‫و ل إ داع ا ر ا د‬

‫ط‬ ‫رة ا رة ن ا ف ا ول دف‬ ‫ا‬

‫ا د دة(‬ ‫ر‬ ‫وق‬ ‫)إ داع دى ا و ل ا‬

‫ن ‪ 18) 1435‬و و‬ ‫‪ 20‬ر‬ ‫ر‬ ‫در‬ ‫ن ا ر وم ر م ‪ 2-14-469‬ا‬ ‫ت ا دة ا‬ ‫ذاً‬ ‫‪-‬‬

‫ف ا ول؛‬ ‫رة ن ا‬ ‫رات ا‬ ‫دد‬ ‫د د ‪#‬روط !و ل‬ ‫‪ (2014‬وا &‪%‬ق‬
‫رة‪،‬‬ ‫رات ا‬ ‫دد‬ ‫دة ن‬ ‫ر ن أ ل ا‪-‬‬ ‫& ‪%‬ط‪%‬ب ا ذي دم ( ا & ‪+‬‬ ‫‪-‬‬
‫ﻣ ﻣ ط ف‬ ‫)ة (‬ ‫‪............./..../......‬ا‬ ‫ر ‪ .......‬ر‬ ‫دة ا ھ‬ ‫ء‬ ‫‪-‬‬
‫؛‬ ‫ا‬
‫دة ا ھ ‪،‬‬ ‫‪,‬‬ ‫و‪-.‬‬ ‫رة ا *) )ة ا ‪)1‬د ‪0‬ﻣ‬ ‫‪ # %‬ﻣ أ'& ا ء ا‬ ‫ﺗ‪#‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪& %‬ر ف‬ ‫ا وط‬ ‫ل)ة( ‪ %‬ط‬ ‫م ا د )ة(‪ ............................................................‬ا‬

‫ر م‪....................‬‬
‫ا &‪1‬‬ ‫ذات‬ ‫ا ول‬ ‫ف‬ ‫ا‬ ‫ن‬ ‫رة‬ ‫ا‬ ‫‪ /‬رة‬ ‫&‪%‬‬ ‫ا‬ ‫ا د‬ ‫ا ر‪/‬‬ ‫و ‪0‬‬
‫ف‪ ،....................................‬ا وع‪ ،........................:‬ر م‬ ‫ر ‪ ،.............................:‬ا‬ ‫ا‬
‫ت ر م‪،........................................:‬‬ ‫(‬ ‫‪%‬‬ ‫إط رھ ا د دي‪...............................:‬وا‬
‫وق ‪.....................................................................:‬‬ ‫دى ا و‪ /‬ل ا‬
‫‪........................................................: +6‬‬ ‫ر ‪ ................................................ :‬ا &ر ف ا‬ ‫ا‬ ‫ر‬ ‫ا‬
‫ا & وان‪............................................................................................................:‬ا د ‪،..............................:‬‬
‫‪.7‬‬ ‫ط‬ ‫وذ ك ‪7‬دف‬

‫رر ‪ ....................... +9‬ر ‪...........................‬‬

‫وق‬ ‫و ‪ 0‬ا و‪ /‬ل ا‬ ‫ب ا ط‪%‬ب‬ ‫ء‬ ‫إ‬