1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang

tertahan dibuktikan dengan batuk tidak efektif, ronchi
2. Nyeri akut agen pencedera fisiologis
3. Resiko Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan infeksi otak
4. Resiko cidera b.d perubahan fungsi kognitif
A. Intervensi keperawatan
N Diagnosa keperwatan Tujuan dan KH Intervensi
0
1 Hipertermia Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen hipertermia
Penyebab; selama .....jam di harapakan Observasi:
 Dehidrasi termoregulasi membaik dengan kriteria - Identifikasi penyebab
 Terpapar lingkungan hasil: hipertermia (mis. dehidrasi,
panas -Menggigil menurun terpapar lingkungan panas,
 Proses penyakit (mis: -Kulit merah menurun penggunaan incubator)
infeksi, kanker -Kejang menurun - Monitor suhu tubuh - Monitor

 Ketidaksesuain -Akrosianosis menurun kadar elektrolit

pakaian dengan suhu - Pucat menurun - Monitor haluan urine

lingkungan -Takikardi menurun - Monitor komplikasi akibat

 Peningkatan laju -Takipnea menurun -Suhu tubuh hipertermia

metabolisme membaik Terapeutik :

 Respon trauma -Suhu kulit membaik -sediakan lingkungan yang

- Kadar gukosa darah membaik dingin
 Aktifitas berlebihan
-Pengisian kapiler membaik -Longgarkan atau lepaskan
 Penggunaan
-Ventilasi membaik pakaian
inkubator
-Tekanan darah membaik -basahi dan kipasi permukaan
Tanda dan gejala
tubuh
Tanda mayor
-berikan cairan oral
Data subjektif : -
-ganti linen setiap hari atau
Data objektif : suhu
lebih sering jika mengalami
tubuh diatas nilai normal
hiperhidrosis( keringat berlebih),
Tanda minor
-lakukan pendingan eksternal
 Data subjektif : - (mis;selimut hipotermia, atau
Data objektif : kompres dingin pada dahi dan
 kulit merah leher, dada, abdomen dan aksila
 kejang - hindari pemberian aspirin dan

 takikardi antipertik

 takipnea -berikan oksigen

Edukasi
 kulit terasa
-ajurkan tirah baring
hangat.
Kolaborasi
-kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena.
2 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen jalan nafas
Penyebab: selama .....jam di harapakan pola nafas Observasi :
 depresi pusat membaik dengan kriteria hasil : - Monitor pola nafas (frekuensi,
pernapasan -Ventilasi semenit meningkat kedalaman, usaha nafas)
 hambatan upaya - Kapasitas vital mambaik - Monitor bunyi nafas tambahan
napas ( mis: nyeri -Tekanan ekspirasi membaik (mis. gurgling, mengi, wheezing,
saat bernapas, - Dispnea menurun - Penggunaan otot ronchi)
kelemahan otot bantu menurun - Monitor sputum - Monitor
pernapasan) - Ortopnea menurun pola nafas
 deformitas dinding - Pernafasan cuping hidung menurun - Monitor kemampuan batuk
dada - Frekuensi nafas membaik efektif

 deformitas tulang - Kedalaman nafas membaik - Monitor adanya produksi

dada sputum

 gangguan - Monitor adanya sumbatan jalan

neuromuskular nafas

 gangguan neurologis -Terapeutik :

(mis; - Pertahankan kepatenan jalan

elektroenlogram nafas dengan head tilt dan chin-

(EEG) positif, cedera lift

kepala dan gangguan - Posisikan semi fowlwr atau

 kejang). fowler
 Imaturitas - Berikan minuman hangat
neurologis - Lakukan fisioterapi dada
 Penurunan energi - Lakukan penghisapan lendir
 Obesitas kurang dari 15 detik

 Posisi tubuh yang - Lakukan hipokoksigenasi

menghambat sebelum penghisapan

ekspansi paru endotrakeal

 Sindrom - Keluarkan sumbatan benda

hipoventilasi padat dengan forsep McGill

- Berikan oksigen, jika perlu
 Kerusakan inervasi
Edukasi
diafragma
-Anjurkan asupan cairan
( kerusakan saraf C5
2000ml/hari
keatas).
- Ajarkan teknik batuk efektif
 Cedera pada medula
Kolaborasi
spinalis
 Efek agen
Kolaborasi pemberian
farmakologis
bronkadilator, ekspektoran,
 Kecemasan
mokolitik, jika perlu
Gejala dan tanda mayor
Subjektif; Dispnea
Objektif:
-penggunaan otot pernapasan
-fase ekspirasi memanjang
-pola nafas abnormal (mis:
takipnea,
bradipnea,hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes)
Gejala dan tanda minor
Subjektif : ortopnea
 Objektif :
- Pernapasan pursep-
lip
- Pernapasan cuping
hidung
- Diameter thoraks
anterior -posterior
meningkat
- Ventilasi semenit
menurun
- Kapasitas vital
menurun
- Tekanan ekspirasi
menurun
- tekanan inspirasi
menurun
- ekskursi dada
berubah
3 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen jalan nafas
efektif. selama .....jam di harapakan hasil lauaran Observasi :
Penyebab: bersihan jalan nafas membaik dengan - Monitor pola nafas (frekuensi,
-spasme jalan nafas kriteria hasil : kedalaman, usaha nafas)
-hipersekresi jalan nafas - Produksi sputum menurun - Mengi - Monitor bunyi nafas tambahan
-disfungsi neuromuskuler menurun - Wheezing menurun - Dispnea (mis. gurgling, mengi, wheezing,
-benda asing dalam jalan menurun - Ortopnea menurun ronchi)
nafas - Sulit bicara menurun - Monitor sputum - Monitor
-adanya jalan nafas buatan - Ronchi menurun pola nafas
-Sekresi yang tertahan - Sianosis menurun - Gelisah menurun - Monitor kemampuan batuk
-hiperplasia dinding jalan - Frekuensi nafas membaik efektif
nafas - Pola nafas membaik - Monitor adanya produksi
-proses infeksi sputum
 -respon alergi - Monitor adanya sumbatan jalan
-efek agen farmakologi ( mis nafas
anastesi) -Terapeutik :
Gejala dan tanda mayor - Pertahankan kepatenan jalan
Data subjektif : - nafas dengan head tilt dan chin-
Data objektif: lift
-batuk tidak efektif - Posisikan semi fowlwr atau
-tidak mampu batuk fowler
-sputum berlebihan - Berikan minuman hangat
-mengi, wheezing dan ronkhi - Lakukan fisioterapi dada
kering. - Lakukan penghisapan lendir
-mekonium dijalan napas kurang dari 15 detik
(pada neonatus) - Lakukan hipokoksigenasi
Gejala dan tanda minor sebelum penghisapan
Subjektif : endotrakeal
- dispnea - Keluarkan sumbatan benda
- sulit bicara padat dengan forsep McGill
- ortopnea - Berikan oksigen, jika perlu
objektif Edukasi
- gelisah,sianosis -Anjurkan asupan cairan
- bunyi napas menurun 2000ml/hari
- frekuensi napas - Ajarkan teknik batuk efektif
berubah Kolaborasi
- pola nafas berubah
Kolaborasi pemberian -
bronkadilator, ekspektoran,
mokolitik jika perlu
4 Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nyeri
Penyebab; selama...jam, diharapkan nyeri berkurang Observasi
-agen pencedera fisiologis kriteria hasil:  Identifikasi lokasi,
( mis inflamasi, iskemia,  Keluhan nyeri menurun karakteristik,durasi
neoplasma)  Meringis menurun  Identifikasi skala nyeri
-agen pencedera kimiawi  Tekanan darah membaik  Identifikasi respon nyeri non
( mis; terbakar, bahan kimia  Pola tidur membaik verbal
iritan)  Monitor keberhasilan terapi
-agen pencedera fisik( mis: komplementer yang sudah
abses, amputasi terbakar, diberikan
terpotong, mengangkat berat,  Monitor efek samping
prosedur operasi, trauma, penggunaan analgetik
latihan fisik berlebihan) Terapeutik
gejala dan tanda mayor  Berikan Teknik
subjektif ; - nonfarmakologis untuk
objektif: mengurangi rasa nyeri
-tampak meringis  kontrol lingkungan yang
-bersikap protektif ( mis memperberat rasa nyeri
waspada posisi menghindari  fasilitasi istrahat dan tidur
nyeri)  mempertimbang jenis dan
-gelisah, frekuensi nadi sumber nyeri dalam
meningkat) pemilihan strategi meredakan
-sulit tidur. nyeri
Gejala dan tanda minor Edukasi
Subjektif ; -  Jelaskan penyebab dan
Objektif: pemicu nyeri
-tekanan darah meningkat  Jelaskan strategi meredakan
-pola nafas berubah nyeri
-nafsu makan berubah  Anjurkan memonitor nyeri
-proses berfikir terganggu secara mandiri
-menarik diri  Anjurkan menggunakan
-berfokus pada diri sendiri analgetik secara cepat
-diaforesis  Ajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
 Kolaborasi
 Kolaborasi analgetik
5 Resiko Perfusi serebral tidak Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen peningkatan tekanan
efektif. selama .....jam di harapakan; perfusi intrakranial
Faktor resiko ; serebral meningkat dengan kriteria Observasi :
-keabnormalan masa hasil : - Identifikasi penyebab
protrombin dan atau masa Tingkat kesadaran meningkat peningkatan TIK (mis.lesi
trombosplastin parsial - Kognitif meningkat menempati ruang, gangguan
-penurunan kinerja ventrikel - Tekanan intra cranial menurun - Sakit metabolism, edema serebral,
kiri kepala menurun peningkatan tekanan vena,
-aterosklerosis aorta - Gelisah menurun obstruksi cairan serebrospinalis,
-diseksi arteri - Agitasi menurun hipertensi intrakranial idiopatik.
-fibrilasi atrium - Demam menurun -Monitor efek stimulus
-tumor otak - Tekanan darah membaik - Reflek saraf lingkungan terhadap TIK -
-stenosis karotis membaik Monitor MAP (Mean Arterial
-miksoma atrium Pressure)
-Aneurisma serebri - Monitor CVP (Central Venous
-koagulapati ( mis; anemia Pressure)
sel sabit) - Monitor PAWP, jika perlu -
-dilatasi kardiomiopati Monitor PAP, jika perlu
-koagulasi intravaskuler - Monitor ICP (Intra Cranial
diseminata Pressure), jika tersedia
-embolisme, cedera kepala, - Monitor CPP (Cerebral
-hiperkolesteronemia, Perfusion Pressure) - Monitor
hipertensi gelombang ICP
-endokarditis infektif - Monitor status pernafasan
-katup prostetik mekanis - Monitor intake dan output
-stenosis mitral cairan
-neoplasma otak - Monitor cairan serebrospinalis
-infark miokart akut Terapeutik
-sindrom sick sinus -Minimalkan stimulus dengan
 - penyalahgunaan zat
-terapi tombolitik
-efek samping tindakan (mis
tindakan operasi bypass).
6 Resiko cidera
Faktor resiko
-terpapar patogen
-terpapar zat kimia toksik
-terpapar agen nosokimial
-ketidaknyamanan
transportasi
Internal
-ketidaknormalan profil
Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan cedera
selama .....jam klien menunjukan hasil Observasi :
lauaran;Tingkat cedera menurun dengan
kriteria hasil :
 Toleransi aktifitas meningkat
 toleransi makanan meningkat.
 Kejadian cedera menurun
 Luka lecet menurun
menyediakan lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari maneuver Valsava -
Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari menggunakan cairan
IV hipotonik - Atur ventilator
agar PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu .
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvulsan
- Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis
- Kolaborasi pemberian pelunak
tinja
- Identifikasi area lingkungan
yang berpotensimenyebabkan
cidera
- Identifikasi obat yang
berpotensi menyebabkan cidera -
Identifikasi kesesuaian alas kaki
atau stoking elastic pada
darah  Kekuatan otot menurun ekstremitas bawah
-perubahan orientasi afektif  Fraktur dan perdarahn menurun - Identifikasi kebutuhan
-perubahan sensasi  Eksprsi wajah kesakitan menurun keselamatan (mis.kondisi fisik,
-disfungsi autoimun  Agitasi menurun fungsi kognitif dan riwayat
-disfungsi biokimia perilaku)
 Iritabilitas menurun
-hipoksia jaringan - Monitor perubahan status
 Gangguan mobilitas menurun
- kegagalan mekanisme kesehatan lingkungan Terapeutik
 gangguan kognitif menurun
pertahanan tubuh :
 tekanan darah membaik
-malnutrisi - Sediakan pencahayaan yang
 frekuensi nasi membaik
-perubahan fungsi memadai
 frekuensi napas membaik
psikomotor - Gunakan lampu tidur selama
 pola istirahat tidur membaik
-perubahan fungsi kognitif. jam tidur
 nafsu makan membaik - Sosialisasikan pasien dan
keluarga dengan lingkungan
rawat inap - Gunakan alas lantai
jika beresiko mengalami cidera
serius
- Sediakan alas kaki antislip
- Sediakan pipot atau urinal
untuk eliminasi ditempat tidur
- Pastikan bel panggilan atau
telepon mudah dijangkau
- Pertahankan posisi tempat tidur
diposisi terendah saat digunakan
- Pastikan roda tempat tidur
dalam keadaan terkunci
- Gunakan pengaman tempat
tidur sesuai dengan kebijakan
fasilitas pelayanan kesehatan
- Pertimbangan penggunaan
alarm elektronik pribadi
 - Diskusikan mengenai latihan
dan terapi fisik yang diperlukan
- Diskusikan mengenai alat
bantu mobilitas yang sesuai
- Diskusikan bersama anggota
keluarga yang dapat
mendampingi pasien.
-tingkatkan frekuensi observasi
dan pengawasan pasien
Edukasi:
- Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien dan
keluarga
- Anjurkan berganti posisi
secara perlahan dan duduk
selama beberapa menit sebelum
berdiri

B. Implementasi
Sasaran utama dapat mencakup eliminasi yang adekuat dari
produksi sisa tubuh, reduksi atau peningkatan nyeri, peningkatan toleransi
aktivitas, pemeliharaan keseimbangan cairan dn elektrolit serta
pemeliharaan kesehatan dan tidak ada komplikasi.
C. Evaluasi
Adapun hasil yang ingin dicapai yaitu mencapai masa penyembuhan
tepat waktu, mempertahankan tingkat kesadaran, tidak mengalami kejang,
melaporkan nyeri berkurang, mencapai kembali atau mempertahankan
posisi fungsional optimal kekuatan, serta tampak rileks dan melaporkan
ansietas berkurang
 BAB III
ASUHANA KEPERAWATAN KASUS

Nama Yang Mengkaji : Derfina Maria Bahagia Idu

NPM :22203026
Unit : Teratai
Autoanamnese : Pasien
Sumber Data : Dari ibu pasien
Alloanamnese : Dari ibu pasien
Jam pengkajian : 29-11-2022
NO.RM : 2322728
Jam Pengkajian : 15 Menit16
Dx.Masuk : KDK
Dx post OP : Meningoenchaphalitis
A. Identitas
Nama : An.S.C.J
Usia : 3Tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak ke : kedua
Nama Ayah : Tn. S.J
Nama Ibu : Ny.V.M
Pekerjaan ayah/ibu : Petani
Pendidikan ayah/ibu : IRT
Agama : Katolik
Suku/bangsa : Taga/ Indonesia
Alamat : Ru’a
B. Riwayat Sakit Dan Kesehatan
 Keluhan Utama : Demam dan kejang
  Riwayat Penyakit Sekarang : Orang tua pasien mengatakan anaknya demam 2 ha
kemudian berobat di postu, demam anak mulai menurun tetapi pada hari sabtu dema
kambuh dan mulai dengan kejang, Kurang lebih 1 menit pasien sadar dan menangis, pad
hari sabtu siang sekitar jam 12.00 pasien di bawa ke IGD dengan keluhan: demam, Kejang.
 Riwayat Alergi :
Riwayat Alergi : Tidak ada
Obat : Tidak ada
Makanan : Tidak ada
Keterangan : Ibu dari pasien mengatakan bahwa anaknya tidak ada alergi
obat maupun makanan
 Riwayat persalinan : Ibu melahirkan anaknya di postu RU’a tempat memeriksa
kehamilanya pada usia kehamilan 40 minggu.
Jenis Persalinan : Normal/Spontan
BB lahir : 3, 2kg
Panjang badan : 48 cm
 Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu dari pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mem
riwayat penyakit.
 Imunisasi
BCG : √
Hepatitis B : √
Polio : √
DPT : √
Campak : √
Keterangan: Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sudah diimunisasi.
C. Kadaan Umum :
Keadaan Umum : ( ) sakit ringan () sakit sedang( ) sakit berat
Alasan : Pasien tampak berbaring lemah dan duduk.
 Penggunaan alat medik : O2 nasal kanul ½ tpm
Kesadaran : Compos Mentis
Kualitatif
Respon Motorik : 6
Respon Verbal : 5
Respon membuka mata : 4
Total : 15
TTV : TD : -
Nadi : 130x/mnt
RR : 24x/mnt
Suhu : 390C
Saturasi oksigen : 95%
CRT : ≤ 2 detik
Pertumbuhan:
BB saat ini : 1245 kg , Pb/Tb: 1205cm
BB/TB:12kg/120cm BB/U: PB/U atau TB/U
Interpretasi Gizi:
Interpretasi Tinggi Badan:
Kesimpulan:
D. Tumbuh Kembang
 Periode usia perkembangan: Pada usia 1 tahun pasien sudah bisa sebut mama
dan bapa,dan sekarang pasien sudah usia 3 tahun 2 bulan pasien sudah mulai
banyak berbicara, berjalan, memanjat, melompat,berlari dan menghabiskan
energinya.
 Tahap perkembangan psikososial (Erikson): Orang tua Pasien mengatakan
bahwa anaknya berkembang secara normal baik fisik maupun mentalnya.
 IWL = (30-3)x 15 KgBB/24 Jam
= 27 x 15 Kg/24 Jam
= 405/24 Jam= 16,8 CC
h. Genitalia dan anus
Genitalia:
Laki-laki:( ) Hipospadia ( )epispadia ( ) normal
Perempuan: ( √) menonjol ( ) tertutup labia mayora
Anus: (√) Ada ( ) tidak
i. Muskuloskeletal dan integumen
Kemampuan pergerakan sendi: Orang tua pasien mengatakan anaknya
sudah mulai bisa menaiki tangga
Skala kekuatan otot : 5
Turgor kulit:
Kulit : Lembab
Akral: Hangat
j.Psiko-Sosio-Spritual
1. Ekspresi afek dan emosi : Tidak ada masalah
2. Hubungan dengan keluarga : Tidak ada masalah
3. Reaksi hospitalisasi pada anak : Anak tampak rewel kalau di suntik / saat
melihat petugas
4. Dampak hospitalisasi bagi orang tua : Orang tua pasien mengatakan
merasa cemas dengan keadaan anaknya
k. terapi medis
 cefotaxime 4x 400mg/4 jam
 phinitoin 2 x 30 mg
 pct IV 3x180mg
 lactula 3x / 3 jam
 oksigen ½ tpm

l. pemeriksaan penunjang
  Pemeriksaan GDA; 108 mg%
 Pemeriksaan WBC : 22,5 /uL
Tta
E. Analisa data

N0 Data fokus Masalah Etiologi

1 Ds; orang tua pasien mengatakan Hipertermia reaksi peradangan pada jaringan serebral
anaknya panas.
Do: stimulasi leukosit
- Keadaan umum anak
tampak lemah hipotalamus menghasilkan prostaglandin

- Kesadaran; composmetis
Turgor kulit baik
hipertermi
- Kulit terasa hangat.

TTV:
RR: 24x/mnt
Nadi: 130x/mnt
TD: -
Suhu: 39oC
Saturasi oksigen : 95 %
CRT: < 2 detik
WBC : 22,5 uL

2 Ds:orang tua pasien mengatakan Resiko perfusi Meningoncefhalitis

anaknya gelisah ingin pulang. serebral tidak
Do:- keadaan umum pasien Lemah efektif Trombus aliran darah serebral
-kesadaran komposmetis
-kulit tampak hangat Eksudat purulen menyebar ke dasar otak
dan medula spinalis
 -Anak tampak gelisah
-mual (-) Septikimia jariangan otak
-muntah(-)
-kaku kuduk (+) Peningkatan permeabilitas darah keotak

-refleks babinski (+)

TTV: Resiko perfusi serebral tidak efektif.

RR: 24x/mnt
Nadi: 130x/mnt
TD: -
Suhu: 39oC
Saturasi oksigen : 95 %
CRT: < 2 detik
WBC : 22,5 uL

F. Diagnosa keperawatan
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ( infeksi)
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan faktor resiko
keabnormalan masa protrombin dan atau masa tromboplastin parsial.
G. Intervensi keperawatan
N0 Diagnosa kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen hipertermia
dengan proses penyakit keperawatan selama 2x 24 jam di Observasi:
( infeksi) harapkan termoregulasi membaik - Identifikasi penyebab hipertermia
Ds; orang tua pasien dengan kriteria hasil: (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan
mengatakan anaknya panas -Menggigil menurun panas, penggunaan incubator)
dan sempat kejang 1 kali. -Kulit merah menurun - Monitor suhu tubuh - Monitor
 Do: -Kejang menurun kadar elektrolit
-Keadaan umum anak -Akrosianosis menurun - Monitor haluan urine
tampak lemah - Pucat menurun - Monitor komplikasi akibat
-kesadaran; composmetis -Takikardi menurun hipertermia
-Turgor kulit baik -Takipnea menurun -Suhu tubuh Terapeutik :
-Kulit terasa hangat. membaik -sediakan lingkungan yang dingin
TTV: -Suhu kulit membaik -Longgarkan atau lepaskan pakaian
RR: 24x/mnt - Kadar gukosa darah membaik -basahi dan kipasi permukaan tubuh
Nadi: 130x/mnt -Pengisian kapiler membaik -berikan cairan oral
TD: - -Ventilasi membaik -ganti linen setiap hari atau lebih
Suhu: 39oC -Tekanan darah membaik sering jika mengalami
Saturasi oksigen : 95 % hiperhidrosis( keringat berlebih),
CRT: < 2 detik -lakukan pendingan eksternal
WBC : 22,5 uL (mis;selimut hipotermia, atau
kompres dingin pada dahi dan leher,
dada, abdomen dan aksila
- hindari pemberian aspirin dan
antipertik
-berikan oksigen
Edukasi
-ajurkan tirah baring
Kolaborasi
-kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena.
2 Resiko perfusi serebral Setelah dilakukan intervensi Manajemen peningkatan tekanan
tidak efektif berhubungan keperawatan selama 3x24jam klien intrakranial
keabnormalan masa menunjukan hasil lauaran; perfusi Observasi :
protrombin dan atau masa serebral meningkat dengan kriteria - Identifikasi penyebab peningkatan
tromboplastin parsial. Hasil: TIK (mis.lesi menempati ruang,
Ds:orang tua pasien Tingkat kesadaran meningkat gangguan metabolism, edema
mengatakan anaknya - Kognitif meningkat serebral, peningkatan tekanan vena,
gelisah ingin pulang - Tekanan intra cranial menurun - obstruksi cairan serebrospinalis,
Do:- keadaan umum pasien Sakit kepala menurun hipertensi intrakranial idiopatik.
Lemah - Gelisah menurun -Monitor efek stimulus lingkungan
- kesadaran composmetis - Agitasi menurun terhadap TIK
-kulit tampak hangat - Demam menurun - Monitor status pernafasan
-Anak tampak gelisah - Tekanan darah membaik - Reflek - Monitor intake dan output cairan
-mual (-) saraf membaik Terapeutik
-muntah(-) -Minimalkan stimulus dengan
-kaku kuduk (+) menyediakan lingkungan yang
-refleks babinski (+) tenang
TTV: - Berikan posisi semi fowler
RR: 24x/mnt - Hindari manuver Valsava
Nadi: 130x/mnt - Cegah terjadinya kejang
TD: - - hipotonik - Atur ventilator agar
Suhu: 39oC PaCO2 optimal
Saturasi oksigen : 95 % - Pertahankan suhu tubuh normal
CRT: < 2 detik Edukasi :
WBC; 22,5 uL - Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu .
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian sedasi dan
anti konvulsan
- Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis
- Kolaborasi pemberian pelunak
tinja
 H. Implementasi dan evaluasi
N0 Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi Ttd
keperawatan dan jam
1 Hipertermia 29/11/22 S ; orang tua mengatakan anak
08:00 Mengukur TTV: sangat panas dan tidak ada kejang.
RR: 24x/mnt O; keadaan umum lemah, akral
Nadi: 130x/mnt hangat, kejang(-), tampak panas
TD: - naik turun,
Suhu: 39oC S; 390C
Saturasi oksigen : 95% N; 130 x/menit
Mengidetifikasi penyebab O2: 95%
hipertermia: proses infeksi A; masalah Hipertemi belum
08:30
( WBC : 22,5) teratasi
- Memonitor suhu tubuh : P; lanjutkan intervensi manajemen
S : 38,9oC hipertermia
09:00 -Memonitor kadar elektrolit :
An. S.J sering minum air 5-6
gelas/ hari
- Memonitor haluan urine :
buang air kecil 300 cc/ 8 jam
-Memonitor komplikasi akibat
hipertermia : kenjang (-)
-Menyarankan orang tua untuk
sediakan lingkungan yang dingin
10;00
jangan terlalu banya yang
menjaga karena anak bisa
tambah sesak dan panas.
10;15-
- memberitahukan orang Tua
10;45
 untuk melonggarkan atau
lepaskan pakaian Anak.
-memotifasi ibu untuk men
berikan cairan oral/ minum
sesering mungkin
-mengganti linen karena pasien
sering berkeringat
- kompres dingin pada dahi
-berikan oksigen ½ Lpm
-ajurkan tirah baring
11:00 Memberikan obat injeksi
-cefotaxime 4x 400mg/4 jam
-phinitoin 2 x 30 mg
-pct IV 3x180mg
-lactula 3x / 3 jam

Memonitor tingkat kesadaran

anak dan memonitor tanda
13;00
kejang.

30/11/22 S ; orang tua mengatakan panas

08;00 Mengukur TTV: anak sudah mulai menurun dan
RR: 26x/mnt tidak ada kejang.
Nadi: 125x/mnt O; keadaan umum lemah, akral
TD: - hangat, kejang(-), tampak panas
Suhu: 36,9oC naik turun,
 Saturasi oksigen : 96% S; 36,90C
Mengidetifikasi penyebab N; 125 x/menit
hipertermia: proses infeksi O2: 96%
08:30 ( WBC : 22,5) A; masalah Hipertemi teratasi
- Memonitor suhu tubuh : sebagian
S : 37,9oC P; lanjutkan manajemen
- Memonitor haluan urine : hipertermia dihentikan karena
09:00
buang air kecil 300 cc/ 8 jam demam anak sudah menurun.
-Memonitor komplikasi akibat
hipertermia : kenjang (-)
10;00
-Menyarankan orang tua untuk
sediakan lingkungan yang dingin
10;15- jangan terlalu banya yang
10;45 menjaga karena anak bisa
tambah sesak dan panas.
- memberitahukan orang Tua
untuk melonggarkan atau
lepaskan pakaian Anak.
-memotifasi ibu untuk men
berikan cairan oral/ minum
sesering mungkin
-mengganti linen karena pasien
sering berkeringat
- kompres dingin pada dahi

11:00 -berikan oksigen ½ Lpm

-ajurkan tirah baring
Memberikan obat injeksi
-cefotaxime 4x 400mg/4 jam
-phinitoin 2 x 30 mg
-pct IV 3x180mg
-lactula 3x / 3 jam
 12;00

13;00

2 Resiko 29/11/22 Mengukur TTV: S ; orang tua pasien mengatakan

perfusi 08:30 RR: 24x/mnt anaknya panas dan sesak.
serebral tidak Nadi: 130x/mnt O; keadaan umum lemah, akral
efektif TD: - hangat, tidak ada pembesaran
Suhu: 39oC vena jugularis
Saturasi oksigen : 95% RR: 24x/mnt
Mengidetifikasi penyebab Nadi: 130x/mnt
peningkatan TIK (peningkatan TD: -
permeabilitas darah ke otak ) Suhu: 39oC
09:00
- Monitor status pernafasan Saturasi oksigen : 95%
RR; 24x/menit A; resiko perfusi serebral tidak
- Monitor intake dan output efektif belum teratasi
cairan; makan dan minum anak P; lanjutkan intervensi manajemen
kurang. BAK 300/8jam peningkatan tekanan intrakranial
- Monitor cairan serebrospinalis
10;00 -Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
10;15- - mengatur posisi semi fowler
10;45 -Pertahankan suhu tubuh normal
Edukasi :
12;00

-memberikan obat injeksi

13;00
Memberikan obat injeksi
-cefotaxime 4x 400mg/4 jam
-phinitoin 2 x 30 mg
 -pct IV 3x180mg
-lactula 3x / 3 jam

30/11/22 S ; orang tua pasien mengatakan

08:30 Mengukur TTV: panas sudah menurun.
RR: 26x/mnt O; keadaan umum lemah, akral
Nadi: 125x/mnt hangat, tidak ada pembesaran
TD: - vena jugularis
Suhu: 37,9oC RR: 26x/mnt
Saturasi oksigen : 96% Nadi: 125x/mnt
Mengidetifikasi penyebab TD: -
peningkatan TIK (peningkatan Suhu: 37,9oC
permeabilitas darah ke otak ) Saturasi oksigen : 96%
09:00
A; resiko perfusi serebral tidak
- Monitor status pernafasan : 28 efektif belum teratasi
x/menit P; lanjutkan intervensi manajemen
10;00 - Monitor intake dan output peningkatan tekanan intrakranial
cairan : makan dan minum anak
10;15- kurang. BAK 300/8jam
10;45
-Minimalkan stimulus dengan
12;00 menyediakan lingkungan yang
tenang
13;00 - mengatur posisi semi fowler
-Pertahankan suhu tubuh normal
Edukasi :

-memberikan obat injeksi

Memberikan obat injeksi
-cefotaxime 4x 400mg/4 jam
 -phinitoin 2 x 30 mg
-pct IV 3x180mg
-lactula 3x / 3 jam

01/12/22 S ; orang tua pasien mengatakan

14;30 Memonitor TTV sudah tidak ada panas.
RR: 30x/mnt O; keadaan umum lemah, akral
Nadi: 90x/mnt hangat, tidak ada pembesaran
TD: - vena jugularis
Suhu: 36,0 Co
RR: 30x/mnt
Saturasi oksigen : 98% Nadi: 90x/mnt
Mengidetifikasi penyebab TD: -
peningkatan TIK (peningkatan Suhu: 36,0oC
15;00
permeabilitas darah ke otak ) Saturasi oksigen : 98%
A; resiko perfusi serebral tidak
- Monitor status pernafasan : 28 efektif belum teratasi
x/menit P; lanjutkan intervensi manajemen
- Monitor intake dan output peningkatan tekanan intrakranial
15;20 cairan : makan dan minum anak
kurang. BAK 300/8jam
-Minimalkan stimulus dengan
15;40 menyediakan lingkungan yang
tenang
- - mengatur posisi semi fowler
-Pertahankan suhu tubuh normal
Edukasi :

-memberikan obat injeksi

Memberikan obat injeksi
-cefotaxime 4x 400mg/4 jam
-phinitoin 2 x 30 mg
18;00 -pct IV 3x180mg
-lactula 3x / 3 jam