Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian la

Yth. Bapak/Ibu/sdr mohon ketersediaanya untuk mengisi kuesioner berikut

dengan kemampuan pengetahuan dan sesuai dengan keadaan anda yang
sebenarnya. Jawaban dan identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti
dan hanya digunakan untuk kebutuhan penelitian.

 Usia :
 Jenis Kelamin : (Perempuan / Laki-laki)
 Berdomisili di :
 Status : (Belum menikah / Menikah tanpa anak / Menikah dengan anak)
 Pendidikan terakhir : ( SD / SMP / SMA / SMK / Diploma / S1 / S2 / S3)
 Pekerjaan : ( Karyawan swasta / PNS / pengusaha / profesional / lain-lain)
 Penghasilan per bulan :
Lampiran 1. Kuesioner
KUESIONER PENELITIAN

Bapak yang terhormat, saya Hanna Astrid Matondang mahasiswi Ilmu Kesehatan Masyarakat
Departemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3). Pernyataan yang ada dalam kuesioner
ini hanya untuk data penelitian dalam rangka penyusunan Skripsi dengan judul “Hubungan
Pengawasan Keselamatan dan Kesehatan Kerja dengan Kinerja Keselamatan Pekerja bagian
Tragi/GI Glugur PT. PL N (Persero) P3B Medan” pada program Sarjana Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Indentitas Responden
Tragi/GI :…………………….
No. Responden :………………
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Masa Kerja :
Petunjuk Pengisian Kuesioner
1. Pilihlah jawaban dengan memberikan tanda cheklist ( √ ) pada salah satu jawaban yang
paling sesuai menurut Bapak dengan pilihan sebagai berikut :
SS = Sering Sekali
S = Sering
K = Kadang - Kadang
TP = Tidak Pernah
2. Setiap pertanyaan hanya membutuhkan satu jawaban saja.
3. Mohon memberikan jawaban yang sebenarnya.
A. Kinerja Keselamatan ( Safety Performance)
S
No Pertanyaan SS K TP

1. Apakah Anda selalu mengiku ti prosedur kerja yang telah di tetapkan oleh
perusahaan
2. Apakah Anda melakukan pekerjaan sesuai dengan wewenang yang diberikan
3. Apakah Anda selalu be rkerja mengoperasikan peralatan /mesin sesuai dengan
wewenang yang diberikan
4. Apakah Anda pernah bekerja tidak mengikuti prosedur kerja saat
mengoperasikan alat
5. Dalam mengoperasikan mesin selama ini apakah Anda selalu dalam keadaan
sehat tidak pernah dalam keadaan mengantuk?
6. Apakah Anda menggunakan APD di area kerja sesuai standart yang berlaku di
perusahaan
7. Apakah Anda pernah menggunakan APD yang telah rusak saat bekerja
8. Apakah Anda pernah merusak alat pengaman keselamatan
9. Apakah Anda pernah tidak menggunakan alat pengaman saat sedang
mengoperasikan alat
10. Apakah Anda menggunakan peralatan kerja sesuai fungsinya
11. Apakah Anda pernah merusakan peralatan kerja
12. Apakah Anda pernah berkerja menggunakan peralatan yang rusak
13. Apakah Anda pernah menjaga peralatan kerja
anda agar tetap berfungsi dengan baik wewenang /hak anda
14. Apakah Anda pernah berkerja mengoperasikan alat atau mesin dengan peralatan safety
pada mesin yang baik
15. Apakah Anda pernah mengembalikan perka kas atau perlengkapan kerja pada tempatnya
sete lah berke r
ja. 16. Apakah Anda pernah menjaga kerapian di area tempat An d
a k e rja 17. Apakah Anda pernah menjaga kebersi han di area tempa t
Anda kerja Sumber: Kuesioner Baku PTPN IV Kebun Dolok Ilir dan Penelitian T erdahul
u Silvia (2011) Petunjuk Pengi