TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

9 Juni 2022 3174020101620005 Sukardi 01 Januari 1962

9 Juni 2022 3674064909650001 Murtamah 09 September 1965

9 Juni 2022 3674054512470004 Sovia Andriani 05 Desember 1970
9 Juni 2022 3674061307660008 Rahmatullah 13 Juli 1966
9 Juni 2022 3173044201740015 Suhemah 02 Januari 197
9 Juni 2022 3674065212620018 Omi 12 Desember 1962
9 Juni 2022 3674061506570001 Nurpi 16 Juni 1957
9 Juni 2022 3674065406590002 Narsiti 04 Juni 1959
9 Juni 2022 3674060606630014 Muhidi 06 Juni 1963
9 Juni 2022 3402125907570001 Rusmini 19 Juli 1957
9 Juni 2022 3674064906760005 Penny Pamungkas 09 Juni 1976
9 Juni 2022 3674065005590011 sri Mulyanah 10 Mei 1959
9 Juni 2022 3674066202940008 Gita Armanda 23 Februari 1994
9 Juni 2022 3674064106710002 Sri Ratmini 1 Juni 1971
9 Juni 2022 3674066101580003 Ninik Sumarni 11 Januari 1958
9 Juni 2022 3674064412480001 Sinto 14 Desember 1948
9 Juni 2022 3171076007690005 Indriawati 10 Juli 1969
9 Juni 2022 3171070201680007 Marsum 02 Januari 1968
9 Juni 2022 3674064206730004 Sunarti 12 Juni 1973
9 Juni 2022 3674066808650005 Warniyati 08 Agustus 1965
9 Juni 2022 3309160710709001 Sukuri 07 Oktober 1970
9 Juni 2022 3309164601700003 Amanah 6 Januari 1970
9 Juni 2022 3674065212680018 Fiing 22 Desember 1968
9 Juni 2022 3174105312720005 Sulastri 3 Desember 1972
9 Juni 2022 3674061112500004 Ponimin 11 Desember 1950
9 Juni 2022 3674066101580003 Suryani 1 Januari 1958
11 Juni 2022 3674065902650003 Siti Rahayu 19 Februari 1965
11 Juni 2022 3674060909850014 M. Imron 09 September 1985
11 Juni 2022 3674064306860001 Rahmawati 03 Juni 1986
11 Juni 2022 3674063509820011 Sumaiyah 16 September 1982
11 Juni 2022 3674064205590002 Kristianti 02 Mei 1959
11 Juni 2022 3674045602860012 Siti Nurhajanah 16 Februari 1986
11 Juni 2022 3674066205650011 Suay 28 Mei 1965
11 Juni 2022 3674065103750014 Pujiyanti 11 Maret 1975
11 Juni 2022 3674065504870005 Dede Irawati 15 April 1987
11 Juni 2022 3674066810660001 Aminah 28 Oktober 1966
11 Juni 2022 3173075808750002 Kus Sarwiyah 18 Agustus 1975
11 Juni 2022 3674065304650001 Musfiah 13 April 1965
11 Juni 2022 3175066301000017 Cindi M 23 Januari 2000
11 Juni 2022 3674065005620008 Samini 10 Juni 1962
11 Juni 2022 3674064509710014 Ida Saida 05 September 1971
11 Juni 2022 3301132411870002 Carno 24 November 1987
11 Juni 2022 3209324605960001 Rita 06 Mei 1996
11 Juni 2022 3674064503840016 Puji Lestari 05 Maret 1984
11 Juni 2022 3674064112810008 Jumi Nuryati 01 Januari 1981
11 Juni 2022 3674065011560008 Nurohmah 10 November 1956
11 Juni 2022 3174067103820001 Harti 31 Maret 1982
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

Laki-laki

Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
AS PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

Kp. Sawah

Kedaung, RT 012/RW 010

Pondok Ranji
Kedaung, RT 009/RW 010
Jembatan Besi
Kedaung, RT 002/RW 020
Kedaung, RT 002/RW 020
Kedaung, RT 002/RW 020
Kedaung, RT 002/RW 020
Kedaung, RT 011/RW 010
Kedaung, RT 012/RW 010
Kedaung, RT 011/RW 010
Kedaung, RT 011/RW 010
Kedaung, RT 012/RW 010
Kedaung, RT 012/RW 010
Kedaung, RT 012/RW 010
Kedaung, RT 012/RW 010
Kedaung, RT 012/RW 010
Kedaung, RT 012/RW 010
Kedaung, RT 012/RW 010
Kedaung, RT 012/RW 010
Kedaung, RT 012/RW 010
Kedaung, RT 009/RW 010
Kedaung, RT 012/RW 010
Kedaung, RT 012/RW 010
Kedaung, RT 012/RW 010
Kedaung, RT 014/RW 011 08978398767
Kedaung, RT 014/RW 011 08521130104442
Kedaung, RT 014/RW 011 083813511308
Kedaung, RT 014/RW 011
Kedaung, RT 014/RW 011 081286098006
Kedaung, RT 014/RW 011
Kedaung, RT 014/RW 011
Kedaung, RT 014/RW 011
Kedaung, RT 014/RW 011
Kedaung, RT 014/RW 011
Kedaung, RT 007/RW007 089552455248
Kedaung, RT 004/RW 003
Kedaung, RT 014/RW 011 085771343694
Kedaung, RT 014/RW 011 081286071500
Kedaung, RT 007/RW 004 081286679824
Kedaung, RT 004/RW 003 089685986824
Kedaung, RT 004/RW 003
Kedaung, RT 004/RW 003 085893662990
Kedaung, RT 014/RW 011
Kedaung, RT 014/RW 011
Kedaung, RT 014/RW 011
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

Tidak

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

Tidak 138

Tidak 112
Tidak 121
Tidak 102
Tidak 176
Tidak 134
Tidak 112
Tidak 123
Tidak 152
Tidak 135
Tidak 150
Tidak 125
Tidak 113
Tidak 155
Tidak 131
Tidak 110
Tidak 124
Tidak 102
Tidak 145
Tidak 201
Tidak 109
Tidak 108
Tidak 138
Tidak 139
Tidak 156
Tidak 152
Tidak 120
Tidak 120
Tidak 120
Tidak 130
Tidak 80
Tidak 130
Tidak 154
Tidak 159
Tidak 120
Tidak 140
Tidak 110
Tidak 181
Tidak 110
Tidak 154
Tidak 135
Tidak 120
Tidak 120
Tidak 138
Tidak 135
Tidak 140
Tidak 137
178 106
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

93 160 60 85 92

70 146 67 87 90
80 158 78 90 100
84 171 69 92 90
129 147 50 80 107
85 150 55 84 83
66 152 60 90 90
72 150 53 85 70
86 161 82 99 100
111 155 84 98 112
80 148 77 91 101
90 149 53 75 70
74 154 74 87 90
105 160 57 83 110
86 155 49 80 102
70 160 56 81 90
70 150 75 85 104
82 160 58 82 98
88 168 75 90 100
121 160 77 97 136
74 165 79 99 107
80 155 62 89 97
99 155 59 85 95
80 150 71 87 100
97 160 66 86 109
94 160 54 84 106
80 155 61 89 90
80 165 79 100 103
80 155 74 87 89
80 156 70 87 100
60 150 46 75 87
80 155 50 80 99
92 150 55 83 110
105 155 51 85 125
80 157 46 78 89
100 155 72 87 99
80 155 75 88 87
 93 155 60 84 109
70 160 80 90 78
104 150 52 79 113
90 155 57 87 97
80 160 87 90 90
80 155 86 89 100
99 158 68 88 106
90 155 58 75 112
78 155 71 86 98
95 155 77 85 111
Essential (primary) hypertension
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
ary) hypertension
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

28 Mei 2022 3674062904550002 Suaeb 29 April 1955

30 Mei 2022 3674066102690003 Patiah 21 Februari 1969
3674065801730008 Roza. F 18 Januari 1973
3674064401820014 Efi K 4 Januari 1982
3674064912640003 Rosmi H 9 Desember 1964
3674062304780001 Afrizal 23 April 1978
31 Mei 2022 3674064101810001 Hairunnisa 01 Januari 1981
3674062403780001 Rommy 24 Januari 1978
3674062612750002 Rustoyo 26 Desember 1975
3674067009660003 Sundari 30 September 1966
3674062503560002 Erwin 25 Maret 1956
3674064802880007 Lisnawati 8 Februari 1988
3173081808630009 Safrudin 18 Agustus 1963
3674064510700008 Yuyun Wahyunah 5 Oktober 1970
3674065004580003 Supartinah 10 April 1958
3674062905810009 Mulyadi 29 Mei 1981
3210100608680101 Oman 06 Agustus 1968
3674064505630010 Oon Nurjanah 5 Mei 1963
2 Juni 2022 3674065711650011 Mardiyah 17 November 1965
3674061503600006 Edward B. Pakaila 15 Maret 1960
3171046303730001 Diana Fitriyah 23 Maret 1973
3674066606800003 Nurmaningsih 26 Juni 1980
3674065212680023 Maswanih 12 Desember 1968
3674060108730005 Sulaeman 01 Agustus 1973
3674064708710005 Cucum Sumiyati 07 Agustus 1971
3674061708720030 Agus Sofian 17 Agustus 1972
3674061806660004 Paidi 18 Juni 1966
3674060505540004 Soleh Rosman 5 Mei 1954
3674061111560002 Azril Iskandar 11 November 1956
3674065403740001 Yulianti 14 Maret 1974
3674065305790002 Reny Khoirunnisa 13 Mei 1979
3674065108870002 Risdawati 11 Agustus 1987
3674062712690010 Darsafrul 27 Desember 1969
3674064112890018 Nur Annisa 1 Desember 1989
3 Juni 2022 3674060407500005 Riswaldi 04 Juli 1950
3674064811650008 Sarminah 8 November 1965
3674066209810009 Saadah 22 September 1981
3674065706690001 Sri Sukarni 17 Juni 1969
3674065706760003 Nurlela 17 Juni 1976
3674062508830017 Agusman 25 Agustus 1983
3674067112560006 Aminah 31 Desember 1954
3674066705870002 Wilda Akmalia 27 Mei 1987
3674065607910006 Lilis Setiawati 06 Juli 1991
3674062306520003 A. Suat Aka 23 Juni 1952
3674063112640009 Mardiman 31 Desember 1964
3674067107580003 Nyai 31 Juli 1951
3674065905560003 Sutari 19 Mei 1956
3674060401610001 Rasyin 04 Januari 1961
3674064110680004 Siti Hadijah 01 Oktober 1968
3674064605750005 Iin 06 Mei 1975
3674065502840006 Nurhaeni 15 Februari 1984
3674065905720007 Lilis Sukaesih 19 Mei 1972
3674066210750005 Iis Hendrayati 22 Oktober 1975
3674064511650016 Sumartinah 05 November 1966
3674061605630008 Saelan 16 Mei 1963
3674061911730004 Agung Eko Suyanto 19 November 1973
3674062409900006 Rolland Seply 24 September 1990
3674065503920005 Firda Amalia Utami 15 Maret 1992
3674065505600005 Umi Maeni 15 Mei 1960
3674061708650026 Sukhaeni 17 Agustus 1965
3674064203890003 Irma Nurfauziah 3/2/1989
3674060506300008 Sopyan 6/5/2005

3674066807710003 Esih Sukaesih 7/28/1971

3174071108030001 M. Akbar Tri Nanda 8/11/2003

3674060102630005 Mamal 2/1/1963
3174074707680001 Mira Bt Kasmin 7/7/1968
3674061212670019 Jamaludin 12/12/1967
3674061708640014 Sardai 17/081964
3674065001590011 Djunah 10/1/1959
3674064712600002 Sri Hartini 12/7/1960
3674062505730003 Alih 5/25/1973
3674065507590012 Jumenah 7/15/1959
3674062206700006 Dedy Supandi 6/22/1970
3674065012680007 Yesmarina 12/10/1968
3674065004620005 Atmini 4/10/1962
3674064909700014 Siti Mugiarti 9/9/1970
3674061409650001 Ajun 9/14/1965
3674064510660001 Kholifah 10/5/1966
3674060108730005 Sulaeman 8/1/1973
3674064507660022 Karsini 7/5/1966
3674064707680007 Siti Mardiyah 7/7/1968
 3674046712900002 Desy Dewanty 12/27/1990
3674065001186008 Nona Rosliana 11/10/1986
3674061605670016 Abu Hasan 5/16/1967
3674066204650001 Dahlia 4/22/1965
3674065602770001 Sumiati 16/021977
3674065607730006 Yuli Ernawati 7/16/1973
3674066911630005 Yuliani Noor Hasanah 11/29/1963

3674065105700014 Mie Tjin 5/11/1970

3674061402900006 Sabrawi 2/14/1990

3674060512000004 M. Aldo Ramadhan 12/5/2000
08 Juni 2022 3602095205850005 Rohayati 8/12/1977

3674061511740006 Haris Fadillah 11/15/1974

3510111003800002 Nur Cahya Anthony 3/10/1980

3674050802820009 Erwin Harahap 2/8/1982
3329055905770004 Tuti Marlina 5/19/1977
3674066809560002 Hj. Annie Sofia 9/28/1956
3674064909620003 H. Sukiyati 9/9/1962
3674062104020003 Zulkifli 4/21/2002
3674061609690012 Sukarman 9/16/1969
3674066912620009 Amiyarti 12/29/1962
3674065810610001 Soraya Aziz 10/18/1961
3674065812900011 Dede Susari 12/18/1990
367406700680004 Eka Sukmawati 6/30/1983
3201145104920002 Dita rahmawati 4/11/1992
3674061906860006 Edy Kurniawan 6/19/1986

9 Juni 2022 3674060903500002 Iyus Suherman 3/9/1950

3674066304020002 Farticia Puti. S 4/23/2002

3674065211720003 Sri Yanti 11/8/1972
3674061906720005 Herdi Ruansyah 6/19/1972
3674066101940002 Witari Nur 1/21/1994
3674064401780006 Nyai Asiyah 1/4/1978

3674066004640006 Asiyah 4/20/1964

3674066105610011 Dra Zulmaidar 5/21/1961

3674066308780008 Neneng Gustiany 8/23/1978
36740641020070003 Sunny Febrianti 2/1/2007
3201336202870007 Pirda 2/22/1987
3674040908760010 Zakaria 02/071984
367406430162003 Suripni 1/3/1962
10 Juni 2022 3674065710730008 Erni Krisriani 10/17/1973
3674065905560003 Sutari 5/19/1956
3209321402450001 Kasim 2/14/1945
 3674066006900020 Ana Mandela 6/20/1990
367406180138000 Pulung Rohadi 10/18/1958
3674065910710003 Etty Suharti 10/19/1971
3674060210690002 Tarji 10/2/1969
3174055102740002 Mardliyah 2/11/1974
3674061606810004 fahrurrozi Junizal 6/16/1981
3674060910710008 Sukiswoyo 10/9/1971
3674065008000017 Anisah Arul 8/10/1998
3674062206700006 Dede Supandi 6/22/1978
3174055005070010 Meita Khairani 5/10/2007
3302165403740001 Meisaroh 3/14/1974
3674065305790002 Reny Khoirunnisa 5/13/1979
3674064904850002 Sari Ratna Juwita 4/9/1985
11 juni 2022 3674066805800006 Siti Wilujeng 5/28/1980
3673066907880004 Yuli Triana 7/29/1988
3674064511650016 Sumartinah 1/5/1966
3674061605630008 Saelan 5/16/1963
3674060206790005 Buddy Rahman 6/2/1979
3674064601060002 Salsa Bila Kuswara 1/6/2006
3674064703730017 Aidah 3/7/1973
0001854757528 Widya Noerismawati 2/5/1999
3674064306060002 Syahrany Al Thaaf 6/3/2001
3603144202630003 Merry Kimos 2/2/1963

3674061804930007 Famela Dwiliana Furi 1/7/1995

13 Juni 2022 3674065710600005 Zakiah Hanim 10/17/1960

3674061511760005 Selamet Supriyadi 11/15/1976

3674065008610001 Hasanah 8/10/1961
3674061505640012 Zainudin 5/15/1964
1602036311860001 Yunita 11/23/1986
3674061101610011 Bermawih 1/11/1961
3276111011580001 Mardy B Nurdin 11/10/1958
3476061212640021 Herawati 12/12/1964
3674066201840006 Widayati 1/22/1984
3674066012950001 Winarti Timur 12/20/1995
3674065108790005 Nur Puji Astuti 8/11/1979
3674061906860006 Edy Kurniawan 6/19/1986
3603142005890012 Muhammad Fikri 5/20/1989
3674066912620009 Amiyarti 12/29/1962
3674060601000009 M. Ikhsan Rawadhan 1/6/2000
3674066212840004 Ai Kurniawati 12/22/1984
14 Juni 2022
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki

Perempuan

Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan

Perempuan

Laki-laki
Laki-laki
Perempuan

Perempuan

Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki

Laki-laki

Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan

Perempuan

Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan

Perempuan

Perempuan

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
TAS PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

Kedaung
Kedaung
Kedaung, 001/007
Kedaung, 009/010
Kedaung, 012/010
Kedaung
Jl. Masjid Darussalam
Jl. Masjid Darussalam
Gg. Swadaya
Jl. H. Taip
Kedaung
Jl. Masjid Darussalam 004/019
Kedaung, 004/019
Kedaung, 006/002
Kedaung, 006/002
Gg. H. Betong
Kedaung, 006/018
Kedaung, 007/018
Kedaung, 003/020
Kedaung, 001/007
Kebayoran Lama
Kedaung, 010/019
Darussalam, 003/019
Kedaung, 007/019
Darussalam, 004/014
Darussalam, 004/014
Otista Gg. Sakti
Otista Gg. Sakti
Sarana Raya Blok B 9
Kp. Bulak Timur 010/011
Jl. H. Taip 005/019
Gg. H. Betong 007/018
Jl. Aria Putra 009/010
Jl. Aria Putra 009/010
Jl. Otista. Gg. Sakti 011/009
Gg. H. Betong
Gg. H. Betong
Masjid Darussalam, 004/014
 Kav. Keuangan 009/001
Jl. Mushollah Annur 002/002
Kp. Bulak Timur 013/011
Jl Pancol II Gandari Selatan
Jl Otista 99 Sakti 012/009
Kp Bulak Timur 013/011
Jl. Aria Putra 006/002
Jl. Aria Putra Gg. H.Betong
Jl. Otista Gg. Sakti No.87
Gg. H. Betong 007/018
Jl. Aria Putra Gg. H. Betong
Jl. Aria Putra Gg. H. Betong
Jl. Wahid M 011/010
Jl. Kemandoran IV 008/009
Jl. Otista Gg. Sakti 011/009
Jl. Sumber Hidup 005/003
Jl. Sumber Hidup 005/003
Jl. Masjid Darussalam 010/011
Kp. Bulak Timur 012/011
Gg. Betung 007/018
Kp. Bulak Timur 010/011
Jl. Masjid Darussalam 003/015
Jl. Masjid Darussalam 003/015
Jl. Kav Keuangan 001/001
Gg. Langgar Kp. Bulak Timur
012/011
Jl. Melati VII Blok A/9 No. 4
Jl. Aria Putra 009/010
Jl. Melati VII Blok A/9 No. 4
Jl. Aria Putra Gg. H. Betong
Jl. Perintis 004/003
Jl. Masjid Darussalam 003/014
Komp. Setia Budi 006/018
Kp. Bulak Timur 005/004
Jl. Aria Putra Gg. H. Betong
Kedaung Timur 006/018
Jl. Aria Putra Gg. H. Betong
Jl. Aria Putra Gg. H. Betong
Jl. Aria Putra Gg. H. Betong
Jl. Aria Putra Gg. H. Betong
Kedaung Timur 007/018
Jl. Aria Putra 007/018
Jl. Aria Putra Gg. H. Betong
Jl. Aria Putra H. Betong
 Jl. KH. Dewantoro 003/002
Jl. Masjid Darussalam 003/015
Kedaung 011/011
Taman Kedaung D-2/8 005/007
Kp. Bulak Timur 005/004
Jl. Kemandoran 4 008/009
Perum Kedaung Rindang No.5

Taman Kedaung F-2/12 007/007

Jl. Aria Putra Gg. H. Betong

Jl. Kav Keuangan 002/001
Jl. Tabanas Raya No.20 011/017
Jl. Dewi Sartika Gg. Nangka
006/009
DSN Krajan 002/012
Jl. Masjid Darussalam 004/015
Gg. Langgar 012/010
Jl. Kemuning VI/8
Kp. Bulak Timur 008/017
Jl. Aria Putra Gg. H. Betong
Jl. Waru ii No.14
Jl. Mawar XIV Blok D 007/006
Jl. Kemuning VI G 005/012
Jl. Aria Putra 005/015
Jl. Masjid Darussalam Np. 13
Jl. Aria Putra Gg. H. Betong
Jl. Aria Putra Gg. H. Betong

Jl. H. Kuming Kp. Bulak 007/001

Jl. Masjid Darussalam 003/015

Jl. Aria Putra Gg. H. Betong

Jl. Aria Putra 009/010
Jl. Perdana Kp. Bulak Timur
001/003
Jl mawar XII D.4/22
Jl mawar XII D 7/6
Jl Aria Putra 009/010
Jl Aria Putra gg Betong
Jl Aria Putra gg Betong
Kp Bulak Timur 008/012
Jl Kav Keuangan Rt 005/001
Otista gg sakti no 87
Dusun Acorah
 Kp burak barat 004/012
Jl Masjid Darussalam 003/014
Jl Depong gg Damai No 29
Jl Depong gg Damai 010/011
Jl Masjid DArussalam 010/011
Jl Melatin 003/007
Jl Aria Putra 010/019
Jl Kav Keuangan Rt 001/002
Kedaung Timur 006/018
Jl Masjid Darussalam 005/014
Desa Semedo
Jl H Toip Kedaung 005/019
Jl Masjid Darussalam 010/011
Jl Masjid Darussalam 004/014
Jl Wahid Pulo Samid 004/020
Jl Sumber Hidup Rt 005/003
Jl Sumber Hidup Rt 005/003
Jl Swadana Rt 006/015
Jl Aria Putra Rt 006/015
Jl H Koming Rt 007/001
Legok Depok
KP. Bulak timur 010/011
Jl. Melati 10 Blok B3 No.9
Jl. Aria Putra Gg. H. Betong
006/018

Jl. Perintis Bawah No.42 008/012

Jl. Masjid Darussalam 004/014

Kp. Kedaung 004/009
Jl. Masjid Darussala, 003/015
Jl. Mushollah An Nur 002/002
jl. Aria Putra No.108 007/018
Jl. Bepag 014/009
Jl. Aria Putra 009/010
Jl. Aria Putra Gg. H. Betong
jl. Tabanas Ujung 005/004
Kp. Bulak Timur 006/004
Jl. Aria Putra Gg. H. Betong
Perum Taman Kedaung Melati
Jl. Mawar XIV Blok D 007/006
Jl. Aria Puta Gg. H. Betong
Kp. Bulak Barat005/004
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

Tidak 110
Tidak 130
Tidak 110
Tidak 120
Tidak 130
Ya 120
Tidak 100
Ya 130
Ya 130
Tidak 130
Tidak 150
Tidak 110
Ya 140
Tidak 110
Tidak 90
Ya 120
Ya 120
Tidak 150
Tidak 130
Tidak 140
Tidak 130
Tidak 100
178 106
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

70 165 55
80 155 46
70 150 35
70 155 62
80 155 75
80 165 65
70 150 43
90 155 72
90 165 56
90 160 59
80 165 74
70 155 49
90 165 74
70 155 50
60 155 47
80 170 74
80 170 60
90 160 63
80 155 64
80 165 44
90 155 53
70 160 70
Essential (primary) hypertension
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
ary) hypertension
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

24 Juni 2022 3674065902650003 Siti Rahayu 2/19/1965

3674064206620015 Rohati 6/2/1962
3674065309680004 Tati Herawati 13/09/0968
3174095705700009 Ita Indayani 5/17/1970
3674064610870011 Ayi Sopiah 1/1/1967
3674065005590011 Sri Mulyanah 5/10/1959
3674065706820008 Nina Yulianasari 6/17/1982
3674066310850006 Turyah 10/23/1985
3674064909870015 Sri Windawati 9/9/1987
3674066601650006 Neneng Idawati 1/26/1965
3674064202790020 Sri Rahmawati 2/2/1979
3674064809750013 Ita Astuti 9/18/1975
3674064905720002 MUSTAYFIROH 5/9/1972
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
TAS PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

Jl. Masjid Darussalam No.44

Jl. Masjid Darusaalam 004/014
Kp. Bulak Timur 013/011
Jl. Masjid Darussalam 005/014
Jl. Kav Keuangan 001/002
Gg. Wahid I 009/010
Jl. Kav Keuangan 001/002
Gg. Langgar I Kedaung
Jl. Aria Putra 010/010
Jl. Aria Putra No.1
Jl. Otista Gg. H. Maun
Jl. Aria Putra 009/010
Jl. Swadaya 009/010
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

Tidak 130
Tidak 140
Tidak 110
Tidak 120
Tidak 120
Tidak 150
Tidak 120
Tidak 110
Tidak 120
Tidak 120
Tidak 140
Tidak 120
Tidak 130
178 106
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

90 65 96
90 59 89
80 68 90
80 74 98
80 58 84
100 54 90
80 71 91
70 70 98
80 76 106
70 52 105
90 105 119
80 64 97
90 64 98
Essential (primary) hypertension
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
ary) hypertension
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI