LAPORAN KASUS PADA PASIEN

PPOK DENGAN PENDEKATAN ADAPTASI ROY

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. K

No.MR : 01.xx.xx.xx

Umur : 54 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Status : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku Bangsa : Minangkabau

Tanggal Masuk : 15 10-2022

Tanggal Pengkajian : 17-10-2022

Diagnosa Medis : PPOK

B. Gambaran Kasus
Pasien masuk ke IGD RSUP. DR. M. Djamil Padang dengan keluhan sesak nafas pada tanggal
15 oktober 2022. Pengkajian dilakukan pada Tn. T pada tanggal 17 oktober 2022 mengeluh
batuk berdahak, dan sesak napas sejak 2 hari yang lalu di sertai sakit perut. Sesak meningkat
jika dilakukan aktivitas, pasien juga mengeluh perutnya terasa sakit dan kembung. skala nyeri
6, terasa tertusuk tusuk dan memberat jika di bawa tidur terlentang. Tn. T mengeluh batuk
dahak susah keluar. Riwayat merokok (+), pasien mengatakan merokok dari umur 17 tahun,
sehari menghabiskan 2-3 bungkus rokok. Riwayat diabetes dan hipertensi di sangkal. Pasien
mengatakan sudah menderita penyakit PPOK kurang lebih 5 tahun dan berobat rutin setiap
bulannya ke puskesmas. Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita PPOK,
asna, dan bronkitis.
 C. Pengkajian Perilaku dan Stimulus

1. Model Adaptasi Fisiologis

NO Aspek Yang
Pengkajian Perilaku Pengkajian Stimulus
Dikaji
1 Oksigenasi dan RKS : badan lemas dan letih, batuk berdahak (+), dahak susah keluar. Stimulus Fokal : sesak nafas, batuk
Sirkulasi TD. 100/70 MmHg, Nadi. 119 kal/menit, RR. 28 kali/menit. berdahak, dahak susah keluar. RR
Pernafasam cupping hidung. Terpasang nasal kanul 4l/i, retraksi dada =28 kali/menit
(+), ronkhi (+), dypnea (+)

Therapy :
Obat Dosis dan Rute Stimulus Konseptual : Peradangan
Satuan pada bronkus
Inf Asering 12 Tpm IV
Inj Cefotaxcim 2x125 gram IV
Inj Methilprednisolon 2x25 gram IV
Inj Lasix 1x20 mg IV
Valsatran 1x80 mg IV
Vectrine kapsul 3x300 ml Oral
Nebul Combivent 2,1/2 ml /8 jam Inheler

Stimulus Residual : produksi secret

meningkat

Hasil Pemeriksaan Fisik: Dada

Paru Bentuk dada normal: diameter anterior posterior-transversal=
Inspeksi 1: 2
Palpasi Vocal fremitus kanan dan kiri sama getaranya, tidak ada nyeri
Tekan
Perkusi Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi Ronchi +/+, Wheazing -/-
 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba 1 jari media 8
Perkusi Redup, Batas jantung atas 2 jari ICS 2 medial sternum dan
batas bawah jantung ICS 5 mid clavicula sinistra
Auskultasi Suara jantung normal tidak ada suara jantung tambahan
Laboratorium ( 07-10-2022)
Hb 12, 2 g/dL
PH 7,743
pCO2 13,8
PO2 129
SAO2 99
HCO3- 11,4 mmoi/L
BE -8,2
Pemeriksaan Radiologi
Ro Thorak Kesan :
Bronchitis Pleural Reaction
bilateral
Besar cor normal Trachea dan
medistinum di tenggah
Tak tampak penebalan hilus
Sistema tulang taktampak kelainan.

2 Nutrisi Pasien mengatakan tidak nafsu makan, mual (+), muntah (-), porsi yang id Stimulus Fokal : mual (+) muntah
habiskan Cuma 2-3 sendok, tidak ada gangguan menelan, mukosa bibir (-) tidak nafsu makan
kering.
TB. 168 BB. 85 IMT. 30,3 Stimulus Konseptual : iritasi
Berat badan menurun 10 Kg dari 95 Kg menjadi 85 Kg lambung, HCL meningkat,
Rumus Broka metabolisme meningkat
BB ideal = 90%x(TB dalam cm -100)x1kg
90%x68x1 = 61,2 Kg Stimulus Residual :
mengkonsumsi makanan pedas
Kebutuhan kalori pria
30kkal/KgBB x 61,2 Kg = 1836 kkal + 50% driver = 2754 kkal/KgBB –
30% karena pasien Obesitas grade 1 =1927,8 kkal/KgBB
 Pembagian diit
Pagi 20% (380 kkal), Siang 30% (570kkal), Sore 15% (475kkal).
Snack
Pagi 10% (190kkal), Sore 15% (285kkal).
Klien mengeluh mual – mual disertai muntah, nafsu makan menurun, pasien
hanya menghabiskan ¼ porsi diit yang disediakan, karena mual jika
mencium aroma makanan, sebelumnya sempat muntah air saja ± 400cc, saat
ini pasien tidak mengalami gangguan pada sensasi rasa dan menelan.
Konjungtiva anemis, pucat, dengan Batasan cairan 1200cc/24jam.
Therapy:
Lansoprazole 1x30mg
Sucralfate 3x10ml
Donperidon 3x10mg
Hasil pemeriksaan fisik: Abdomen
Inspeksi Tidak tampak lesi pada abdomen, abdomen tidak tampak
membuncit, distensi (-)
Palpasi Tidak teraba massa padat pada perut, Nyeri tekan (-)
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising Usus (+) 12 kali/menit
Hasil pemeriksaan laboratorium
Hb 10,2 g/dL
Albumin 3,5 g/dL
Globulin 4,1 g/dL
GDS 168 mg/dL
3 Eliminasi Pasien mengatakan BAB 1kali/hari pada pagi hari, namun sejak 3 hari yll Stimulus Fokal : BAB tidak ada sejak 3
belum ada BAB karena asupan yang dimakan menurun, bising usus 12
kali/menit, urine pasie ± 400cc/24 jam, warna kuning pekat, berbusa. hari yang lalu.
Intake 1200cc + Diit 100cc
Output 500cc Stimulus Konseptual : penurunan
IWL 850
Urine 0,2 cc/KgBB/Jam reflek defekasi
Balance (+) 50cc
Stimulus Residual : -
4 Aktivitas dan Aktivitas Skor Aktivitas Skor Stimulus Fokal : Adaptif
istirahat Feeding 10 Bladder 10
0 (tidak mampu) 0 (Inkontinensia urin) Stimulus Konseptual :
5 (dibantu dengan 5 (tidak mampu mengontrol)
dipotong, dihaluskan) 10 (mampu mengontrol) Adaptif Stimulus Residual :
10 (Mandiri)
Bathing 0 Toilet Use 5
Adaptif
0 (dibantu) 0 (dibantu)
5 (mandiri) 5 (dibantu, tapi sebagian dapat
dilakukan secara mandiri)
10 (mandiri)
Grooming 5 Transfer 15
0 (dibantu) 0 (tidak mampu, tidak memiliki
5 (Mandiri cuci keseimbangan)
muka,gosok gigi dan 5 (membutuhkan bantuan 1-2
keramas) orang)
10 (Membutuhkan bantuan
berupa intruksi)
15 (mandiri)
Dressing 10 Mobility 15
0 (dibantu) 0 (tidak mampu mobilisasi)
5 (dibantu, tapi 5 (menggunakan kursi roda)
sebagian dapat 10 (Berjalan dengan bantuan 1
dilakukan secara orang atau intruksi)
mandiri) 15 (mandiri tapi dapat juga
10 (mandiri) dengan menggunakan alat
bantu)
Bowels 10 Stairs 10
0 (inkontinensia atau 0 (tidak mampu)
butuh enema) 5 ( butuh bantuan)
5 (tidak mampu) 10 (mandiri)
10 (mampu untuk
 mengontrol)
1-20 (dependen total) Nilai Total 80 (Dependen Ringan)
21-40 (dependen berat)
41-60 (dependen sedang)
61-90 (dependen ringan)
91-100 (dependen/mandiri)
Functional evaluation the barthel index
Total skor indeks bartel Tn. F adalah 80 (Ketergantungan ringan)
Pemeriksaan fisik Ekstremitas
Atas Kekuatan otot : kanan 5555, kiri 5555
Bawah Kekuatan otot : kanan 5555, kiri 5555

Istirahat: Klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur , kebiasan

tidur pasien malam dari jam 22 sampai jam 04.30 total : 6,5 jam, Siang :
dari jam 12 sampai jam 15 total : 3 jam, sehingga jika dijumlahkan jam tidur
pasie 9,5 jam (cukup). Namun saat dirawat ini tidur siang dan malam sering
terbangun karena batuk dan sesak nafas.

5 Proteksi Stimulus Fokal : -

Pada saat pemeriksaan fisik didapatkan kulit klien bersih, tidak ada lesi,
edema tidak ada. Tidak ditemukan tanda-tanda inflamasi. Tidak terdapat lesi
Stimulus Konseptual : -
mukosa. Distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut. Suhu 36,7oC, kulit
Stimulus Residual : -
kering, berwarna coklat, akral dingin.
Pemeriksaan laboratorium tgl 07-10-2022
Leukosit 8,9 10^3/µL, trombosit 164 10^3/µL, hematokrit 23 %, eritrosit
2,76 10^6/µL

Hasil pengkajian dengan Norton

Indikator Temuan Skor
Kondisi fisik Baik 4√

Cukup 3

Buruk 2

Sangat buruk 1

Kondisi mental Waspada 4√

Apatis 3

Bingung 2

Stupor/pingsan/tidak sadar 1

Kegiatan Dapat berpindah 4√

Berjalan dengan bantuan 3

Terbatas di kursi 2

Terbatas ditempat tidur 1√

Mobilitas Penuh 4√

Agak terbatas 3

Sangat terbatas 2

Tidak/sulit bergerak 1

Inkontinensia Tidak ngompol 4√

Kaadang kadang 3
 Urine 2

Kencing dan kotoran 1

Total skor 20

Skor < 14 : resiko sedang decubitus

Skor <12 : peningkatan resiko 50%
12-14 : sedang
>14 : kecil
6 Pengindraan 1. Pemeriksaan penglihatan klien normal, lapang pandang normal, Pupil Stimulus Fokal : Adaptif
isokor 3mm/3mm, terdapat reflek cahaya Stimulus Konseptual :
2. Sensasi raba tidak mengalami gangguan Adaptif Stimulus Residual :
Adaptif
3. Telinga: tidak ada gangguan pendengaran
4. Hidung: Fungsi pembau normal
5. Lidah: kemampuan merasa makanan normal
6. Kulit: Dapat membedakan kasar dan halus, serta dapat membedakan suhu
7 Cairan elektrolit Pasien mendapat pembatasan cairan dalam 24 jam adalah 1200ml/24 jam. Stimulus Fokal : penurunan
dan asam basa urine pasien ± 400cc/24 jam. fungsi ginjal
Intake 1200cc + Diit 100cc
Output 500cc Stimulus Konseptual :
IWL 850 disfungsi ultrafiltrasi osmosis
Urine 0,2 cc/KgBB/Jam
Balance (-) 50cc Stimulus Residual : -
Hasil pemeriksaan laboratorium 07-10-2022
Kalium 2,7 mmol/L
Natrium 136 mmol/L
Ureum 24 mg/dL
Creatinin 1,7 mg/dL
PH 7,46
pCO2 13,8
 PO2 129
SAO2 99
HCO3- 11,4 mmoi/L
BE -8,2
8 Neurologis Kesadaran kompos mentis, GCS 15 (E4V5M6). Ingatan klien baik, tidak Stimulus Fokal : Adaptif
ada gangguan, orientasi baik dengan orang sekitar dan lingkungan.
Stimulus Konseptual : Adaptif

Stimulus Residual : Adaptif

9 Endokrin Pasien tidak ada keluhan dengan system endokrin Stimulus Fokal : -

Stimulus Konseptual : -

Stimulus Residual :-

2. Adaptasi Konsep Diri

No Aspek yang dikaji Pengkaijan perilaku Pengkajian stimulus

1 Perkembangan diri Tidak terdapat gangguan selama dilakukan pengkaian terkait perkembangan Stimulus Fokal : Adaptif
diri pasien pasien kooperatif selam menjalani proses perawatan di rumah
sakit Stimulus Konseptual : Adaptif

Stimulus Residual : Adaptif

2 Focus diri Focus diri pasien baik, pasien selalu menjalin komunikasi yang baik dengan Stimulus Fokal : Adaptif
keluarga dan perawat terkait masalah pengobatan penyakitnya selama
menjalani proses perawatan Stimulus Konseptual : Adaptif
 Stimulus Residual : Adaptif

3 Identitas diri Pasien terbuka terhadap informasi yang diberikan petugas medis, pasien juga Stimulus Fokal : Adaptif
tidak merasa malu dan canggung terkait kondisinya saat ini.
Stimulus Konseptual : Adaptif

Stimulus Residual : Adaptif

3. Adaptasi Fungsi Peran

No Aspek yang dikaji Pengkajian perilaku Pengkajian stimulus

1 Pengembangan Sehari-hari pasien berperan sebagai ayah, dan aktif melakukan kegiatan Stimulus Fokal : Adaptif
peran mendampingi anak-anaknya, saat sakit semua kegiatanya sudah jarang
dilaksanakan karena sering keluar masuk rumah sakit. Stimulus Konseptual : Adaptif

Stimulus Residual : Adaptif

2 Pengambilan peran Selama sakit semua kegiatan yang dilakukan sehari-hari digantikan oleh istri Stimulus Fokal : Adaptif
dan anaknya
Stimulus Konseptual : Adaptif

Stimulus Residual : Adaptif

3 Integrasi peran Selama dirawat dirumah sakit kebutuhan pasien dibantu Sebagian dengan Stimulus Fokal : Adaptif
keluarga dan perawat.
Stimulus Konseptual : Adaptif

Stimulus Residual : Adaptif

4. Adaptasi Interdependensi

No Aspek yang dikaji Pengkajian perilaku Pengkajian stimulus

1 Affectiona Selama di rumah sakit kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga meskipun Stimulus Fokal : Adaptif
l pasien mampu melakukanya sendiri Stimulus Konseptual : Adaptif
adequacy
Stimulus Residual : Adaptif
2 Sumber Klien sudah memahami tentang program terapi yang harus dijalani untuk Stimulus Fokal : Adaptif
daya yang penyembuhan penyakitnya
adekuat Stimulus Konseptual : Adaptif

Stimulus Residual : Adaptif

D. Analisa Data
NO DATA PENYEBAB MASALAH
1 DS Produksi sputum yang Bersihan jalan napas tidak
Tn T mengeluh batuk dahak susah produktif efektif
keluar,sesak napas.

DO
-TD : 100/70 mmHg
-SUHU : 36, 70C
-NADI : 119 x/i
-RR : 28x/i
-Terpasang infus asering 12 Tpm
PH 7,743
pCO2 13,8
PO2 129
SAO2 99
HCO3- 11,4 mmoi/L
BE -8,2

2 DS Penumpukan gas di Gangguan rasa nyaman

Tn T mengeluhkan perutnya sakit dan lambung “nyeri”
terasa kembung.
P : di perut
Q : terasa di tertusuk-tusuk
R : Nyeri terlokalisir
S : Skala 6
T : memberat Ketika terlentang

3 DO
-Perut tampak kembung Kurangnya informasi Kurang pengetahuan tentang
-klien tampak gelisah tentang penyakitnya penyakitnya

DS
Tn T tidak mengerti tentang penyakit
yang di alaminya sekarang ini.

DO
-Klien sering bertanya tentang
penyakitnya
- Klien tampak kebingungan
3 Data Subjektif Gangguan Nutrisi Intak yang tidak adekuat
Pasien mengatakan mual dan tidak
nafsu makan

Data Objektif
Ureum. 24 mg/dL
- Hanya menghabiskan ¼ dari porsi
makan yang disediakan
- IMT. 30,3 Kg/m2
- Bising usus 14 x/menit
- Hb. 10,2 g/dL
- Albumin 3,5 g/dL
- Globulin 4,1 g/dL
- GDS 102 mg/dL
E. Intervensi keperawatan berdasarkan SDKI, SLKI, SIKI
Standar Luaran Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
No Diagnosis Keperawatan
Keperawatan Indonesia (SIKI)
(SDKI)
(SLKI)
Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas (I.01011)
keperawatan selama 3 x 24 Tindakan: Observasi:
Penyebab jam,maka diharapkan bersihan □ Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
Fisiologis jalan napas membaik dengan napas)
□ Spasme jalan napas kriteria hasil: □ Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
□ Hipersekesi jalan napas mengi, wheezing, ronchi kering)
□ Disfungsi neuromuskuler Bersihan jalan napas □ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
□ Benda asing dalam jalan napas (L.01001)
□ Adanya jalan napas buatan □ Batuk efektif meningkat (5) Terapeutik:
□ Sekresi yang tertahan □ Produksi sputum □ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
□ Hiperplasia menurum (5) tilt dan chin-lift (jaw- thrust jika curiga trauma
□ Proses infeksi □ Wheezing menurun (5) servical)
□ Respon alergi □ Dispnea menurun (5) □ Posisikan semi-fowler atau fowler
□ Efek agen farmakologi □ Gelisah menurun (5) □ Berikan minum hangat
□ Frekuensi napas membaik □ Lakukan fisioterapi dada,
Situasional (5) jika perlu
□ Merokok aktif □ Pola napas membaik (5) □ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
□ Merokok pasif □ Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
□ Terpajam polutan endotrakeal
Keluarkan sumbatan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
- (Tidak tersedia)
Objektif
□ Batuk tidak efektif
□ Tidak mampu batuk
□ Sputum berlebih
 □ Mengi, wheezing dan atau ronkhi
kering
Mekonium di jalan napas

No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen
Dalam waktu 3x24 jam tingkat nyeri Manajemen nyeri
injury fisik; terputusnya kontinuitas
jaringan akibat trauma
menurun, dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri cukup menurun
2. Sikap protektif sedang
3. Meringis cukup menurun
4. perasaan takut menurun
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat nyeri dan memperingan
nyeri
Terapeutik
- Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
denga tehnik slow deep breathing
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3 Defisit nutrisi berhubungan
dengan asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme
Setelah dilakukan intevensi
keperawatan selama 1x24 jam
maka Status Nutrisi Membaik
dengan
kriteria hasil :
a. Porsi makanan yang
dihabiskan meningkat
b. Asuhan nutrisi yang tepat
c. Berat Badan indeks
Massa tubuh (IMT)
membaik
d. Frekuensi makan membaik
e. Nafsu Makan membaik
f. Bising Usus membaik
g. Turgor kulit membaik
Kolaborasi
Observasi
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
c. Identifikasi makanan yang disukai
d. Ident ifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
e. Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
f. Monitor asupan makanan
g. Monitor berat badan
h. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
a. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
b. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
c. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
d. Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
e. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
f. Berikan suplemen makanan, jika perlu
g. Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
a. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
c. Ajarkan diet yang diprogramkan
a. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu Kolaborasi
b. dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu