.

Gambar 2.21 Klasifikasi Hiatus Hernia

34
 2.3.3.7 Gambaran Klinis Hiatus Hernia

Gejala yang ditimbulkan dapat berupa muntah bercampur lendir keputihan,

kadang berdarah, sukar menelan, rasa jantung terbakar (heartburn), dan nyeri

epigastrium.12

2.3.3.8 Pemeriksaan Penunjang Hiatus Hernia

 Fluoroskopi dengan kontras barium

Penilaian dilakukan secara serial dengan mengamati adanya refluk barium

dari lambung terutama pada bagian distal esofagus. Selain itu juga dapat

menilai terjadinya hiatus hernia.12

 Endoskopi

Penggunaan endoskopi digunakan untuk menilai ada atau tidaknya

komplikasi yang timbul seperti erosif esofagitis, ulserasi, barrets esofagus,

tumor dan hiatus hernia.12

 Chest X Ray

Pada foto thoraks akan didapatkan adanya airfluid level, yang diduga

sebagai akibat adanya bagian lambung yang terperangkap di rongga

thoraks.12

35
2.3.3.9 Penatalaksanaan Hiatus Hernia

Terapi farmakologis yang dapat diberikan pada hiatus hernia mencakup :26

 Antasida: untuk menetralisir asam lambung seperti obat sodium alginate

atau sukralfat (sukrosa sulfat) atau yang mengandung alumunium. Obat-

obat ini tidak boleh dipakai pada bayi dan anak.

 Obat prokinetik: untuk meningkatkan tekanan SEB, memperbaiki

peristaltik, dan mempercepat pengosongan lambung. Obat prokinetik yaitu

betanechol, metoklopramid, domperidon, dan cisapride. Pemakaian pada

anak dibatasi dan harus hati-hati.

 Antagonis reseptor histamin H2: akan menghambat sekresi asam lambung

yang dihasilkan oleh reseptor histamin tetapi tidak memiliki efek pada

sekresi asam yang disebabkan oleh asetilkolin atau gastrin. Obat-obat yang

termasuk golongan ini adalah cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine.

 Inhibitor pump proton (pompa proton inhibitor = PPI) yang terikat dengan

hidrogen potassium adenosine triphosphat, merupakan suatu enzim yang

berperan sebagai pompa proton pada sel parietal, karena itu dapat

menghambat pertukaran ion pada sekresi asam HCl. Obat ini menghambat

sekresi asam tanpa memandang apakah ada stimulasi oleh histamine,

asetilkolin atau gastrin. Oleh karena obat PPI ini dinonaktifkan oleh asam

lambung maka dibuat dalam bentuk enteric coating sehingga mampu

melewati lambung masuk ke usus dan akan diserap. Obat-obat PPI adalah

36
 omeprasol dan lansoprasol yang penggunaannya telah diizinkan oleh Food

and Drug Administration (FDA) pada pasien anak-anak.

Tindakan operatif yang dapat dilakukan pada hiatus hernia adalah the

nissen fundoplication. The nissen fundoplication merupakan prosedur pembedahan

antirefluk untuk hiatal hernia yang paling umum dikerjakan pada pasien anak yang

mengalami refluk gastroesofagus. Prosedur ini melibatkan penjahitan lipatan fundus

(bagian paling atas gaster) disekitar esofagus untuk memperbaiki hiatus hernia atau

meningkatan tekanan lower sfingter esofagus.12

Indikasi pembedahan atirefluk adalah adanya komplikasi yang mengancam

nyawa seperti aspirasi, laringospasme, apnea, disfungsi motilitas esofagus yang nyata,

abnormalitas anatomi pada neonatus, gagal tumbuh kembang, esofagitis, striktur atau

esofagitis barrets.12

2.3.4 Hernia Diafragma

2.3.4.1 Definisi Hernia Diafragmatika

Hernia diafragma kongenital (HDK) adalah suatu kondisi yang ditandai

dengan cacat pada diafragma yang menyebabkan penonjolan organ intraabdomen ke

dalam rongga dada.27

2.3.4.2 Etiologi Hernia Diafragmatika

Penyebab terjadinya HDK sebagian besar masih belum jelas dan saat ini

dianggap multifaktorial. HDK dapat dikaitkan dengan anomali tulang, jantung,

gastrointestinal, genitourinary, neural tube defect atau dengan kelainan kromosom

37
seperti trisomi. Beberapa faktor genetik, paparan lingkungan, defisiensi nutrisi dan

defisiensi vitamin A merupakan faktor predisposisi terjadinya HDK.12,27

2.3.4.3 Embriologi Diafragma

Walaupun terpisah dari rongga perikardium, rongga pleura tetap terhubung

dengan rongga abdomen (peritoneum) melalui kanalis perikardioperitonealis. Selama

perkembangan selanjutnya, lubang antara bakal rongga pleura dan peritoneum ditutup

oleh lipatan berbentuk bulan sabit, lipatan pleuroperitoneum, yang menonjol ke

dalam ujung kaudal kanalis perikardioperitonealis.22

Secara bertahap, lipatan meluas ke medial dan ventral, sehingga pada

minggu ke tujuh, lipatan ini menyatu dengan mesenterium esofagus dan dengan

septum transversum. Oleh sebab itu, hubungan antara bagian pleura dan peritoneum

rongga tubuh ditutup oleh membrana pleuroperitonealis. Perluasan rongga pleura

selanjutnya relatif terhadap mesenkim dinding tubuh menambahkan batas perifer ke

membrana pleuroperitonealis. Sekali batas ini terbentuk, mioblas yang berasal dari

somit di segmen servikal tiga hingga lima (C3-5) menembus membran untuk

membentuk bagian otot diafragma.22

Oleh sebab itu, diafragma berasal dari strukturstruktur berikut ini:22

 Septum transversum, yang membentuk tendon sentral diafragma

 Dua membrana pleuroperitonealis

 Komponen otot dari somit di segmen servikal tiga hingga lima

 Mesenterium esofagus, tempat terbentuknya krura diafragma

38
 Gambar 2.22 Embriologi Diafragma22

Hernia diafragma kongenital paling sering disebabkan oleh kegagalan satu

atau kedua membrana pleuroperitonealis untuk menutup kanalis

perikardioperitonealis. Pada kasus demikian, rongga peritoneum dan pleura saling

bersambungan di sepanjang dinding tubuh posterior. Hernia ini memungkinkan visera

abdomen memasuki rongga pleura.22

2.3.4.4 Klasifikasi Hernia Diafragmatika

Klasifikasi hernia diafragmatika berdasarkan lokasinya dibagi menjadi :27

 Hernia postero-lateral disebut juga sebagai hernia Bochdalek adalah jenis

yang paling umum (70-75%) dengan mayoritas terjadi di sisi kiri (85%)

dan lebih jarang di sisi kanan (13%) atau bilateral (2%).

 Hernia retrosternal atau anterior disebut juga sebagai hernia Morgagni

(23-28%).

 Hernia sentralis (2-7%).

39
 Klasifikasi defek pada hernia diafragmatika dibagi menjadi :12,27

 Defek A ditandai dengan defek yang dilingkupi dengan otot.

 Defek B diafragma digantikan dengan bagian dinding thoraks (<50%).

 Defek C diafragma digantikan bagian dinding thoraks (>50%).

 Defek D tidak memiliki diafragma atau hampir semua diafragma tidak

ada.

Gambar 2.23 Klasifikasi Defek HDK27

2.3.4.5 Gambaran Klinis Hernia Diafragmatika

HDK bisa asimptomatik apabila defek kecil dan adanya kompensasi dari

paru kontralateral. Tanda awal HDK antara lain takipnea, retraksi otot nafas, sianosis.

Gejala sumbatan saluran nafas atas yaitu dipsnea, snoring, gurgling, disfagia,

odinofagia, stridor, dilatasi vena leher dan takikardi. Sedangkan gejala sumbatan

saluran nafas bawah yaitu gelisah, sianosis, dyspnea, wheezing dan penurunan

kesadaran. Pemeriksaan fisik secara umum didapatkan asimetrical distended chest,

schapoid abdomen, respiratory distress dan suara jantung terdengar di sebelah

kanan.12

40
 2.3.4.6 Pemeriksaan Penunjang Hernia Diafragmatika

 Laboratorium : Asidosis respiratorik.12

 USG : Prenatal USG akurasi 40-90% ditegakkan pada usia kehamilan 16-

24 minggu. Menggunakan USG berupa loop usus (buble gaster) didalam

rongga thoraks, polihidramnion (tertekuknya gastrophageal junction oleh

posisi gaster dalam thoraks). Terkadang dapat dijumpai gambaran absent

gaster in abdomen dan hepar in hemithoraks.12

 Foto babygram : Saat lahir diagnosis dikonfirmasi dengan radiografi

thoraks akan tampak adanya loop usus, gaster yang masuk ke cavum

thoraks, angulasi mediastinum dan pergeseran jantung kontralateral. Dapat

pula ditemukan hilangnya gambaran gas abdomen.12

2.3.4.7 Penatalaksanaan Hernia Diafragmatika

Penatalaksanaan awal pada HDK yaitu resusitasi dan stabilisai.

Pembedahan tidak memperbaiki pertukaran gas dan bahkan dapat mengurangi

compliance paru dan dinding paru. Penundaan tindakan operasi memberikan

kesempatan perubahan sirkulasi fetal dan remodeling vascular pulmo. Penundaan

akan lebih menstabilkan paru terhadap trauma akibat pembedahan. Namun tetap

memperhatikan kondisi klinis pasien, laboratorium, dan ekokardiografi. Anjuran yang

banyak disepakati adalah bila pasien tidak dalam ventilasi mekanik atau dengan

ventilasi mekanik setting minimal maka dapat dipersiapkan untuk operasi. Teknik

operasi yang digunakan bisa transthorakal ataupun transabdominal.12

2.3.5 Hernia Inguinalis

41
 2.3.5.1 Definisi Hernia Inguinalis

Hernia inguinalis adalah kondisi prostrusi (penonjolan) organ intestinal

masuk ke rongga melalui defek atau bagian dinding yang tipis atau lemah dari cincin

inguinalis. Materi yang masuk lebih sering adalah usus halus, tetapi bisa juga

merupakan suatu jaringan lemak atau omentum.9

2.3.5.2 Etiologi Hernia Inguinalis

Penyebab hernia inguinalis pada umumnya :12

 Faktor kongenital : sakus vaginalis persisten, UDT, gastroskisis, ekstrofia

blader.

 Faktor predisposisi (kontribusi) : Prematuritas, kelamin, umur, penyakit

lain (sindrom huler-hunter, fibrosis sistil pankreas, infeksi CMV), batuk

kronis, fimosis dengan kesukaran kencing, hidrosefalus dengan shunt

ventrikulo peritoneal, gangguan metabolisme kolagen

(mukopolisakaridosis).

 Faktor prepitasi (eksitasi) : Peningkatan tekanan intraabdomen yang

mendadak.

2.3.5.3 Anatomi Canalis Inguinalis

Canalis inguinalis adalah suatu saluran sempit yang terbentang dengan arah

ke bawah dan ke medial, tepat di atas dan paralel dengan separuh bagian bawah

ligamentum inguinale. Struktur ini dimulai pada annulus inguinalis profundus dan

berlanjut sampai kira-kira 4 cm, berakhir di annulus inguinalis superficialis. Isi

42
canalis inguinalis adalah ramus genitalis nervus genitofemoralis, funiculus

spermaticus pada pria, dan ligamentum teres uteri pada wanita. Selain itu, pada pria

dan wanita, nervus ilioinguinalis berjalan melewati bagian canalis inguinalis, keluar

melalui annulus inguinalis superficialis dengan isi yang lain.16

Annulus inguinalis profundus adalah permulaan canalis inguinalis dan

berada pada titik pertengahan antara SIAS dan symphysis pubica. Struktur ini berada

tepat di atas ligamentum inguinale dan tepat di lateral vasa epigastrica inferior.

Meskipun terkadang disebut sebagai lubang atau suatu kelemahan fascia

transversalis, sesungguhnya struktur ini dimulai dengan evaginasi tubuler/tabung

fascia transversalis yang membentuk salah satu penutup (fascia spermatica interna)

funiculus spermaticus pada pria atau ligamentum teres uteri pada wanita.16

Annulus inguinalis superficialis adalah ujung akhir canalis inguinalis dan

terletak di superior tuberculum pubicum. Struktur ini adalah suatu lubang segitiga di

aponeurosis musculus obliquus externus abdominis, dengan apex menghadap

superolateral dan dasarnya terbentuk dari crista pubica. Kedua sisi segitiga yang lain

(crus mediale dan crus laterale) berturut-turut melekat ke symphysis pubica dan

tuberculum pubicum. Pada apex segitiga, kedua crura direkatkan oleh fibrae

intercrurales, yang mencegah terjadinya pelebaran lebih lanjut annulus inguinalis

superficialis. Seperti dengan annulus inguinalis profundus, annulus inguinalis

supercialis sebenarnya merupakan permulaan evaginasi tubuler aponeurosis musculus

obliquus externus abdominis ke dalam struktur-struktur yang melewati canalis

inguinalis dan muncul dari annulus inguinalis superficialis. Terusan jaringan yang

lewat di atas funiculus spermaticus ini adalah fascia spermaticus externa.16

43
 Gambar 2.24 Anatomi Canalis Inguninalis16

2.3.5.4 Embriologi Penurunan Testis

Normalnya, testis mencapai regio inguinal pada usia kehamilan sekitar 12

minggu, bermigrasi melalui kanalis inguinalis pada usia 28 minggu, dan sampai di

skrotum pada usia 33 minggu. Selama penurunan, suplai darah ke testis dari aorta

dipertahankan, dan pembuluh darah testis membentang dari posisi awalnya di lumbal

ke testis di dalam skrotum. Peritoneum rongga abdomen, tanpa dipengaruhi oleh

penurunan testis, membentuk evaginasi di kedua sisi garis tengah ke dalam dinding

ventral abdomen. Evaginasi ini, prosesus vaginalis, mengikuti perjalanan

gubernakulum testis ke dalam penebalan skrotum. Oleh sebab itu, prosesus vaginalis,

bersamaan dengan lapisan otot dan fasia dinding tubuh, melakukan evaginasi ke

dalam penebalan skrotum, yang membentuk kanalis inguinalis. Testis turun melalui

cincin inguinal dan melalui pinggir os pubis dan berada di dalam skrotum saat lahir.

44
Kemudian testis diselubungi oleh lipatan refleksi prosesus vaginalis. Lapisan

peritoneum yang melapisi testis adalah lapisan viseral tunika vaginalis, sisa kantong

peritoneum membentuk lapisan parietal tunika vaginalis. Saluran sempit yang

menghubungkan lumen prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum mengalami

obliterasi saat lahir atau tidak lama sesudah lahir.22

Hubungan antara rongga abdomen dan prosesus vaginalis di kantong

skrotum normalnya menutup di tahun pertama sesudah lahir. Jika jalur ini tetap

terbuka, lengkung usus dapat turun ke dalam skrotum sehingga menyebabkan hernia

inguinalis.22

2.3.5.5 Klasifikasi Hernia Inguinalis

 Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis, diduga

mempunyai penyebab kongenital. Kantong hernia merupakan sisa prosesus

vaginalis peritonei sebuah kantong peritoneum yang menonjol keluar.

Kantong hernia masuk kedalam kanalis inguinalis melalui anulus inguinalis

internus yang terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri

kanalis nguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulis inguinalis

eksternus. lateral dari arteria dan vena epigastrika inferior.9

 Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis. Hernia ini

melalui dinding inguinal posteromedial dari vasa epigastrika inferior di

daerah yang dibatasi segitiga Hasselbach. Hernia inguinalis direk jarang

pada perempuan, dan sebagian bersifat bilateral. Hernia ini merupakan

45
 penyakit pada laki-laki lanjut usia dengan kelemahan otot dinding

abdomen.9

2.3.5.6 Gambaran Klinis Hernia Inguinalis

Sebagian besar hernia inguinalis adalah asimtomatik. Pada umumnya

keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu

mengedan. Batuk atau mengangkat benda berat, dan menghilang waktu istirahat

baring. Pada bayi dan anak-anak adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha

biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia terjadi pada anak atau bayi, gejalanya

terlihat anak sering gelisah, banyak menangis, dan kadang-kadang perut kembung,

harus dipikirkan kemungkinan terjadi hernia strangulata.9

Inspeksi : Perhatikan dibagian sisi mana terdapat tonjolan – kanan/kiri.

Posisi dan lebar tonjolan: tonjolan terlihat di regio inguinal, tonjolan melebar hingga

bagian atas kanalis inguinalis dan hingga bagian bawah dari skrotum. Ukuran:

sebutkan perkiraan ukuran dari tonjolan - dimensi longitudinal dan tranversal.

Bentuk: piriformis atau globular. Permukaan: halus atau tidak teratur. Pinggir: bulat

atau tidak jelas. Tonjolan meluas saat adanya impuls batuk. Kulit disekitar tonjolan:

ada bekas luka / vena membengkak / pigmentasi. Terlihatnya peristaltik disekitar

tonjolan. Posisi penis: adanya deviasi.28

Palpasi : Temperatur di sekitar tonjolan. Nyeri tekan pada tonjolan.

Konsistensi: Lembut dan elastis (berisi usus), Seperti adonan (berisi omentum),

Tegang dan lembut (hernia obstruksi). Hubungan tonjolan dengan tuberculum

46
pubicum: tonjolan berada diatas dan medial dari tuberculum pubicum (hernia

inguinalis).28

Test invaginasi / finger test : digunakan untuk membedakan hernia

inguinalis indirek dan hernia inguinalis direk. Saat pemeriksaan posisi pasien supine,

invaginasi kulit skrotum dengan jari kelingking dari bawah skrotum dan dorong

hingga tuberculum pubicum. Putar jari dan ujung jari menghadap abdomen pasien

dan rasakan cincin superfisial kanal inguinalis. Lalu minta pasien untuk batuk dan

rasakan impuls pada jari. Jika impuls teraba diujung jari, maka disebut hernia

inguinalis indirek namun, jika teraba di bagian pulp jari maka disebut hernia

inguinalis direk. Pada perempuan saat pemeriksaan ditemukan labium majus yang

menebal jika terdapat hernia inguinalis namun ini bisa jadi kekeliruan.29

Deep ring occlusion test : Sebelum dilakukan pemeriksaan, perlu dilakukan

marking, yaitu: SIAS, anulus inguinalis profunda, simpisis pubis, titik tengah

inguinal (antara SIAS dan simpisis pubis). Pasien berbaring dengan posisi supine,

tutup jalan anulus inguinalis profundus dengan menggunakan ibu jari tepat diatas

titik tengah inguinal. Lalu minta pasien untuk batuk. Jika anulus inguinalis profunda

ditutup dan teraba tonjolan / massa maka itu adalah hernia inguinalis direk namun,

jika tidak teraba tonjolan / massa maka itu adalah hernia inguinalis indirek.29

Ziemen test : digunakan untuk membedakan dan mendiagnosa hernia

inguinalis indirek, hernia ingunalis direk dan hernia femoralis. Pasien berbaring

dengan posisi supine. Kemudian posisi jari telunjuk berada di anulus inguinalis

profunda, jari tengah berada di anulus inguinalis superfisial, dan jari manis berada di

fossa ovalis. Kemudian pasien diminta untuk batuk dan rasakan impuls berdasarkan

47
dijari mana impuls tersebut teraba. Jika impuls teraba dijari telunjuk maka itu adalah

hernia inguinalis indirek, jika jari tengah maka itu adalah hernia inguinalis indirek,

dan jika teraba di jari manis maka itu adalah hernia femoralis.29

2.3.5.7 Penatalaksanaan Hernia Inguinalis

Satu – satunya pengobatan untuk hernia inguinalis adalah pembedahan

(Herniotomi). Operasi hernia dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan. Teknik

operasi herniotomi pada anak :12

 Usia < 1 tahun : teknik mitchelle banks yaitu dilakukan tanpa membuka

aponeurosis M. Abdominis eksternus

 Usia > 1 tahun : teknik pott yaitu membuka kanalis inguinalis. Teknik ini

dimodifikasi menjadi teknik ferguson yaitu membuka aponeurosis M.

Abdominis eksterna

Tindakan observasi (non operatif) masih dapat dilakukan pada kondisi

inkaserata dan tidak didapatkan syok dan peritonitis. Dilakukan Taksis procedure

yaitu mengevaluasi hernia selama 1 jam, jika hernia belum masuk maka dilakukan

reduksi manual menggunakan jari tangan secara gentle compression. Bila hernia telah

masuk maka pasien dirawat dan diobservasi serta direncanakan untuk operasi elektif

24-48 jam kemudian. Namun jika reduksi manual gagal maka dilakukan operasi

emergancy.12

48
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Invaginasi atau intususpensi adalah kondisi masuknya bagian proksimal

usus (Intussusceptum) ke bagian distal usus (intussuscipiens), sehingga menimbulkan

gejala obstruksi sampai strangulasi usus. Invaginasi lebih sering terjadi pada anak-

anak dari pada orang dewasa. Penyebab invaginasi pada anak 90% merupakan kasus

idiopatik sedangkan pada dewasa 90% kasus merupakan invaginasi sekunder.

Invaginasi diklasifikasikan berdasarkan lokasinya menjadi Ileo-Ileal, colo-colic, ileo-

colic dan ileo-cecal. Trias Invaginasi meliputi nyeri perut yang bersifat kolik, muntah

dan defekasi lendir darah (red currant jelly). Penatalaksanaan invaginasi berupa

reduksi dan operatif.

Atresia ani atau anus imperforate atau disebut malformasi anorektal

merupakan kelinan kongenital yang menunjukan keadaan tanpa anus atau dengan

anus yang tidak sempurna. Etiologi pasti atresia ani tidak diketahui. Kelainan hindgut

seperti atresia ani muncul ketika membran anal gagal untuk melakukan pemecahan

(apoptosis). Atresia ani diklasifikasikan menjadi letak tinggi, intermediate dan letak

rendah. Tindakan operatif pada atresia ani yaitu kolostomi dan PSARP (Postero

Sagital Anorektoplasty).

Hernia merupakan penonjolan isi suatu rongga akibat adanya defek pada

dinding abdomen sehingga menyebabkan isi abdomen (peritoneum, lemak, usus, atau

49
kandung kemih) masuk melalui defek tersebut dan menyebabkan timbulnya kantong

berisikan materi abnormal. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia.

Klasifikasi hernia menurut waktu munculnya dibagi menjadi hernia bawaan

(kongenital) dan didapat (akuisita). Klasifikasi hernia menurut sifatnya dibagi

menjadi Hernia reponibel, Hernia ireponibel, Hernia inkarserata , Hernia strangulate,

Hernia richter, Hernia Interparietalis, Hernia Eksterna, Hernia Interna, Hernia

Insipiens, Hernia Sliding dan Hernia Bilateral. Klasifikasi Hernia berdasarkan

lokasinya dapat terjadi di Ventral, Epigastrik, Umbilikus, Inguinal direk/indirek, A.V

Epigastrika inferior, Inguijnal direk/indirek , A.V Femoralis, Femoral, Obturatoria

peringeal, Rektum, Perineal, Iskiadika, M. Piriformis, A.V iliaka komunis kiri,

Lumbal, Aorta, Hiatus, diafragma, V. Kava inferior. Klasifikasi hernia menurut isinya

dibagi menjadi Enterokel adalah hernia yang berisi usus, omentokel/epiplokel adalah

hernia yang berisi omentum, sistokel adalah hernia yang berisi kandung kemih.

50
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sander MA. Invaginasi Ileo-Kolo-Kolika : Bagaimana Mengenali Gejala Klinis

Sejak Awal dan Penatalaksanaannya. Jurnal Keperawatan 2014; 5(1): 16-22.
2. Djaya AMES. Diagnosis dan Tatalaksana intususepsi. CDK 2019; 46: 189-192.
3. Marsicovetere P, et all. Intestinal intussusception : Etiology, Diagnosis and
Treatment. Clin Colon Rectal Surg 2017; 30: 30-39.
4. Sjamsuhidajat, R. Buku ajar ilmu bedah Sjamsuhidajat – de Jong : sistem organ
dan tindak bedahnya (2). Ed 4. Jakarta : EGC; 2017
5. Singh M, Mahera K. Imperforate Anus. Treasure Island : StatPearls Publishing;
2022.
6. Gangopadhyay AN, Pandey V. Anorectal Malformation. Journal of Indian
Association of Pediatric Surgeon 2015; 20(1): 10-15.
7. Wood RJ, Levitt MA. Anorectal Malformation. Clin Colon Rectal Surg 2018; 31:
61-70.
8. Hapsari AT, dkk. Faktor Predkator Kematian Neonatus dengan Malformasi
Anorektal Pasca Operasi. Sari Pediatri 2022; 23(5): 323-329.
9. Amrizal. Hernia Inguinalis: Tinjauan Pustaka. Syifa’ Medika 2015; 6(1): 1-12.
10. Fadhilah N, Soga N, Prabowo J. Diagnosis dan Manajemen Hernia Inguinalis
Dekstra Inkarserata: Laporan Kasus. FK UMS.
11. Condrosas L, Dwi Nurbadriyah W, Fikriyana R. Literature Review : Terapi Non
Farmakologi Pada Klien Post Operasi Herniotomi dengan Nyeri Akut.
2020;14:21–40.
12. Yusriadi T. Pintar Bedah Anak : Konsep Praktis Ilmu Bedah Anak. Banda Aceh ;
2016.
13. Haydel MJ, Jain S. Child Intussusception. Treasure Island : StatPearls
Publishing; 2022.
14. Lianos G, et all. Adult Bowl Intussusception : Pretentation, Location, Etiology,
Diagnosis and Treatment. G Chir 2013; 34: 280-282.
15. Poole E, Penny SM. Pediatric Intussusception : The Cinnamon Bun Sign. Journal
of Diagnostic Medical Sonography 2018; 34(4): 275-280.

51
16. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray’s Basic Anatomy. Philadelphia
Churchill Livingstone; 2012.
17. Netter FH. Atlas Anatomi Manusia. Ed 4. Philadelphia: Elsevier Inc; 2014.
18. Floch MH. Netter’s Gastroenterology. 2nd Ed. Saunders; 2009.
19. Almaramhy HH. Laparascopic Rediction of Intussusception in Children : Role in
Primary and Revisional Reduction After Failed Non-Surgical Therapies.
International Journal of Health Sciences 2011; 5(1): 71-78.
20. Gros RE, Ware PF. Intussusception in Childhood. The New England Journal
Medicine 1948; 239(18): 645-652.
21. Lokananta I, Rochadi. Malformasi Anorektal. Yogyakarta : UGM.
22. Sadler TW. Langman’s Medical Embryology. 12th Ed. New York: Lippincott
Williams & Wilkins; 2012.
23. Williams NS, dkk. Bailey & Loves : Short Practice of Surgery. 26 th Edition. CRC
Press; 2013.
24. Nigam VK, Nigam S. Essentials of Abdominal Wall Hernias. India: I. K.
International; 2009. 142 p.
25. Paulsen F, Waschke J. Sobbota Atlas Anatomi Manusia : Anatomi Umum dan
Sistem Muskoloskletal. Ed 15. Urban & Fischer; 2011.
26. Rusli BH. Refluks Gastroesofageal pada anak. JKM 2010; 9(2): 183-187.
27. Chandrasekharan PK. Congenital Diaphragmatic hernia – a review. Maternal
Health, Neonatology and Perinatology 2017; 3(6): 1-16.
28. Saha ML. Bedside Clinics and Surgery. India: JP Medical; 2014. 45 – 55 p.
29. Nigam VK, Nigam S. Essentials of Abdominal Wall Hernias. India: I. K.
International; 2009. 142 p.

52