KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI S2 KEPERAWATAN
Alamat : Dekanat Fakultas Keperawatan Kampus Limau Manis Padang 25163
Telp: (0751) 779233 Fax: (0751) 779233
Website : http:fkep.unand.ac.id / E-mail : sekretariat@fkep.unand.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN TESIS

1. NAMA : HADECI LOVENDA PUTRI
2. NO. BP : 2121312001
3. PROGRAM STUDI : Magister Keperawatan
4. LAMA STUDI : 2 TAHUN
5. IPK : 4,00
6. JUDUL TESIS : Pengaruh Edukasi Berbasis Video Terhadap Pengetahuan dan
Keterampilan Injeksi Pena Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe II
Di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP Dr M Djamil Padang Tahun 2023
7. PENGUJI :
1. Dr. Rika Sabri, S.Kp. M.Kes (KETUA) (__________________________________)
2. Hema Malini, S. Kp, MN, Ph. D (Anggota) (__________________________________)
3. Ns. Esthika Ariany Maisa, M. Kep (Anggota) (__________________________________)
4. Dr. Reni Prima Gusty, S. Kp, M. Kes (Anggota) (__________________________________)
5. Dr. Emil Huriani, S. Kp, MN (Anggota) (__________________________________)
6. Esi Afriyanti, S. Kp, M. Kes (Anggota) (__________________________________)

8. DISETUJUI UJIAN PADA :

HARI / TANGGAL : _______________________/ _____________________
JAM : _____________WIB
TEMPAT : ____________________________________

Mengesahkan&menyetujui Padang, ________Mei 2023

Ketua/AnggotaPembimbing Ketua Program Studi

Hema Malini, S. Kp, MN, Ph. D Dr. Rika Sabri, S.Kp., M.Kes
NIP. 197602042000032001 NIP.197308242002122002

Dekan, Mengetahui
Tim Monev

Hema Malini, S. Kp, MN, Ph. D ___________________________

NIP. 197602042000032001 NIP.
 BLANKO KESEDIAAN HADIR DALAM
PRELIM / UJIAN PROPOSAL / UJIAN KUALIFIKASI/ UJIAN TESIS

NAMA MAHASISWA / NO. BP : HADECI LOVENDA PUTRI/2121312001

JAM BERSEDIA HADIR

NO. NAMA DOSEN KETERANGAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM’AT
Dr. Rika Sabri, S.Kp.
1
M.Kes
Hema Malini, S. Kp,
2
MN, Ph. D
Ns. Esthika Ariany
3
Maisa, M. Kep
Dr. Reni Prima
4
Gusty, S. Kp, M. Kes
Dr. Emil Huriani, S.
5
Kp, MN
Esi Afriyanti, S. Kp,
6
M. Kes
PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

Nomor Lulus Fakultas : __________________________

No Lulus Unand : __________________________

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya yang
akan dicantumkan dalam ijazah yang akan saya terima adalah :

Nama : HADECI LOVENDA PUTRI

No. BP : 2121312001
Program Studi : MAGISTER KEPERAWATAN
Tempat/ TglLahir : SELEMAN, 07 APRIL 1997

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kekeliruan dari pernyataan
ini adalah tanggung jawab saya sendiri.

Padang, ___________Mei 2023

DEKAN Yang bersangkutan

Hema Malini, S. Kp, MN, Ph. D

NIP. ( HADECI LOVENDA PUTRI )

NB : Surat Pernyataan ini dibuat rangkap 2

1. 1 lembar diserahkan ke BAAK
2. 1 lembar sebagai arsip
 FORMULIR : ISIAN PPs UNAND
NO. LULUS : _____________________
NO. UNAND : _____________________

BIODATA
1. NO BP : 2121312001
2. NAMA : HADECI LOVENDA PUTRI
3. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
4. TEMPAT LAHIR : SELEMAN
5. TANGGAL LAHIR : 07 APRIL 1997
6. NAMA ORANG TUA : HASMAWATI, S.Pd
7. ALAMAT RUMAH : DESA PASAR SORE SELEMAN, KEC. DANAU KERINCI,
KAB. KERINCI, JAMBI
8. TAHUN TERDAFTAR : 2021
9. TGL & TAHUN LULUS :
10. LAMA STUDI : 2 TAHUN
11. IPK : 4,00
12. PREDIKST LULUS :
13. PROGRAM STUDI : MAGISTER KEPERAWATAN
14. PERINGKAT AKREDITASI : UNGGUL
15. NOMOR AKREDITASI : 0023/LAM-PTKes/Akr/Mag/II/2021
16. JUDUL TESIS : Pengaruh Edukasi Berbasis Video Terhadap Pengetahuan
dan Keterampilan Injeksi Pena Insulin Pada Pasien Diabetes
Melitus Tipe II Di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP
Dr M Djamil Padang Tahun 2023
17. DOSEN PEMBIMBING 1. Hema Malini, S. Kp, MN, Ph. D
2. Ns. Esthika Ariany Maisa, M. Kep
18.PENDIDIKAN TERAKHIR : Profesi Ners, Stikes Syedza Saintika Padang
19.No. HP : 082176475484
20. E-MAIL : hdclovendaputri@gmail.com

Padang, …………Mei 2023

Mengetahui
DEKAN Mahasiswa Yang Bersangkutan

Hema Malini, S. Kp, MN, Ph. D ( HADECI LOVENDA PUTRI )

NIP.