TOMBOK TIMUR PEDOMAN PENGKAJIAN PASIEN UPTD RSUD LOMBOK TIMUR NOMOR: 445/29/PED.YAN/IV/2022,[mora PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR 43s |UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOMBOK TIMUR JL. Hos Cokroaminoto No. 31 Labuhan Haji Lombok Timur 83616 ‘Telp. (0376)350263 1Emil : sudlomboktimur31@ gmail.com ‘Website : ww.rsudlomboktimur.co.id PERATURAN DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOMBOK TIMUR NOMOR :445/29/PED.YAN/IV/2022 TENTANG PEDOMAN PENGKAJIAN PASIEN DI UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOMBOK TIMUR DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOMBOK TIMUR Menimbang: a, bahwa semua pasien yang akan melakukan pengobatan di Rumah Sakit Umum Daerah Lombok Timur, harus didentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses pengkajian yang baku; b. bahwa agar Pengkajian pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Lombok Timur dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Rumah Sakit Umum Daerah Lombok Timur sebagai landasan bagi tenaga medis, paramedis_ maupun non medis, untuk melaksanakan Pengkajian pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Lombok Timur; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam point a dan b, maka perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lombok Timur Mengingat Undang-Undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusi 2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran; 3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; S. Undang-Undang nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 6. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintah; 7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan; 8. Undang-Undang nomor 23 tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang Nomor 2 ‘Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah menjadi Undang- undang; 9, Peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang rekam medis diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis;ML. 12, ‘Menetapkan Pertama fembuean Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045 / PER / X1/ 2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 / MENKES / PER IIL/ VII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / MENKES / SK 11/ 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 15 ‘Tahun 2009 tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 4 Tahun 2008 tentang. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Lombok Timur; MEMUTUSKAN : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEMBERLAKUAN PENGKAJIAN PASIEN DI UPTD RUMAH SAKIT DAERAH LOMBOK TIMUR Pedoman Pengkajian pasien di UPTD Rumah Sakit Umum Daerah ‘Lombok Timur sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini; Apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan sebayaimana mestinya £26 April 2022 Direktur UPTD RSUD Lombok Timur, Penata TkU({IId) ‘NIP. 1983122920110 11 011 ‘Keaibag Tata Usaha UPTD RSUD Lombok Timur, asi Pelayanan UPTO RSUD Lombok Tima, Ketua Komi Metik UPTD RSUD Lombok Timur, esa Komite Keprawatan UPTO RSUD Lombok Timur; Par Keplanstlas UPTD RSUD Lombok Tima, Para Kepla Roangan UPTD RSUD Loa Tin2. Pada penilaian ulang nyeri dikaji: a, Ada/ tidaknya nyeri b. Intensitas nyeri . Lokasi nyeri, bila berubah d. Kualitas nyeri, bila berubah . Onset nyeri, lama nyeri, variasi, dan pola nyeri, bila berubah Efek samping obat nyeri yang diberikan g. Pemeriksaan fisik berkaitan dengan lokasi nyeri 3. Hal-hal yang perlu segera dilaporkan ke Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah sebagai berikut: a, Nyeri yang tidak terkontrol, tidak dapat diatasi b, Intervensi nyeri yang tidak mencapai tujuan penanganan nyeri dalam jangka waktu yang sesuai dengan intervensi cc. Nyeri baru atau nyeri yang memberat 4. Efek samping pengobatan nyeri, termasuk namun tidak terbatas pada: depresi napas, sesak napas, perubahan status mental, mioklonus, mual dan muntah vyang tidak teratasi, retensi e. Sensorik/motorik 3.8 Asesmen Gizi Asesmen gizi adalah suatu kegiatan penilaian resiko malnutrisi pada pasien igd, rawat jalan dan rawat inap yang dibedakan meliputi beberapa kegiatan, seperti pada bagian berikut: 1, Skrining Awal IGD Dan Rawat Jalan Merupakan tahapan penilaian gizi yang dilakukan oleh perawat. Skrining ini bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang beresiko, tidak beresiko maupun pasien dengan kondisi khusus. Kondisi khusus yang dimaksud adalah pasien dengan kelainan metabolik, anak, pasien dengan imunitas menurun, sakit kritis dan sebagainya. Skrining awal IGD dilakukan pada semua pasien yang berobat ke IGD. Skrining awal rawat jalan dilakukan pada saat pasien dinyatakan MRS. Skrining gizi 42dilakukan oleh perawat IGD/perawat Rawat Jalan dengan menggunakan Jembar skrining pasien yang ada pada blanko asesmen keperawatan IGD/ Rawat Jalan. Cara ‘melakukan asesmen awal dengan menggunakan MST adalah dengan melakukan ‘wawaneara pada pasien atau keluarga terdekat pasien. Skrining Gizi Awal MST (Malnutrition Screening Test) untuk Pasien Dewasa ‘Skor Ne Parameter vz Tidak T. | Apakah pasien mengalami penurunan berat 0 badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? - LSke 1 - 5-10kg 2 - 10-15kg 3 -_>ISkg 4 2. | Apakah asupan makan berkurang Karena tidak 1 0 nafs makan Skor 22 Total Skor Pasien berisiko, konsul gizi Hasil jumiah skor ~ Bila skor 0-1, maka pasien tidak beresiko malnutrisi. ~ bila skor > 2, maka pasien beresiko malnutrisi 2. Skrining Awal Rawat Inap Skrining awal rawat inap dilakukan oleh perawat rawat inap dengan menggunakan blanko skrining gizi yang ada pada asesmen keperawatan rawat inap. a) Skrining dilakukan pada pasien baru 1x 24 jam setelah pasien masuk ke rawat inap. ) Metode skrining yang dilakukan menggunakan MST seperti yang dilakukan pada skrining awal IGD/Rawat Jalan. ©) Bila skor 0-1, maka pasien tidak be iko malnutrisi, Maka dilakukan skrining ulang setelah | minggu oleh ahli gizi dengan menggunakan metode Malnutrition Universal Screening Tools (MUST). a3. 4) Bila skor 2 2, maka pasien beresiko malnutrisi, Maka dilakukan skrining ulang oleh ahli gizi dengan menggunakan metode Malnutrition Universal Screening Tools (MUST) dan dilakukan dengan asesmen gizi. ©) Abli gizi melakukan pengecekan ulang, dengan cara mencentang dan menulis jam pada saat ahli gizi metakukan pengecekan di kolom di bawah tabel dan kondisi Khusus. 1) Jika pasien dalam kondisi khusus maka secara otomatis pasien langsung dilakukan skrining lanjut oleh ahli gizi. Skrining Ulang Adatah pengkajian data terkait gizi yang dilakukan oleh ahli gizi pada pasien dengan hasil skrining awal “beresiko”. Skrining ulang ini digunakan untuk mendapatkan, memverifikasi dan menterjemabkan data yang diperlukan dalam penentuan diagnosa gizi. Skring ulang pasien dewasa dilakukan pengkajian status sgizi dengan menggunakan skor IMT (Indeks Massa Tubuh) yang bertujuan untuk mempelajari Keadaan gizi pasien sehingga dapat diketahui apakah kebutuhan gizi pasien telah dipenuhi, Skrining ulang untuk pasien dewasa menggunakan metoda Malnutrition Universal Screening Tools (MUST). Skrining Ulang Pasien Dewasa Malnutrition Universal Screening Tools (MUST) ‘NO | PARAMETER SKOR 1. | Skor IMT a. IMT > 20 (Obesitas > 30) 0 b. IMT 18,5-20 1 c_IMT< 185 2 2. _ | Kehilangan BB yang tidak direncanakan 3-6 bulan terakhir a. BB hilang < 5% 0 b. BB hilang 5-10 % 1 ¢. BB hilang > 10% 2 Efek penyakit akut a. Ada asupan nutrisi > 5 hari 0 b, Tidak ada asupan nutrisi_> 5 hari 2 JUMLAH Hasil jumlah Skor = 0: Beresiko Ringan , 1: Beresiko Sedang, >2 _: beresiko beratSkrining Ulang Pasien Anak menggunakan Metode Strong Kids NO Skor Ya ‘Tidak Parameter ‘Apakah pasien tampak kurus? 1 0 ‘Apakah terdapat penurunan berat badan selama [71 no 1 bulan terakhir ? © Berdasarkan penilaian objektif data BB bilaada atau penilaian subjektif orang tua pasien © Untuk bayi< 1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir ‘Apakah terdapat SALAH SATU dari kondi berikut ? © Diare >5 kali/hari dan atau muntah> 3 kali/hari dalam seminggu terakhir ‘© Asupan makanan berkurang selama 1 minggu ‘Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang 2 00 mengakibatkan pasien beRisiko mengalami malnutrisi ? (penyakit :diare kronis, PJB, HIV, kanker, hepar, ginjal, TB paur, luka bakar, trauma, pasca operasi mayor, kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan, lain-lain sebutkan ) ‘Skor 32 pasien | Total Skor berisiko, konsul gizi Hasil Jumlah Skor 0 : Resiko Rendah 1-3: Resiko Sedang 4-5: Resiko Berat Seluruh pasien yang dilakukan skrining ulang juga dilakukan tahapan proses asuhan gizi terstandart (PAGT) dengan menggunakan formulir asuhan gizi, yang ‘meliputi pengkajian hasil skrining gizi, asesmen gizi, menentukan diagnosis gizi dan prioritas diagnosis gizi serta merancang intervensi gizi, serta dilakukan monitoring evaluasi terhadap intervensi gizi. 45Jika hasil 0: Beresiko rendab/ringan Pada pasien dengan resiko rendah dilakukan pengkajianvasesmen gizi dan dilanjutkan dengan langkah-langkah proses asuhan gizi terstandart oleh ahli gizi, dan dilakukan skrining ulang oleh ahli gizi setiap 7 hari sekali Jika hasil 1: Beresiko sedang/menengah Pada pasien dengan resiko sedang dilakukan pengkajiawasesmen_ gizi_ dan dilanjutkan dengan langkah-langkah proses asuhan gizi terstandart oleh abli gizi, dan dilakukan skrining ulang oleh abli gizi setiap 3 hari sekali, Jika hasil > 2: Beresiko tinggi/berat Pada pasien dengan resiko berat dilakukan pengkajian/asesmen gizi dan dilanjutkan dengan langkah-langkah proses asuhan gizi terstandart oleh abli gizi, dan dilakukan monitoring setiap hari, Hasil skrining ditulis pada lembar CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terpadu) dan dilakukan monitoring sesuai dengan resiko pasien. 3.9, Resiko Jatuh Kategori Resiko Jatuh Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera. Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori yakni intrinsik dan ekstrinsik. Intrinsik berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis sedangkan ekstrinsik berhubungan dengan lingkungan. Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi Kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated),BABIV DOKUMENTASI Mendokumentasikan pemeriksaan pasien dalam rekam medis merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan Kesehatan lainnya Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir, akan tetapi harus tatu. dokumentasi ‘memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki agar bermanfaat untuk pasien meliputi: informasi yang tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat. 1. Pengkajian pasien Instalasi Gawat Darurat Pengkajian pasien di Instalasi Gawat Darurat meliputi: - Form asessmen triage IGD - Form asessmen awal IGD - Form assesmen awal IGD Ponek (Kebidanan) 2. Pengkajian Pasien Rawat Jalan Pengkajian pasien di Instalasi rawat jalan terbagi menjadi: - Form assesmen rawat jalan anak ~ Form rawat jalan bedah - Form rawat jalan penyakit dalam - Form rawat jalan kebidanan dan kandungan - Form rawat jalan gigi dewasa dan gigi anak. 3. Pengkajian Pasien Rawat Inap Pengkajian pasien di Instalasi Rawat Inap meliput Form pengkajian awal medis rawat inap (Penyakit dalam, Anak, dan Bedah) Form pengkajian awal medis dan kebidanan rawat inap Obstetri dan Ginckologi Form pengkajian awal medis bayi baru lahir - Form pengkajian awal kebidanan rawat inap Obstetri dan Ginekologi 78~ Form pengkajian awal keperawatan rawatinap (Penyakit dalam dan Bedah) = Form pengkajian awal keperawatan rawat inap anak ~ Form pengkajian awal keperawatan neonatus ~ Fom Intervensi dan pengkajian ulang nyeri Direktur UPTD RSUD Lombok Timur, ‘ATULLOH, Sp.B Penata Tk/({IId) NIP. 1983122920110 11 011, 19BABY REFERENSI Allender, J.A., & Spradley. B. W. (2005). Community health nursing promoting and protecting the public health. (6 th ed), Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Anderson, E.T., & Me. Farland, J. (2000). Community as partner teory and practice in nursing. (3 th ed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Darmojo R.Boedhi dan Martono. (2004). Geriatri (IImu Kesehatan Usia Lanjut). (et ke 3). Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Ervin, N-F. (2002). Advance community health nursing practice: population focused care, New Jersey: Prentice Hall . Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit . Stanhope, M. & Lancaster. (2005). Community and public health nursing. ( Srd ed.) St. Louis: Mosby-Year Book Inc. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran