FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT OPD/SKPD/KECAMATAN

Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : DISNAKERTRANS

Kabupaten / Kota : SUKABUMI
Provinsi : JAWA BARAT

Kepesertaan BPJS (D
pada kolom yang
Umur
Kelompok
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin JK *Pekerjaan (18-59 Alamat No. Hanphone
Umur
Thn) BPJS PBI

1 S-6881E9D3 3273072206650000 UUH SUPARMAN 55 8122400226

2 W-52CA04CD 3203300707950000 Andry Riyanto, Amd.Kep 25 81213609442
3 Q-C288619A 3202411008900000 TEDY KOSWARA 30 81223474144
4 Q-2B76A70F 3203051912910000 SAMSUL BAHRI 29 81809661284
BAMBANG ANDRIAN
5 Q-91A31666 3202231302850000 SAPUTRA, AMD. KEP 37 85723389523
6 FAHREZA SUBHAN 25
Q-A9EE20C4 3278081802960020 ROMDHONI 85647345301
7 Q-DBA0BEF6 3202344106970000 WINDI ALFIANI FAUZIAH 23 87778886719
8 Q-D4CBB11F 3202336007950000 DEA SUKMAYAWATI 25 81546836382
9 P-MGLV0ET4 MUHAMMAD NUR 23
3203070705970010 ANDHIKA 81908671995
10 P-MH0JS79A 3272031703910000 GUNAWAN 30 83115513485
MUHAMMAD
11 Q-A5E87391 3202291509860000 FIRMANSYAH 82112133177
12 W-31C85A02 3272075701020000 DINI MAULIDYA SALIM 19 85862215510
13 W-4818D37B 6372060707960000 Dian Ruswandi, Amd.Kep 24 81316006306
14 P-MNPNI5TQ 3272014905850900 RINA EBTIANI 35 81380514516
15 Q-E01EC8CD 3203274108910000 NENG WULANSARI DEWI 29 87895612867
16 W-373899CA Kennary Rachmas'ud, 33
3203055108870010 Amd.Ft 82219245895
17 Q-A87AAE79 3202294506870000 ANNISA FAZRI 33 85798771038
18 W-4E8C25F3 3202332002850000 Mesa Maulana 36 85659575526
19 ANDREANSYAH NUGRAHA. 38
N-00B9C326 3272013103830000 DR 85313100089
20 P-00610B50 3272010905830020 LUQMAN NURHAKIM 37 8121928799
21 Q-A8C6D72D 33
3272025009870000 FITRI SEPTIYANI SUPARMA 85624004225
22 Q-A98CB956 3278061705610010 DORIS GINANJAR 33 8871932278
23 Q-1D84D276 3277034512850010 YANTI NURSCANTI 35 85793033237
24 W-C222BC20 3202350404930000 ANRIS FAUJI 28 85794684575
25 Q-8502F925 3202246712820000 MASITOH 38 85862948482
26 Q-9FA395C2 3202295701900010 SANTI YANUARTI 31 85624100017
27 P-MTDA1G5Z 3202335302920000 MIRNA MINAWATI ALAM 29 89683905352
28 Q-EF14AC63 3216075506980020 YUNI RAHAYUNING SARI 22 89506523711
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220

KETERANGAN :
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi : ***Merk Vaksin
A : Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Kesehatan A : Sinovac
B : Petugas Pelayanan Publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat B : Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas / Faskes)
C : Administrasi Pemerintahan
D : Lainnya
E : Tidak Bekerja

KELOMPOK UMUR : KEPESERTAAN BPJS

18-30 BPJS PBI
31-45 BPJS Non PBI
46-59 Non Anggota
TOTAL TOTAL
PEKERJAAN PEMBERIAN DOSIS
A Dosis 1
B Dosis 2
C TOTAL
D
E
TOTAL
19

sertaan BPJS (Ditulis "Ya"

Dosis 1 Dosis 1
ada kolom yang sesuai)
Keterangan
***Merk Tgl
Tgl Tgl (Ditunda/Tidak
BPJS Non Non Vaksin Screening
Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch Diberikan/Lanjut)
PBI Anggota
Vaksin Vaksin
31/03/2021 31/03/2021
31/03/2021 31/03/2021
31/03/2021 31/03/2021
31/03/2021 31/03/2021

31/03/2021 31/03/2021

31/03/2021 31/03/2021

31/03/2021 31/03/2021
31/03/2021 31/03/2021

31/03/2021 31/03/2021

31/03/2021 31/03/2021

31/03/2021 31/03/2021

31/03/2021 31/03/2021
31/03/2021 31/03/2021
31/03/2021 31/03/2021
31/03/2021 31/03/2021

31/03/2021 31/03/2021

31/03/2021 31/03/2021
31/03/2021 31/03/2021

31/03/2021

31/03/2021 31/03/2021

31/03/2021 31/03/2021

31/03/2021 31/03/2021
31/03/2021 31/03/2021
31/03/2021 31/03/2021
31/03/2021 31/03/2021
31/03/2021 31/03/2021
31/03/2021 31/03/2021
31/03/2021 31/03/2021
 PEKERJAAN
A
B
C
D
E
TOTAL