CRS.Schabat [ae JL. Raya Surabaya - Malang KM.50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tip/Fax : (0343) 8743777 Email: official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161 Nore NUR ROCHMAT > ASESMEN MEDIS Tol Lohir 77.0998 fin 066928 RAAT INA! No RM ROSAHMBAe! ANAMNESIS : c Auto anamnesis a Alloanamnesis Wee \e 00 7 Anamnesis Keluhan Utama ¥ Riwayat Penyakit Sekarang : Pk mengatalean nyeri olibagian buah dralcer| Fup Mur AOR Ga wand Alergi: — RPD & Riwayat Pengobatan 7 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:_ ‘Obat yang rutin dikonsumsi - bat yang sedang dikonsumsi: = PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum ‘Tanda-Tanda Vital Pematasan-22.xmat_, p02: 9b% ces. £: Av, Cw Nadi ..ximnt f regular « irregular 1D Akral Afangat Suhu: 366 Kepala He Mata He Leher Fun Dada Nea Pa Wom Aim D/s Hy Ekstremitas Mea \ Riwayat reproduksi wanita Hamil: Ya Tidak sika Ya: Umur Xehamitan minggu, GPA PEMERIKSAAN PENUNJANG aa Laboratorium: (QL Radiolog!: %-TQy Pemeriksaan lainnya 0 oe segs Se a DIAGNOSA MEDIS MASUK.~ wes) ‘ ewe a |CR schebok JL. Raya Surabaya - Malang KM.50 Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan, Tip/Fax : (0343) 6743777 Email: official@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos : 67161 | TINDAK LANJUT Preventif Kuratit Paliatit Rehabilitatif| ‘SKRINING NYERI me 5 1. Apakah anda merasa sakit ? 0 Tidak Ya a. Apakaha rasa sakit menghalangi tidur anda ? o Tidak Ya b. Apakah rasa sakit menghalangi aktivitas 7 Tidak oYa cc. Intensitas ? 1 Setiap hari 1 Hilang timbul_o Kadang-kadang 2._Apakah ada keluhan nyeri ? o Tidak 2 Ya (lanjut poin ke 3) RENGANA TINDAKAN (KHUSUS PASIEY PRA BERS) joey Diagnose Pra Operei =. yy hadi. | 2. Rencana tindakan pra operasi: spate 3. Lokasi Incisi Berikan penandaan (dengan Spidol Permanent) pada lokasi tubuh pasien dengan tanda garis ( tanda lingkar (o ) atau tanda panah( -> ), JANGAN menggunakan silang ( x) Sisi Kiri | SisiKanan | Belakang Depan tt -erkiraan durasi operasi = 5. Urgency operasi wfarurat & TerencanaY Elektif 6. Persiapan ovfidak ada © Ada, jenis Implan 7 7. Jaringan diangkat ie ada pAda, yaitu MEE Neca 8. Persiapan darah dak ada © Ada, yaitu H pmetotoe sukorejo, 14. /U/20.98,.... 40:08. Nama & Tanda Tangan Pasien/ Keluarga | De | Nama & Tanda Tangan