Rand MG994

Machine Translated by Google
MİLLİ GÜVENLİK
VE SAVUNMA MERKEZİ
SANAT
Bu PDF belgesi www.rand.org adresinden sağlanmıştır. RAND
ÇOCUK POLİTİKASI
Corporation'ın bir kamu hizmeti olarak.

SİVİL ADALET
EĞİTİM
ENERJİ VE ÇEVRE Document6'ya atla
SAĞLIK VE SAĞLIK
ULUSLARARASI İLİŞKİLER
RAND Corporation, araştırma ve analiz yoluyla politika ve karar verme

ULUSAL GÜVENLİK
NÜFUS VE YAŞLANMA sürecini iyileştirmeye yardımcı olan, kar amacı gütmeyen bir kurumdur.
KAMU GÜVENLİĞİ
BİLİM VE TEKNOLOJİ
MADDE BAĞIMLILIĞI
TERÖRİZM VE
MİLLİ GÜVENLİK
RAND'ı destekleyin
ULAŞIM VE
ALTYAPI Bu belgeyi satın alın
İŞ GÜCÜ VE İŞYERİ
Kitaplara ve Yayınlara Göz Atın
Hayırsever bir katkıda bulunun
Daha fazla bilgi için
RAND'ı www.rand.org adresinden
ziyaret edin RAND Ulusal Güvenliği keşfedin

ve Savunma Merkezi
Belge ayrıntılarını görüntüle
Sınırlı Elektronik Dağıtım Hakları

Bu belge ve burada yer alan ticari marka(lar), bu çalışmanın ilerleyen kısımlarında yer alan bir bildirimde
belirtildiği gibi kanunla korunmaktadır. RAND fikri mülkiyetinin bu elektronik temsili, yalnızca ticari
olmayan kullanım için sağlanmıştır. RAND PDF'lerinin RAND dışı bir Web sitesine yetkisiz olarak
gönderilmesi yasaktır. RAND PDF'leri telif hakkı yasası kapsamında korunmaktadır.
Araştırma belgelerimizden herhangi birini ticari kullanım için çoğaltmak veya başka bir biçimde
yeniden kullanmak için RAND'ın izni gereklidir. Yeniden yazdırma ve bağlantı izinleri hakkında bilgi için
lütfen RAND İzinlerine bakın.
Bu ürün, RAND Corporation monograf serisinin bir parçasıdır. RAND monografileri,
kamu ve özel sektörün karşı karşıya olduğu zorlukları ele alan önemli araştırma
bulgularını sunar. Tüm RAND monografları, araştırma kalitesi ve nesnelliği için
yüksek standartlar sağlamak üzere titiz bir akran incelemesinden geçer.

Acil Müdahalenin
Güvenilirliğinin Değerlendirilm
Büyük Ölçekli Sistemler
Olay İşlemleri
Brian A. Jackson, Kay Sullivan Faith, Henry H. Willis
Federal Acil Durum Yönetim Ajansı için hazırlanmıştır
VATANDAŞ GÜVENLİK VE SAVUNMA MERKEZİ

Bu araştırma, Federal Acil Durum Yönetimi Teşkilatının sponsorluğunda

yapılmıştır ve RAND Ulusal Güvenlik Araştırma Bölümü ile RAND Altyapı,
Güvenlik ve Çevrenin ortak merkezi olan RAND Ulusal Güvenlik ve Savunma
Merkezi'nin himayesinde yürütülmüştür.
Kongre Kütüphanesi Yayın Verilerini Kataloglama
Jackson, Brian A., 1972-

Büyük ölçekli olay operasyonları için acil müdahale sistemlerinin güvenilirliğinin
değerlendirilmesi / Brian A. Jackson, Kay Sullivan Faith, Henry H. Willis.
p. santimetre.
Bibliyografik referanslar içerir.

ISBN 978-0-8330-5005-2 (pbk. : alk. kağıt)
1. Acil durum yönetimi—Amerika Birleşik Devletleri—Değerlendirme. 2. Hazırlık—Değerlendirme.
3. Olay komuta sistemleri—Amerika Birleşik Devletleri. 4. Acil durumlarda yardım—Amerika
Birleşik Devletleri. I. İnanç, Kay Sullivan. II. Willis, Henry H.III. Başlık.
HV551.3.J328 2010
363,34'80684—dc22
2010024680
RAND Corporation, dünya genelinde kamu ve özel sektörlerin karşılaştığı

zorluklara yönelik objektif analizler ve etkili çözümler sunan, kar amacı gütmeyen
bir araştırma kuruluşudur. RAND'ın yayınları, araştırma müşterilerinin ve
sponsorlarının görüşlerini yansıtmayabilir.
R® tescilli bir ticari markadır.
© Telif hakkı 2010 RAND Corporation
Bu belgenin, değiştirilmemiş ve eksiksiz olduğu sürece, yalnızca kişisel kullanım için çoğaltılmasına izin
verilmektedir. Kopyalar ticari amaçlarla çoğaltılamaz. RAND belgelerinin izinsiz olarak RAND dışı bir web
sitesine gönderilmesi yasaktır. RAND belgeleri telif hakkı yasası kapsamında korunmaktadır. Yeniden yazdırma
ve bağlantı izinleri hakkında bilgi için, lütfen R AND izinleri sayfasını ziyaret edin (http://www.rand.org/
publications/permissions.html ).
2010 yılında RAND Corporation tarafından

yayınlandı 1776 Main Street, PO Box 2138, Santa Monica, CA
90407-2138 1200 South Hayes Street, Arlington, VA
22202-5050 4570 Fifth Avenue, Suite 600, Pittsburgh, PA
15213-2665 RAND URL: http: //www.rand.org RAND
belgelerini sipariş etmek veya ek bilgi almak için Dağıtım Hizmetleri ile
iletişime geçin: Telefon: (310) 451-7002; Faks: (310) 451-6915;
E-posta: order@rand.org
Önsöz
Acil durum hazırlığını ölçme yeteneği - gelecekteki olaylarda acil durum müdahale
sistemlerinin olası performansını tahmin etmek - ülke içi arazi güvenliğinde politika analizi
için kritik öneme sahiptir. Bu aynı zamanda, hem halkın hem de politika yapıcıların bu
sistemler hakkında sahip olduğu temel soruyu yanıtlamanın anahtarıdır: Bir sonraki büyük
ölçekli olay veya felaket meydana geldiğinde planlandığı gibi çalışacaklarına dair ne kadar güven duyma
Çeşitli alanlarda hazırlık ölçütleri geliştirmek için önemli çabalar harcanmış olsa da, iyi
ölçütler hâlâ belirsizdir. Bu çalışma, sistem analizi ve mühendislik alanlarından yararlanarak
ve sistem güvenilirliği kavramlarını yanıt sistemlerinin değerlendirilmesine uygulayarak bu
daha büyük çabaya katkıda bulunmaktadır. Planlı bir müdahale operasyonunu ayrıntılı bir
şekilde ortaya koyarak ve sistematik olarak müdahale sisteminin tasarlandığı gibi
çalışmasını engelleyecek neyin yanlış gidebileceğini sorarak , bu yaklaşım müdahale
sisteminin gelecekteki büyük bir işletmenin ihtiyaçlarını karşılayabilme olasılığının tahmin
edilmesine yardımcı olabilir. -ölçekli olay veya felaket.
Bu çalışmanın sponsorluğunu Federal Acil Durum Yönetimi Ajansı, Ulusal Hazırlık
Müdürlüğü, Ulusal Hazırlık Değerlendirme Bölümü, Terörizm Olaylarının Risk ve Ekonomik
Analizi Merkezi (CREATE) tarafından yürütülen daha büyük bir projenin parçası olarak, İç
Güvenlik Merkezi'ne bağlı bir departmandır. Güney Kaliforniya Üniversitesi'nde bulunan
mükemmellik.
Bu çalışma, hazırlık ve planlama ile ilgili federal, eyalet ve yerel düzeydeki bireylerin
ilgisini çekmelidir; acil durum ve iş sürekliliği planlamasında yer alan özel sektör üyeleri; iç
güvenlik, acil durum yönetimi, değerlendirme ve performans ölçümü ile ilgilenen yürütme ve
yasama organlarının üyeleri; ve afet ve acil durum hazırlıklarıyla ilgilenen halk üyeleri. İlgili
RAND yayınları şunları içerir:
• Brian A. Jackson, Acil Durum Hazırlığını Ölçme Problemi: İç Güvenlik Planlamasının Bir
Parçası Olarak “Müdahale Güvenilirliğini” Değerlendirme İhtiyacı, 2008. • Henry H.
Willis ve diğerleri, Şehirlerin Hazırlık Girişiminin İlk Değerlendirmesi, 2009. •
Christopher Nelson ve diğerleri, New Tools for Assessing State and Local Capabilities for
Karşı Tedbir Teslimatı, 2009.
• Tom LaTourrette ve diğerleri, Kimyasal ve Radyolojik Olaylara Halk Sağlığı Hazırlığı ve
Müdahalesi: İşlevler, Uygulamalar ve Gelecekteki Çalışma Alanları, 2009.
III
iv Büyük Ölçekli Olay Operasyonları için Acil Müdahale Sistemlerinin Güvenilirliğinin Değerlendirilmesi
RAND İç Güvenlik ve Savunma Merkezi
Bu araştırma, toplulukları ve kritik altyapıyı doğal afetler ve terörizmden korumak

ve hazırlamak için analizler yapan RAND İç Güvenlik ve Savunma Merkezi'nin
himayesinde yürütülmüştür. Merkez projeleri, kıyı ve sınır güvenliği, acil durumlara
hazırlık ve müdahale, sivil makamlara savunma desteği, ulaşım güvenliği, yerel
istihbarat programları, teknoloji edinimi ve ilgili konular dahil olmak üzere çok
çeşitli risk yönetimi sorunlarını inceler. Merkezin müşterileri arasında İç Güvenlik
Bakanlığı, Savunma Bakanlığı, Adalet Bakanlığı ve güvenlik ve afete hazırlık,
müdahale ve iyileştirmeden sorumlu diğer kuruluşlar yer alır. İç Güvenlik ve
Savunma Merkezi, RAND Ulusal Güvenlik Araştırma Bölümü ile RAND Altyapı,
Güvenlik ve Çevrenin ortak merkezidir.
Bu monografiyle ilgili sorular veya yorumlar baş yazar Brian A. Jackson'a

(Brian_Jackson@rand.org) gönderilmelidir. Yurt İçi Güvenlik ve Savunma Merkezi
hakkında bilgiler çevrimiçi olarak mevcuttur (http://www.rand.org/multi/homeland-
security-and-defense/ ). İç güvenlik araştırma projeleri ile ilgili sorular şu adrese
gönderilmelidir:
Andrew Morral, Direktör

İç Güvenlik ve Savunma Merkezi
RAND Corporation 1200 South Hayes
Street Arlington, VA 22202-5050
703-413-1100, x5119
Andrew_Morral@rand.org
İçindekiler
önsöz _ ................................................... ................................................ iii

Rakamlar _ ................................................... ................................................ ix
Tablolar . ................................................... ................................................ xi
özet . ................................................... ................................................ xiii
Teşekkür . ................................................... ................................ xxi
Kısaltmalar _ ................................................... ................................... xiii
Birinci bölüm
Giriş: Ölçüm ve Acil Durum Hazırlığı . ................................... 1

Halkın Beklentileri ve Acil Durum Hazırlığını Ölçme (Kusurlu) Yeteneğimiz . ..... 2
Hazırlık Değerlendirmesine Farklı Bir Yaklaşım Olarak Tepki Güvenilirliği . ................................. 4
Bu Çalışma ve Bu Belge Hakkında . ................................................... ........... 7
İkinci bölüm
Tepki Güvenilirlik Analizini Tanımlama ve Gösterme . ................................ 9 Tepki Güvenilirliği

Değerlendirmesi için Analitik Süreci Tanımlama . ............................ 9 Bileşen ve Sistem Güvenilirlik
Analizi: Genel Bir Bakış . ................................... 10 Güvenilirlik Analizi Tekniklerinin Acil Müdahale
Değerlendirmesine Uyarlanması
sistemler . ................................................... ................................................ 12 Yanıt Güvenilirliğini
Tanımlamak ve Göstermek İçin Basitleştirilmiş Bir Yanıt Örneği . ....... 20 Birinci Adım: Sistemi
Tanımlayın ve Eşleyin . ................................................... ...... 23 İkinci Adım: Arıza Modlarını
Tanımlayın . ................................................... .......... 25 Üçüncü Adım: Farklı Arıza Modlarının Ortaya
Çıkma Olasılığını Değerlendirin . ............ 26 Dördüncü Adım: Arıza Modu Etkilerini ve Önemlerini
Değerlendirin . ................................. 29 Yanıt Sistemi Güvenilirliğinin Nicel Temsillerini
Keşfetme . ................... 31 Hazırlık Politikası Sorunlarına Uygulanan Müdahale Güvenilirlik
Önlemleri . ................................. 41 Muhtemel Hazırlık Yatırımlarına Öncelik
Verme . ................................................ 44 Yapım Büyük Ölçekli İçin Performansı İyileştirmeye
Yönelik Eylemler Arasındaki Dengeler
Olaylar ve Daha Küçük Ölçekli, Daha Yaygın Olaylar . ................................... 44 Farklı Hazırlık
İyileştirme Seçeneklerinin Maliyet Etkinliğinin Karşılaştırılması . ..... 45 Hazırlık ve Müdahale
Güvenilirliği Ne Kadar Yeterli?................................ 49
v
vi Acil Müdahale Sistemlerinin Büyük Ölçekli Olay Operasyonları için Güvenilirliğinin Değerlendirilmesi
Üçüncü bölüm
Bir Klor Salınım Senaryosunu ve İlgili Müdahale Parametrelerini Tanımlama . ........... 51 Bir Klor
Salınım Senaryosunun Açıklanması . ................................................... ......... 52 Bir Klor Salınımına
Karşılık Verme Yeteneklerini ve Gereksinimlerini Düşünme . .... 53
Bölüm dört
Bir Klor Salınımına Acil Müdahalenin Basitleştirilmiş Modeli . ................... 59 Klor Tepkisi Modelimizin
Üst Düzey Yapısı . ................................... 60 İki Örnek Model Bileşeninin Ayrıntılı
Tartışılması....... ................................ 63 Sistem Düzeyinde Olay
Yönetimi . ................................................... .......... 65 Mağdurların İhtiyaçlarına
Müdahale . ................................................... ................... 70
Tartışma . ................................................... ................................................ 74
Beşinci Bölüm
Bir Klor Müdahalesi Operasyonu Sırasında Nelerin Ters Gidebileceğini Keşfetmek:

İlgili Arıza Modlarını Belirleme ................................................... ........... 75 Yanıt İşlemi için
Hata Ağacı Oluşturma . ................................................ 77 Genel Bakış Klor Tepkisi Başarısızlık
Ağaçları . ................................................ 80 İki Örneğin Ayrıntılı Tartışılması Başarısızlık
Ağaçları . ................................................ 82 Acil Durum Harekat Merkezinin Kurulması ve
İşletilmesi . ................................................. 83 Tıbbi Tedavi ve Nakil . ................................................... ..........
85 Tartışma . ................................................... ................................................ 87
ALTINCI BÖLÜM
Başarısızlık Modlarının Olasılığını, Etkilerini ve Önem Derecesini Değerlendirme: Bir Keşif

Eylem Sonrası Müdahale Raporlarını Kullanarak Analiz . ................................................ 95 Hata
Modlarının Meydana Gelme Olasılıklarını Keşfetme . ................................................... 97 İşlem
Sonrasının Tanımı Rapor Veri Kümesi . ................................................ 97 Veri
Analizi . ................................................... ................................... 100
Sonuç . ................................................... ................................................ 102
Tartışma . ................................................... ................................................ 105 Hata Modlarının
Etkilerini ve Şiddetini Keşfetme . ................................................ 107 Tepki Bağımlılıkları ve
Başarısızlık Sonuçları . ................................................ 108 Bireysel Arıza Etkilerini ve Klor
Tepkimizdeki Önem Derecesini Düşünme
Analiz . ................................................... ................................................. 108 Tek Yanıtlı Vaka
Çalışmasında Etkilere ve Potansiyel Ciddiyete Bakma . ................. 110
Tartışma . ................................................... ................................................ 116
İçindekiler vii
YEDİNCİ BÖLÜM
Sonuç Gözlemleri . ................................................... ...................... 119
EKLER
A. Tepki Güvenilirlik Eğrilerinin Yaklaştırılması . ................................................ 123 B. Taraflar

Arasındaki Yazışmalar Bu Analizde Kullanılan Klor Tepki Modeli
ve Yanıt İşlemlerini Sınıflandırmanın veya Düzenlemenin Diğer Yolları . ........... 129
C. RAnD Klor Tepki Modeli Bileşenlerinin Açıklaması
Metin Kapsamındadır . ................................................... ...................... 133 D. Tepki Modeli'nin
Tüm Öğeleri İçin Başarısızlık Ağaçları . ................................... 149 e. Analiz Edilen İşlem
Sonrası Raporu Başına Tanımlanan Arıza Modu Sayısı . ............ 185 F. İncelenen ve Analiz
Edilen Eylem Sonrası Raporların Listesi . ................................... 187
Bibliyografya _ ................................................... ................................................ 193

Rakamlar
S.1. Tepki Güvenilirlik Analizinin Dört Adımı . ................................... xiv S.2. Değişken
Performanslı Tepki Sistemleri için Örnek Güvenilirlik Eğrileri . . . xvii 2.1. Tepki Güvenilirlik
Analizinin Dört Adımı . ................................... 16 2.2. Basitleştirilmiş Bir Yanıt
İşlemi . ................................................... ... 21
2.3. Örnek Müdahale Etkinliğimiz İçin Temel Sistem Şeması . ................................... 24 2.4.
Örnek Hata Modlarını Model Yanıt İşlevlerine Eşleme . ............ 27 2.5. Değişken
Performanslı Tepki Sistemleri için Örnek Güvenilirlik Eğrileri . ... 33 2.6. Başlatma Yanıtı-
Sonlandırma Hatası Modunun Yanıt Üzerindeki Etkisi
Güvenilirlik Eğrisi ................................................... ...................... 36
2.7. Rastgele Yanıt-Sonlandırma Hatası Modunun Yanıt Üzerindeki Etkisi
2.8. Bir Başlatma Yeteneği-Azaltma Hatası Modunun Bir Tepki Üzerindeki Etkisi
2.9. Rastgele Yetenek Azaltma Hatası Modunun Bir Tepki Üzerindeki Etkisi
Güvenilirlik Eğrisi ................................................... ................................. 40 2.10. Örnek
Yanıt Sistemimiz İçin Bileşik Yanıt Güvenilirlik Eğrisi . ... 43 2.11. Sistem Performansının
Göreceli Bir Ölçüsü Olarak Alan . ................................ 46 3.1. Klor Salımının Zaman Gelişiminin
Şeması . ...................... 54 3.2. Kaynak, Etkilenen ve Tehdit Altındaki Sitelerdeki Yanıt
Seçenekleri . ................................. 55 4.1. Klor Tepkisi Operasyonu Modelimizin Genel
Mimarisi . ........ 61 4.2. Klor Tepki İşlem Modeli Küçük Resmi . ................. 64 4.3. Klorun
Sistem Düzeyinde Olay Yönetimi Bileşenleri
Tepki İşlem Modeli . ................................................... ........ 66

4.4. Mağdurun Klor Tepkisinin Bileşenlerine İhtiyaç Duymasına Müdahale
Operasyon Modeli . ................................................... ................................. 71 5.1. Örnek Bir
Başarısızlık Ağacı . ................................................... ............ 76 5.2. Bireysel Başarısızlık
Ağaçları Bağlantısının Küçük Resim Görüntüsü
Klor Tepki Çalışma Modeli . ................................................ 81 5.3 . “Acil Durum Operasyon
Merkezinin Kurulması ve İşletilmesi” Başarısızlık Ağacı . ....... 84 5.4. “Tıbbi Tedavi ve Nakil”
için Başarısızlık Ağacı . ................................ 86 5.5. Öğeleri Arasındaki Performans
Bağımlılıklarını Haritalandırma
Klor Tepki Modeli . ................................................... .......... 90 6.1. Eylem Sonrası Raporların
Tam Örneğinde Gözlemlenen Arıza Modu Frekansı . . . 104 6.2. Başarısızlıkların Atanan
Sonuç Düzeyine Göre Dağılımı, Graniteville
Yanıt Örneği . ................................................... ...................... 114
ix
Büyük Ölçekli Olay Operasyonları için Acil Müdahale Sistemlerinin Güvenilirliğinin Değerlendirilmesi
6.3. Arızaların Model Eleman/Bileşen Arıza Ağacına Göre Dağılımı

Graniteville Yayın Tepkisi Örnek Olay İncelemesi . ................................................ 115
A.1. Farklı Arıza Tiplerinin Ürettiği Tepki Güvenilirlik Eğrileri
Tepki Aktivitesi Deterministik Olarak Ele Alınır . ................................... 125
A.2. Yaklaşık ve Benzetilmiş Tepki Güvenilirlik Eğrilerinin Karşılaştırılması:
Dört Mütevazı Olasılık Arıza Modu . ................................................ 126
A.3. Yaklaşık ve Benzetilmiş Tepki Güvenilirlik Eğrilerinin Karşılaştırılması:
Dört Yüksek Olasılıklı Arıza Modu . ................................................ 127
A.4. Yaklaşık Tepki Güvenilirlik Eğrisinin Bunlarla Karşılaştırılması
Tepki Performansında Rastgele Değişim Olan ve Olmayan Simüle Edilmiş . . .
128 B.1. NIMS Organizasyon Yapısı . ................................................... .. 130 C.1. Klor
Tepkisinin Saha Düzeyinde Olay Komuta Bileşenleri
Operasyon Modeli . ................................................... ................... 134
C.2. Klor Tepkisinin Yanıtlayıcı Güvenlik Yönetimi Bileşenleri
C.3. Klor Tepkisinin Genel İletişim Bileşenleri
C.4. Olay Yeri Kontrolü, Güvenlik ve Yasa Uygulama Bileşenleri
Klor Tepki Çalışma Modeli . ................................................ 144
D.1. Başarısızlık Ağacı Efsanesi . ................................................... ................ 150 D.2. Bilgi
Alındı Hata Ağacı (A) . ................................................ 153 D.3. Acil Durum Operasyon
Merkezinin Kurulması ve İşletilmesi Arıza Ağacı (B) . ........ 154 D.4. Sistem Kaynaklarını
Yönet Hata Ağacı (C) . ................................................ 156 D.5. Olay Durumunun Resmini
Oluşturun (D) . ................................................ 157 D.6. Belirtilen Kaynakları Site(ler)e
Gönderin Hata Ağacı (E) . ...................... 159 D.7. Tesis(ler)e İstenen Kaynak Tahsisini
Geliştirme Başarısızlık Ağacı (F) . ........... 160 D.8. Başkalarından Daha Fazla Kaynak
İste Hata Ağacı (G) . ...................... 162 D.9. Genel Nüfus İletişim Hatası Ağacı
(H) . ...................... 163 D.10. Koruyucu Eylem İletişim Hatası Ağacı (I) . ................................
165 D.11. Tahliye ve Yerinde Sığınma Başarısızlık Ağacı (J) . ................................... 167 D.12.
Yanıtlayıcı Güvenliği ve Sağlığı Arıza Ağacı (K) . ................................... 168 D.13. Site
Düzeyinde Olay Komutu Hata Ağacı (L) Oluşturun ve Çalıştırın . ........ 170 D.14.
Boyutlandırma Sahne Başarısızlık Ağacı (M) . ................................................... ... 171 D.15.
Site Kaynaklarını Yönet Hata Ağacı (N) . ................................................ 172 D.16. Kaynak
Gereksinimlerini Değerlendir Hata Ağacı (O) . ................................... 174 D.17. Olay Eylem
Planı Başarısızlık Ağacına Göre Görev Kaynakları (P) . ....... 175 D.18. Site Güvenliği ve Çevre
Hata Ağacı (Q,R) . ................................... 177 D.19. Kurban Tanımlama ve Geri Alma Hatası
Ağacı (S) . ...................... 178 D.20. Tıbbi Tedavi ve Nakil Başarısızlığı Ağacı
(T) . ................................ 179 D.21. İletişim Hatası Ağacı . ................................................... ....
181 D.22. Taşıma ve Aşamalandırma Başarısızlık Ağaçları . ................................................
182 D.23. Karar Verme Başarısızlığı Ağacı . ................................................... ...... 183 D.24.
Kaynak Kıtlığı Başarısızlık Ağacı . ................................................... .. 184
Tablolar
2.1. Örnek Yanıt Sistemimizle İlişkili On Hata Modu . ............ 26 2.2. Örnek Hata Modları için
Kavramsal Olasılık Düzeyleri . ...................... 28 2.3. Örnek Hata Modlarının Etkilenen Fonksiyonlara
Eşlenmesi . ...................... 29 2.4. Arıza Modu Etkisi, Zamanlaması ve Önem Derecesinin Kalitatif
Değerlendirmesi . .......... 32 2.5. Başarısızlık Olasılıkları için Kavramsal Nicel Tahminler ve
Sonuçlar . ................................................... ...................... 42

2.6. Hazırlık İyileştirmesini Karşılaştırmak için Tepki Güvenilirliği Değerlerini Kullanma
seçenekler . ................................................... ................................ 48 3.1. Parça/Milyon (ppm)
Bazında Klor Gazının Sağlık Etkileri . ...................... 53 5.1. Klor Tepkisi Analizinde Oluşturulan
Bireysel Hata Ağaçları . .......... 82 5.2. Klor Elementleri Arasındaki Bağlantıların Hesaplanması
Yanıt Modeli Başarısızlık Ağacı . ................................................... ....... 88 6.1. Örneklenmiş

Eylem Sonrası Raporların Özellikleri . ................................... 98 6.2. Kodlanmış Arıza Modlarına
Örnekler . ................................................ 101 6.3. Bileşen Hata Ağacı Tarafından Gözlemlenen
Hata Modu Sayısı
Tam İşlem Sonrası Rapor Örneği . ................................................... .103 _
6.4. Bileşen Arıza Ağacı Tarafından Gözlemlenen Arıza Modlarının Sayısı
Tehlikeli Madde Olayı Sonrası Eylem Raporu Örneği . ...................... 106
6.5. Bireysel Klordaki Başarısızlık Modlarının Potansiyel Sonuçları
Tepki Modeli Öğeleri . ................................................... ......... 111
B.1. Bir Klor Salınım Tepkisiyle İlgili ve Kapsanan Hedef Yetenekleri
Klor Senaryomuzda . ................................................... .......... 131
B.2. DHS Hedefli RAND Klor Tepki Modeli Yaya Geçidi
"Müdahale" Görev Alanındaki Yetenekler . ................................................ 132 E.1. Olay
Tarafından Tanımlanan Arıza Modu Sayısı . ................................... 185
xi
Özet
Toplumlar, ister doğal ister insan kaynaklı olsun zarar verici olaylar meydana geldiğinde orada
olmak için acil durum müdahale sistemleri oluşturur. Bu sistemlerin günlük acil durumlara
yanıt vermedeki etkinliğini görmek kolay olsa da, büyük ölçekli olaylarla (neyse ki çok daha nadir
görülen) başa çıkmaya ne kadar hazır olduklarını bilmek çok daha zordur. Çoğu zaman, büyük
ölçekli acil durumlara verilen yanıtlar bile çok iyi gider. Ancak bazen, yanıt faaliyetlerinin neden
beklendiği gibi gitmediği ve yanıt olarak hangi politika eylemlerinin gerçekleştirilmesi
gerektiği hakkında sorulara yol açmazlar.
Birçok alandaki uygulayıcılar ve araştırmacılar, acil durum hazırlığını ölçmenin yollarını
geliştirmek için önemli çabalar sarf ettiler. Hazırlık girdilerine ilişkin verileri bir araya getirmek
için sistemlerin oluşturulması, yetenek seviyeleri için standartlar belirlemeye başlayan ulusal
politika belgeleri ve hazırlık sistemlerini test etmek için tasarlanan tatbikatlarda ilerleme
kaydedilmiştir, ancak hazırlıklılığı ölçme yeteneği hala şu şekilde vurgulanmaktadır: dikkat
ve yenilik gerektiren bir alan (FEMA, 2009b). Bu çalışma, hazırlık değerlendirmesine önceki
çabaların çoğunda kullanılanlardan çok farklı bir bakış açısıyla yaklaşarak bu eksikliği
gidermeye yardımcı olur.
Büyük ölçekli bir acil durum veya afet için müdahale operasyonunu, olay sonrası ihtiyaçları
karşılamak için oluşturulmuş ve potansiyel olarak birden fazla ayrı organizasyonu içeren bir
sistem olarak görüyoruz.1 Bu görüşe göre, bir müdahale sistemi bir dizi planla tanımlanır. ,
kaynaklar, yetkililer, ajanslar ve bunlarla ilişkili insan kaynakları. Gelecekteki olaylarda potansiyel
müdahale performansına bakmanın bir yolu olarak sistem performansını analiz etmek için
sistem analizi ve mühendislik alanlarından araçlardan yararlanıyoruz. Bu, çoğu hazırlık
değerlendirme çabasında ortak olan bir bileşen olan, sistemin ne yapmayı amaçladığını
ortaya koymayı ve sistemin sağlaması için hangi girdilerin ve kaynakların gerekli olduğunu
keşfetmeyi içerir. Ancak sisteme de bakar ve neyin yanlış gidebileceğini, hangi arızaların veya
"hata modlarının" sistemin etkili bir şekilde çalışma yeteneğini tehdit edebileceğini değerlendiririz. bu iki
1 Bu çerçeve, Acil Durum Yönetimi Akreditasyon Programı'nın acil durum yönetim programı tanımıyla
“tüm tehlikeler için önleme, hafifletme, hazırlık, müdahale ve kurtarma faaliyetlerinin yönetimini ve
koordinasyonunu sağlayan yetki alanı çapında bir sistem” olarak tanımlamasıyla tutarlıdır (EMAP,
2007) . . Böyle bir sistem, "acil durum yönetimi ve iç güvenlik işlevlerinden sorumlu tüm kuruluşları,
kurumları, departmanları, varlıkları ve bireyleri kapsar", ancak çalışmamızın odak noktası sistemin
hazırlık ve müdahale faaliyetleriydi.
xiii
xiv Büyük Ölçekli Olay Operasyonları için Acil Müdahale Sistemlerinin Güvenilirliğinin Değerlendirilmesi
analizimizin kalbidir ve yaklaşımımızı çoğu hazırlık değerlendirme yönteminden

ayırır. Bu iki yaklaşımın birleşimi, halkın ve politika yapıcıların yanıt sistemleri
hakkında sahip olduğu temel soruyu yanıtlamaya yardımcı olabilir: Bir sonraki büyük
ölçekli olay veya felaket meydana geldiğinde planlandığı gibi çalışacaklarına dair ne
kadar güven duymalıyız?
Yanıt Sistemlerinin Güvenilirliğinin Değerlendirilmesi
Bu soruyu yanıtlamak için gereken şey, bir yanıt sisteminin gelecekteki bir olayda iyi
performans gösterme veya başka bir deyişle, iyi performans göstermesini engelleyen
olayların meydana gelmeme olasılığının bir ölçüsüdür. Müdahale güvenilirliğini, yani
bir müdahale sisteminin gelecekteki bir acil durum olayında belirli bir yetenek
seviyesinde veya üzerinde performans gösterebilme olasılığını ölçtüğümüz etiketini
verdik . Yanıt güvenilirliği çerçevemiz, bir olayın ölçeğini, kapsamını ve karmaşıklığını dikkate alı
Belirli bir yanıt sistemi, belirli bir gerekli performans düzeyine kadar olaylar için tahmin
edilebileceği gibi iyi performans gösterebilir, ancak bu düzeyin üzerindeki sorunlar,
sistemin olayın gereksinimlerini karşılayabilme şansını önemli ölçüde azaltabilir.
Yanıt güvenilirliğini değerlendirmek için, güvenilirlik analizi ve risk
değerlendirme alanlarından, özellikle hata ağacı analizi ve hata modu, etkileri ve
kritiklik analizinden (FMECA) analitik teknikleri uyarladık. Bu tekniklerin teknik sistemlere
uygulanma şekillerini temel alarak, büyük ölçekli olaylar için müdahale sistemlerinin
analizi için dört adım belirledik (ve bunları Şekil S.1'de şematik olarak gösterdik).
Şekil S.1
Tepki Güvenilirlik Analizinin Dört Adımı
Sistemi tanımlayın
ve haritalandırın
Arıza modlarını
tanımlayın
Oluşma olasılığını
değerlendirin
Etkileri ve şiddeti
değerlendirin
RAND MG994-S.1
Özet xv
1. Sistemi Tanımlayın ve Eşleyin. Bir sistemde neyin yanlış gidebileceğini anlamak,

onun nasıl bir araya getirildiğini bilmeyi gerektirir. Gerçekleştirilmesi gereken
farklı işlevlerin (tepki işlemleri durumunda) ve bunların nasıl birbirine
bağlandığının ortaya konması, analizin yapısını ve sınırlarını tanımlar. Örneğin,
bir bölgeyi boşaltmak, kendilerine ait araçları olmayan kişilerin taşınmasını
gerektirir; bu, yalnızca araçları ve sürücüleri değil, aynı zamanda (1) insanları
toplamayı ve düzenli binişlerini yönetmek için müdahale ekiplerini, (2) almak için
kamu iletişim kabiliyetini içerir. insanlara bir tahliyenin başladığı mesajı, (3)
yardıma ihtiyacı olan kişilerin nerede olduğunu belirlemek için bilgi toplama
yetenekleri ve (4) tüm faaliyetleri bir araya getirmek ve tamamlandığından emin
olmak için işleyen bir olay yönetim sistemi değerli olmak için zamanında.
Sistemdeki arızalar, tek tek bileşenlerde veya birbirine bağlı bileşenler
arasındaki bağlantı noktalarında meydana gelebilir.
Sistemi tanımlamak, sistemin her bir parçasının iyi çalışmasının ne anlama
geldiğini anlamayı ve performanstaki azalmaların sonuçları nasıl etkileyeceğini
belirlemeyi gerektirir.
2. Arıza Modlarını Tanımlayın. Başarısızlık modları, "bir bileşenin başarısız olduğu
gözlemlenebilir davranışlar" olarak tanımlanır (Ebeling, 1997, s. 168), bu durumda
yanıt sisteminin farklı bölümlerinin performansının bozulacağı yollar olacaktır.
Müdahale faaliyetleri için başarısızlık türleri örnekleri arasında personel sorunları,
insan hataları, ekipman arızaları (örn. müdahale araçlarının hasar görmesi) vb. yer
alır. Bazı hatalar, bir yanıt işlemi başlatılırken ortaya çıkabilirken, diğerleri
yanıtın sonraki noktalarında ortaya çıkabilir. Arızalar rastgele olaylardan (örneğin,
tüm uygun bakımların yapılmasına rağmen ekipman arızaları), açık bir insan
nedeninden (örneğin, bakım yapılmamış) veya harici olaylardan kaynaklanabilir
(örneğin, olay makineye zarar verdi). dağıtımdan önce araçlar). Çalışmamızda,
müdahale operasyonlarının arızalanabileceği yolları belirlemeye yardımcı olmak
için uygulayıcı literatüründen, eylem sonrası müdahale raporlarından (AAR'lar),
geçmiş RAND araştırmalarından ve diğer yayınlanmış kaynaklardan
yararlandık. Hata modlarının sistemin her parçası üzerindeki etkisini, her modun
tek bir yanıt işlevine veya yeteneğe özgü olup olmadığını veya sistemin birçok
parçası üzerinde daha genel etkilere sahip olup olmadığını belirleyerek hesaplıyoruz.
3. Farklı Arıza Modlarının Ortaya Çıkma Olasılığını Değerlendirin. Bir sistemin
işleyişine zarar verebilecek pek çok şey göz önüne alındığında, aralarındaki bir
fark, bunların olma ihtimalinin ne kadar yüksek olduğudur. Bir yanıt işlemi
sırasında belirli bir arızanın meydana gelme olasılığı, birkaç farklı yolla tahmin
edilebilir; örneğin, tahmin, geçmiş yanıtlardaki başarısızlıkların meydana
gelmesine ilişkin gerçek dünya verilerine dayanabilir veya uygulayıcılardan veya
konunun uzmanlarından elde edilen tahminlere dayanabilir. Başarısızlık
olasılığını tahmin etmenin farklı yolları, doğruluk ve uygulama kolaylığı
açısından kendi güçlü ve zayıf yönlerine sahiptir. Nasıl başarısız olduğuna bağlı
xvi Büyük Ölçekli Olay Operasyonları için Acil Müdahale Sistemlerinin Güvenilirliğinin Değerlendirilmesi
modlar tanımlanmışsa, belirli bir modun olasılığını belirlemede bazı hesaplamalar

yapılabilir. Örneğin, yanıt için ilgili arıza modu bir iletişim sistemi arızasıysa ve hem
birincil hem de yedek sistemler varsa, o zaman arıza olasılığı her iki sistemin de
başarısız olma olasılığı olacaktır.
4. Hata Modu etkilerini ve Şiddetlerini değerlendirin. Başarısızlık modları arasındaki

diğer farklılaştırıcılar, etkileri ve ciddiyetleridir. FMECA'da bu değerlendirme, "Hata
modunun ortaya çıkmasının genel sistem performansı üzerindeki etkisi nedir?" Farklı
olayların çeşitli etkileri olabilir. Arızaların acil durum müdahale operasyonları
üzerindeki etkisini göz önünde bulundurarak, arızaları iki ana sınıfa ayırdık: (1) müdahale
sonlandırma başarısızlıkları - yani bir müdahale operasyonunu tamamen durduracak
arızalar - ve (2) yetenek azaltma başarısızlıkları - yani bir müdahale operasyonunu
daha az etkili hale getiren ancak müdahaleyi durdurmayan başarısızlıklar (örneğin,
bir olaydan sonra bir hastanenin kabul edebileceği kurban sayısını azaltan bir olay).
Etkinlik azaltma başarısızlıkları, doğrudan veya diğer yanıt işlevleri üzerindeki
etkileri yoluyla sistem performansında bir azalmaya neden olabilir; örneğin, olay
komutunu uygulamadaki zorluklar, diğer birçok yanıt faaliyetini etkileyebilir. Bir
etkinlik azaltma başarısızlığının ciddiyeti, müdahale operasyonunun gerekliliklerine
göre etkisinin boyutuna göre belirlenir.
FMECA, bir sistemin genel bir değerlendirmesinde arızaların görülme sıklığı ve

sonuçları hakkındaki bilgileri birleştirmek için güvenilirlik analizinde kullanılan birkaç
yöntemden biridir. Çalışmamız için, bu süreci çekici bulduk çünkü yapılan yaklaşımlar, her
hata modunun bağımsız olarak ele alınmasına izin vererek, tekniğin karmaşık bir yanıt
sistemini değerlendirmek için kullanımını bir şekilde basitleştiriyor.
Çalışmamızda FMECA'yı birbirini tamamlayan iki açıdan inceledik.
İlk olarak, yöntemleri tam olarak göstermek ve yanıt güvenilirliğinin hem niteliksel
hem de niceliksel değerlendirmesinin hazırlık planlaması ve kaynak tahsisi konusunda bilgi
sağlamaya nasıl yardımcı olabileceğini göstermek için çok basit bir yanıt sisteminin eksiksiz
bir teorik analizini yaptık. Çeşitli farklı arıza modlarından etkilenen bir müdahale
operasyonunun istatistiksel modellemesi, sistemin gerekli performans seviyelerinin arttığı
durumlarda etkili bir şekilde performans gösterme olasılığının nasıl hesaplanabileceğini
göstermeyi mümkün kıldı. Şekil S.2, artan yetenek veya performans seviyeleri sağlayan
(yatay eksende sağa hareket eden) bir yanıt sisteminin güvenilirliğine (dikey eksende) ilişkin
grafiklerin sistemin gelecekteki olası performansının genel bir görüntüsünü nasıl sağlayabileceğini gösterm
Şekildeki eğriler örnek teşkil eden üç durumu göstermektedir: tamamen güvenilir (gri
noktalı çizgi) ve bu nedenle tasarlanmış olduğu en yüksek performans düzeyine (maksimum
yanıt kapasitesi, RCmax) kadar mükemmel şekilde çalışan bir sistem; gerekli performans
düzeyi arttıkça iyi performans olasılığı çok hızlı düşen ciddi sorunları olan bir sistem
(“kırılgan sistem” olarak etiketlenen kırmızı çizgi); ve bir
Özet xvii
Şekil S.2
Değişken Performanslı Yanıt Sistemleri için Açıklayıcı Güvenilirlik Eğrileri
100
Mükemmel güvenilir
sistem
Olasılık yanıtı
performansı,
performans Orta ila yüksek güvenilirlik
seviyesini (%) sistemi
karşılayacak
veya aşacaktır
Kırılgan
sistem
0
RCmaks
Yanıt performans düzeyi
RAND MG994–S.2
geniş bir olay yelpazesinde iyi performans gösteren ancak maksimum tasarlanmış
kapasitesine yakın olanlar için zorluk çeken daha gerçekçi bir sistem (mavi çizgi).
Gerçek bir müdahale sistemi için, böyle bir analiz, yukarıda açıklanan sürecin yeterince
ayrıntılı sonuçlarıyla, arıza modlarını tanımlayarak ve bunların meydana gelme
olasılıklarını ve sonuçlarının ciddiyetini tahmin ederek yapılabilir.
İkinci olarak, bir veri kaynağı olarak geçmiş müdahale operasyonlarından
alınan AAR'lardan yararlanarak bir klor salınımı olayı için daha gerçekçi bir müdahaleyi
analiz ettik. Çalışmanın bu unsuru, müdahale kuruluşlarının hâlihazırda ürettiği
gerçek dünya verilerini kullanan analizin kavram kanıtlama gösterimi olarak
tasarlanmıştır. Olay yönetiminden maruz kalan mağdurlara yardım etmeye kadar tüm
müdahale görevlerinin unsurlarını kapsayan bir klor olayına müdahale modeli
oluşturduk. Yanıt operasyonunun farklı bölümleri arasındaki kritik karşılıklı
bağımlılıklar dahil olmak üzere, modelin her parçası için hata modları belirledik. Daha
sonra, 65 ayrı yanıt operasyonunu açıklayan 70 AAR'lık bir uygunluk örneğini analiz
ettik. AAR'ların ikisi hariç tümü gerçek olayları, geri kalanı ise egzersizleri tanımlamıştır.
Her bir AAR'yi, yanıt işlemi sırasında farklı hata modlarının varlığı ve her bir hata
oluşumunun sonuçlarına ilişkin herhangi bir tanımlayıcı bilgi açısından inceledik.
Çalışmanın bu ikinci aşaması, gerçek dünyadaki yanıt sistemlerine uygulandığında
analitik yaklaşımın vaadini ve zorluğunu eşzamanlı olarak gösterdi.
xviii Büyük Ölçekli Olay Operasyonları için Acil Müdahale Sistemlerinin Güvenilirliğinin Değerlendirilmesi
Hazırlık Değerlendirmesi ve Karar Vermede Güvenilirlik Değerlendirmesi Sonuçlarının

Kullanılması
Bu çalışmanın amacı, teknik sistemlerin performansını değerlendirmek için güvenilirlik

mühendisliği ve risk analizinden tekniklerin uyarlanmasının, büyük ölçekli olaylarda acil
durum müdahale sistemlerinin olası gelecekteki performansını tahmin etme ve hazırlığı
değerlendirmenin daha iyi yollarına katkıda bulunabileceğini göstermekti. Bu amaca
ulaştığımıza inanıyoruz ve bu tür analizlerin hem sürecinin hem de sonuçlarının potansiyel
olarak hazırlıklılık planlamasına ve değerlendirmesine farklı ancak tamamlayıcı yollarla
katkıda bulunabileceğini gösterdik.
Sürecin ilk adımı olan yanıtı tanımlama ve haritalama, tüm yanıt operasyonunun nasıl
işlediğine yönelik açık bir şekilde sistem odaklı bir yaklaşım benimser. Modelimizde,
hangi müdahale ekiplerinin hangi organizasyonların parçası olduklarına veya hangi
müdahale disiplinlerinde eğitildiklerine göre, genel sistemin her bir bölümündeki görevleri
yerine getireceğini ayırt etmiyoruz. Müdahaledeki katılımcılara göre, bu yaklaşım
kuruluşlar arasındaki potansiyel karşılıklı bağımlılıkları ve aralarındaki bağlantıların
nasıl müdahale başarısızlığına yol açabileceğini siyah beyaz olarak ortaya koymaktadır.
Bir müdahale uygulayıcısı ile çalışmamız tartışılırken, "soba borularını kırmamız
gerekmesine rağmen, planlamamızın çoğunu yine de tek ajanslar içinde yapıyoruz ve bu,
hâlâ yaratabilecek sorunları yakalıyor" şeklinde yorum yapıldı.
Tepki modelinin her bir parçası için başarısızlık modlarını sistematik olarak
tanımlayan ikinci adım, deneyimli planlayıcılar tarafından yapılan "ya olursa" sorgulama
türünü yapmak ve ayrıca bu sürecin sonuçlarını elde etmek için yakalamak için
yapılandırılmış bir yöntem sağlar. bir kuruluşun planına açıkça dahil edilir ve bilgi
personel arasında yayılır. Bireysel temel hata kipleri düzeyinde çalışmak, keşfedilen
sorunlara yönelik çözümlerin belirlenmesini de kolaylaştırır, çünkü farklı hata kipleri - aynı
yanıt işlevi içindekiler bile - çok farklı "düzeltmelere" sahip olabilir.
Başarısızlık modlarını saymak ve etkilerinin genişliğini belirlemek bile, performans
üzerinde geniş etkileri olan başarısızlık modlarının özel endişe nedenleri olarak öne
çıkmasıyla, bilinçli önceliklendirmeye yardımcı olabilir.
Üçüncü ve dördüncü adımlar - bireysel başarısızlık modlarının sonuçlarının olasılığını,
etkilerini ve ciddiyetini değerlendirmek - belirli öncelikleri belirlemek ve farklı hazırlık
yatırımlarının değerini değerlendirmek için gereken bilgilere ulaşır. Çalışmamızda,
analizin bu bölümünü gerçek dünya verileriyle test etmek için yanıt operasyonlarındaki
mevcut AAR'lardan yararlandık. İncelediğimiz AAR'ların zorlu bir veri kaynağı olduğu
ortaya çıktı. Ancak yine de tanımladığımız temel analitik süreci uygulayabildik ve bu süreç,
çok heterojen bir veri setinden faydalı verilerin çıkarılmasını mümkün kıldı. Müdahale
performansı için niteliksel ve niceliksel ölçümleri bilgilendirmek için bu verileri arıyor olsak
da, etkileşimde bulunduğumuz uygulayıcılar da bu tür veri kümeleri için başka
kullanımlar önerdiler. Örneğin, belirli bir yetki alanı için, başarısız olduğunu gösteren veriler
Özet xix
belirli bir alanda biriken kurslar, müdahale sisteminin hangi bölümlerinin "önleyici bakıma"
ihtiyaç duyabileceğini önermenin bir yolu olarak kullanılabilir - eğitimde tazelemeler, yakın
dönem tatbikatlarında özellikle odaklanma vb. gelecekte tekrarlama. Bu tür uygulamalar, ilgili
acil durum yönetim standartlarında (örn. EMAP, 2007; NFPA, 2007) tatbikatlar ve düzeltici
eylem programları için gereksinimlerin ele alınmasına yardımcı olabilir.
Daha geniş hazırlık değerlendirmesi için bu yöntemlerin gelecekteki olası

uygulamalarını göz önünde bulundurursak, ihtiyaç duyulan bilgiyi sağlamak için çeşitli
başka veri kaynakları AAR'lardan daha üstün olabilir. Bu tür bazı sistemler - örneğin, ulusal
düzeyde (FEMA, 2009b, s. ii) veya yerel eşdeğerlerindeki mevcut hazırlıklılık değerlendirme
sistemleri ve düzeltici eylem yönetimi programları - belirli arıza modları ve bunların sonuçları
hakkında bilgi verebilecek daha iyi veriler sağlayabilir. gerçek yanıt sistemlerinin daha
yüksek çözünürlüklü analizi. Bu yöntemler, hazırlıklı olma değerlendirmelerini iyileştirmeye
yönelik mevcut çabalara katkıda bulunma potansiyeline sahiptir (Katrina Sonrası Acil Durum
Yönetim Reform Yasası [PL 109-295] tarafından gerekli görülenler gibi). Benzer şekilde,
buradaki kavram kanıtlama çalışmalarımız AAR'lardan gelen geçmiş verileri kullansa da,
bu yaklaşımlar yanıt performansına ilişkin daha gerçek zamanlı veri kümelerine
uygulanabilir. Bunu yapmak, Federal Acil Durum Yönetimi Ajansı'nın ülkedeki “mevcut hazırlık
durumu hakkında güncel bir kaynak sağlayacak canlı bir raporlama mekanizmasını
destekleme” (FEMA, 2009b, s. 1) hedefiyle tutarlı olacaktır.
Gerçek dünyadaki bir müdahale operasyonunun (AAR'ları kullanan) güvenilirlik analizinin
sonuçlarını, simüle edilmiş verileri kullanan basit bir müdahale sisteminin açıklayıcı analiziyle
karşılaştırdığımızda, analizimizi "pratikte" "teoride" yapabileceğimiz kadar ileri götüremedik.
” Bu kısmen, bir veri kaynağı olarak AAR'lardaki eksikliklerden kaynaklanıyordu; bu tür
belgelerde yer alan bilgilerin türündeki küçük değişiklikler - yani, AAR'lardaki müdahale
sorunlarının sonuçlarının ciddiyetine ilişkin bazı tahminlerin yakalanması - bu tür analizler
için onları çok daha yararlı hale getirebilir. Yine de, daha basit bir müdahale senaryosu
kullanarak yaptığımız analiz ve simülasyonun sonuçları, hazırlık planlamasına ve
değerlendirmesine katkıda bulunmak için güvenilirlik analizinin daha geniş potansiyelini
göstermektedir. Elimizdeki veriler, klor yanıtı senaryosunun yüksek niceliksel analizini
desteklemese de, gerçek dünyadaki yanıt operasyonları için yanıt güvenilirlik eğrilerinin
gerçekten tahmin edilebildiği ölçüde, bunlar şu soruya doğrudan bir yanıt sağlamaya
yardımcı olabilir: "Nedir? Bir dahaki sefere her şeyin yolunda gitme şansı nedir?” - mevcut
hazırlıklılık değerlendirme yöntemlerinin çoğu bunu yapamaz.
Böyle bir önlemin olması, hazırlıklı olma konularına ilişkin politika tartışmalarını çeşitli
şekillerde bilgilendirmeye yardımcı olacaktır. Müdahale güvenilirliğinin ölçülmesi, hazırlığa
yönelik mevcut yatırımlar göz önüne alındığında, halkın ne kadar güvenilirlik beklemesi
gerektiğini netleştirmeye yardımcı olur, bunu artırmanın maliyetini açıkça ifade eder ve
bunu yapmak için - bilinen arıza modlarını cerrahi olarak düzeltmekten sadece bilinmeyen bir
geleceğe yanıt vermek için sisteme ek gevşeklik koymak için daha fazla yetenek satın
almak. Yanıt sistemlerinin güvenilirliğine ilişkin güvenilir veriler veya sağlam tahminler,
xx Büyük Ölçekli Olay Operasyonları için Acil Müdahale Sistemlerinin Güvenilirliğinin Değerlendirilmesi
hazırlık politikası tartışmasına odaklanın ve bu alandaki gerçekten kilit soruların

dikkate alınmasını sağlayın: sadece "Ne kadar para harcamalıyız?" değil, "Tam olarak
nasıl harcamalıyız?" ve sadece "Daha fazla harcamamız gerekiyor mu?" değil, "Yeterince
yatırım yaptığımızı nasıl anlarız?"
teşekkürler
Pek çok proje gibi, bu çabanın başarısı da araştırma ekibinin ötesinde bir dizi
kişinin çabalarına bağlıydı. RAND çalışma arkadaşlarımızdan ikisi, Jeremiah
Goulka ve Angel Martinez, çalışmanın çeşitli noktalarında önemli katkılarda bulundular.
CREATE'te, klor olayları ve tepkileri üzerine geçmişteki çalışmaları çalışmamızı
nasıl yürüttüğümüze ışık tutan Tony Barrett'in ilk katkılarına minnetle teşekkür
ederiz.
Anduin E. Touw, yanıt güvenilirliği ile ilgili farklı senaryoları keşfetmek için
projede kullanılan simülasyon modellerini geliştirirken, hem istatistiksel
danışmanlık sağlama hem de kullanılan hesaplama modellerinin tasarımı ve
uygulanması çabalarına büyük katkı sağladı.
Federal Acil Durum Yönetimi Ajansı, Ulusal Hazırlık Müdürlüğü, Ulusal Hazırlık
Değerlendirme Birimi'nin sağladığı finansmanı minnetle kabul ediyoruz. Her ikisi
de çalışmayı çeşitli noktalarda denetleyen Sharon Kushnir ve Laureen Daly'ye
katkılarından dolayı minnettarız. Laureen, projenin sonraki aşamalarını denetleme
rolünde, çalışmaya katkıları çok değerli olan kilit uygulayıcılarla bağlantı
kurmamıza yardımcı oldu. CREATE'teki birden çok kişi de bu projeyi mümkün
kılmada kilit rol oynadı. CREATE'in eski yöneticisi Detlof von Winterfeldt'e ve
çalışmaya başlangıcından tamamlanmasına kadar verdikleri destek için Isaac
Maya'ya özellikle teşekkür ederiz.
Ayrıca, belgeye faydalı katkıları için emsal hakemlerimiz RAND'dan John
Halliday ve Georgia Eyalet Üniversitesi'nden William L. Waugh, Jr.'a minnettarız.
Tüm eksiklikler açıkça yazarların yegane sorumluluğundadır.
xxi
Kısaltmalar
AAR işlem sonrası raporu
CREATE Terörizm Olaylarının Risk ve Ekonomik Analiz Merkezi
CSB Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu

DHS ABD İç Güvenlik Bakanlığı acil tıbbi hizmetler
EMS acil durum operasyon merkezi (sistem
EOC seviyesinde olay komutası)
EPA ABD Çevre Koruma Ajansı acil durum

ESF destek fonksiyonu Federal Acil Durum
FEMA Yönetim Ajansı arıza modu ve etkileri
FMEA analizi FMECA arıza modu, etkileri ve
kritiklik analizi tehlikeli maddeler tehlikeli maddeler
HVAC ısıtma, havalandırma ve iklimlendirme

IAP olayı eylem planı olay komutu
IC
ICR başlatma yeteneği-azaltma hatası
IDLH yaşam veya sağlık için derhal
IRT tehlikeli başlatma müdahale-
İYS sonlandırma hatası olay yönetim sistemi
LIS Alınan Dersler Bilgi Paylaşım Sistemi
NFPA Ulusal Yangından Korunma Derneği
NIMS Ulusal Olay Yönetim Sistemi
xiii
xxiv Büyük Ölçekli Olay Operasyonları için Acil Müdahale Sistemlerinin Güvenilirliğinin Değerlendirilmesi
NTSB Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu

PIO kamu bilgilendirme görevlisi kişisel
KKD koruyucu ekipman milyonda parça
ppm
RCmax maksimum yanıt kapasitesi
Bir arızadan sonra RCmaxfailed maksimum yanıt kapasitesi

RCR rasgele yetenek azaltma hatası rasgele yanıt
RRT sonlandırma hatası
TCL Hedef Yetenek Listesi
Birinci bölüm
Giriş: Ölçüm ve Acil Durum Hazırlığı
Kötü şeyler olur. Kasırgalar, orman yangınları, seller ve depremler gibi doğal olaylar önemli
alanlarda ölümlere, yaralanmalara ve yıkıma neden olur. Endüstriyel kazalardan kasıtlı terör veya
suç teşkil eden şiddet eylemlerine kadar değişen insan kaynaklı olaylar benzer şekilde
insanları yaralayabilir veya öldürebilir, mülke zarar verebilir ve günlük hayatı bozabilir.
Afetlerin olacağının bilincinde olarak acil durum hazırlıklarına yatırım yapıyoruz.
İtfaiyecileri, günlük mutfak yangınlarından yüzlerce hatta binlerce müdahale ekibinin dahil
olabileceği orman yangınlarıyla mücadele operasyonlarına kadar her şeyle başa çıkmaları için
eğitiyoruz. Evlerini kaybeden ve geçici olarak kendilerine bakamayacak durumda olan sel
mağdurlarına teslim edilmek üzere yardım malzemelerini depolarda saklıyoruz. Planlamaya
rehberlik etmek ve farklı hazırlık çabalarını entegre etmeye yardımcı olmak için İç Güvenlik
Bakanlığı'nın (DHS'ler) Ulusal Olay Yönetim Sistemi (NIMS) ve Hedef Yetenekler Listesi (TCL) gibi
ulusal politikalar ve çerçeveler geliştiriyoruz.1 Ulusal Yangın gibi organizasyonlar Koruma
Derneği ve Acil Durum Yönetimi Akreditasyon Programı, güçlü hazırlık programlarını zayıf
programlardan ayırmaya yardımcı olacak standartlar geliştirir. Bir toplum olarak, çeşitli acil
durumlara hazırlanmak için sayısız başka adım atıyor ve topluluktan ulusal düzeye kadar önemli
yatırımlar yapıyoruz.
Çoğu zaman, bir felaket meydana geldiğinde müdahale sistemleri tam olarak planlandığı
gibi çalışır ve beklendiği gibi çalışır. Tanımlayıcı bir istatistiğe bakacak olursak, Amerika
Birleşik Devletleri genelinde 2009'da başkanlık tarafından ilan edilen 59 afet ve büyük orman
yangınları için 49 yangın yönetimi yardımı beyanı vardı (FEMA, 2009a). Çoğu okuyucu için, bu acil
durumlara müdahale etmekle görevli müdahale organizasyonları ve sistemleri, etkilenen bireylerin
ve alanların ihtiyaçlarını karşılayarak etkili bir şekilde yaptıklarından, bu olayların çoğu (hatta
çoğu) büyük olasılıkla önceden bildirilmeden geçti (Miskel'deki tartışmaya bakın, 2008). ).
1 NIMS (DHS, 2008b), ülke genelinde müdahale operasyonlarını organize etmek için ortak bir yönetim çerçevesi
sağlamak üzere geliştirilmiştir. Orman yangını topluluğunda on yıllardır geliştirilen benzer sistemlere
dayanan NIMS yapısı, ayrı müdahale kuruluşlarının bir olayda çabalarını birleştirme yeteneğini güçlendirmek
için bir müdahale sistemindeki farklı fonksiyonların nasıl tanımlandığını standartlaştırır. TCL (DHS, 2007b),
müdahale (ve diğer) operasyonlarında yer alan yetenekleri tanımlayan, bunların ara bağlantılarını ve
bağımlılıklarını ortaya koyan ve farklı alanlar için gereken yetenek seviyeleri için bazı planlama rehberliği
sağlayan ulusal düzeyde bir belgedir.
1
2 Büyük Ölçekli Olay Operasyonları için Acil Müdahale Sistemlerinin Güvenilirliğinin Değerlendirilmesi
Ancak bazen sistemin beklendiği gibi çalışmadığı durumlar olabilir. Etkili olabilmeleri
için yetenekler ve kaynaklar ihtiyaç duyulan yerde , ihtiyaç duyulduğu zaman , onlara
ihtiyaç duyan insanlara sunulmalı ve bu yetenekler ve kaynaklar oraya vardıklarında gerekli
olanı yapabilmelidir . Bunun olmasını ne engelleyebilir? Basitçe söylemek gerekirse,
müdahale kuruluşları gelecekteki müdahaleler için planlarını bir araya getirirken
öngörülemeyen - veya öngörülse bile ele alınmayan - şeyler ters gider. Belki de bir bölgeye
yardım götürme planı, felakette yıkılan bir köprü veya havaalanına bağlıydı. Veya gıda
yardımının nereye ihtiyaç duyulduğuna dair bilgi, iletişim bağlantıları kesildiği için
etkilenen bölgeden iletilemedi. Veya müdahale operasyonlarından kimin sorumlu olduğuna
dair kurum anlaşmazlıkları, zayıf koordinasyona ve insan gücünün verimsiz kullanımına yol
açtı. İşler ters gitti ve yanıt planlandığı gibi gitmedi.
Acil durum ve afet müdahale operasyonları sırasında işlerin ters gidebilmesi şaşırtıcı
değil. Ancak ne kadar yanlış gittikleri önemlidir. Önemli olan, müdahale kaynaklarının ve
yeteneklerinin ihtiyaç duyulan yere ulaşıp ulaşmadığıdır. Bazı durumlarda müdahale
kuruluşları, performans üzerinde minimum etkiyle sorunlara "anında" uyum sağlayabilir.
Diğerlerinde, operasyonlar raydan çıkar ve mevcut kaynaklar onlara ihtiyaç duyanlara asla
ulaşmaz. Sistemin neden beklendiği gibi çalışmadığını ve (eğer varsa) bir sonraki
felaketten önce neyin değiştirilmesi gerektiğini makul bir şekilde sorgulayan hem halkı
hem de onların seçilmiş görevlilerini en çok ilgilendiren bu ikinci tür sorundur .
Halkın Beklentileri ve (Kusurlu) Ölçme Yeteneğimiz

Acil Durum Hazırlığı
Afetlerden sonra karşılanmamış ihtiyaçların yakınlığı ve somutluğu, daha fazlasının

yapılabileceği durumların belirlenmesini kolaylaştırır. Ancak bu gibi durumlarda, müdahale
kuruluşlarının bu ihtiyaçları makul bir şekilde karşılaması her zaman mümkün değildir.2
Hazırlık ve planlamaya ayrılan sınırlı miktarda kaynak göz önüne alındığında, ne kadarının
ve sonrasında ne kadar hızlı yapılabileceği konusunda sınırlar vardır. Bir felaket. Böyle bir
olaydan sonra mümkün olduğu kadar çok insana yardım etme arzusu, insani niyetlerin en
iyisini açıkça yansıtsa da, böyle bir performans beklentisini gerçekçi kılmaz.
Ancak, acil müdahale sistemlerinin yetersiz performansına ilişkin halkın öfkesinin
hem anlaşılır hem de yerinde olduğu açık durumlar da vardır. Planlamada makul olarak
dikkate alınması gereken durumlar gözden kaçırılırsa, hazırlık için ayrılan paralar akılsızca
harcanırsa veya bir müdahale operasyonunun yönetimi kötü bir şekilde yürütülürse, halkın
talepte bulunması şaşırtıcı değildir.
2
Bkz. Miskel, 2008'de hem kamuoyunun tepki için ifade edilen beklentileri hem de
onları karşılamak için müdahale kuruluşları.
Giriş: Ölçüm ve Acil Durum Hazırlığı 3
sorunların giderilmesi ve sorunlardan sorumlu kişi veya kuruluşların da

cezalandırılmasıdır.
Bu farklı nedenleri ayırt etmek ve hazırlığı geliştirmek için uygun ve etkili
yanıtları şekillendirmek için, acil durum hazırlığını ölçebilmemiz , yani onlara
sağlanan kaynaklar göz önüne alındığında, tekli veya çoklu müdahale kuruluşlarının
gelecekteki olası olaylarda olası gelecekteki performansını öngörebilmemiz gerekir . ve
yaptıkları planlar. Bu tür bir ölçüm, bir şehrin, eyaletin veya bir bütün olarak ülkenin
acil durum müdahale kapasitesi oluşturmak için gösterdiği çabalar göz önüne
alındığında, müdahale sistemlerinin sağlayabileceği performans düzeyini göstermeyi
mümkün kılacaktır. Bu tür bir ölçüm aynı zamanda, zayıf planlamanın diğer olası
düşük performans nedenlerinden ayırt edilmesine yardımcı olabilir, geçmiş planlama
ve hazırlık çabalarının hesap verebilirliğine katkıda bulunabilir ("ne kadar" hazırlıklılık
sağladıklarına karşı vaat edilenleri tartmaya yardımcı olarak) ve bir eksiklik, aksi
takdirde sağlam bir hazırlık stratejisinin zayıf uygulanmasından kaynaklandı.
Hazırlık şimdi nasıl ölçülüyor? Yıllar boyunca hazırlığı değerlendirmek için
çeşitli çabalar gösterildi, ancak bunların çoğu, hazırlıklı olma kuruluşlarının
kapasitesini geniş bir şekilde adlandırdığımız şeyi ölçmeye odaklanıyor; faaliyetler
veya tatbikatlar vb. gerçekleştirilmiş ve bu kapasiteyi belirli olayların veya ilgili
senaryoların varsayılan gereksinimleriyle karşılaştırılmıştır.3 Bu yaklaşımlar,
müdahale operasyonları4 için gereken girdilerin değerlendirilmesinde etkilidir :
yeteneklerin bir müdahale planına dahil edilip edilmediği , belirli görevleri yerine
getirmek için yeterli personel olup olmadığı, eğitimin yapılıp yapılmadığı vb . ayrıca,
ilgili müdahale kuruluş(lar)ının mevcut kapasiteyi başarılı bir şekilde sunamaması
ve kullanamaması nedeniyle de ortaya çıkar. Diğer bazı yaklaşımlar , özellikle hazırlık
çalışmaları veya değerlendirme amaçları için tasarlanmış simülasyonlar olmak
üzere , yanıt çıktıları üretmek için yetenekleri fiilen kullanan performansı incelemeye
çalışır.6 Bu tür yaklaşımlar,
3 Jackson, 2008, s. 5–10'da alıntılanan tartışma ve referanslara bakın; Nelson ve diğerleri, 2007a; Nelson ve diğerleri,
2007b; Willis ve diğerleri, 2009. FEMA, 2009b, s. 111–113, mevcut hazırlık-değerlendirme ile ilgili sistemlerin bir listesini
ve içeriklerine ilişkin bazı açıklamaları içerir.
4 Federal Acil Durum Yönetim Ajansı'nın (FEMA) 2009 Federal Hazırlık Raporu , özellikle şunu belirterek, bu sorunu
vurguladı: “Hazırlıktaki ilerlemenin ölçümü genellikle belirli hedeflere yönelik olarak yatırılan kaynakların miktarının
değerlendirilmesiyle sınırlıdır. Kapsamlı sayısal sonuç verileri mevcut olmadığında, bu rapor hazırlıklı olmanın
anlatımsal ayrıntılarını vurgular” (FEMA, 2009b, s. 3).
5 Örneğin, TCL'de, hedef yeterlilik seviyeleri genellikle, nüfus başına alan (alan büyük bir şehir, eyalet, bölge vb.
olabilir) başına müdahale birimi sayısı veya ölçeklendirilmiş bir kaynak seviyesini tanımlayan başka bir ölçü ile
tanımlanır . (DHS, 2007b).
6 Örneğin, ağırlıklı olarak katılan müdahale ekiplerini eğitmek için tasarlanmış egzersizlerin aksine.
simüle edilmiş koşullara benzer olaylarda yanıt sistemlerinin olası gelecekteki performansını
daha tam olarak karakterize etme potansiyeli.
Hazırlıklı Olmaya Farklı Bir Yaklaşım Olarak Tepki Güvenilirliği

Değerlendirme
Hazırlıklı olma ölçümüne yönelik en güncel yaklaşımlardan hangilerinin eksik olduğu,

hazırlıklı olma sistemleriyle ilgili temel soruyu yanıtlamanın bir yoludur: Bir sonraki büyük
ölçekli olay veya felaket meydana geldiğinde müdahale sisteminin beklendiği gibi
çalışacağından ne kadar emin olmalıyız? Bu şekilde ele alındığında sorun, yalnızca yeterli
ekipmanın satın alınıp alınmadığı veya müdahale ekiplerinin olay sonrası ortamlarda
çalışmak üzere eğitilip eğitilmediği değil, sistemin bir bütün olarak çağrıldığında
gerçekten çalışıp çalışmayacağıdır .
Müdahale planlarını devreye sokarak, müdahale ekiplerini işe alarak, malzeme satın
alarak, eğitim vererek ve diğer hazırlık faaliyetlerini gerçekleştirerek, bir müdahale
kuruluşu veya bir yetki alanı, eyalet, bölge veya ülke genelinde7 bir dizi kuruluş7 bir kapasite
rezervuarı oluşturur . Bu, bir olay meydana geldiğinde kullanılabilir. Örneğin, çok sayıda
kurbanın olduğu bir yangın veya terör saldırısı meydana geldiğinde ve bir yargı bölgesinin
kitlesel yaralanma olayı için müdahale planı etkinleştirildiğinde, bu müdahale planı bir
organizasyonlar, insanlar, kaynaklar ve benzerlerinden oluşan sistemin mimarisini tanımlar.
kaynakları olay mahalline ulaştırır, kurbanları tıbbi tesislere nakleder ve bu tesislerde ekstra
kapasite sağlar.
Devreye alınan kaynaklara ve müdahale planında tanımlanan eylemlere bağlı olarak,
bir müdahale sistemi8, toplu yaralanmalı bir olayda yaralanan insanlara bakım vermek için
teorik olarak bir miktar maksimum kapasiteye sahip olacaktır.9 Örneğin, bir toplu yaralanma
planı bir hastane yataklarında ve personelde ve acil durum malzemelerinde geçici olarak artış
7 Bu çerçeve, Acil Durum Yönetimi Akreditasyon Programı'nın acil durum yönetim programı tanımıyla “tüm
tehlikeler için önleme, hafifletme, hazırlık, müdahale ve kurtarma faaliyetlerinin yönetimini ve
koordinasyonunu sağlayan yetki alanı çapında bir sistem” olarak tanımlamasıyla tutarlıdır (EMAP, 2007) . ).
Böyle bir sistem, "acil durum yönetimi ve iç güvenlik işlevlerinden sorumlu tüm kuruluşları, kurumları,
departmanları, varlıkları ve bireyleri kapsar", ancak çalışmamızın odak noktası sistemin hazırlık ve
müdahale faaliyetleriydi.
8 Yanıt sistemi terimini kullandığımızda , meydana gelen olayı ele almak için etkinleştirilen yanıt planı
tarafından tanımlanan sistemi kastediyoruz. Sonuç olarak, aynı yargı bölgesindeki farklı olayların, bunlarla
ilişkili çok farklı müdahale sistemleri olması muhtemeldir. Daha küçük bir olay için, tek bir kuruluş yanıt
verebilir ve maksimum kapasitesi, o tek kuruluşun kaynakları ve bunların nasıl kullanılacağına ilişkin
plan tarafından tanımlanır. Daha büyük bir olay için plan, birden fazla yerel örgütün birleşik komutasını artı
yerel veya bölgesel karşılıklı yardımı içerebilir. Bu durumda, sistemin doğası çok farklı olacak ve maksimum
yanıt kapasitesi önemli ölçüde daha büyük olacaktır.
9 Yukarıda tartışıldığı gibi, TCL (DHS, 2007b) farklı yargı türleri, alanlar, eyaletler, bölgeler ve genel olarak ülke
için bu tür tanımlanmış yetenek seviyelerine ilişkin bazı örnekler sağlar.
hizmet verilebilecek hasta sayısını iki katına çıkarırsa, yanıt sisteminin maksimum
kapasitesi, bu tesislerin başka herhangi bir günde sağlayabileceği hizmet düzeyi ne
olursa olsun iki katı olacaktır. Her şey plana göre giderse, sistem teorik olarak meydana
gelen her olayda maksimum müdahale kapasitesini sunabilmelidir.
Ancak beklenmedik durumlarda, işler nadiren tam olarak plana göre gider .
Geçmiş müdahale operasyonlarının eylem sonrası raporlarına bakıldığında, ters
gidebilecek, müdahale performansını farklı şekillerde ve değişen derecelerde
etkileyebilecek çok çeşitli örnekler sunulur. Hayali toplu kaza olayımızdaki müdahale
planı etkinleştirildiğinde, pek çok şey ters gidebilir. Örneğin, iletişim sorunları,
hastaların zaten dolu olan ve bu nedenle onlara yardım edemeyen tedavi merkezlerine
gönderilmesiyle sonuçlanabilir. Ya da, olay komutunun ayarlanmasındaki aksamalar
yanıtı geciktirebilir, bu da insanlara yardım etmek için daha az zamanın kalabileceği
anlamına gelir.
Bu tür olayların müdahale operasyonlarını kesintiye uğratma olasılığı, müdahale
sisteminin planlandığı gibi performans gösterme şansını azaltır. Dolayısıyla, bu tür
sorunların ortaya çıkma potansiyeli, bu nedenle, politika yapıcıların ve halkın, sistemin
gelecekteki acil durumlarla başa çıkma becerisine olan güvenini azaltmalıdır. Ancak
işlerin ters gitme potansiyeli, yanıt sisteminin gelecekteki performansına olan güveni
ne kadar azaltmalıdır? Bu soruyu cevaplamak için üç spesifik soru daha sormanız
gerekir:
• Bireysel sorunların ortaya çıkma olasılığı ne kadardır? Bir müdahale sisteminde

ters gitme olasılığı çok yüksek olan birçok şey varsa - örneğin, iletişim sistemi
ve itfaiye araçları o kadar eskidir ki neredeyse her kullanıldıklarında bozulurlar - o
zaman gelecekteki performansına olan güven en iyi ihtimalle mütevazı olmalıdır. •
belirli problemlerin müdahale sisteminin işleyişi üzerinde ne tür bir etkisi olacaktır?
Ortaya çıkabilecek bazı sorunların yanıt performansı üzerinde nispeten küçük
etkileri olurken, diğerleri yanıt sisteminin ihtiyaçları karşılama yeteneğini büyük
ölçüde azaltır ve hatta engeller. Performansı üzerinde büyük etkisi olan birçok
potansiyel problemden etkilenen bir sistem, çok az veya hiç olmayan bir sistemden
daha az güven uyandırmalıdır.
• Meydana gelebilecek sorunlar, sistemin farklı boyut, ölçek veya karmaşıklıktaki
olaylara nasıl yanıt verebileceğini nasıl etkiler? Belirli bir olay göz önünde
bulundurularak bir müdahale planı tasarlanabilmesine rağmen, gerçek bir acil
durum planlanandan daha küçük veya daha büyük, daha basit veya daha karmaşık
olabilir. Bu soru önceki iki soruyla ilgili olsa da, farklı düzeylerde yanıt performansı
gerektiren olaylarda ortaya çıkabilecek sorunların performansı nasıl etkilediğini
özellikle incelemek önemlidir. Bazı problemler nispeten küçük veya basit olaylarda
hiç önemli olmayabilirken, nispeten büyük veya karmaşık olaylarda etkileri
belirleyici olabilir. Sonuç olarak, belirli bir yanıt sistemi için performans muhtemelen
daha mütevazı performans gereksinimleri olan olaylar için daha öngörülebilir ve

dolayısıyla sisteme olan güven daha yüksek olacaktır.
Müdahale operasyonlarına bu şekilde bakmak -neyin yanlış gidebileceğini ve

bunun performansı nasıl etkileyebileceğini sormak- esasen " Tasarlandığı şekliyle
müdahale sistemi ne kadar güvenilir ?" Güvenilirlik kavramı, teknik sistemler bağlamında
daha tanıdıktır: Örneğin, güvenilir bir otomobil, sizi gitmeniz gereken yere götürüp
götürmeyeceğini bilmeyi zorlaştıran tekrarlanan arızalara maruz kalmayan otomobildir.
Ancak aynı kavramlar acil müdahale sistemlerine uygulanabilir.10 Güvenilir acil müdahale
sistemleri, yalnızca birkaç şeyin ters gidebileceği, bu tür sorunların ortaya çıkma
olasılığının düşük olduğu ve performans üzerindeki etkilerinin mütevazı olacağı
sistemler olacaktır. Hem halk hem de politika yapıcılar, bu sistemlerin gelecekte iyi
performans göstereceğine makul ölçüde güven duyabilirler. Öte yandan, giderek daha
ciddi potansiyel sorunları olan sistemler daha az güvenilir olarak görülmeli ve bunlara olan
güven daha düşük olmalıdır.
Müdahale performansını düşünmeye yönelik bu yaklaşım, halkın ve politika
yapıcıların müdahale performansı hakkında sahip olduğu temel soruyu daha doğrudan
yanıtlar. Zarar veren bir olaydan kişisel olarak etkilenebilecek olan veya bu potansiyel
kurbanları temsil eden bir kişi için, müdahale sisteminin teorik performansı, muhtemel
beklenen performansından çok daha az önemlidir. Performansın beklentileri karşılamadığı
olaylardan sonra “Yapılan değişikliklerin bir dahaki sefere daha iyi performans
üreteceğini nereden biliyoruz?” cevap vermek zor olmuştur. Bir yanıt sisteminin
güvenilirliğini sistematik olarak değerlendirebilseydik ve hatta ölçebilseydik,
değişikliklerin ve yatırımların önceki sorunları ele aldığına ve sonuç olarak sistemin
güvenilirliğinin arttığına dair makul bir argüman ileri sürerek bu soruyu yanıtlayabilirdik.11
Ötesi halka, müdahale kuruluşlarının bir "güven değerlendirmesi" sağlamak, hem bir
sistemin genel güvenilirliğinin hem de güvenilirliğinin neden yüksek veya düşük
olduğunun anlaşılması, bir dizi politika kararı için de bilgi sağlayabilir. Müdahale
güvenilirliğinin ölçümü, gelecekteki hazırlık harcamaları için önceliklerin belirlenmesine
önemli katkılar sağlayabilir; örneğin, düşük maliyetle sistem performansının
öngörülebilirliğini önemli ölçüde artıran yatırımlar çok cazip olacaktır. Böyle olursa
10 Teknik sistemlerin güvenilirliğinin değerlendirilmesi, tüm bir mühendislik dalının konusu ve karmaşık elektronik ve diğer teknolojik
sistemlerin tasarımında önemli bir unsurdur. İkinci Bölüm'de tartışacağımız gibi, bu alanda kullanılan analitik teknikler ve araçlar, burada
acil durum müdahale değerlendirmesi için tartışılan analizin temelini oluşturur. Acil duruma hazırlık ve müdahale sistemleri insan
sistemleri olduğundan, güvenilirliklerinin analizi, daha iyi tanımlanmış teknik sistemlerden daha karmaşıktır. Bu karmaşıklık, az ya da çok
öngörülebilir sorunlardan etkilenebilecekleri gerçeğinden kaynaklanmaktadır (çünkü bireysel insanların eylemleri, teknik bileşenlerin
performansından daha az tahmin edilebilir olabilir), ama aynı zamanda insan sistemlerinin daha uyumlu ve uyumlu olabilmesi gerçeğinden
kaynaklanmaktadır. teknik sistemlerden daha esnektir.
11
Güvenilirlik seviyeleri, acil durum yönetimi için tanımlanan performans hedeflerinin bir unsuru da olabilir.
NFPA, 2007 ve EMAP, 2007 gibi standartlarda tanımlanan programlar.
fırsatlar varsa, gelecekteki performansta büyük iyileştirmeler düşük maliyetle yapılabilir.

Müdahale güvenilirliğinin ölçülmesi, farklı alanlarda ve yetki alanlarındaki hazırlığı
karşılaştırmak ve planlama, program maliyetleri ve gelecekteki müdahale operasyonlarının
potansiyel çıktıları ve sonuçlarındaki farklılıkları anlamak için de önemli olabilir. Son olarak,
müdahale güvenilirliğini değerlendirebilmek, acil duruma hazırlık ve müdahale konusunda
iyi bilgilendirilmiş bir kamuoyu tartışması için kritik öneme sahiptir.
Bir yanıt sisteminin güvenilirliğini fiilen değerlendirmek için ne gereklidir? Kısacası,
neyin ters gidebileceği, bu sorunların ne kadar olası olabileceği, etkileri ve tüm olaylarda
performansı nasıl etkileyeceği hakkında yukarıda sıralanan üç soruyu mümkün olduğunca
sistematik bir şekilde yanıtlamalıyız. adresler. Bu soruları yanıtlamak için uyguladığımız
yaklaşımların, acil durum planlayıcılarının planlama sürecinde kullanması için pratik olması
gerekir, böylece ölçme ve değerlendirme süreci, zaman ve dikkat için diğer hazırlık
faaliyetleriyle gereksiz yere rekabet etmez. Bu belgenin geri kalanı, geliştirdiğimiz
yaklaşımı ortaya koymaktadır. Acil müdahale uygulamasından sistem mühendisliğine ve
istatistiksel analize kadar uzanan disiplinlerden gelen yaklaşımlardan ve bilgilerden
yararlanarak, çeşitli şekillerde hazırlık planlaması ve değerlendirmesi için kullanılabilecek
bir dizi sonuç üreten yapılandırılmış bir müdahale güvenilirlik değerlendirmesi açıklıyoruz.
Bu Çalışma ve Bu Belge Hakkında
Hazırlıklı olma değerlendirmesine potansiyel olarak faydalı bir ek olarak yanıt güvenilirliği
kavramı, Brian Jackson tarafından The Problem of Measuring Acil Durum Hazırlık: The Need
for Assesing ''Response Reliability'' adlı İç Güvenlik Planlamasının bir parçası olarak (2008)
önerilmiştir. Mevcut belgede bildirilen araştırmanın amacı, bu kavramsal öneriyi alıp
yaklaşımın faydasını ve uygulanabilirliğini daha tam olarak keşfetmek için yaklaşımı
"prototip" yapmaktı. Bu çalışma, Federal Acil Durum Yönetim Ajansı, Ulusal Hazırlık
Müdürlüğü, Ulusal Hazırlık Değerlendirme Bölümü için Ulusal Terörizm Olaylarının Risk ve
Ekonomik Analizi Merkezi'nin (CREATE) daha büyük bir çabasının parçasıydı. Çalışma, acil
durum hazırlık planlaması ve analizini desteklemek için risk analizi yöntemlerini kullanan
yaklaşımlar geliştirdi.12 Bu çalışmanın yeni bir metodoloji geliştirmeye odaklandığını
yansıtan belge, yaklaşımın ve potansiyel uygulamalarının kullanımının daha karmaşık
ve gerçekçi bir örneği. İkinci Bölüm, yanıt güvenilirliği analizimizin kavramsal temelini
ortaya koyar ve yaklaşımı ve üretebileceği sonuçların çeşitliliğini göstermek için çok basit
bir örnek analiz üzerinden çalışır.
12 CREATE çabası dört senaryoyu inceledi: büyük bir halka açık toplantıya doğaçlama bir patlayıcı cihaz saldırısı, bir
klor salınımı senaryosu (hem RAND çalışmasının hem de daha büyük proje ekibindeki diğerlerinin analizinin odak
noktası), radyolojik bir dağıtma cihazının kullanıldığı bir saldırı, ve kasırga ve sel olayları.
Raporun geri kalanı, bir klor salınımına tepkiyi analiz ederek daha gerçekçi ve ilgili bir
senaryoyu inceliyor. Üçüncü Bölüm, bu analiz için temel teşkil eden şematik klor salınım senaryosunu
açıklar ve bu senaryoyla ilişkili yanıt parametrelerini ve seçenekleri tartışır. Dördüncü Bölüm,
tepkinin farklı unsurları arasındaki etkileşimleri ve genel çabanın olayın kurbanlarının ihtiyaçlarını
nasıl karşıladığını ortaya koyarak, klor senaryosuna yönelik bir yanıtın sistem modelini açıklamaktadır.
Beşinci Bölüm, sistemin çeşitli öğeleri için arıza modlarına bakarak, bu sistemin işleyişinin nasıl
bozulabileceğini inceler.
Altıncı Bölüm, bu yaklaşımın gerçek hazırlık problemlerine pratik uygulamasını tartışır. Bu

yaklaşımın gerçek dünyadaki veri kümelerini analiz etmek için nasıl kullanılabileceğini göstermek
için, eylem sonrası raporları geçmiş yanıt operasyonlarına ayrıştırmak için Bölüm Beş'te
tanımlanan başarısızlık modlarının taksonomisini kullanan analizin bir prototip uygulamasını
açıklıyoruz. Bu veri setini kullanarak, bu yaklaşımın yanıt performansına ilişkin verileri hem genel
olarak entegre etmek hem de niceliksel olarak analiz etmek için nasıl kullanılabileceğini gösteriyoruz.
Yedinci Bölüm, yaklaşımın alaka düzeyi ve değerine ilişkin bazı gözlemlerle ve bu fikirlerin
politika planlama, hazırlık değerlendirmesi ve acil durum hazırlık sistemlerinin yönetiminde
yararlanılabileceği çeşitli yolların araştırılmasıyla sona eriyor. Ekler, metindeki tartışmalarla ilgili
bazı ek bilgiler sağlar.
İkinci bölüm
Tepki Güvenilirlik Analizini Tanımlama ve Gösterme
Bu bölümde, güvenilirlik analizini tanıtıyor ve gösteriyoruz. Teknik alanda güvenilirlik

analizinin nasıl yapıldığına, üzerinde çalıştığımız ve bu çalışma için uyarladığımız
tekniklerin ve kavramların kaynağına kısa bir giriş yaparak başlıyoruz.
Hazırlıklı olmaya geçiş yaparak, burada keşfettiklerimize benzer kavramların acil
durum müdahale sistemlerinin analizine nasıl uygulandığını gözden geçireceğiz.
Bu bölümün özü, oldukça basitleştirilmiş bir örnek yanıt sistemi üzerinde bir
güvenilirlik analizinin gösterilmesidir. Bu açıklayıcı analizde, Birinci Bölüm'de yöneltilen
üç sorunun yanıtlarının nasıl olduğunu gösteriyoruz—Yanıt performansını etkileyecek
bireysel sorunların ortaya çıkma olasılığı nedir? Sistemin performansı üzerinde ne
gibi etkileri olur? Bu etkiler, farklı olay boyutları için nasıl değişir?—bu sistemin
güvenilirliğini sistematik olarak değerlendirmeyi mümkün kılar.
Bu örnek vakayı ayrıntılı olarak sunmaktaki amacımız üç yönlüdür. İlk olarak,
tekniklerimizi daha erişilebilir bir şekilde göstermenin ötesinde, bu örnek olay aynı
zamanda bir sonraki klor yanıtı incelememizde uygulayacağımız bazı terimleri ve
yaklaşımları tanımlama fırsatı sağlayacaktır. İkinci olarak, güvenilirlik analizine
yönelik farklı yaklaşımlarda yer alan yaklaşımları ve basitleştirmeleri göstermenin
bir yolunu sunar. Son olarak, "tamamen çalışılmış" basit bir örnek, bu bölümün
sonunda, temel hazırlık politikası sorularını yanıtlamak için bu tekniğin tam
potansiyel değerini keşfetmeyi mümkün kılar.
Yanıt Güvenilirliği Değerlendirmesi için Analitik Sürecin Tanımlanması
Sistem güvenilirliği kavramı ve bununla ilişkili analitik yaklaşımlar, teknolojik

sistemlerin analizinde, belirli bir ekipmanın - cep telefonu veya bilgisayardaki bir
anahtar devre kartı, bir su arıtımındaki bir pompalama sistemi - olasılığını
değerlendirmek için yaygın olarak kullanılır. tesis, hatta uzaya insan veya kargo
taşımak için tasarlanmış bir araç bile, çalışması beklenen süre boyunca performans gösterece
1 Bu , teknik ve diğer sistemler için ölçülen güvenilirliğin matematiksel tanımının yeniden ifadesidir :
"Bir sistemin veya bileşenin belirli bir süre boyunca işlev görme olasılığı" (Ebeling, 1997, s. 23).
Aşağıda yanıt güvenilirliği için bu tanımı nasıl değiştirdiğimizi tartışıyoruz.
9
Mühendislik, istatistik, risk analizi, insan faktörleri ve diğer alanlardaki tekniklerden

yararlanan güvenilirlik ve sistem güvenliği analizleri, nükleer santraller gibi hem
teknolojinin hem de insanların dahil olduğu sistemlerin işleyişini değerlendirmek
için kullanılmıştır. uçak kokpit operasyonları.2 Teknik sistemlerde, sistem güvenilirliği
analizleri, sistem tasarımı sırasında sorunların belirlenmesi ve ele alınması,
sistemin farklı koşullar altında gelecekteki olası performansının anlaşılması ve belirli
değişiklikler veya sistemin performansını daha öngörülebilir hale getirebilecek
onarımlar.3 Acil durum müdahale sistemleri göz önüne alındığında, aynı soruları
yanıtlama yeteneği, sorunların tanımlanmasına ve düzeltilmesine doğrudan katkıda
bulunabilir ve halka sistemin gelecekteki olaylarda veya felaketlerde nasıl performans
gösterebileceğine dair bir ölçüm sağlar. ve farkla ilgili maliyet-fayda veya maliyet-
etkinlik yargılarını bilgilendirmek hazırlıklı olma veya müdahale kapasitesine yönelik
potansiyel yatırımlar.
Bileşen ve Sistem Güvenilirlik Analizi: Genel Bir Bakış

Güvenilirlik analizlerindeki ortak bir özellik, sistemlerin ve bileşenlerinin mükemmel
çalışmadığının ve bunların çalışmasını etkileyen olayların veya koşulların kaçınılmaz
olarak ortaya çıkacağının kabul edilmesidir.4 Arızalar veya arızalar, bazı nedenlerden
dolayı ortaya çıkar. sistemin bir kısmı beklendiği gibi çalışmaz ve genel olarak sistemin
performansına potansiyel olarak zarar verir. Sistemin tasarlanma şeklinden dolayı
arızalar meydana gelebilir: Tüm olası koşullar altında mükemmel şekilde çalışacak
şekilde tasarlanan sistemleri inşa etmek çok maliyetli olduğundan, genellikle
güvenilirliği etkileyen tavizler verilir ve bu tavizlerin sonuçlarının anlaşılması gerekir.
Veya arızalar bazı dış olaylardan veya koşullardan kaynaklanabilir. Acil durum
müdahalesine benzetecek olursak, bir yetki alanı, çağrıldığında bozulan ("dahili
tasarım" hatası) eski bir kamu bildirim sistemine dayanabilir veya yaklaşan bir kasırganın rüzgarlar
2 Bu tür uygulamaların öne çıkan örnekleri, Perrow (örn., 1999) ve Sagan'ın (örn., 1993) çalışmalarıdır, ancak
bu kavramların organizasyonların işleyişine yönelik çeşitli başka uygulamaları ve performansta bozulma
veya daha az hatayla başarısızlık olasılığı vardır. burada belirtilen örneklerden daha teknik odak.
3 Örneğin, teknik bir sistemin analizinde, güvenilirliği azaltabilecek olası sorunları değerlendiren mühendisler,
gelecekteki sistem performansını iyileştirmek için yapılabilecek birçok değişikliği veya iyileştirmeyi muhtemelen
belirleyecektir. Bununla birlikte, sistem geliştirme için mevcut kaynaklar sınırlı olduğundan, hangi konuların
tasarımı ve adresi değiştirmek için yeterince ciddi veya önemli olduğu (yani, bunu yapmanın maliyeti, faydalarına
göre ağır basar) ve hangilerinin değil (veya daha doğrusu, hangi potansiyel sorunların sistemin işletimi ve
bakımındaki değişikliklerle daha iyi ele alınabileceği veya bir arıza olduğunda ve meydana geldiğinde onarım yapılabileceği).
Bu tür zaman ve bütçe kısıtlamaları ve bunların hangi başarısızlık modlarının ele alınması gerektiğine ilişkin
maliyet-fayda kararlarındaki uygulamaları, Ebeling, 1997; Modarres ve diğerleri, 1999; ve Hecht, 2003).
4 Güvenilirlik mühendisliği ve analizinin tekniklerini ve kavramlarını burada verilen kısa taslaktan çok daha
kapsamlı bir şekilde açıklayan çeşitli ders kitapları, teknik standart belgeleri ve diğer kaynaklar mevcuttur. Bu
özet tartışma oluşturulurken yararlanılan iki tanesi Modarres ve diğerleri, 1999 ve Ebeling, 1997'dir.
Tepki Güvenilirlik Analizini Tanımlama ve Gösterme 11
aksi takdirde hizmet verilebilecek bir sistemin antenleri, sistemin bozulmasına neden olur ("harici olarak tetiklenen"
bir arıza).
Muhtemelen zaten açık olduğu gibi, karmaşık bir sistemin güvenilirliğini anlamak
- bizim durumumuzda, birçok müdahaleciden, teknolojiden ve diğer bileşenlerden
oluşan bir acil durum müdahalesi - güvenilirliği birkaç farklı düzeyde düşünmeyi gerektirir.
En düşük seviye, sistemin münferit bileşenlerinin (müdahaleyi destekleyen iletişim
sistemi, insanları tahliye etmek için kullanılan araçlar vb.) güvenilirliği ve münferit
bileşenlerin çalışma kabiliyetini ne tür problemlerin veya olayların etkileyebileceğidir.
En yüksek seviye , çeşitli bileşenlerin etkileşiminin, sistemin genel işleyişi açısından
tek bir bileşenle ilgili sorunları nasıl daha fazla veya daha az önemli hale getirebileceğini
hesaba katan sistemin güvenilirliğidir. Tek bir bileşen daha karmaşık bir sistemde
birçok rol oynuyorsa, performansındaki küçük bir azalma bile genel olarak sistemin
performansı üzerinde orantısız bir etkiye sahip olabilir. Tersine, bir bileşenin arızasını
telafi etmeyi mümkün kılan birden çok yedekleme varsa, bileşeni etkileyen sorunlar
sistem işlevini çok az etkileyebilir, hatta hiç etkileyebilir.
Hem bireysel bileşen seviyesinde hem de sistem seviyesinde, bir tür zorluk veya
stres, bileşenin veya sistemin beklendiği gibi çalışmaya devam etme kapasitesini
aştığında arızalar meydana gelir. Bu açıdan bakıldığında, bileşenlerin ve sistemlerin
olumsuz koşullar altında işlev görme yetenekleri vardır - belirli stres türleri için doğal
bir güçleri, dayanıklılıkları veya toleransları vardır - ve arızalar yalnızca stres tolere
edebilecekleri eşiği aştığında meydana gelir (bkz. Modarres ve diğ. ., 1999, s. 2–4,
daha kapsamlı bir tartışma için). Bu başarısızlık görüşünü acil durum müdahale
operasyonlarına ve performansına uygulayarak, belirli bir müdahale için, ters giden bazı
şeyler performansı etkilemez veya müdahale operasyonlarında mütevazı ayarlamalarla
giderilebilecek etkilere sahiptir. Ancak sorunun ölçeği ve etkisi bir eşiğe ulaştığında,
sistem bunu telafi edemeyecek ve performans düşecektir—güvenilirlik analizi dilinde bir
başarısızlık meydana gelmiş olacaktır.
Potansiyel olarak çok karmaşık sistemlerde arıza oluşumu nasıl incelenir ve
anlaşılır? Bir sistem ve bileşenleri hakkında yeterli bilgiyle, ilke olarak, davranışını
modelleyebilir ve kimya, fizik, mühendislik ve insan davranışı anlayışlarına dayalı olarak
arızaların ne zaman meydana geleceğini tahmin edebilir. Bir yanıtı desteklemesi
amaçlanan bir iletişim sistemi hakkında yeterli veriye sahip olsaydık - yaşı, daha önce ne
tür şeyler ters gitti, nasıl kullanılmış vb. - o zaman teorik olarak ne zaman olduğunu
tahmin etmek mümkün olabilir yıkılacak Ancak pratikte, bilinenler üzerindeki sınırlamalar
(ve bu kadar çok verinin toplanmasıyla ilgili maliyetler), bu tür projeksiyonların
yapılmasının genellikle zor veya imkansız olduğu anlamına gelir. Sonuç olarak, gerçek
sistemlerin analizleri ve güvenilirlik tahminleri, bir sistemin nasıl inşa edildiğine ve nasıl
çalıştığına ilişkin anlayışı, çeşitli mekanizmalardan ve rastgele meydana gelen
olaylardan kaynaklanan arızaları modelleyen istatistiksel yaklaşımlarla birleştirir (bkz.
Ebeling, 1997, s. 4–5). Örneğin, farklı-
Ent, model arızalarını, diğerlerinin yanı sıra, bir bileşenin veya sistemin kullanıldığı
süre veya imalatındaki olası sorunlarla ilgili olarak sabit oranlarda (ancak tam olarak
meydana gelmeleriyle ilişkili belirsizlikle) meydana geliyormuş gibi ele alır.
Analistler ve mühendisler, bireysel bileşenlerin ve sistemlerin güvenilirliğini
tahmin etmek için, ya bir sistemin fiili çalışması sırasında ya da daha kısa zaman
dilimlerinde test süreçleri sırasında, zaman içinde farklı türlerdeki arızaların oluşumu
hakkında veri toplar. Başarısızlık oranlarını (veya belirli bir zaman diliminde meydana
gelen bireysel başarısızlık olasılıklarını) değişen güvenilirlik ve kesinlik düzeylerinde
tahmin etmek için bu gözlemlenen verilere istatistiksel yöntemler uygulanır.5 Verilerin
yokluğunda , teknik uzmanlık ve deneyime dayalı olarak diğer teknolojilerle benzerlikler
veya tahminler daha geniş çapta yapılabilir. Daha sonra, bireysel bileşenlerin
güvenilirlik tahminlerini almak ve bu bileşenlerden bir araya getirilen karmaşık
sistemin performansına ilişkin tahminler oluşturmak için bunları birleştirmek için
bir dizi farklı teknik kullanılabilir. Hem zorlukları hem de yapılan yaklaşıklık türleri
açısından farklılık gösteren bu teknikler, farklı tasarım, değerlendirme ve analitik
amaçlar için farklı sistem güvenilirlik değerlendirmelerine olanak tanır. Hazırlık
değerlendirmesi için acil durum müdahale sistemlerinin güvenilirliğini değerlendirmeye
yönelik bir yaklaşım oluşturmak için bu teknikler paletinden yararlandık.
Güvenilirlik Analizi Tekniklerinin Acil Müdahale Sistemlerinin Değerlendirilmesine

Uyarlanması Hazırlıklılık değerlendirmesi için güvenilirlik analizinin kullanılması,
başka bir alanda geliştirilen tekniklerin farklı bir problem setine uygulanabilmeleri
için tercüme edilmesini gerektirir. Bunu burada yapmaya çalıştığımız genel şekilde
yapan örneklerin farkında olmasak da, güvenilirlik analizi ve ilgili alanlardan gelen
kavramlar daha önce bazı acil durum hazırlık analizlerinde ve değerlendirmelerinde
kullanılmıştır.
Acil müdahale operasyonları, uzun yıllardır yöneylem araştırması alanında bir
miktar ilgi konusu olmuştur.6 Bu analizlerde, esas olarak müdahale sistemlerinin
"günlük performansı" ile ilgili konulara odaklanılmıştır - örneğin, yangın ve acil durum
müdahalesi düzenli olarak meydana gelen acil olay türlerine tıbbi hizmetler (EMS). Bu
analizlerin çoğu, güvenilir yanıt sistemi işletimi kavramlarını açıkça veya dolaylı olarak
yansıtan metrikler kullanır, ancak verimlilik ve maliyetin en aza indirilmesi gibi diğer
ölçütler de öne çıkar. Bu analizlerin çoğu, niceliksel modelleme ve klasik yöneylem
araştırması teknikleri kullanılarak, müdahale üssü konumlarının yerleştirilmesi ve
araçların yönlendirilmesi gibi sorunlara odaklanır (Simpson ve Hancock, 2009). Burada
ilgilenilen güvenilirlik kavramlarıyla ilgili önlemler şunları içerir:
5 İlgili tekniklerin metodolojik bir açıklaması için Modarres ve diğerleri, 1999 veya Ebeling, 1997'deki tartışmaya bakın.
6 Günlük acil durum müdahalesine ilişkin geçmiş operasyon araştırmalarının bir incelemesi için Simpson ve Hancock,
2009'a ve bunun (nispeten sınırlı) afet müdahale operasyonlarına uygulanmasına benzer bir bakış için Altay ve Green,
2006'ya bakınız.
Tepki Güvenilirliği Analizini Tanımlama ve Gösterme 13
müdahale birimlerinin müdahale ihtiyacının bulunduğu yerlere eski zaman

periyotları içinde ulaşma olasılığı.7 Müdahale organizasyon planlaması ve
değerlendirmesine uygulanan bu tür bir ölçümün gerçek dünyadan örnekleri
de vardır. Kariyer itfaiye teşkilatlarının performansına ilişkin NFPA standardı
1710'da (NFPA, 2001), yangınların yüzde 90 veya daha fazlasının tanımlanmış
müdahale süreleri içinde gerçekleşmesini gerektiren açık bir güvenilirlik
gereksinimi vardır. Belirlediğimiz bu standardı temel alan bir departmanın halka
açık raporlama örneği, Ashland, Oregon, Fire and Rescue Department tarafından
hazırlanan Kapsam Standartları raporudur. Eşik müdahale sürelerine ulaşmak
için yüzdeleri raporlamaya ek olarak, "bir yangın veya acil durum çağrısı
alındığında gerekli miktarda personel ve aparatın mevcut olma olasılığı" olarak
tanımladığı bir müdahale güvenilirliği değerlendirmesini de içerir8 ( Ash Land
Fire and Rescue, 2009, s.39). Benzer mantık (açık önlemler değilse de) acil durum
yönetimi planlaması için diğer kilit standartların da bir parçasıdır (örneğin, NFPA,
2007; EMAP 2007). Örneğin, kaynak yönetimi tartışmasında, NFPA standardı 1600,
"kaynak eksiklikleri için beklenmedik durum planlaması" (NFPA, 2007) için bir
gereklilik içerir; .
Bu tür yaklaşımların ve kavramların, afet ölçeğindeki olaylara varan ve dahil

olmak üzere büyük ölçekli olay operasyonlarında yer alan geçici müdahale
organizasyonları ve faaliyetlerine açık bir şekilde uygulanması çok daha nadirdir.
Yakın zamanda yapılan bir inceleme (Altay ve Green, 2006) bu konulardaki
literatürün görece kıtlığını vurguladı ve Simpson ve Hancock (2009), performans
ölçümünün özellikle az gelişmiş bir alan olduğunu vurguladı. Bu çalışma için
yapılan literatür taramasında, bu kavramları içeren büyük ölçekli olayların ve
müdahale operasyonlarının bazı analiz örneklerini bulduk. Tahliye planlaması
analizlerinden örnekler belirgindi9 ve afet müdahale yönetimi için kullanılan olay
komuta sistemiyle ilgili güvenilirlik konularını inceleyen ek örnekler belirledik (Bigley
ve Roberts, 2001); kuruluşlar arası işbirliğine özel bir odaklanma ile acil durum
sistemlerinin güvenilirliği (Kanno ve Furuta, nd); afet sonrası araç rotası (Jotshi ve
diğ., 2009); ve tedarik depoları için yerlerin tasarımı (Rawls ve Turnquist, 2010)
veya toplu antibiyotik dağıtımı gibi faaliyetler (Hupert ve diğerleri, 2002; Lee ve
diğerleri, 2006; Nelson ve diğerleri, 2008). Bizim yaptığımıza daha benzer bir analiz
7 Çalışmamız için bir bağlam sağlamak üzere, bu literatürden güvenilirlik kavramlarını içeren ölçümleri tartışan
ilgili makaleleri aradık. Tepki performansını veya diğer güvenilirlikle ilgili ölçümleri açıklamak için olasılıksal
yöntemleri içeren seçilmiş örnekler arasında Kolesar ve diğerleri, 1975; Chelst ve Jarvis, 1979; Revelle ve Hogan,
1989; Top ve Lin, 1993; Beraldi ve diğerleri, 2004; Fry ve diğerleri, 2006; Dausey ve diğerleri, 2008; Iannoni ve
diğerleri, 2008; Silva ve Serra, 2008; Afshartous ve diğerleri, 2009; Pal ve Bose, 2009; Peeta ve diğerleri, 2010; ve
Sorensen ve Kilise, 2010.
8 Bu, aşağıda kullanacağımız yanıt güvenilirliği tanımına benzer, ancak aynı değildir.
9 Örneğin, Han ve diğerleri, 2007; Georgiadou ve diğerleri, 2007; Stepanov ve Smith, 2009; Chen ve Zhan, 2008.
tarif Arboleda ve ark. (2007), bir sağlık tesisinin işleyişinin bağlı olduğu temel altyapı
yapılarının arızalarına karşı savunmasızlığını değerlendirmek için bir sistem dinamiği
modeli kullanır. Peeta ve ark. (2010), bir felaket sırasında ulaşım altyapısına verilen
hasarın müdahale operasyonlarına nasıl zarar verebileceğini ve ek yatırımın bu etkileri
nasıl azaltabileceğini ele alıyor. Belirli olay türlerinin diğer analizleri, burada bizi
ilgilendirenlerden farklı ölçütler kullanmış olsalar da, biyoterörizme müdahale
operasyonları gibi faaliyetleri incelemek için benzer yöntemler kullanmıştır.10,11
Bu tür analizlerin görece azlığı belki de şaşırtıcı olmamalı, çünkü günlük acil
durumlara verilen yanıtların güvenilirliğini değerlendirmekten daha büyük ve daha
nadir olaylara verilen yanıtları değerlendirmeye geçmek önemsiz bir alıştırma değildir.
Günlük operasyonlar için, her aramada toplanan performans verileri değerlendirme
için temel oluşturabilir (bir örnek için bkz. Ashland Fire and Rescue, 2009). İtfaiye
istasyonlarının yerleşimine odaklanan analizler için, sistemin coğrafyasının iyi
tanımlanabilmesi, trafik akışlarını ve bir müdahale biriminin evinden geçiş süresini
etkileyebilecek diğer faktörleri simüle edecek modellerin kullanılmasını mümkün kılar.
istasyonu bir arama konumuna Gerçekleştirmesi gereken karmaşık analizler olsa da,
sorunu çok spesifik olarak tanımlama yeteneği, sistemdeki veya sistemin çalıştığı
koşullardaki değişikliklerin ortalama yanıt süresi ve bunun etrafındaki varyans gibi
ölçümleri nasıl etkileyeceğine dair oldukça nicel analizler yapmayı mümkün kılar. ortalama.
Ancak daha sıra dışı veya daha büyük olaylara hazır olup olmadığınızı
değerlendirmek için günlük deneyimler gereken tüm bilgileri sağlamaz. Büyük ölçekli
olay müdahale operasyonları, günlük müdahalede kullanılan aynı yönetim yapılarına ve
süreçlerine dayansa da, büyük ölçekli bir olaya verilen müdahale birçok yönden eldeki
olay için özel olarak oluşturulmuştur. Bir itfaiye teşkilatı veya başka bir teşkilat
genellikle tek bir organizasyon olarak çalışsa da, büyük ölçekli olaylar genellikle birleşik
operasyonlar gerektiren, birden fazla hükümet seviyesini içerebilen ve diğer önemli
yönlerden günlük faaliyetlerden farklı olan çok teşkilatlı olaylardır. Genellikle ters
gidebilecek daha fazla şey ve yanıt performansına zarar verebilecek farklı başarısızlık
modları vardır.12 Bu, güvenilirlik analizi kavramlarını bu tür yanıt operasyonlarına
uygulamayı daha karmaşık bir analitik problem haline getirir. Büyük ölçekli olaylar için
uygulanan müdahale sistemleri karmaşık olabilir ve bunlar aynı zamanda ilgili güçlü ve
zayıf yönleri olan insan sistemleridir. Simpson ve Hancock (2009, s. S134–S135) bu tür sistemleri şu ş
10 Örneğin, Kaplan ve Walden, 2007; Wein ve diğerleri, 2003; Wein ve diğerleri, 2002. O'Reilly ve diğerleri, 2005 ve Conrad ve
diğerleri, 2002, daha büyük ölçekli afetlerde acil müdahaleyi ele alıyor gibi görünmektedir, ancak günlük müdahale
operasyonlarında afet etkilerine odaklanmaktadır.
11 Bu tür analizlerin diğer büyük ölçekli keşif faaliyetleri için kullanıldığı örnekler de vardır. Askeri operasyonlara odaklanan
bir örnek için bkz. Kelley, 2004.
12
Büyük ölçekli müdahale operasyonlarında büyük bir düzenlilikle ortaya çıkan problemlerin incelemeleri uygulayıcılar ve
afet müdahale literatüründe kolayca bulunabilir. Son örnekler arasında Donahue ve Tuohy, 2006 ve Larson ve diğerleri, 2004
bulunmaktadır.
günlük operasyonlarla ilgili problemler kadar iyi tanımlanamadıkları için “daha yumuşak”
bir yöneylem araştırması yaklaşımı gerektirir.
Ayrıca, bir analitik yaklaşım müdahale planlama ve değerlendirmeye en geniş
şekilde katkıda bulunacaksa, tekrarlanacak ve uygulanabilecek kadar basit olmalıdır. Sonuç
olarak, metodolojiyi olabildiğince basit tutmanın bir avantajı vardır. Bir güvenilirlik analizi,
olası her olayın tüm ayrıntılarının simüle edilmesini ve sistemin özelliklerinin itfaiye istasyonu
konumları ve yol sistemleri seviyesine kadar belirtilmesini gerektiriyorsa, bu birçok istenen
uygulama için pratik olmayacaktır.
Güvenilirlik analizini acil müdahale planlamasına uygularken, bir sistemin güvenilirlik
özelliklerinin değişen kesinlik veya yaklaşıklık derecelerinde sistematik değerlendirmesini
destekleyen, güvenilirlik analizi ve sistem mühendisliği alanlarından bir dizi teknikten
yararlandık. Bu teknikler, hata modu ve etkileri analizi (FMEA) ve ilgili hata modu, etkileri ve
kritiklik analizidir (FMECA).13 Çalışmamız için FMECA'yı cazip bulduk çünkü yapılan
yaklaşımlar, her bir hata modunun bağımsız olarak ele alınmasına izin veriyor, karmaşık
bir yanıt sistemini değerlendirmek için tekniğin kullanımını biraz basitleştiriyor.14
Bu teknikler genellikle arıza modlarını ve etkilerini tanımlamanın bir yolu olarak

sistemlerin tasarımında uygulanır ve sonuç kabul edilemez olarak görülürse, tasarım
aşamasına geri dönülür ve güvenilirlik sorunları ele alınır.15 Hazırlık değerlendirmesinin
amacı, politika değişiklikleri yapmak veya gelecekteki performansı iyileştirmek için
kaynakları tahsis etmektir, teknikleri kullanmamızın nihai uygulaması, üretimden önce teknik
bir sistemin tasarımındaki yinelemeye oldukça benzer.
FMECA analizleri, bir sistemi tanımlamak ve ardından başarısız olabileceği yolları
belirlemek ve analiz etmek için yapılandırılmış dört adımlık bir dizi içerir. Birinci Bölüm'de
ortaya konan üç temel soruyu ele almak için bu adımları yanıt sistemlerine uyarladık. Şekil
2.1'deki dört adımlı versiyonumuzun şemasını çizdik ve okuyucuyu analizin hangi kısmının
tartışıldığına yönlendirmek için bu bölümün örnek analizinin geri kalanında ve sonraki
bölümlerde bu şekli görsel bir harita olarak kullanacağız. .
1. Sistemi Tanımlayın ve Eşleyin. Bir sistemde neyin yanlış gidebileceğini anlamak,

onun nasıl bir araya getirildiğini bilmeyi gerektirir. Farklı işlevlerin düzenlenmesi (içinde
13 Çeşitli kaynaklar bu teknikleri ve uygulamalarını açıklar. Örneğin, Ebeling, 1997, s. 166–173; Modarres ve diğerleri, 1999, s. 262–267; Savunma
Bakanlığı, 1980; ABD Ordusu, 2006; ABD Nükleer Düzenleme Komisyonu, 1981; FAA, 2000. FMECA, bir sistemin genel bir değerlendirmesinde arızaların
görülme sıklığı ve sonuçları hakkındaki bilgileri birleştirmek için güvenilirlik analizinde kullanılan birkaç yöntemden yalnızca biridir.
14
Bireysel başarısızlıkları kendi başına ele alan bu tedavinin, sistemin çökmesine (yanıtın sonlanmasına) neden olacak noktaya
kadar birçok küçük (bizim kategorilerimizde kapasite azalması) olasılığını dikkate almadığına dikkat edin. Rudolph ve Repenning,
2002, öneriyor bireysel başarısızlıkların bir sistem üzerindeki stresi çöktüğü noktaya kadar artırdığı böyle bir model.
15 Acil durum yönetimi standardı olan NFPA-1600, FMEA'yı bu tür bir değerlendirme bağlamında bir teknik olarak belirtmektedir
- tehlikelerin tesislerde veya sistemler topluluğunda nasıl arızalara yol açabileceği, yanıt gereksinimlerinin çerçevelenmesinin
bir parçası olarak bağlıdır (2007, s. 11) .
Şekil 2.1
Tepki Güvenilirlik Analizinin Dört Adımı
ve haritalandırın
Arıza modlarını
tanımlayın
değerlendirin
değerlendirin
RAND MG994-2.1
gerçekleştirilmesi gereken müdahale operasyonu durumu), bunları

gerçekleştirmeye dahil olan çeşitli organizasyonlar ve kurumlar ve bunların
faaliyetleri ile yeteneklerinin nasıl birbirine bağlandığı, analizin yapısını ve sınırlarını
tanımlar. Bu genellikle sistem öğelerini ve bunların bağlantı yaşlarını gösteren bir
"blok diyagram" olarak yapılır. Sistem tanımının bir parçası olarak, sistemin her bir
parçasının iyi çalışmasının ne anlama geldiği ve performanstaki düşüşlerin nasıl
kötü sonuçlara dönüşeceği belirlenmelidir.
2. Arıza Modlarını Tanımlayın. Başarısızlık modları, "bir bileşenin başarısız olduğu
gözlemlenebilir biçimler" olarak tanımlanır (Ebeling, 1997, s. 168), bu durumda yanıt
sisteminin farklı bölümlerinin performansının bozulacağı yollar olacaktır. Arıza
modlarının belirlenmesi, sistemin her bir bölümünde neyin yanlış gidebileceğinin
sistematik olarak envanterinin çıkarılmasını içerir. Arızaların potansiyel zamanlaması
da önemlidir: Bazı arızalar bir yanıt işlemi başlatılırken, bazıları ise yanıtın sonraki
noktalarında meydana gelebilir. Arızalar rastgele olaylardan (örneğin, tüm uygun
bakımlar yapılmış olmasına rağmen ekipman arızaları), açık bir insan nedeninden
(örneğin, bakım yapılmamış) veya harici olaylardan (örneğin, hasar gören olay)
kaynaklanabilir. dağıtımdan önce araçlar).
3. Farklı Arıza Modlarının Ortaya Çıkma Olasılığını Değerlendirin. Bir sistemin işleyişine
zarar verebilecek pek çok şey göz önüne alındığında, aralarındaki bir fark, bunların
olma ihtimalinin ne kadar yüksek olduğudur. Bir yanıt işlemi sırasında belirli bir
arızanın meydana gelme olasılığı, birkaç farklı yolla tahmin edilebilir; örneğin,
tahmin, geçmiş yanıtlardaki başarısızlıkların meydana gelmesine ilişkin gerçek
dünya verilerine dayanabilir veya konunun uzmanlarından elde edilebilir. Her
yöntemin, ilgili yaklaşım veya yanlılık türlerine göre kendi güçlü ve zayıf yönleri vardır,
ancak pratik veya diğer faktörler
farklı yaklaşımlar arasından seçimi yönlendirebilir. FMECA, olasılık tahminleri

kullanılarak uygulanabilir.16 Arıza modlarının nasıl tanımlandığına bağlı olarak,
belirli bir modun olasılığının belirlenmesinde bazı hesaplamalar yapılabilir.
4. Hata Modu etkilerini ve Şiddetlerini değerlendirin. Başarısızlık modları

arasındaki diğer farklılaştırıcılar, etkileri ve bu etkilerin ciddiyetidir. FMECA'da
bu değerlendirme, "Hata modunun ortaya çıkmasının sistem performansı
üzerindeki etkisi nedir?" Arıza modları, genel sistemin tamamen arızalanmasından
esasen hiç etkisinin olmamasına kadar değişen çeşitli etkilere sahip olabilir.
Bu tür aşırı uçlar arasında, sistem işleyişini bozabilen ancak sonlandıramayan
arızalar vardır.17 Arızaların acil durum müdahale operasyonları üzerindeki etkisi
göz önüne alındığında, basit bir analizin iki arıza sınıfını kapsadığı görülebilir: a.
Yanıt sonlandırma hataları: Geleneksel FMECA analizlerindeki en ciddi hata
sınıfına eşdeğer bir yanıt işlemini tamamen durdurabilecek hatalar.
b. Yetenek azaltma başarısızlıkları: Bir müdahale operasyonunu daha az etkili

hale getiren ancak müdahaleyi durdurmayan başarısızlıklar (örneğin, bir
olaydan sonra bir hastanenin kabul edebileceği kurban sayısını azaltan bir
olay). Yeteneği azaltan başarısızlıklar, doğrudan veya diğer yanıt işlevleri
üzerindeki etkileri yoluyla sistem performansında düşüşe neden olan
hataları içerir; örneğin, olay komutunu uygulamadaki zorluklar diğer birçok
yanıt etkinliğini etkileyebilir. Bu tür arızaların sistem performansı üzerindeki
etkilerinin ne kadar şiddetli olacağı, etkilerinin müdahale operasyonundaki
gereksinimlere göre ne kadar büyük olduğuna bağlı olacaktır.
Önem derecesine ilişkin bu yargı, Birinci Bölüm'de arıza modlarının etkileriyle
ilgili olarak ortaya atılan üçüncü soruyu ele alır - çünkü benzer bir arıza, büyük
veya başka şekilde zorlu bir olayda (yanıt sisteminin kendi sınırına yakın bir
yere uzatıldığı) sistem performansı açısından çok daha şiddetli olabilir. sınır)
küçük veya daha basit olandan daha fazla. Belirli bir arıza modunun etkileri,
müdahale performansındaki yüzde kaybı (örneğin, bazı araçların kaybı, tahliye
kapasitesini belirli bir yüzde yaşlanmayla azaltır) veya mutlak kapasite kaybı
cinsinden tahmin edilebilir. Olasılık değerlerinde olduğu gibi, tahminler
16
Tekniğin açıklamaları, aşağıdaki gibi standartlaştırılmış bir olasılık seviyeleri tablosu içerir: (a) sık - başarısızlık olasılığı
yüzde 20'ye eşit veya daha yüksek; (b) olası—yüzde 10'dan yüzde 20'ye kadar olasılık; (c) nadiren - yüzde 1'den yüzde 10'a kadar
olasılık; (d) uzak — yüzde 0,1'den yüzde 1'e kadar olasılık; (e) son derece olası değil—olasılık yüzde 0,1'den az (Ebeling'den
uyarlanmıştır, 1997, s. 170).
17 FMECA'nın standart açıklamalarında dört önem sınıfı kullanılır: (I) "Yıkıcı—Yaralanma, yaşam kaybı veya büyük hasarla sonuçlanabilecek önemli
sistem arızası meydana gelir" (II) "Kritik—Tam sistem kaybı meydana gelir ; performans kabul edilemez,” (III) “Marjinal—Sistem bozulmuş, kısmi
performans kaybı” ve (IV)
"İhmal Edilebilir—Kabul edilebilir sistem performansı üzerinde hiçbir etkisi olmayan küçük arıza oluşur" (Ebeling, 1997, s. 169).
büyük ölçekli yanıtlarla (örneğin, belirli başarısızlıkların operasyonları gerçekte ne

kadar aksatıcı olduğu) geçmiş deneyimlerden veya belirli olayların olası etkilerinin
uzman çıkarımı veya projeksiyonu süreçleri yoluyla yapılabilir.18
Acil müdahale sistemlerine yönelik bu dört analitik adımı gerçekleştirmek için, mevcut
müdahale standartları, doktrin ve diğer kaynaklar, hem çerçeveleme hem de değerlendirme
gerçekleştirme için bir temel sağlar. Müdahale sisteminin mimarisini ve özelliklerini
tanımlayan ilk analitik adım, mevcut standartlarda ve doktrin belgelerinde acil durum
yönetimi çabalarının nasıl tanımlandığıyla tutarlıdır. Örneğin, Acil Durum Yönetimi
Akreditasyon Programı (EMAP) standardında bir acil durum yönetimi programı, “tüm tehlikeler
için önleme, hafifletme, hazırlık, müdahale ve iyileştirme faaliyetlerinin yönetimini ve
koordinasyonunu sağlayan yetki alanı çapında bir sistem” olarak tanımlanır. Sistem, acil
durum yönetimi ve ülke güvenliği işlevlerinden sorumlu tüm kuruluşları, kurumları,
departmanları, kuruluşları ve bireyleri kapsar” (EMAP, 2007, s. 1). Acil müdahale sistemi
anlayışımız, ilgili tüm birimlerin hazırlık ve müdahale faaliyetlerine odaklansak da, bu tanıma
paraleldir. Mevcut burs, uygulayıcı uzmanlığı ve müdahale doktrini (örneğin, TCL [DHS,
2007b] ve Evrensel Görev Listesi [DHS , 2007a] gibi ulusal düzeydeki belgeler ) dahil olmak
üzere diğer kaynaklar da müdahale sisteminin tanımlanmasına ve FMECA analizinin sonraki
bileşenleri de.19 Belirli bir alanın hazırlık durumunu değerlendirmek için hazırlık planları
ve ilgili prosedürler, diğer analitik adımlar için gereken bilgilerin çoğunu sağlayacaktır.
Aslında, bu sürecin unsurları (örneğin, bir müdahale operasyonunun farklı kısımlarında

neyin yanlış gidebileceğinin belirlenmesi), müdahale operasyonlarının planlanmasında iyi
uygulama unsurlarını temsil eder. Anahtar müdahale standartlarında (örn. EMAP, 2007 veya
NFPA, 2007) tanımlanan planlama süreci gereklilikleri, arıza modlarının tanımlanmasını ve
bunlara yönelik önlemlerin uygulanmasını içerir.20
Bununla birlikte, bu adımları uygularken analiz, yanıt sistemlerinin insan sistemleri
olduğunu ve bu nedenle sistem güvenilirlik analizlerinin genel odak noktası olan teknik
sistemlerden daha esnek olduğunu da dikkate almalıdır. özellikleri bir
18 FMECA'da, her arıza modu için bir kritiklik indeksi, meydana gelme olasılığına göre hesaplanır ve sonucun ciddiyeti
ile birleştirilerek hangi arıza modlarının en çok dikkat çekmesi gerektiğine öncelik vermek için kullanılır.
Dizin, bir arıza modunun önemi (yani, sistemin belirli bir elemanı için, tek bir arıza modu tipinin neden
olduğu farklı arızaların sayısı), bileşenin arızasının sistem üzerinde etki yaratma olasılığı hakkındaki
bilgileri birleştirir. performans (yani, başarısız olursa, feci bir sonuç olası mı, olası mı yoksa olası
değil mi?) ve ilgili başarısızlık oranı ve zaman değişkenleri (bkz. Ebeling, 1997, s. 170).
19 Daha sonraki bölümlerde tartışacağımız gibi, bu kaynaklar analizimizde potansiyel arıza modlarını belirlemede ve
potansiyel etkilerini karakterize etmede faydalı oldu.
20 Örneğin, liderliğin halefiyeti için gerekliliklerden bazıları, kilit komutanların yokluğu veya kaybı gibi başarısızlık
modlarını doğrudan ele alır ve bu standartlarda yer alan tatbikat ve değerlendirme/düzeltici eylem programı öğeleri,
zaman içinde başarısızlık modlarını belirlemek ve düzeltmek için tasarlanmıştır.
teknik sistem genellikle tasarım ve imalatta belirlenir ve bu nedenle operasyonlar sırasında

yapılan değişiklikler ve ayarlamalar halihazırda yerleşik olan öğelerle sınırlıdır (örn. yedekli
veya yedek sistem öğelerinin varlığı).
İnsan sistemleri, ortaya çıktıkça koşullara uyum sağlayarak çok daha esnek olma
potansiyeline sahiptir; bu, bir müdahale sisteminin hata modu analizinin yalnızca olası
arızaları değil, aynı zamanda atılabilecek adımları da hesaba katması gerektiği anlamına
gelir. meydana gelmelerine uyum sağlamak için "anında" ve yanıt performansı üzerindeki
artık etkinin ne olacağı. Bazı müdahale sistemleri (daha fazla eğitimli ve esnek liderliğe
sahip, daha olası başarısızlık türlerine karşı koruma sağlayan daha kapsamlı planlara
sahip olanlar vb.) diğerlerinden daha esnek ve uyarlanabilir olacaktır. İnsan sistemlerinin
teknik sistemlerde olmayan başka güvenlik açıkları da vardır. Birçok farklı kurumun dahil
olduğu müdahale operasyonları için, liderler arasında var olan kişisel ilişkiler, müdahale
operasyonunun farklı bölümlerini birbirine bağlayan "kablolamanın" kilit bir unsurudur.
Teknik bir sistemde, bu tür kablolar temelde statik olabilir ve kolayca analiz edilebilir. Bir
insan sisteminde, bağlantıların gücü, personel rotasyonları, çok kurumlu tatbikatlar ve
koordinasyon vb. ile zaman içinde değişecektir. Bu özellikler, bu sistemleri analiz etmeyi
teknik sistemlerden daha zor hale getirir; bunu yapmak daha fazla yaklaşıklık ve tahmin
gerektirebilir, ancak yine de analitik araçlar ve yaklaşımlar yararlıdır.
Yanıt sistemlerinin analizi, bu tür sistemlerin, elektrik tesisatı ve alt sistemlerin statik
bir devre şemasında düzenlenebildiği bir elektronik ekipman veya bir nükleer santralden
çok daha dinamik ve değişebilir olduğu gerçeğini de dikkate almalıdır. Özellikle büyük
ölçekli olaylar için, müdahale sisteminin doğası, müdahale süresince neredeyse kesinlikle
değişecektir:
• Bir afet müdahalesinin ilk aşamalarında, faaliyetin çoğu yerel olacak ve yerel müdahale
sistemi (belki sadece etkilenen bölgedeki ve yakınındaki kurum ve kuruluşları
içerecektir) muhtemelen limitlerde, sınıra yakın ve hatta limitlerin ötesinde faaliyet
gösterecektir. tasarlanmış kapasitesi. Böyle bir durumda, kaynak kıtlığından
kaynaklanan başarısızlık modları muhtemelen kritik olacaktır ve sonuç olarak, sistemin
başarmaya çalıştığı şeyde ve bunu nasıl yapmaya çalıştığında muhtemelen
yardımcı olmak amacıyla uyarlamalar ve değişiklikler yapılacaktır. olabildiğince çok insan.
• Bölgesel veya federal kaynaklardan ek yardım geldikçe, müdahale sisteminin kendisi
değişecektir —diğer kuruluşlar ve onların yetenekleri operasyonlara bağlanacak,
ek malzemeler gelecek vb. Giderek daha fazla kuruluş işin içine girdikçe, kaynak
kıtlığıyla ilişkili başarısızlık modları daha az önemli hale gelecektir (bu tür karşılıklı
yardım modellerinin ve çok kurumlu yanıtların arkasındaki temel mantık), ancak
kurumlar arası koordinasyon ve entegrasyonla ilgili başarısızlık modları çok daha
önemli hale gelebilir. basitçe, genellikle birlikte çalışmayan daha fazla kuruluşun dahil
olması nedeniyle.
Büyük ölçekli olaylara verilen yanıtın başarısızlık modu analizi, yanıt sisteminin
kendisinin zaman içinde gelişebileceği gerçeğini yansıtmalıdır. Mevcut ve dahil olan
kuruluşların ve kaynakların sayısı arttıkça, sistem bir durumdan diğerine geçiş
yaparak daha küçük durumunda yapabileceklerini sınırlayan hata modlarını ele
alabilecek yeni yetenekler kazanacak, ancak aynı zamanda muhtemelen ek hata
modlarını da üstlenecektir ( bazıları geçiş dönemiyle ilişkilidir) performansını etkileyebilir.
Yanıtı Tanımlamak ve Göstermek İçin Basitleştirilmiş Bir Yanıt Örneği

Güvenilirlik
Hazırlıklı olmaya yanıt güvenilirliği yöntemlerinin uygulanmasında yer alan çeşitli

adımları açıklamak için en kolayı bir örnek analizi yapmaktır. Bu örnekte, sürecin bireysel
adımlarını gösteriyoruz ve her adımda kazanılabilecek hazırlıklı olma ile ilgili bazı
içgörüleri keşfediyoruz. Kavramsal bir örnek kullanmak, yalnızca analiz sürecinin her
bir öğesini net bir şekilde (yani, verilerin ve matematiğin karmaşıklığı düşünce
sürecini ve arkasındaki kavramları açıklamanın önüne geçmeden) açıklamayı değil,
aynı zamanda tüm potansiyelini göstermeyi de mümkün kılar. ideal bir durumda analiz
- özellikle, yanıt güvenilirliğinin nicel ölçümlerinin geliştirilebileceği bir durumda.
Örneğin ayrıntılarından çok analitik sürece odaklanmak için,

oldukça stilize edilmiş ve (aşırı) basitleştirilmiş bir yanıt durumu oluşturdu:
Belirli bir tıbbi tedavinin belirli bir süre içinde halkın bir alt kümesine verilmesi
gereken bir olay meydana gelmiştir. Yerel müdahale kuruluşunun, her biri
tedaviyi vermeye yetkili 300 operasyonel müdahale görevlisi vardır. Kuruluş, bu
olaya hazırlanırken, ihtiyaç duyulan tüm malzemeleri kendi yetki alanındaki merkezi
bir konumda hazırlamıştır ve müdahale operasyonlarını bu konumdan yönetmeyi
amaçlamaktadır. Müdahaleyi başlatmak için, gerekli tüm müdahale ekiplerinin
merkezi sevk/hazırlama konumunda toplanması ve oradan konuşlandırılması
beklenir. Tedaviyi toplumdan bir kişiye ulaştırmak için, bir müdahale görevlisinin
hazırlık yerinde toplanmış olması, müdahale sırasında tüm tedaviler için gerekli
malzemeleri toplaması, halktan birinin yardıma ihtiyacı olan kişinin nerede
olduğunu söylemesi ve seyahat etmesi gerekir. o konuma. Tedavi yapıldıktan sonra,
müdahale eden kişi bir sonraki kurbana yardım etmek için yeniden görevlendirilebilir.
Şekil 2.2, bu örnek müdahale operasyonunun açıklayıcı bir karikatürünü sunar.

Alanın hazırlık planlamasındaki varsayımlara dayanarak, her bir müdahale ekibinin
mevcut zaman aralığında ortalama yaklaşık beş kişiyi tedavi edebilmesi
beklenmektedir. Tedavi oranlarında rastgele bir değişiklik olmadığı varsayılırsa, bu,
mevcut zamanda 1.500 kişiyi tedavi etmek için planlanan yaklaşık maksimum yanıt
kapasitesine karşılık gelir. Bu maksimum yanıt kapasitesi (biz buna
Şekil 2.2
Basitleştirilmiş Bir Yanıt İşlemi
Hazırlama/toplama yeri
Yardıma ihtiyacı olan kurban yanıtlayıcı Başka
NOT: Yanıt, açıklayıcı vaka için mağdura bir tedavi (tedarik paketi ile) teslim etmek olarak tanımlanmıştır.
RAND MG994-2.2
RCmax , daha sonraki tartışmada), planların yazıldığı gibi uygulanabileceği21 ve hiçbir şeyin
ters gitmediği varsayıldığında, sistemin gerçekleştirmesi beklenen en yüksek düzeyi temsil eder.
Ancak, yanıt sisteminin gerçekleştirme yeteneğini azaltan olayların meydana gelmesi
muhtemeldir. Bu başarısızlık modlarını ve bunların yanıt performansı üzerindeki etkilerini hesaba
katmak, analizimizin en önemli noktasıdır.
Bu basit sistem için analitik adımlardan geçmeden önce, bu özel örneğe sahip olmanın önceki
bölümde tanıtılan bazı soyut kavramları daha iyi tanımlamayı mümkün kıldığına dikkat çekiyoruz.
Kısaca,
21
Beklenen maksimum yanıt kapasitesi olarak 1.500'ü burada yaptığımız gibi belirlemek, yanıt operasyonlarını,
ortalama yanıt oranının herhangi bir olayda doğru bir performans tahminini temsil ettiği deterministik bir
sisteme kadar basitleştirir. Gerçekte, yanıt performansında rasgele değişkenlik olacaktır (örneğin, ortalama
yanıt oranlarındaki farklılıklar), bu, 1.500'ün daha gerçekçi bir şekilde, yanıt sistemi kapasitesinin üst ucundaki
olası çıktıların dağılımının merkezi olarak görüleceği anlamına gelir. Bu bölümün ilerleyen kısımlarında, bu örneği
incelerken bu tür rasgele varyasyonları dahil edeceğiz.
• Sistemin yanıt çıktıları üretme yeteneğini nasıl etkilediklerine göre farklı hata türleri
tanımlanabilir. Bu basit durumda, çıktı "tedavi edilen hastaların" sayısıdır. Tepki sonlandırma
başarısızlıkları tüm aktiviteyi durdurur ve herhangi bir tedaviyi durdurur. Örneğin, Şekil
2.1'deki siyah noktalı çizgiden hiçbir müdahalecinin çıkmasına izin vermeyen hazırlık alanındaki
büyük bir sorun böyle bir başarısızlık olacaktır. Yetenek azaltma başarısızlıkları, yanıt için
mevcut olan sürede tedavi edilebilecek insan sayısını azaltacaktır. Örneğin, bazı personel
müsait olmayabilir (daha az kırmızı yanıt veren) veya olaylar, yanıt verenlerin kurbanlara
yardım etme sürecini yavaşlatabilir (her yanıt verenin tedavi ettiği ortalama hasta sayısını
azaltır). • Bu analizin faydalı olması için, yalnızca en büyük ve en zorlu olaylar için değil, aynı
zamanda daha küçük ve daha az zorlu olaylar için de güvenilirliği ele alması gerekir. Şimdiye
kadar bu basit sistemin22 maksimum yanıt kapasitesi hakkında konuşmuş olmamıza
rağmen, gerçek bir olayın geniş bir boyut, ölçek veya karmaşıklık aralığına düşebileceğini
kabul etmeliyiz ve bir sistemin RCmax'ının altındaki olayların ortaya çıkması muhtemeldir.
daha sıklıkla. Açıktır ki, sistemin planlanan maksimum performans seviyesinden daha büyük
olan olaylar bir problem olacaktır. Ancak RCmax'ın çok altındaki olaylar için , bir müdahale
sisteminin daha güvenilir bir şekilde çalışabilmesi makul olarak beklenebilir. Toplam yanıt
kapasitesini azaltan arıza modları, yanıt gereklilikleri RCmax değerinden önemli ölçüde
düşükse , bir sistem için tolere edilebilir olacaktır . Sistemdeki gevşeklik kapasitesi, genel
sistem performansı kabul edilebilir bir seviyenin altına düşmeden önce bazı hataların
giderilmesini mümkün kılar; bu basit durum için, kabul edilebilir minimum performans, ihtiyacı
olan herkese herhangi bir keyfi boyutta tedavi sağlama yeteneği olarak tanımlanır. olay. • Bir
yanıt sırasında bir hata oluştuğunda, ciddiyeti büyük ölçüde etkileyebilir. Bir operasyonun en
başında meydana gelen arızalar operasyonun tamamını etkileyecektir ve bu arızalar müdahale
operasyonunun sonlandırılmasına neden olursa, her boyutta olayda performansı etkileyecektir
(ve dolayısıyla sistem güvenilirliğini azaltacaktır).
Öte yandan, yanıtta geç meydana gelen yetenek azaltıcı bir arıza, erken meydana gelmesine
göre çıktı üzerinde çok daha az etkiye sahip olacaktır. Gerçekten de, küçük olaylar için,
müdahale operasyonlarının genel olarak daha kısa olması (yardıma ihtiyaç duyan daha az
insanla), bazı başarısızlıkların hiç meydana gelmemesi için zaman aralığını daraltması muhtemeldir.
Tanımlanan bu kavramlarla, yanıt güvenilirliğini nasıl tanımladığımızı artık daha net bir
şekilde ifade etmek mümkün. Bazı varsayılan ölçek, kapsam veya karmaşıklık dahil olmak üzere
olaylara yanıt vermek üzere tasarlanmış özel bir yanıt sistemi ve bu nedenle yanıt performansı
gereksinimi göz önüne alındığında, bu sistemin yanıt güvenilirliğini aşağıdaki gibi tanımlarız:
22 Basit örneğimizde, sistemin gerektirdiği yanıt performansı, tedaviye ihtiyaç duyan toplam kurban
sayısıdır; amaç herkesi tedavi etmektir. Bu örnekte, bu sayı doğrudan olayın boyutuyla bağlantılı
olacaktır ve bu nedenle olay boyutuna ilişkin daha spesifik terminoloji (yani, mağdur sayısı) ve gereken
daha genel müdahale performansı birbirinin yerine kullanılabilir. Diğer müdahale yetenekleri ve olay
türleri için durum böyle olmayabilir.
Müdahale sisteminin (bir dizi plan, kaynak, yetkili makam, kurum ve bunlarla
ilişkili insan kaynakları tarafından tanımlanır) gerçek bir acil durum olayında
belirli bir yetenek veya performans seviyesinde veya üzerinde performans
gösterebilme olasılığı.23
Bu nedenle, tek bir sistem için yanıt güvenilirliği, farklı boyutlardaki olaylar için farklı
olacaktır; çünkü daha küçük veya daha basit olaylar, daha büyük veya daha karmaşık
olanlardan "daha kolay"dır. Bir olaydan hemen sonra 1.500 adede kadar tedavi sağlamak
üzere tasarlanmış örnek sistemimiz, sıfır büyüklüğünde bir olay için yüzde 100'den başlayan
bir güvenilirlik değerine sahip olacaktır (çünkü herhangi bir sistem, hiçbir şeye gerek yoksa
tanımı gereği tamamen güvenilirdir), azalan olay boyutu arttıkça güvenilirlik. 1.500 hastayı
performansta katı bir üst sınır olarak ele alan sistem, 1.501 hastayı tedavi etme gereksinimi
için güvenilirlik sıfıra düşecektir, çünkü sistem bu seviyede veya üzerinde performans
gösterecek şekilde tasarlanmamıştır.24 Bir yanıt güvenilirliği değerlendirmesinin nasıl bir
araya getirildiğini göstermek için , ve bir FMECA tipi analitik sürecin, performansın bu
iki uç noktası arasında sistem güvenilirliğinin nasıl değiştiğini değerlendirmeye nasıl
yardımcı olabileceği, aşağıdaki bölümlerde bu basit yanıt sistemi için daha önce açıklanan
dört adım gösterilmektedir.
Birinci Adım: Sistemi Tanımlayın ve Eşleyin

Sistemi tanımlayın Analizin ilk adımı, yanıt operasyonunda gerçekleştirilmesi gereken farklı
ve haritalandırın
adımları ve işlevleri ortaya koymaktır. Basit sistemimiz için, operasyon tek bir
yerde yürütülür ve tüm yanıt kaynakları aynı yerde bulunur ve tek yanıt görevi,
hastaları bulmak ve tedavi etmek için o konumdan sağlanan yanıtlayıcıların
konuşlandırılmasıdır. Bunun için sistem aşağıdaki görevleri yerine getirmelidir:
• Müdahale operasyonlarını başlatın— dört temel işlevi içerecek şekilde

modelledik: olayla ilgili bildirimi almak, personeli hazırlık yerine sevk etmek, bu
personeli başarılı bir şekilde o konuma ulaştırmak ve olay yönetimini başlatmak.
23 Müdahale güvenilirliği tanımımız, Ashland Fire and Rescue'nun (“bir yangın veya acil durum çağrısı alındığında gerekli miktarda
personel ve aparatın mevcut olma olasılığı”) ile aynı olsa da, bizimki biraz daha geniş bir çerçeveye oturtulmuştur.
Sistem güvenilirliği tanımımızı güvenilirlik mühendisliği literatüründeki tanımla karşılaştırdığımızda, en önemli

fark hangi özelliğin değerlendirildiğidir. Mekanik bir cihaz için, çoğunlukla en çok ilgilenilen ölçü, arızadan önceki
zamandır - bu nedenle güvenilirlik, ilgili bir süre boyunca bir arızanın meydana gelmeme olasılığı olarak tanımlanır
(örn. Ebeling, 1997, s. 5). Bizim durumumuzda, ilgilenilen "zaman" olarak tek bir yanıt operasyonunu aldık (yanıt
uzunluklarının olaydan olaya değişeceğini kabul ederek) ve güvenilirliği belirli bir yanıt performans düzeyine
ulaşma olasılığı açısından çerçevelendirdik.
24 Gerçekte, bir yanıt sisteminin performansı, performanstaki değişkenliği içerecek şekilde anlaşıldığında - yani
toplam maksimum kapasite 1.500 olacak şekilde tasarlanan bir sistem, bu seviyenin biraz üzerinde veya altında
performans gösterebilir - o zaman güvenilirlik mutlaka sıfıra düşmez. RCmax'ta . Bu seviyenin ne kadar üzerinde
performans gösterebileceği, herhangi bir olayda performansında beklenen varyansın ne kadar geniş olduğuna bağlı olacaktır.
için
Acil
De
Mü
Gü
Ola
Sis
Büy
Op
Ölç
24 Şekil 2.3 Örnek
Yanıt Etkinliğimizin Temel Sistem Şeması
Olay bildirimi
alındı
Müdahale İşlemlerini Başlatma
Personel
hazırlık yerine
sevk edildi
Personel
hazırlık
yerine seyahat ediyor
Olay
kurulan ve
yürütülen yönetim
Yardım
çağrısı alındı
Müdahale İşlemlerinin Yürütülmesi
İhtiyaç
değerlendirmesi
Cevaplayıcı
görevlendirildi
Müdahaleci,
malzemelerle
kurbana gider
Yanıtlayıcı
kurbanı
tedavi eder
RAND MG994-2.3
• Bir yardım çağrısı almayı (bu örneği basit tutmak için müdahale ekiplerinin kurbanları
tanımasının tek yolu budur), arayanın ihtiyacını değerlendirmeyi, bir müdahale
görevlisini ( malzemeleri), müdahale eden kişinin mağdura ulaşımı ve tedavi.
Yanıtlayıcı daha sonra yeniden görevlendirme için tekrar kullanılabilir.
Yanıtın haritası Şekil 2.3'te gösterilmektedir. Bu müdahale operasyonunun amacı,

mevcut bir zaman aralığında mağdurlara müdahale etmek olduğundan, sistemin iki ana
“liyakat ölçüsü” vardır; bunlar, iyi performans gösterdiğinin göstergeleridir. İlk liyakat
ölçüsü, müdahale kuruluşlarının her bir işlevi yerine getirme yeteneğidir (yani, herhangi
bir müdahale sonlandırma hatasından kaçınma). İkinci liyakat ölçüsü, müdahale
kuruluşlarının (genel müdahale sisteminin bir parçası olarak) mağdurları tedavi etme
oranıdır. Sistemin yanıt için mevcut zaman penceresi içinde 1.500 kişiye hizmet
verebileceği inancı göz önüne alındığında, görevlerin her birinin yerine getirilmesinin ne
kadar sürdüğüne ilişkin varsayımlar yanıt planının bileşenleridir. Görevlerin varsayılandan
daha uzun sürmesine neden olan gecikmeler, hatalar veya diğer hata modları, sistem performansını dü
İkinci Adım: Arıza Modlarını Tanımlayın

Hata modu analizinin özü, müdahale sisteminin işleyişini etkileyecek neyin
yanlış gidebileceğini ifade etmektir. Başarısızlık modlarının belirlenmesi,
Arıza modlarını
hangi olayların performansa zarar vereceğini belirlemek için sistemin her
bir parçası üzerinde sistematik olarak düşünmeyi içerir. Bununla birlikte,
tanımlayın
tek bir arıza modu, yanıt sistemi içindeki birden çok işlevi
etkileyebileceğinden, hata modlarının potansiyel olarak birden çok işlevle
nasıl eşleştiği de dikkate alınmalıdır. Bu tartışmanın amacı doğrultusunda,
bu basit örneği, farklı arıza türlerini ve bunların etkilerini gösteren on farklı
arıza moduyla sınırlayacağız. Bunlar Tablo 2.1'de listelenmiştir.
Şekil 2.1'de gösterilen gibi basit bir sistemin bile ters gidebilecek çok çeşitli şeylere
sahip olabileceğini kabul ediyoruz, ancak bu kısa listedeki amaç, süreci gösterirken
karmaşıklığı sınırlamaktır.
Bu listeye bakıldığında, bazı hata modlarının bireysel işlevlere özgü olduğu
(örneğin, 2, 10), diğerlerinin ise daha genel olduğu (örneğin, 3 - kilit liderliğin olmaması;
buna eşlik eden olay yönetimi kesintisi birçok işlevi etkileyebilir) hemen anlaşılır. tionlar).
Şekil 2.4, başarısızlık modlarını örnek tepki modelinin parçalarına nasıl eşlediğimizi
göstermektedir. Bu haritalamada, diğerlerinden daha zayıf olan bazı bağlantıları dahil
ettik. Örneğin, kesintiye uğrayan müdahaleci iletişiminin, müdahale edenlerin mağdurlara
seyahat etme kabiliyeti üzerindeki etkisi, muhtemelen ancak bir mağdur bulunamadığı
ve olay komutasından daha fazla bilgi aranması gerektiği takdirde ortaya çıkacaktır; bu,
etkiyle karşılaştırıldığında nispeten zayıf bir bağlantıdır. ilk etapta müdahale ekiplerini
sevk etme yeteneğindeki iletişim arızalarının sayısı. Ancak tartışmada basitlik adına,
olası her bağlantıyı dahil etmedik.
Tablo 2.1
Örnek Yanıt Sistemimizle İlişkili On Hata Modu
Sayı Hata modu
1 Müdahale iletişim sistemleri aralıklı arızalara maruz kalır.
2 Yardıma ihtiyacı olmayan ("endişeli") halktan gelen aramalar sistemleri bunaltıyor.
3 müdahale liderliğinin kilit bir üyesi seyahat ediyor ve olay yönetiminin işleyişini bozuyor.
4 Planı uygulamak için gereken bazı müdahale ekipleri müsait değil.
5 Hazırlık alanında olduğu varsayılan malzemeler kullanılmış ve değiştirilmemiştir.
6 Halkın üyeleri, sahneleme alanında fiziksel aksamaya neden olur.
7 Hazırlama alanındaki lojistik yönetimi kesintiye uğrar.
8 Bölgede beklenenden yüksek trafik, tüm seyahat ve ulaşımı yavaşlatır.
9 operasyonlar sırasında müdahale araçlarında beklenenden daha fazla arıza meydana gelir.
10 bireylerin tedavisi beklenenden daha uzun sürmektedir çünkü süreçle ilgili müdahaleci eğitimi yakın zamanda
yapılmamıştır.
Üçüncü Adım: Farklı Arıza Modlarının Ortaya Çıkma Olasılığını Değerlendirin

Yanıt sisteminin çeşitli öğelerinde neyin yanlış gidebileceğini
belirledikten sonraki adım, olasılıklarını değerlendirmektir. Diğer
faktörler eşittir, çok muhtemel olan arıza modları, nadir olanlardan
daha fazla endişe vericidir. Farklı başarısızlık biçimlerinin olasılığına
ilişkin tahminler, doğal olarak bireysel bir yetki alanına, koşullarına
değerlendirinve planlarına özgüdür. Müdahale liderliğinin kilit bir üyesinin
yokluğunu örnek olarak alırsak, liderliğin nadiren seyahat ettiği bir
yetki alanı, bu modu açıkça düşük olasılık olarak değerlendirecektir.
Liderliğin sık sık seyahat ettiği bir yetki alanında soru, onların
yokluğunun olay yönetimini aksatıp aksatmayacağıdır. Komuta devri için kapsamlı
planlama yapılmış olsaydı ve örgütün rütbeli üyeleri arasında çapraz eğitim
yapılmış olsaydı, olasılık yine de düşük olarak değerlendirilebilirdi (çünkü olay
yönetiminde kilit pozisyonları doldurabilecek daha fazla kişi olacaktı). Bununla
birlikte, liderliğin bireysel üyelerinin daha vazgeçilmez olduğu kuruluşlar için, bu
başarısızlık biçiminin olasılığı daha yüksek olacaktır. Yukarıdaki FMECA tanımımız,
bu tekniğin mühendislik analizlerinde kullanılma biçimine dayalı olarak, olasılık
aralıklarına bağlı farklı arızaların meydana gelme olasılığını niteliksel olarak
sıralamak için bağlantılı bir ölçek içermektedir. Bu örneğin amaçları doğrultusunda,
biraz daha basit bir ölçek tanımlayacağız: Yüksek (herhangi bir yanıtta yüzde 5 ila
10'luk bir gerçekleşme şansına sahip olarak görülen başarısızlık modları için);25 Orta (yüzde
25
Yüzde 10'luk bir olay şansıyla "yüksek" aralığın sona ermesi, belirli arıza türleri veya bir analizi
çerçevelendirmenin belirli yolları için çok düşük olabilir. Burada basitlik adına yapılmıştır; daha karmaşık
formülasyonlar daha sonra tartışılacaktır.
Şekil 2.4 Örnek
Hata Modlarını Model Yanıt İşlevlerine Eşleme
Müdahale İşlemlerini Başlatma Müdahale İşlemlerinin Yürütülmesi
(3) Liderliğin kilit (7) Hazırlama

(5) Sarf malzemeleri
üyesi yok alanında lojistik
hiç mevcut değil
aksama
(6) Hazırlama
alanında fiziksel (10) Eğitim
bozulma eksikliği
Analiz
Göste
Tepki
Güve
Tanı
27
ve Olay bildirimi
alındı
Personel
hazırlık yerine
sevk edildi
Personel
hazırlık
yerine seyahat ediyor
Olay
yönetimi kuruldu
(1) Yanıt
Yardım
çağrısı alındı
(2) Genel aşırı

yük sisteminden gelen
aramalar
İhtiyaç
değerlendirmesi
Cevaplayıcı
gönderildi
Müdahaleci,
malzemelerle
kurbana gider
(9) Müdahale
aracı arızaları
nedeniyle tedavi yavaş
Yanıtlayıcı
kurbanı
tedavi eder
(4) Yanıt
verenlerin bir
kısmı mevcut değil
iletişimi arızası
(8) Trafik, seyahati

ve ulaşımı
yavaşlatır
RAND MG994-2.4
yüzde 1 ila 2 şans); ve Uzak (yüzde 1'den az bir şans için). Bu durumda, analizin
sonraki adımlarında sayısal değerler atamanın değerini keşfedecek olsak da, sayıların
farklı kategorilerle kastettiğimiz şey için basitçe bir ölçek sağlaması amaçlanmaktadır.
Gerçek bir analizde, bu olasılıklar, yetki alanındaki geçmiş yanıtlarda hangi

sorunların meydana geldiğini açıklayan verilere dayalı olarak atanabilir26 veya basitçe
uygulayıcıların, müdahale organizasyonundaki geçmiş deneyimlerine dayalı olarak
göreceli olasılıklar hakkında tahminler yapmasıyla (ideal olarak yapılandırılmış bir
çıkarım aracılığıyla) atanabilir. Basit örneğimizle devam edecek olursak, Tablo 2.2'de
çeşitli örnek hata modlarına olasılık kategorileri atadık. Aralık boyunca değerler
atamayı seçtik, ancak gerçekçi bir yanıt sisteminin güvenilir bir örneğini temsil edecek
olanları seçmeye çalıştık. Bu örnek yanıt güvenilirliği analizinin sonraki adımlarında
bu temel tabloyu geliştirmeye devam edeceğiz.
Tablo 2.2
Örnek Hata Modları için Kavramsal Olasılık Düzeyleri
olasılığı
Sayı Hata modu olay
1 Müdahale iletişim sistemleri aralıklı arızalara maruz kalır. Düşük
2 Yardıma ihtiyacı olmayan ("endişeli") halktan gelen aramalar sistemleri bunaltıyor. yüksek
3 Müdahale liderliğinin kilit bir üyesi seyahat ediyor ve olay yönetiminin işleyişini bozuyor. Orta
4 Planı uygulamak için gereken bazı müdahale ekipleri müsait değil. yüksek
5 Hazırlık alanında olduğu varsayılan malzemeler kullanılmış ve değiştirilmemiştir. Uzak
6 Halkın üyeleri, sahneleme alanında fiziksel aksamaya neden olur. Düşük
7 Hazırlama alanındaki lojistik yönetimi kesintiye uğrar. yüksek
8 Bölgede beklenenden yüksek trafik, tüm seyahat ve ulaşımı yavaşlatır. yüksek
9 operasyonlar sırasında müdahale araçlarında beklenenden daha fazla arıza meydana gelir. Düşük
10 bireylerin tedavisi beklenenden daha uzun sürmektedir çünkü süreçle ilgili müdahaleci Orta
eğitimi yakın zamanda yapılmamıştır.
26 Başarısızlık oranları ve olasılıkları, istatistiksel teknikler kullanılarak gözlemlenen verilerden tahmin edilir (bir tartışma için bkz.
Ebeling, 1997 veya Modarres ve diğerleri, 1999).
27 Sonraki bölümlerde gerçek verileri kullanan böyle bir analiz örneğini tartışacağız. Bu tahminleri yapmanın çeşitli yollarının her
biri, sonuçlarının kalitesi ve uygulamalarının pratikliği/kolaylığı açısından güçlü ve zayıf yönlere sahiptir.
Dördüncü Adım: Arıza Modu Etkilerini ve Önemlerini Değerlendirin

Belirli arıza modlarının meydana gelme olasılığına ilişkin bazı tahminler
yapılsa bile, göreceli önemleri hakkında bir yargıya varmak, yine de
etkilerinin ve ciddiyetinin değerlendirilmesini gerektirir. Çok temel bir
düzeyde, bir başarısızlık modunun etkilerini değerlendirmenin ilk kısmı,
yanıt performansını potansiyel olarak etkileyeceği kaç farklı yeri kataloglamaktır.
Tablo 2.3, modelin hangi bölümlerinin farklı hata modlarından
etkileneceğinin eşlemesini alarak (Şekil 2.3) bunu yapar ve bunu
değerlendirin artan yanıt güvenilirlik analizi tablomuza ek bir sütun olarak ekler. Bu
genel muhasebeden bile bazı ilk gözlemler yapılabilir. Örneğimizde
düşük olasılık olarak gösterilse de, iletişim arızaları üç farklı işlevin işleyişini
etkilerken, daha olası olay
Tablo 2.3
Örnek Arıza Modlarının Etkilenen Fonksiyonlara Eşleştirilmesi
olasılığı
Sayı Hata modu olay Etkilenen İşlevler
1 Müdahale iletişim sistemleri aralıklı arızalara maruz Düşük • Personel hazırlık yerine gönderilir •
kalır. Müdahale görevlisi görevlendirilir •
Müdahale görevlisi erzak ile kurbana
gider
2 Yardıma ihtiyacı olmayan ("endişeli") halktan gelen aramalar yüksek • Yardım çağrısı alındı
sistemleri bunaltıyor.
3 müdahale liderliğinin kilit bir üyesi seyahat ediyor ve Orta • alınan olay bildirimi • Hazırlık yerine
olay yönetiminin işleyişini bozuyor. gönderilen personel • Olay
yönetimi oluşturuldu • ihtiyaç
değerlendirmesi • Müdahale
görevlisi görevlendirildi
4 Planı uygulamak için gereken bazı müdahale ekipleri yüksek • Müdahaleci kurbanı tedavi eder
müsait değil.
5 Hazırlık alanında olduğu varsayılan malzemeler Uzak • Yanıtlayıcı görevlendirildi

kullanılmış ve değiştirilmemiştir.
6 Halkın sahnelemesinde fiziksel aksamalara neden Düşük • Yanıtlayıcı görevlendirildi

oluyorlar.
7 Hazırlama alanındaki lojistik yönetimi kesintiye uğrar. yüksek • Yanıtlayıcı görevlendirildi
8 Bölgede beklenenden yüksek trafik, tüm seyahat ve ulaşımı yüksek • Personel hazırlık yerine seyahat eder •
yavaşlatır. Müdahale görevlisi erzakla birlikte mağdura
seyahat eder
9 operasyonlar sırasında müdahale araçlarında beklenenden Düşük • Yanıtlayan kişi, malzemeyle birlikte
daha fazla arıza meydana gelir. kurbana gider
10 bireylerin tedavisi beklenenden daha uzun sürmektedir Orta • Müdahaleci kurbanı tedavi eder
çünkü süreçle ilgili müdahaleci eğitimi yakın zamanda
yapılmamıştır.
lojistik yönetiminin aksaması yalnızca birini etkiler. Olay yönetiminin, uygulamalarını

yönlendirerek sistemdeki diğer birçok işleve dokunduğu gerçeğini yansıtan, kilit
liderliğin olmamasıyla ilişkili orta olasılıklı başarısızlık modu, diğer beş işlevi
etkiler.
Tek bir arızanın kaç işlevi vurabileceğinin basit bir sayımı yararlı bir bilgi olsa
da, bir arızanın gerçek önemini anlamak, sonuçlarının ciddiyeti hakkında biraz fikir
sahibi olmayı gerektirir. Çok olası bir başarısızlığın performans üzerinde sınırlı bir
etkisi varsa, tepkinin kaç parçasını etkileyeceği önemli değil, göz ardı edilmeye değer
olabilir. Öte yandan, böyle bir başarısızlığın performans üzerinde önemli etkileri
varsa, gelecekteki hazırlık geliştirme faaliyeti için en önemli hedefi temsil edebilir.
Sonuç olarak, bireysel hata modlarının yanıt sistemlerinin güvenilirliğini nasıl
azalttığını değerlendirmek, sahip olabilecekleri etki türlerinin ve bu etkilerin ciddiyet
seviyesinin değerlendirilmesini gerektirir. Önceki bölümdeki tartışma, iki genel etki
tipini (tepki sonlandırma ve kapasitede azalma28) ve ayrıca bir yanıt sırasında bir hata
modu oluştuğunda gözlemin önemli olduğunu ortaya koydu .
Farklı başarısızlık türleri için çok çeşitli farklı zamanlama özellikleri düşünülebilirse
de, yalnızca ikiye kadar basitleştirdik: yalnızca yanıtın en başında meydana
gelebilecek hatalar ( başlatma başarısızlıkları olarak etiketledik) ve meydana
gelebilecek hatalar . bir yanıt işlemi sırasında herhangi bir zamanda (etiketli rastgele hatalar).29
Başarısızlığın ciddiyeti göz önüne alındığında, müdahale sonlandırma
başarısızlıkları kolaydır - tüm müdahale operasyonlarını durdururlar ve bu nedenle
hazırlık değerlendirmesi açısından çok yüksek bir etkiyi temsil ederler (örn. Bu
bölümde daha önce alıntılanan FMECA ölçeği).30 Müdahale kabiliyetini azaltan arıza
modları için soru, kabiliyeti ne kadar azalttığıdır.
Yine, bu tür herhangi bir değerlendirme muhtemelen muhakeme çağrılarını ve tahminleri içerecektir.
28
Müdahale kapasitesindeki düşüşler, • mevcut müdahale
varlıklarının en yüksek verimlilikte çalışma kabiliyetini azaltan (bu senaryoda, bir müdahale görevlisinin ziyaret
edebileceği mağdur sayısında azalma) genel müdahale gecikmesi nedeniyle başarısızlıklardan
kaynaklanabilir. veya bireysel müdahale ekiplerinin gecikmesi • mevcut müdahale varlıklarının eylemlerini
yerine getirildiğinde daha az etkili hale getirir • meydana geldiklerinde, o noktadan itibaren mevcut müdahale
kaynakları havuzunu azaltır.
29 Diğer potansiyel zamanlama profilleri, bir sistemin işleyişinde erken meydana gelen arızaları (yanma veya bebek ölümü
arızaları olarak adlandırılır) veya sistemin çalışmasında geç meydana gelenleri (yıpranma arızaları) içerir. Güvenilirlik
analizinde bu arızalar farklı temsil etse de Farklı nedenlerle arızalanan cihaz popülasyonlarında, bu tür zamanlama özelliklerini
de sergileyebilecek yanıt sistemleri için arıza modları vardır. En kolay örnek, yanıt verenin yorgunluğuyla ilişkili başarısızlıklar
olacaktır; bu, muhtemelen, personel dinlenmesi, rehabilitasyon veya bisiklete binme gibi hafifletme önlemlerinin yokluğunda
erkenden ziyade yanıt operasyonlarında geç meydana gelme olasılığı daha yüksektir (bkz. Ebeling, 1997, s. 109). tartışma
için).
30 Can ve mal kurtarmayı amaçlayan bir müdahale operasyonunu değerlendirme perspektifinden bakıldığında,
daha yüksek tek sonuç, müdahale faaliyetlerinin yokluğunda ortaya çıkacak olandan daha fazla zayiat veya hasarla
sonuçlanacak bir başarısızlık olabilir. Böyle bir olay mümkündür - örneğin, bir klor tepkisine yanıtla ilgili daha
sonraki tartışmada, nüfusun daha büyük bir kısmının dışarıda kalmasına ve tahliye olmadığında yaralanacak
olandan daha fazla tehlikeye maruz kalmasına yol açan başarısız bir tahliye.
belirli bir başarısızlığın müdahale performansı üzerindeki etkisinin niteliksel veya

tahmini niceliksel bir ölçüsünü sağlar.
Bu örneğin amaçları doğrultusunda, başarısızlık modlarının ciddiyetini
sıralamak için yine FMECA ölçeğine benzer (ancak biraz daha basitleştirilmiş) bir
ölçek tanımlayacağız. Ölçek kategorileri, Ciddi (tepki kabiliyetini potansiyel olarak
yüzde 10 ila 20 oranında azaltan hata modları için), Orta (yüzde 5 ila 10 azalma için),
Küçük (yüzde 1 ila 5 azalma için) ve İhmal Edilebilir (yüzde 1 ila 5 azalma için)
şeklindedir. yüzde 1'den az azalma).
Tablo 2.4, Tablo 2.3'ü temel alarak hata modu etki türü (tepki sonlandırma veya
yetenek azaltma), zamanlama ve ciddiyet için sütunlar ekler. Daha önce olduğu gibi,
FMECA analizinin bu "ara sonucu" bile farklı olası hazırlık iyileştirmelerinin değeri
hakkında yargılarda bulunabilir. Hata modu 2, yalnızca tahmini yüksek olasılığı
nedeniyle değil, aynı zamanda performans üzerinde ciddi bir etkiye sahip olarak
görülmesi nedeniyle öne çıkıyor. Müdahale liderliğinin kilit bir üyesinin yokluğunun
beş sonucunun çoğu küçük olarak puanlansa da, biri ciddidir; yani bu başarısızlık
modu, hem etkilediği işlevlerin sayısı hem de ortaya çıkmasının kümülatif etkisi
nedeniyle ciddi dikkat gerektirir. Başarısızlık modu 4'e bakıldığında, plana dahil
edilen müdahalecilerden bazılarının kullanılamayacak olma olasılığı yüksek olarak
görülüyor ve bu, güvenilir performans için bir ara tehdit olarak kabul ediliyor.31
Örneğimizin yalnızca iki yanıtı içermesi de dikkate değer . - sonlandırma
başarısızlıkları (bunun nispeten nadir olduğu makul bir şekilde varsayılabilir),
ancak 15 - büyük ölçüde yanıt vermek için mevcut zamanı "yeyen" gecikmeler
yaratarak yeteneği azaltabilir.
Tepki Sistemi Güvenilirliğinin Kantitatif Temsillerini Keşfetme Tablo

2.4, basitleştirilmiş ve biraz daha niteliksel olsa da, FMECA gibi tekniklerin standart
nihai durum çıktısını temsil eder. Tepki performansını etkileyebilecek hata modlarının,
olasılık ve etkilerine ilişkin tahminlerle birlikte bir özeti olarak, böyle bir tablo, hazırlık
endişelerinin bir tür anlık görüntüsünü sağlayabilir. Ancak bu tür bir sunum, girişte
sorduğumuz üçüncü soruyu ele almaz: Tek tek yanlış giden şeylerin önemi, farklı
boyut, ölçek veya karmaşıklıktaki olaylar için nasıl değişir? Yukarıdaki listedeki her
arıza modunun, sistemin planlanan RCmax'ına dahil olan 1.500 kişiye hizmet verme
olasılığını etkileyeceği sezgiseldir ( çünkü yanıt kapasitesini bir kişi azaltan bir arıza
bile, sistem maksimum performansa zorlanır). Ancak daha küçük olaylar için, özellikle
küçük etkilere sahip olanlar olmak üzere pek çok hata modu önemli olmayacaktır,
çünkü
31 Bu belirli başarısızlık modunun daha karmaşık bir analizde nasıl genişletilebileceğini görmek
kolaydır. Örneğin, yanıt verenlerin yüzde 1-5'ine ulaşılamama ihtimali neredeyse kesin, yüzde
5-10'una ulaşılamama ihtimali yüksek, yüzde 10-15'ine ulaşılamama ihtimali orta, 15- için düşük
ihtimal Yüzde 25 ve yüzde 25-35 için uzak bir şans.
için
Acil
De
Mü
Gü
Ola
Sis
Büy
Op
Ölç
32 Tablo 2.4
Başarısızlık Türü Etkisinin Niteliksel Değerlendirmesi, Zamanlaması ve Şiddet Olasılığı
Sayı
4
Hata modu
Müdahale iletişim sistemleri aralıklı arızalara maruz

kalır.
Yardıma ihtiyacı olmayan ("endişeli") halktan gelen aramalar

sistemleri bunaltıyor. müdahale liderliğinin kilit bir üyesi
seyahat ediyor ve olay yönetiminin işleyişini bozuyor.

olay
yüksek
Etkilenen İşlevler
Düşük Personel hazırlık konumuna gönderilir
Cevaplayıcı görevlendirildi
Müdahaleci, malzemelerle kurbana

gider
Yardım çağrısı alındı
Orta olay bildirimi alındı
Personel hazırlık yerine sevk edildi
Olay yönetimi kuruldu
ihtiyaç değerlendirmesi
Etki
Yetenek azaltma (gecikme) Başlatma Ara
Yetenek azaltma (gecikme) Rastgele
Yetenek azaltma (gecikme) Başlatma

Zamanlama
Yetenek azaltma (gecikme) Rastgele Orta
Rastgele Orta
önem derecesi
Küçük
Ciddi
Küçük
Küçük
Ciddi
Küçük
Küçük
Planı uygulamak için gereken bazı müdahale ekipleri yüksek Yanıtlayıcı kurbanı tedavi eder Yetenek azaltma (cevap
müsait değil. veren numaraları)
5 Hazırlık alanında olduğu varsayılan malzemeler kullanılmış Uzaktan Yanıtlayıcı görevlendirildi Yanıt sonlandırma başlatma
ve değiştirilmemiştir.
6 Halkın sahnelemede fiziksel aksamalara neden olması, Depolama Düşük Yanıtlayıcı görevlendirildi Tepki sonlandırma Rastgele
alanındaki lojistik yönetimin aksamasıdır. Bölgede beklenenden
7 yüksek trafik, tüm seyahat ve ulaşımı yavaşlatır. yüksek Cevaplayıcı görevlendirildi Yetenek azaltma (gecikme) Rastgele Orta
8 yüksek Personel hazırlama yerine seyahat Kapasite azaltma (gecikme) Başlatma Ara
Müdahaleci, malzemelerle kurbana Yetenek azaltma (gecikme) Rastgele Küçük

gider
9 operasyonlar sırasında müdahale araçlarında beklenenden Düşük Yanıtlayıcı, malzemeyle birlikte kurbana Yetenek azaltma (ekipman) Rastgele Küçük
daha fazla arıza meydana gelir. bireylerin tedavisi beklenenden gider
10 daha uzun sürmektedir çünkü süreçle ilgili müdahaleci eğitimi Orta Yanıtlayıcı kurbanı tedavi eder Yetenek azaltma (gecikme) Başlatma Ara
yakın zamanda yapılmamıştır.
1.500 RCmax için tasarlanmış bir sistem, arızayı gidermek ve yine de tüm mağdurların ihtiyaçlarını
karşılamak için yeterli kapasiteye sahip olacaktır.
Daha sonraki tartışmada netleşeceği gibi, bir müdahale sisteminin güvenilirliğinin farklı
olayların müdahale gerekliliklerine göre nasıl değiştiğini sunmanın, gerçek politika kararlarını
bilgilendirmek için kritik öneme sahip olduğuna inanıyoruz. Hazırlık planlamasını sabitlemek için
seçilen maksimum kapasite ne olursa olsun, performansı güçlendirmeye yönelik politika kararları,
yalnızca yelpazenin üst ucundakilerden ziyade bir dizi olası olaydaki olası performansı dikkate
almalıdır. Bu ihtiyaca cevap vermek için, sıfırdan (sistemin tanımı gereği yüzde 100 güvenilir
olduğu) gerekli yanıt performansının (bizim örneğimizde tedaviye ihtiyaç duyan kurbanların
sayısıdır) bir fonksiyonu olarak yanıt güvenilirliğinin32 grafiksel bir sunumunu geliştirdik .
RCmax'a (performansın deterministik olarak mı yoksa olasılıksal olarak mı görüntülendiğine bağlı
olarak hangi sistem güvenilirliğinin sıfır veya sıfıra yakın olması gerekir). Bir sistemin genel
güvenilirlik özellikleri daha sonra bu iki uç noktayı birleştiren eğri ile tanımlanır.
Şekil 2.5, bu tür üç kavramsal eğri sunar. Siyah noktalı çizgi, mükemmel güvenilirliğe sahip
bir sistemi gösterir; kırmızı çizgi, performansı neredeyse anında düşen ve esasen RCmax'a yakın
herhangi bir yerde performans gösterme şansı olmayan bir "kırılgan sistemi" gösterir ; ve mavi
çizgi, çok iyi performans gösteren bir ara sistemi gösterir.
Şekil 2.5
Değişken Performanslı Yanıt Sistemleri için Örnek Güvenilirlik Eğrileri
100
Mükemmel güvenilir
sistem
Olasılık yanıtı
performansı,
performans Orta ila yüksek güvenilirlik
seviyesini (%) sistemi
karşılayacak
veya aşacaktır
Gevrek
sistem
0
RCmaks
RAND MG994–2.5
32
Yine, yanıt sisteminin (bir dizi plan, kaynak, yetkili makam, kurum ve bunların ilişkili insan kaynakları)
gerçek bir acil durumda belirli bir yetenek seviyesinde veya üzerinde performans gösterebilme olasılığı olarak
tanımlanır.
yaklaşık 1/2*RCmax'a kadar, bundan sonra iyi performans gösterme olasılığı düşmeye başlar.
Bir güvenilirlik analizinin sonuçlarını bunun gibi bir grafik üzerinde fiilen temsil etmek ,
arızaların meydana gelme olasılığına ve bunların yanıt performansı üzerindeki etkisine ilişkin
nitel tahminlerden en azından nicel tahminlere geçiş yapmayı gerektirir . Örneğin, yanıt
performansının esas olarak zaman içinde bir çıktının (tedavilerin) üretimi olduğu bu basit örnek
sistem için, bir başarısızlık modunun belirli sayıda tedavi sunma kabiliyetini kaybetme
olasılığına dönüştürülmesi, sistemi daha basit hale getirir. bu kaybın önemli olacağı olaylara
karşı hiç önemli olmayabileceği olayları belirlemek. Daha önce sunduğumuz farklı hata modları
—ya yanıtın başlangıcında (başlatma başarısızlıkları) ya da operasyon sırasında rasgele
meydana gelen yanıt sonlandırma başarısızlıkları ve yetenek azaltma başarısızlıkları—her
birinin yanıt güvenilirliği üzerinde farklı etkileri vardır. bir eğri. Örnek yanıt sistemimiz için böyle
bir eğrinin nasıl görüneceğini göstermeden önce, yukarıda tartışılan on hata türünün tümü ile,
birer birer, farklı hata türlerinin bir yanıt güvenilirlik eğrisinin şeklini nasıl etkilediğini
göstereceğiz.
Bu eğrileri oluşturmak için, Microsoft Excel'de yürütülen ve tedavileri zaman içinde

ortalama bir oranda sunan bir sistem olarak yanıt performansını simüle eden temel bir
istatistiksel model kullandık. Performansın 90'ıncı yüzdelik diliminde 1.500 veya daha fazla tedavi
sağlayacak bir sistemle sonuçlanacak şekilde seçilen, bu ortalama oran civarında bir Poisson
dağılımı kullanarak bir simülasyon çalıştırmasında gerçek performansı oluşturduk.33 Daha
sonra, dahili rasgele sayıyı kullanarak farklı arıza türlerini oluşturduk . girilen hata oluşum
olasılıklarına dayalı olarak Excel'deki oluşturucu. Müdahale işlemi sırasında herhangi bir
zamanda meydana gelebilecek arızalar için, bunların meydana gelme zamanı da benzer şekilde
rasgele oluşturulmuştur. Tüm başarısızlıkların etkilerini tedavi oranındaki bir azalma olarak
temsil ettik (yetenek azaltma başarısızlıkları için belirli bir yüzdeyle veya yanıt sonlandırma
başarısızlıkları için toplam olarak ).
Güvenilirlik mühendisliği ve analizine ilişkin ilk tanımımızda bu bölümde daha önce
açıklandığı gibi, bu yaklaşım, bu tür analizlerin iki merkezi öğesini birleştirir: sistemin ve nasıl
çalıştığının anlaşılmasına dayalı bir "mühendislik modelleme" bileşeni (belirlenen arıza
modlar ve tahmini etkileri) ve olasılıksal bir öğe (bir ortalama etrafında rastgele bir dağılım
kullanarak yanıt performansındaki varyasyonu modelleme), performanstaki tüm olası varyasyon
kaynaklarını açık olarak yakaladığımıza (hatta yakalayabileceğimize) inanmadığımızı kabul
ederek Başarısızlık modları.
Bir veya daha fazla arıza modunun etkisinin her analizi için 1.000 simüle edilmiş yanıt
işlemi oluşturduk. Başarısızlıkların meydana geldiği kişiler için, ilk tedavi oranı azaltılabilir
ve/veya toplam yanıt süresi bire bölünebilir.
33 Bu, 100 adımlık bir yanıt operasyonunda zaman adımı başına ortalama 14,5 hasta tedavi oranını içeriyordu.
Tepki performansında rasgele varyasyonun kullanılması, simülasyonlarda, bazı durumlarda tedavi edilen toplamın
1.500'ü geçebileceği anlamına gelir. Hata modları olmayan yanıt sisteminin 1.000 simülasyon durumundaki yanıt
performansının bir histogramı, farklı türde hata modları olan durumlarla karşılaştırma için sonraki şekillerin
her birine dahil edilmiştir.
veya farklı tedavi oranlarının daha fazla periyodu. Poisson dağılımında performans
seviyesinin nerede seçileceğini tanımlayan başka bir rasgele değer kullanarak, her
dönem için yanıt çıktısını ayrı ayrı simüle ettik. Daha sonra, yanıtın tamamı için üretilen
tedavi sayısını toplayarak vakanın yanıt çıktısını hesapladık. Vakalar için çıktı
histogramları oluşturduk ve 1'den 1.600 tedaviye kadar her bir çıktı düzeyini aşan
performans olasılığını açıklayan aşma eğrilerini hesapladık.
Aşağıdaki alt bölümler, yanıt güvenilirlik eğrisi üzerindeki etkileri göstermektedir.
her hata modu sınıfının
Başlatma Sırasında Tepki-Sonlandırma Hatası. Örneklenmesi en kolay durum,
yanıtın başlangıcında meydana gelebilecek bir arızanın yanıt işlemlerini tamamen
durduracak etkisidir. Bu tür bir başarısızlık, herhangi bir yanıt çıktısı üretmeyi imkansız
hale getirir ve dolayısıyla, yanıt sisteminin herhangi bir boyuttaki olaya yanıt verme
yeteneğini etkiler. Böyle bir başarısızlık, yanıtın tekdüze olarak başarısız olmasına
neden olacağından, tüm olay ölçekleri için yanıt sistemi için yanıt güvenilirlik eğrisini
meydana gelme olasılığının tamamı kadar (bu örnekte, yüzde 10) "aşağı itecek"
şekilde hareket edecektir.
Örnek yanıt sistemimiz üzerindeki etki Şekil 2.6'da gösterilmiştir. Simülasyon
sonuçlarında, hata modu ile yanıt operasyonunun histogramı, yanıt çıktısı olmayan
durumların görünümünde temel durumdan farklıdır ve tüm olay boyutlarında
güvenilirlikte tekdüze bir azalma vardır.
Rastgele Yanıt-Sonlandırma Hatası. Müdahale operasyonunun başlangıcında
arızalardan uzaklaşmak, yeterince geç meydana gelen ciddi arızaların bile (cevap iyice
başladıktan sonra) genel performans üzerinde çok daha düşük bir etkiye sahip
olacağı ek karmaşıklığı beraberinde getirir. Etkilerini göstermek için, önce bir yanıt
işleminde daha sonraki bir noktada meydana gelebilecek yanıt sonlandırma hatalarını
tartışacağız. Olay boyutundan bağımsız olarak etkileri aynı olan başlatma
sonlandırma hatasının aksine, burada net bir boyut etkisi vardır: Yanıt güvenilirliği
üzerindeki etki, büyük olaylar için en fazladır, çünkü RCmax'a yakın, hatta çok geç bir
sonlandırma bile yanıtın yüksek bir performans eşiğini karşılama şansı. Daha küçük
olaylarda, yanıt sonlandırma hatasının, yanıtın ihtiyaçlarının zaten karşılanmasına
yetecek kadar geç meydana gelme olasılığı nedeniyle, güvenilirlik üzerindeki etkisi
daha az olacaktır.34 Şekil 2.7, bu tür bir başarısızlığın yanıt güvenilirliği üzerindeki
etkilerini göstermektedir . Bu durumda, başlatma başarısızlıkları için görülen sıfır
performanstaki durum kümesinden farklı olarak, başarısızlığın meydana geldiği
durumlar tüm histograma yayılır. Bu bir üretir
34 Simülasyonumuzdaki her yanıt durumu sabit bir süreye sahip olduğundan, her durum için tüm zaman
boyunca yanıt çıktısını hesaplıyoruz ve bir arızanın meydana gelme olasılığını düşündüğümüzde, bu, tüm
zaman periyodu boyunca meydana gelme olasılığıdır. Gerçekte, küçük bir olay, simüle ettiğimiz sürenin
yalnızca bir bölümünde çözülecek ve yanıtı tamamlanacak ve böylece arızaların meydana gelebileceği daha kısa
bir süre olacaktır (tüm zaman boyunca rastgele olduklarını varsayarsak). Güvenilirlik hesaplamalarımız
açısından bu, temelde, küçük bir yanıtın ihtiyaçları zaten karşılandıktan sonra bir arızanın meydana
gelebileceğini söylememize eşdeğerdir.
Şekil 2.6
Başlatma Tepkisi-Sonlandırma Hatası Modunun Tepki Güvenilirlik Eğrisi Üzerindeki Etkisi
300
Arıza
250 Temel
(hata yok)
200
Toplam
vaka
150
100
50
0
0–25
76–100 151–175 226–250 301–325 376–400 451–475 526–550 601–625 676–700 751–775 826–850 901–925
976–1000
1051–1075
1126–1121
25–11501300
12 1351–
1375 1426–
1450 1501–1525 1576–1600
Tedavi edilen hastalar
1.0 Arıza
Temel
(hata yok)
0.8
0.6
güvenilirliği
Yanıt
0.4
0.2
0
0 500 1.000 1.500
olay boyutu
NOT: Temel durum için zaman adımı başına ortalama tedavi oranı 14,5'tir; tedavi oranını sıfıra indiren yüzde 10'luk
bir insidans olasılığı ile bir ilk yanıt sonlandırma hatası.
RAND MG994–2.6
Şekil 2.7
Tepki Güvenilirlik Eğrisi Üzerinde Rastgele Tepki-Sonlandırma Hatası Modunun Etkisi
300
Arıza
250 Temel
(hata yok)
200
Toplam
vaka
150
100
50
0
0–25
76–100 151–175 226–250 301–325 376–400 451–475 526–550 601–625 676–700 751–775 826–850 901–925
976–1000
1051–1075
1126–1121
25–11501300
12 1351–
1375 1426–
1450 1501–1525 1576–1600
1.0 Arıza
Temel
(hata yok)
0.8
0.6
güvenilirliği
Yanıt
0.4
0.2
0
0 500 1.000 1.500
olay boyutu
NOT: Temel durum için zaman adımı başına ortalama tedavi oranı 14,5'tir; tedavi oranını sıfıra indiren yüzde
10'luk bir olay olasılığı ile bir rastgele yanıt sonlandırma hatası.
RAND MG994–2.7
performansın, grafiğin sağ tarafında meydana gelme tam olasılığı kadar (bu örnekte yüzde
10) azaldığı, ancak çok küçük olaylar için temelde doğrusal olarak (hata sürelerinin rastgele
dağılımı göz önüne alındığında) sıfıra düştüğü durumlarda yanıt güvenilirliği üzerindeki etkisi.
Başlatmada Yetenek Azaltma Başarısızlığı. Müdahalenin başlangıcında meydana
gelebilecek bazı başarısızlıklar, cevap verme yeteneğini tamamen etkileyecek olsa da,
diğerlerinin kendileriyle ilişkili bir yetenek bedeli olacaktır - örneğin, eğitimdeki bir eksiklik
nedeniyle müdahale, olduğundan biraz daha az etkilidir. aksi olmuştur.
Tüm boyutlardaki olayları eşit şekilde etkileyen başlatma yanıtı-sonlandırma hatasının
aksine, yanıtın başlangıcındaki kapasitedeki azalmanın güvenilirlik eğrisi üzerindeki etkileri,
bu azalmanın ne kadar büyük olabileceğine bağlıdır. Etkileri göstermek için, yüzde 10
gerçekleşme şansı olan bir başlatma yeteneği azaltma hatasının sistem performansı
üzerindeki etkisini simüle ettik ve meydana gelirse sistem çıktısını yaklaşık yüzde 10 azalttı
(Şekil 2.8). Yanıtın başlangıcında meydana gelen ancak yalnızca toplam sistem kapasitesini
etkileyen arıza modları için, güvenilirlik üzerindeki etkiler yukarıdaki grafiğin yalnızca en
sağında görülür. Başarısızlıktan etkilenen yanıtların yüzde 10'u için, azaltılmış çıktıda ayrı bir
yanıt popülasyonu üretilir (histogramda "omuz" gözlenir).
Rastgele Yetenek Azaltma Arızası. Yetenek azaltma hataları, bir yanıt işlemi sırasında
rastgele de meydana gelebilir. Rastgele yanıt sonlandırma başarısızlıklarında olduğu gibi, bu
tür başarısızlıkların daha küçük ölçekli olaylar için yanıt güvenilirliği üzerindeki etkisi, yanıt
operasyonunda daha geç ortaya çıktıkça azalacaktır. Sonuç olarak, sağdan sola doğru hareket
eden güvenilirlik grafiği üzerinde daha büyük bir etkiye sahip olacaklardır (yani artan olay
boyutu). Bu başarısızlık modunun etkisini göstermek için, ilk kapasite azaltma başarısızlığı
için yukarıdakiyle aynı durumu kullandık (yüzde 10'luk olasılık, meydana gelirse yüzde 10'un
biraz üzerinde bir kapasite düşüşü), ancak içinde bulunduğu durum için yanıt sırasında
herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir. Şekil 2.9 sonucu göstermektedir. Yeteneği azaltma
hatası, yanıtta yalnızca başlangıçta değil, herhangi bir zamanda ortaya çıkabiliyorsa, bunun
yanıt çıktısı üzerindeki etkisi - ve dolayısıyla güvenilirlik - daha da zayıflar. Geç meydana gelen
arızalar, tüm operasyon için oranda bir azalmaya maruz kalmak yerine, toplam performansı
çok az azaltabilir. Sonuç olarak, histogramdaki ve güvenilirlik eğrisindeki bozulma önceki
duruma göre daha mütevazıdır.
Yanıt Güvenilirliği Üzerinde Çoklu Hata Modu Etkileri. Yukarıda gösterilenlere benzer
simülasyonlar, birden fazla olası arıza modunun farklı boyuttaki olaylar için bir yanıt sisteminin
güvenilirliği üzerindeki etkilerini modelleyerek çalıştırılabilir.
Birden fazla hata modunun bir yanıt sisteminin güvenilirliği üzerindeki etkisini ele almak, tek
bir yanıtta birden çok hata modunun meydana gelme olasılığı göz önüne alındığında, biraz
karmaşıktır (örneğin, yanıt etkinliğini azaltan veya operasyonları sonlandıran daha sonraki
rastgele başarısızlıklar tarafından takip edilen bir ilk yetenek azaltma hatası). ).35
35 Bu belgenin Ek A'sında olasılık modellemesi olmadan bu eğrileri üretmenin yaklaşık bir yolunu
tartışıyoruz.
Şekil 2.8
Başlatma Yeteneği-Azaltma Hatası Modunun Tepki Güvenilirlik Eğrisi Üzerindeki Etkisi
300
Arıza
250 Temel
(hata yok)
200
Toplam
vaka
150
100
50
0
0–25
76–100 151–175 226–250 301–325 376–400 451–475 526–550 601–625 676–700 751–775 826–850 901–925
976–1000
1051–1075
1126–1121
25–11501300
12 1351–
1375 1426–
1450 1501–1525 1576–1600
1.0 Arıza
Temel
(hata yok)
0.8
0.6
güvenilirliği
Yanıt
0.4
0.2
0
0 500 1.000 1.500
olay boyutu
NOT: Temel durum için zaman adımı başına ortalama tedavi oranı 14,5'tir; meydana geldiğinde tedavi oranını 1,5
oranında azaltan, yüzde 10'luk bir olay olasılığı ile bir ilk yetenek azaltma hatası.
RAND MG994–2.8
Şekil 2.9
Bir Tepki Güvenilirlik Eğrisi Üzerinde Rastgele Yetenek Azaltma Arıza Modunun Etkisi
300
Arıza
250 Temel
(hata yok)
200
Toplam
vaka
150
100
50
0
0–25
76–100 151–175 226–250 301–325 376–400 451–475 526–550 601–625 676–700 751–775 826–850 901–925
976–1000
1051–1075
1126–1121
25–11501300
12 1351–
1375 1426–
1450 1501–1525 1576–1600
1.0 Arıza
Temel
(hata yok)
0.8
0.6
güvenilirliği
Yanıt
0.4
0.2
0
0 500 1.000 1.500
olay boyutu
NOT: Temel durum için zaman adımı başına ortalama tedavi oranı 14,5'tir; meydana geldiğinde tedavi oranını 1,5
oranında azaltan, yüzde 10'luk bir olay olasılığına sahip bir rastgele yetenek azaltma hatası.
RAND MG994–2.9
Böyle bir analizin sonuçlarını göstermek için, daha önce tartışılan on arıza modu ile örnek
yanıt sistemimize geri döneceğiz. Bu sistemin performansı için bir eğri oluşturmak için,
daha önce tartışılan niteliksel olasılık ve sonuç ölçülerini bu ölçülerin nicel temsillerine
dönüştürmemiz gerekir.
Tablo 2.5, Tablo 2.4'teki sonuçları yeniden üretir, ancak nitel sıralamaları metindeki sıralamayla
ilişkili aralığın orta noktasıyla değiştirir (sayılar gölgeli hücrelerde gösterilir). Açıklayıcı
örneğimiz için bu ikameyi basitçe yapabilsek de, gerçek bir sistemde niteliksel tahminlerden
niceliksel tahminlere geçmek, daha iyi tahminler elde etmek için başka yöntemlerin
kullanılmasını veya - yaklaşık sayılar kullanılmışsa - hassasiyet analizinin, sistemdeki
değişikliklerin nasıl değiştiğini değerlendirmek için kullanılmasını gerektirecektir. sayılar,
sonuçlara dayalı olarak çıkarılan sonuçları etkileyecektir.
Bu yanıt sisteminin güvenilirliği için genel eğri, tablodaki tüm modlar için olasılık
yetenekleri ve sonuçları tarafından şekillendirilir. Modelin farklı kısımlarını etkileyen arıza
modları için, arızanın tek bir oluşumu sonraki tüm etkileri üretti (yukarıda tartışıldığı gibi).
Farklı arıza modlarının sistem için bileşik bir performans resmine nasıl "kurulduğundan"
daha açık hale getirmek için, arıza modları sisteme sırayla eklenirken bağımsız simülasyonlar
yürüttük. Eklenme sırası türlerine göre belirlendi, sonlandırma hataları kapasite azaltma
hatalarından önce eklendi ve birçok adımı etkileyen hatalar en son eklendi.
Şekil 2.10, sayıların Tablo 2.5'te bulunanlara karşılık geldiği aşağıdaki dizide başarısızlıklar
eklendikçe grafiklerin sonuçtaki ilerlemesini göstermektedir: (5), (6), (7), (10), (2), ( 4), (9), (3),
(1) ve (8).
Örnek sistemimiz için böyle bir eğri, farklı olay boyutlarında olası performansının bileşik
bir anlık görüntüsünü sunar. Değişken olasılık kabiliyetine sahip on arıza modu ve genellikle
performans üzerindeki mütevazı etkisi ile, yanıt güvenilirliği üzerindeki en büyük etki, yaklaşık
1.000 kurbandan (veya sistemin RCmax'ının üçte ikisinden) başlayan daha büyük olaylarda
görülür . Bu seviyenin altında, yanıt sonlandırma hatalarından ve performansı düşüren birden
çok eşzamanlı hata olasılığından etkilense de, sistemin güvenilirliği yüzde 100'e yaklaşır.
Hazırlık Politikasına Uygulanan Müdahale Güvenilirlik Önlemleri

problemler
Bir müdahale sistemindeki arıza modlarının belirlenmesi ve analiz edilmesi, acil durum hazırlık
planlamasının iyileştirilmesine çok somut katkılar sağlasa da, bu yaklaşımın - özellikle
niceliksel olarak yapılabildiğinde - çok daha geniş bir dizi diğer durumu doğrudan
bilgilendirme potansiyeline sahip olduğuna inanıyoruz. acil duruma hazırlıkla ilgili politika
soruları. Örnek bir analizi ayrıntılı olarak ele almamızın gerekçelerinden biri, gerçek analiz
üzerinde etkili ve pratik bir şekilde gerçekleştirilebiliyorsa yaklaşımın değerini göstermeyi
mümkün kılarak bu daha geniş tartışmayı oluşturmaktı.
için
Acil
De
Mü
Gü
Ola
Sis
Büy
Op
Ölç
42 Tablo 2.5
Başarısızlık Olasılıkları ve Sonuçları için Kavramsal Nicel Tahminler
Sayı
4
Hata modu
Müdahale iletişim sistemleri aralıklı arızalara maruz

kalır.
Yardıma ihtiyacı olmayan ("endişeli") halktan gelen aramalar

sistemleri bunaltıyor. müdahale liderliğinin kilit bir üyesi
seyahat ediyor ve olay yönetiminin işleyişini bozuyor.

olasılığı
oluşum (%)
1.5
7.5
3.5
Etkilenen İşlevler
Müdahaleci, malzemelerle kurbana

gider
Yardım çağrısı alındı
olay bildirimi alındı
Olay yönetimi kuruldu
ihtiyaç değerlendirmesi
Etki

Zamanlama
Rastgele
Şiddet (%)
–7.5
–7.5
–3
–15
–3
–3
–15
–3
–3
–7.5
Planı uygulamak için gereken bazı müdahale ekipleri 7.5 Yanıtlayıcı kurbanı tedavi eder Yetenek azaltma (cevap
müsait değil. veren numaraları)
5 Hazırlık alanında olduğu varsayılan malzemeler Cevaplayıcı görevlendirildi Yanıt sonlandırma başlatma -100
0,5
kullanılmış ve değiştirilmemiştir.
6 Halkın sahnelemede fiziksel aksamalara neden olması, Cevaplayıcı görevlendirildi Tepki sonlandırma Rastgele -100
1.5
Depolama alanındaki lojistik yönetimin aksamasıdır. Bölgede
7 beklenenden yüksek trafik, tüm seyahat ve ulaşımı yavaşlatır. Cevaplayıcı görevlendirildi Yetenek azaltma (gecikme) Rastgele –7.5
7.5
8 Personel hazırlık yerine seyahat Kapasite azaltma (gecikme) Başlatma –7.5

7.5 –3
Müdahaleci kurbana gider Yetenek azaltma (gecikme) Sarf malzemeleriyle
rastgele
9 operasyonlar sırasında müdahale araçlarında beklenenden Müdahaleci, malzemelerle kurbana Yetenek azaltma (ekipman) Rastgele –3
1.5
daha fazla arıza meydana gelir. bireylerin tedavisi beklenenden gider
10 daha uzun sürmektedir çünkü süreçle ilgili müdahaleci eğitimi Yanıtlayıcı kurbanı tedavi eder Yetenek azaltma (gecikme) Başlatma –7.5
yakın zamanda yapılmamıştır. 3.5
Şekil 2.10
Örnek Yanıt Sistemimiz için Bileşik Yanıt Güvenilirlik Eğrisi
1.0
Başarısızlık
modları
0.8 0
0.6 3
4
güvenilirliği
Yanıt
6
0.4 7
0.2 10
0
0 200 400 600 800 1.000 1.200 1.400 1.600
olay boyutu
NOTLAR: Her satır, 1.000 yanıt simülasyonunun sonuçlarını temsil eder. Her simülasyon için başlangıç
koşulları, metinde açıklandığı gibi arıza modlarının (Tablo 2.5'te açıklandığı gibi tip, olasılık ve sonuç)
sıralı olarak eklenmesi haricinde aynıydı.
RAND MG994–2.10
acil durum müdahale sistemleri ve hazırlık planları (bu belgenin geri kalan bölümlerinde ele alacağımız
bir konu).36 Bu analizin birkaç farklı politika alanındaki müzakerelere nasıl bilgi sağlayabileceğini göz
önünde bulundurarak, tek başına FMECA analizi, yanıt güvenilirlik grafiklerinin ve sağlayabilecekleri
(sözde)nicel karşılaştırmaların özel bir değere sahip olabileceği sorulara kadar yararlıdır.
Bu bölümün geri kalanında, müdahale güvenilirliği ölçümlerinin aşağıdakilere nasıl katkıda

bulunabileceğini tartışacağız:
1. olası hazırlık yatırımları arasında niteliksel olarak önceliklendirme 2. büyük

şirketler için performansı artıracak eylemler arasındaki ödünleşimleri bilgilendirme
olaylara karşı daha küçük, daha yaygın olaylar
36 Okuyucu, bu basit örnekten gerçek müdahale sistemlerinin analizlerini oluşturmayı düşünürken, çoğu
gerçek müdahale faaliyetinin birden fazla çıktıya sahip olacağını - burada tartışılan tek önlemin değil - aklında
tutmalıdır. Örneğin, bir klor müdahale operasyonuna ilişkin daha sonraki tartışmamızda, müdahale
faaliyetlerinin çıktılarını açıklamak için bu tür en az iki güvenilirlik grafiğine ihtiyaç duyulacaktır. Bir yetenek için
güvenilir performans sağlamak için kaynak talepleri, takas gerektiren diğer müdahale eylemleriyle rekabet
edebilir. Bu tür bir rekabet, esasen, bu bölümde tanımladığımız basit durumla karşılaştırıldığında, tüm yanıt
fonksiyonlarının uğraşması gereken ek bir başarısızlık modu olacaktır.
3. Kantitatif önceliklendirmenin ve maliyet etkinliğinin değerlendirilmesinin sağlanması

farklı hazırlık iyileştirme seçenekleri
4. “Ne kadar yeter?” sorusuna cevap vermek hazırlık ile ilgili olarak
yatırımlar.
Muhtemel Hazırlık Yatırımlarına Öncelik Verme Bir

mühendislik bağlamında, FMECA analizinin çıktısı, sistem geliştirmenin tasarım aşamalarında
çözülebilmeleri için güvenilirlik sorunlarını belirlemek ve önceliklendirmek için kullanılır.
Yukarıda tartışıldığı gibi, başarısızlık türlerinin "liste çıktısı" ve bunların olasılık ve sonuçlarına
ilişkin niteliksel değerlendirmeler, hazırlık planlamasındaki olası değişiklikleri belirlemek ve
önceliklendirmek için benzer bir işlev görebilir. Diğer her şey eşit, daha yüksek olasılıklara
sahip, yanıt sisteminin daha fazla bölümünde performansı etkileyen ve daha yüksek sonuçlara
sahip arıza modları, düzeltici eylem için daha yüksek öncelikler olacaktır.
Bu şekilde, güvenilirlik analizi süreci - bir sistem olarak müdahale faaliyetlerinin

haritalanması, neyin yanlış gidebileceğinin kataloglanması, arızaların sistemin bir veya daha
fazla bileşenini nasıl etkileyeceğinin belirlenmesi - ihtiyatlı planlama süreçlerine ve kırmızı
ekip oluşturmaya yardımcı olur . bir hazırlık planının oluşturulmasında veya gözden geçirilmesinde yapılır.
Bunu yaparken, farklı arızaların sonuçlarını sistem performansı üzerindeki olası sonuçları
açısından ifade eden FMECA süreci (sistem işleyişi üzerinde arıza modundan arıza moduna
önemli ölçüde farklılık gösterebilecek bazı ara etkilerden ziyade) daha yaygın bir temel sağlar.
karşılaştırmak.
Büyük Ölçekli Olaylar ile Daha Küçük Ölçekli, Daha Yaygın Olayların Performansını
Artırmak İçin Eylemler Arasında Denge Kurmak Acil müdahale sistemlerindeki arızaları
azaltmayı planlamak genellikle önceliklerin belirlenmesini ve seçimler yapılmasını gerektirir.
Her potansiyel başarısızlık modunu ele almak olası bir strateji olabilir, ancak bu pahalı bir
strateji olacaktır. Daha önce mühendislik tasarımı ve arıza modu analizi ile ilgili olarak
tartışıldığı gibi, güvenilirliğin iyileştirilmesi ile maliyetin arttırılması arasında neredeyse her
zaman bir denge vardır.
Ayrıca, bir yanıt sistemindeki her olası hata modunun düzeltilmesi, en büyük ölçekli ve en
zorlu olaylara verilen yanıtlarda faydalı olacaktır. Örneğin, örnek sistemimiz için açıklayıcı yanıt
güvenilirlik grafiğinde (Şekil 2.10) sunulan veriler dikkate alındığında, grafiğin en sağındaki
olaylar dışında on arıza modunun tamamının düzeltilmesinin çok az faydası olacaktır. Tüm on
sorunuyla birlikte açıklayıcı sistem için güvenilirlik, 1.000 hastayla ilgili vakalara kadar zaten
çok yüksektir ve 1.200 ila 1.300 hastada bile yüzde 90'ın üzerindedir. Bu sistem için
varsaydığımız arıza modlarının en büyük etkisi, güvenilirliğin keskin bir şekilde düştüğü çok
büyük ölçekli olaylar içindir. Bu örnek, çoğu kişinin gözlemlediği gözlemle tutarlıdır.
yanıt sistemleri çoğu olay için çok iyi performans gösterir ve büyük problemler yalnızca bir
olay boyut eşiğini geçtikten sonra ortaya çıkar (Miskel, 2008).
Örnek sistemimizi düşünen bir politika yapıcı, tanımlanmış on başarısızlık modunun
herhangi birini veya tümünü ele almak için kaynakları tahsis etmeli mi? Bu sorunun tek bir
doğru yanıtı yoktur, ancak olay boyutu arttıkça (ve dolayısıyla gerekli müdahale performansı
arttıkça) sistemin güvenilirliğini değerlendirmek, yalnızca amaç büyük ölçekli olay
performansını iyileştirmekse ek yatırımların yapılması gerektiğini açıkça gösterir. . Bunu
yapmak siyasi veya politik bir öncelikse, başarısızlık türleri listesi (ve hangilerinin daha olası
veya sonuçsal olduğu hakkındaki yargılar) nereden başlayacağınız konusunda rehberlik
sağlar. Ancak asıl endişe, daha küçük ölçekli olaylar için güvenilir performanssa veya çok
büyük ölçekli bir olayın meydana gelme olasılığı, ek dikkat gerektirmeyecek kadar düşük
görülüyorsa, cevap, daha fazla yatırıma gerek olmadığı olabilir. yaptı. Güvenilirliğin bu
şekilde analiz edilmesi ve değerlendirilmesi, bu seçimi netleştirir ve daha sonra yapılan
herhangi bir kaynak tahsisinin ardındaki nedenlerin ve bunun istenen sonucunun
açıklanmasına katkıda bulunabilir.
Farklı Hazırlık İyileştirme Seçeneklerinin Maliyet Etkinliğinin Karşılaştırılması Farklı

arıza modlarının farklı olay boyutlarında performans üzerindeki etkisini göstermenin
ötesinde, bu yanıt güvenilirlik eğrilerindeki bilgiler - özellikle bir sistemin güvenilirlik
eğrisinin altındaki alan (örn., Şekil 2.10) - sistemin performansının toplu bir ölçüsü olarak
kullanılabilir.37 Böyle bir ölçü, hazırlıklı olma performansı veya hazırlığı güçlendirmeye
yönelik yaklaşımlarla ilgili farklı soruları yanıtlamak için üç ana yolla uygulanabilir.
İlk olarak, bir dizi tanımlanmış arıza modu olan bir sistemin performansını, bunlar
olmadan teorik bir sistemle karşılaştırmak için kullanılabilir (Şekil 2.11'de
gösterilmektedir).38 Bu, değerlendirme yapmak için bir yol sağlayabilir - ancak birçok
arıza modu tanımlanmıştır - sistem performansı üzerindeki toplam etkileri. Örnek sistemimiz
durumunda, başarısızlık modunun olmadığı değer (beklenebileceği gibi) 1.450 tedaviye yaklaşır.
37 Bu değerin sistem performansının bir ölçüsü olarak kullanılması, olasılık tahminlerinin geçerliliğine ve
eğrilerin altında yatan sonuç değerlerine bağlıdır. İdeal bir durumda, değerlendirilmekte olan sistem için
kesin ve doğru bir güvenilirlik eğrisinin oluşturulmasına izin vererek, her arıza modu için nicel tahminler
yapılabilir. Veri limitleri (sonraki bölümlerde tartışacağımız gibi), sistemin kendisinin bir açıklaması olarak
ölçümün belirli değerini daha az güvenilir hale getirecek yaklaşıklıkların yapılması gerektiği anlamına gelebilir.
Bununla birlikte, başarısızlık türleri arasındaki tahminlerin tutarlı bir şekilde yapılabildiği ölçüde , hata
modlarını ele almak ve farklı eylem biçimlerinin göreli (mutlak değilse) maliyet-faydasını tartmak için farklı
politika seçeneklerini karşılaştırırken yaklaşık ölçümler bile yararlı olabilir .
38 Örnek sistemimiz için bu ölçüyü hesaplamak için, simülasyonlarımızın, her seferinde bir işlemle artan,
sıfırdan sistemin maksimum kapasitesine giden belirli bir işlem sayısını aşan bir performans olasılığı
döndürdüğü gerçeğini kullandık. Sonuç olarak, grafiğin tamamı için y değerlerini toplayarak eğrinin
altındaki alanı yaklaşık olarak hesapladık (esasen alanı her biri "işlem" genişliğinde olan dikdörtgen
dilimlerden oluşuyormuş gibi ele alarak). Uygulamada, bu sistem için 1.500'den fazla tedavi üreten
rastgele varyasyon olasılığı, tam sistemin performansını yakaladığımızdan emin olmak için bu kaba
hesaplamayı sıfırdan (tüm sistemlerin yüzde 100 güvenilirlikle çalıştığı) 1.600'e kadar yaptığımız anlamına gelir.
Şekil 2.11
Sistem Performansının Göreceli Bir Ölçüsü Olarak Alan
100
Teorik
tamamen
güvenilir
sistem
Olasılık
yanıtı
performansı,
performans
seviyesini Değerlendirilen sistem güvenilirliği
(%)
karşılayacak veya aşacaktır
0
RCmaks
RAND MG994–2.11
ortalama tedavi oranı ve yanıt penceresinin uzunluğu göz önüne alındığında verilir.39
Simüle edilmiş sisteme on başarısızlık modunun tümü (Tablo 2.5) dahil edildiğinde,
toplam performans 1.382 beklenen tedaviye düşer; bu, yüzde 4 ila 5 arasında nispeten
mütevazı bir azalmadır. .40 İkincisi, böyle bir niceliksel önlem, politika yapıcılar hazırlığı
güçlendirmek istiyorsa mevcut farklı iyileştirme seçeneklerini değerlendirmek için
iyi bir başlangıç noktasıdır. Bir politika veya hazırlık önleminin bu alanı ne kadar artıracağı
- örneğin sistemin arıza modlarından birini düzeltmeye yönelik bir müdahale - onun
değerinin bir ölçüsünü sağlar.41 On arıza modunun tümünü içeren örnek
simülasyonumuzdan yola çıkarak, birkaç mod seçtik ve varsaydık
39 Modelin rastgele öğelerinin bir sonucu olarak yanıt oranındaki değişiklik, 1.448 tedavinin gerçek simüle edilmiş
değeriyle sonuçlandı.
40 Toplam performanstaki bu mütevazı düşüş, örneğe dahil ettiğimiz başarısızlık modlarının nispeten mütevazı
ölçeğini yansıtıyor. Tüm başarısızlık modlarının olasılığını ve etkisini 5 ile çarparsak (sonuçları aynı kalan yanıt
sonlandırma başarısızlıkları hariç) - bizim örnek durumumuzdan çok daha ciddi performans sorunları olan bir yanıt
sistemini temsil eder - benzer değer 549'dur, teorik maksimum performanstan yüzde 60'tan fazla bir düşüş.
41
Politika veya hazırlık çabalarındaki değişiklikler, mevcut başarısızlık modlarının olasılığını veya sonuçlarını
arttırırsa veya yenilerini getirirse, açıkça eğrinin altındaki alanı da azaltabilir . Bu bölümdeki mantık, bu tür değişiklikleri
(kasıtlı olsun ya da olmasın) incelemek için eşit şekilde geçerlidir, ancak tartışmamızı hazırlığı artırmaya yönelik
değişiklikleri karşılaştırma etrafında şekillendirdik.
onları birer birer "sabitleyen" politika müdahaleleri. Simülasyonumuzda, bunun pratik

uygulaması, bu arızaların birer birer meydana gelme olasılığını sıfırlayarak, farklı
dokuz arıza modu kümeleriyle sistem performansının birkaç simülasyonunu yapmaktı.
Hem yanıt sonlandırma hem de yetenek azaltma hatalarını içeren ve sistemin tek
parçalarının yanı sıra birden çok bölümünü etkileyen hata modlarının bir alt kümesini
belirledik. Her durumda, daha önce açıklandığı gibi bir simülasyon yapıldı ve ortaya
çıkan güvenilirlik eğrisi altındaki alan hesaplandı ve on arıza modunun tümünü içeren
"temel durum"daki performansla karşılaştırıldı. Hem birim sayısı hem de performans
iyileştirme yüzdesi açısından elde edilen değerler ile temel durum arasındaki fark
Tablo 2.6'da gösterilmektedir.
Birimler (eğrinin altındaki alandaki 1 artışa karşılık gelir), ele alınan arızaların
olasılıklarının toplam etkisini, sonuçlarının miktarını ve bunların meydana gelmesinden
etkilenen sistem parçalarının sayısını yansıtır.
Sonuç olarak, bu tür değerler, farklı seçeneklerin birbirine göre göreli değerini
puanlamak için kullanılabilir. Ancak yalnızca güvenilirlikteki gelişmelere bakmak bazı
açılardan yanıltıcı olabilir - özellikle örnek durumumuz gibi, performansın tüm arıza
modları dahil edildiğinde bile nispeten sağlam olduğu bir sistem için. Sonuç olarak,
bir sonraki sütun, bu ek birimlerin temel duruma göre yüzde kaç iyileşmeyi temsil
ettiğini hesaplar; değerler yüzde 0,5'in altından neredeyse yüzde 1,5'e kadar değişir.
Güvenilirliği zedeleyen hata modlarını düzeltmek, bu sistemin büyük ölçekli
olaylardaki performansını iyileştirmeye yönelik bir strateji olsa da, tek strateji bu
değildir. Hazırlığı güçlendirmeye yönelik alternatif bir yaklaşım, basitçe daha fazla
sistem kapasitesi satın almak olabilir; basit örneğimizde, daha fazla insanı daha hızlı
tedavi edebilmek için gereken daha fazla personel ve ilgili malzemeyi işe almak. Bu
müdahale, performans dağılımını yukarı kaydırarak ve dolayısıyla olay boyutlarının
bir alt kümesi için güvenilirliği iyileştirerek esasen sistemin tüm eğrisini dışa
doğru kaydıracaktır. Tablo 2.6'da, örnek sistemimizdeki ortalama arıtma oranını
14,5'ten 14,75'e yükselttiğimiz örnek bir durumu gösteriyoruz - toplam sistem
kapasitesinde yüzde 2'nin biraz altında bir artış - ve toplam sistem güvenilirliği
üzerinde hesaplanan etki. Bu durumda, az miktarda ek yanıt kaynağı eklemek,
sistemdeki güvenilirlik sorunlarını çözmeyi içeren, baktığımız en iyi seçeneğin
boyutunun 1,5 katından daha fazla bir güvenilirlik artışı sağladı.42 Böyle bir artış,
aynı zamanda Daha küçük tepkiler için güvenilirlikteki artışa ek olarak daha büyük
olaylara yanıt verme olasılığı (çünkü böyle bir artış sistemin RCmax'ını yükseltir).
Sonuç olarak, bu ölçü çok farklı hazırlıklı olma müdahalelerini karşılaştırmak için ortak bir temel
42 Bu sonuç, örnek sistemimizin özelliklerine ve güvenilirlik sorunlarına bağlıdır. Yukarıda, hata

modlarımızın hem meydana gelme olasılığını hem de sonuçlarını artırdığımız bir simülasyondan alıntı
yaptık (sonuçları zaten performansta yüzde 100 azalma olduğu için yanıt sonlandırma başarısızlıkları
hariç). Temel performansı yalnızca 549 idi. O simülasyonda, arıza modu 2'yi (Tablo 2.6'daki politika
seçeneği 2) düzeltmenin faydalarını, bu sistemin kapasitesini 0,25 artırmayla (Tablo 2.6'daki son politika
seçeneği) karşılaştırdık. Bu durumda, arıza modunun düzeltilmesi baskın çıktı ve kapasite artışına
kıyasla neredeyse altı kat daha fazla toplam güvenilirlik artışı sağladı.
Tablo 2.6
Hazırlık İyileştirme Seçeneklerini Karşılaştırmak İçin Tepki Güvenilirlik Değerlerini Kullanma
Performans iyileştirme
Baz Durumda
örnek Maliyet/ Birim
İyileştirme (%) Yıllık fiyat Artış ($,
Politika Seçeneği Birimler ($, bin) bin)
Hatayı Ortadan Kaldırın Mod 1: Müdahale 5 0.4 500 100

iletişim sistemleri aralıklı olarak arızalanıyor
Arıza Modu 2'yi Ortadan Kaldırın: Yardıma 17 1.2 250 15

ihtiyaç duymayan ("endişeli") halktan gelen
aramalar sistemleri bunaltıyor
Başarısızlığı Ortadan Kaldırın Mod 3: Müdahale 19 1.4 150 8

liderliğinin kilit üyesi seyahat ediyor, olay yönetiminin
işleyişini bozuyor
Arıza Modu 6'yı Ortadan Kaldırın: Halkın 9 0.7 50 6

neden olduğu sahneleme alanında fiziksel
bozulma
Arıza Modu 7'yi Ortadan Kaldırın: 6 0.4 250 42

Hazırlık alanındaki lojistik yönetimi kesintiye
uğradı
Yanıt sistemi kapasitesini neredeyse yüzde 2 33 2.4 200 6

artırın (ortalama tedavi oranını 14,5'ten 14,75'e
yükseltin)
NOTLAR: Raporlanan birimler, politika değişikliği olan durum için yanıt güvenilirlik eğrisi altındaki daha büyük alan ile on arıza
modu olmayan temel durum arasındaki farkı yansıtır ve en yakın birime yuvarlanır. Metinde tartışılan 1.382'lik temel durum
performansı üzerinden yüzdesel iyileşme rapor edilmiştir. "Örnek yıllık maliyet" sütunu, yalnızca bu önlemin karşılaştırmalı
maliyet etkililik değerlendirmesi için kullanımının gösterilmesine izin vermek için her seçenek için oluşturulan tamamen açıklayıcı
bir sayıdır. Ölçüler en yakın 1.000$'a yuvarlanır.
Son olarak, farklı politika seçenekleri için güvenilirlik eğrileri altındaki alanların
karşılaştırılması, maliyet-fayda veya en azından göreceli maliyet-etkinlik analizi için bir
başlangıç noktası olabilir. Sorumlu acil müdahale planlaması, maliyetlerin dikkate
alınmasını içermelidir. Tablonun geri kalanında, bu önlemin farklı politika müdahalelerinin
karşılaştırmalı maliyet etkinliğini değerlendirmede bir bileşen olarak nasıl
kullanılabileceğini araştırıyoruz. Bu değerlerin bir maliyet etkililik metriği oluşturmak
için nasıl kullanılabileceğini göstermek için seçeneklerin her birine kavramsal fiyatlar
atadık, son sütun güvenilirlik geliştirme birimi başına maliyeti gösteriyor. Farklı
başarısızlık modlarını ve alternatif kapasite iyileştirme seçeneklerini ele almak için
gerçek maliyet verileriyle desteklenen alternatif politikaların gerçek bir karşılaştırmasında,
bu ölçüm hangi seçeneklerin en az maliyetle en büyük güvenilirlik iyileştirmesini
sağlayacağını ve dolayısıyla en fazlasını temsil edeceğini belirlemeye yardımcı olabilir.
marjinal hazırlık doları için çekici hedefler. Açıklayıcı örneğimizde, sistem kapasitesini
biraz artırma seçeneği, diğer bazı seçeneklerden daha pahalı olsa da, bazı arıza modlarının düzeltilm
temel durum sisteminin RCmax'ının üzerindeki olaylar için performansı biraz

iyileştirmenin ek yararı , muhtemelen tercih edilen seçenek olacaktır.
Hazırlıklı Olma ve Müdahale Güvenilirliği Ne Kadar Yeterli?

Ancak bu önlemler, hazırlık için harcanan parayı en etkili stratejilere tahsis etmenin
ötesinde, "Ne kadar hazırlık yeterlidir?" şeklindeki daha geniş sorunun tartışılmasını
da sağlayabilir. Ne kadar hazırlığın yeterli olduğunu belirlemek, en az üç soruyu
yanıtlamayı içerir. Burada çerçevelendirdiğimiz gibi, ilk soru şu: Bir yetki alanı, bölge
veya genel olarak ülke ne kadar büyük bir olaya yanıt vermeye hazır olmalıdır? Temel
olarak, RCmax için uygun değer nedir ? Bir yetki alanı, bölge veya ülkenin genel olarak
hazırlık çabalarına ne kadar harcamak istediği göz önünde bulundurulurken, sistem
performansının istenen üst sınırlarının tanımlanması önemli bir faktördür ve DHS'nin
Ulusal Planlama Senaryoları geliştirmesi gibi çabaların odak noktasının bir parçası
olmuştur. DHS, 2005) ve TCL (DHS, 2007b). Bununla birlikte, güvenilirlik analizimiz, ne
kadar hazırlıklı olmanın yeterli olduğu sorusundaki tek ve belki de en önemli faktör
olmadığını açıkça göstermektedir.
Analizimizin, hazırlanmakta olduğumuz olayların boyutuyla birlikte sorulması
gerektiğini öne sürdüğü ikinci soru, çeşitli boyutlardaki olaylar için müdahale sistemleri
ne kadar güvenilir olmalıdır? Bu tartışmanın gösterdiği gibi, bir sistem için istenen bir
RCmax'a ve hedef güvenilirlik özelliklerine ulaşmak için yatırım yapma sorunu yakından
ilişkilidir ve ortak politika yaklaşımları yoluyla potansiyel olarak aynı anda izlenebilir,
ancak bunlar yine de farklı sorulardır. Bazı durumlarda, yatırımları müdahale kapasitesini
artırmaya odaklamak iyi bir politika olabilir, çünkü bunu yapmak daha küçük ölçekli
olaylar için güvenilirliği de artıracaktır. Ancak asıl amaç, müdahale sisteminin gelecekteki
olaylarda iyi çalışma şansını artırmaksa, temel başarısızlık modlarını hedefleyen daha
odaklı çabalar daha iyi bir strateji olabilir.
Üçüncü ve belki de en önemli soru şu: Şu anda sahip olduğumuz kapasite veya
güvenilirlik için ne kadar ödemeye razı olmalıyız? Örnek durumumuzda, marjinal hazırlık
dolarına yatırım yapmak için en uygun maliyetli seçenekler bile, yalnızca birkaç yüzde
puan değerinde iyileştirme sağlayacaktır, çünkü temel sistemin performansı, on
başarısızlık moduyla bile, zaten oldukça yüksektir. .43 Bu sistem için mevcut duruma
göre yüzde 0,7'lik iyileştirme başına 50.000 ABD Doları maliyetle, bu iyileştirme için
ödeme yapmanın bu kaynakların en iyi kullanımı olup olmadığını sormak meşru
olacaktır. Buradaki örneğimizden de anlaşılacağı gibi, performansın gerçekleşeceği bir nokta ola
43 Bu , bu örnekte kullandığımız yaklaşık 1.500 kişiyi tedavi etmeye yönelik RCmax'ın bu sistem için "doğru"
performans tavanı olup olmadığı sorusundan ayrıdır . Ne kadarının yeterli olduğu sorusu, belirli bir RCmax
değerine sahip bir sistemin hem maksimum kapasitesi hem de istenen güvenilirlik düzeyi ile ilgilidir.
Bir sistemin yüzdesi, kalan arıza modlarını ele almak için gereken kaynakların, sistemin
performansında yalnızca küçük marjinal artışlar sağlamasına yetecek kadar yüksektir.44
Buna karşılık, performansı teorik tavan performansının çok daha altında olan bir sistem,
belirli bir arıza modunun düzeltilmesinden çok daha büyük bir mutlak ve yüzde artışı elde edebilir
ve bu da potansiyel olarak ek hazırlık yatırımı için daha güçlü bir gerekçeye yol açar. Bir yanıt
sistemi içindeki farklı arıza modlarını ele alarak veya kapasitesinin veya güvenilirliğinin şu anda
yetersiz olduğu düşünülen bir sisteme yalnızca ek kaynaklar ekleyerek elde edilen güvenilirlik
iyileştirmesinin ortak bir ölçüsü, yalnızca seçenekleri karşılaştırmayı ve hangisinin sorulmasını
mümkün kılmakla kalmaz bunlar en iyisidir, ancak aynı zamanda olası nihai durum aralığını mevcut
durumla karşılaştırmak ve bu kaynakların diğer olası kullanımlarıyla karşılaştırıldığında ek
yatırımın değeri hakkında daha geniş bir soru sormak için bir kıstas sağlar.
44 Bu, Enthoven ve Smith'in klasik kitabında ek askeri güçlerdeki marjinal artışların getirisi
ile ilgili argümana benzer. Bkz. Enthoven ve Smith, 2005, Altıncı Bölüm: Yeterliliğin Kıstasları,
s. 206–242).
Üçüncü bölüm
Bir Klor Salınım Senaryosunu Tanımlama ve İlgili

Yanıt Parametreleri
Bir müdahale operasyonunun güvenilirliğini ölçmeye yönelik bir yaklaşım geliştirmek için,
İkinci Bölüm'de açıklanan basit örnekten daha karmaşık müdahale operasyonları gerektiren
gerçekçi bir acil durum senaryosunu incelemek gerekir. Bir olayın özellikleri, müdahale
operasyonları için gereksinimlerin ne olduğunu ve müdahalede “başarı”nın ne anlama
geldiğini tanımlar. Bu, yanıt vermek için gerekli olan belirli yetenekleri1 ve bu yetenek
gereksinimlerinin ölçeğini içerir. Belirli bir acil durum veya felaketin özellikleri, müdahale
çabalarını engelleyebilecek ve müdahale ekiplerinin "yazılı olduğu gibi" bir müdahale
planını uygulamasına engel olabilecek potansiyel komplikasyonların çeşitliliğini ve önemini
de şekillendirir.
Metodolojimiz için bir test durumu olarak, olay senaryomuz olarak endüstriyel
boyuttaki bir tanktan önemli ölçüde klor salınımı seçtik. Böyle bir senaryonun bir takım
avantajları vardır. Daha sonraki tartışmanın göstereceği gibi, bir klor salınımı olayına yanıt
vermek, çeşitli zaman ölçeklerinde potansiyel olarak birbiriyle değiş tokuş edilebilecek
bir dizi farklı yanıt yeteneği gerektirir. Bu senaryo aynı zamanda önemli bir alanı etkileyebilir,
ancak bu tür bir prototipleme analitik çabası için çok karmaşık olmayacak kadar geniş bir
alanı etkileyebilir.
Aşağıdaki bölümlerde klor salınımı senaryomuz açıklanmakta ve senaryonun,
müdahale kapasitelerinin ve gereksinimlerinin analizini dikkate almak için çıkarımları
tartışılmaktadır.
1 Metnimizde yetenekler terimini kullandığımızda , müdahale edenlerin bir müdahale operasyonunda belirli
görevleri yerine getirme kabiliyetinden bahsediyoruz. Bu terimi kabaca TCL (DHS, 2007b) gibi FEMA doktrin
belgeleriyle eşdeğer bir şekilde kullanıyoruz, ancak bazı durumlarda bireysel yeteneklerin "sınırlarını" TCL
ile aynı şekilde tanımlamıyoruz. Ek B'de, analizimizde kullandığımız yeteneklerin TCL'dekilere nasıl karşılık
geldiğini ortaya koyuyoruz.
51
Bir Klor Salınım Senaryosunu Tanımlama
Zarar vermeye çalışan bir terörist veya suçlu tarafından kasıtlı olarak oluşturulmuş
veya bir endüstriyel kaza veya ihmalden kaynaklanan bir klor salınımı, daha sonra hakim
rüzgarlarla hareket edebilen ve kaynaktan uzaktaki alanlara zarar verebilen bir
başlangıç bölgesinden kaynaklanan bir tehlike içerir. saha.2 Fiziksel hasar kaynak
mahalde kesinlikle meydana gelse de (örneğin, en azından, salınımı sağlamak için
gereken hasar) ve yüksek gaz konsantrasyonlarına maruz kalan alanlarda da meydana
gelebilir, klor salınımında birincil endişe gazın insanlar veya diğer canlılar üzerindeki
toksik etkileridir. Yüksek konsantrasyonlarda, klor maruziyeti hızla ölümcül olabilir, daha
düşük konsantrasyonlar potansiyel olarak ciddi solunum ve diğer yaralanmalara neden olabilir (Ta
Gaz halindeki klor salınımının anında meydana gelmediği, bunun yerine sıvı biçimde
sızdığı ve daha sonra buharlaştığı olaylar, kaynak yerinde başlangıçta yüksek
konsantrasyonlu bir gaz bulutunun oluştuğu ve hareket ettikçe kademeli olarak
dağıldığı bir zaman süreci oluşturur. sonunda yaşam veya sağlık için artık tehlikeli
olmayan seviyelere ulaşacağı bir nokta.3 Açıklama amacıyla, Şekil 3.1 uzun süreli
salınımlı bir klor olayının kavramsal gelişimini göstermektedir. Sunumu
kolaylaştırmak için, olay şekilde soldan sağa doğru iki boyutta ilerliyor olarak
gösterilmiştir. Bununla birlikte, klor kaynağının ihlal edilmesinden sonra (burada uzun
süreli bir bulut salınımı oluşturmak için uygun özelliklere ve hacme sahip genel bir
endüstriyel tank olarak resmedilmiştir), etkilenen ilk alan, kaynak sahanın yakın
çevresidir. Gaz için mevcut dağıtım yolları boyunca bulut, yer seviyesine yakın kalarak
yerel hava akışlarıyla birlikte hareket edecektir. Sonuç olarak, salınım zamanından
itibaren (zamanın ilerleyişini gösteren şekilde aşağı doğru hareket eden ayrı
diyagramlarla), gaz dağılımının ulaşabileceği bir dizi tehdit altındaki alan yaratılır.
Bulut hareket ettikçe, tehdit altındaki siteler açığa çıktıkça etkilenen siteler olarak
etiketlediğimiz sitelere dönüştürülür . Zamanla, gaz bulutu sonunda dağılacak
2 Klor genellikle sıvı olarak ya yüksek basınç altında ya da düşük sıcaklıkta taşınır ve depolanır.
Atmosferik basınçlarda klorun kaynama noktası –34°C'dir. Basınçlı depolama ve taşıma daha
yaygındır (Barrett, 2009). Klor genellikle 100 veya 150 kiloluk silindirlerde, 1 tonluk konteynerlerde
veya 55 veya 90 tonluk demiryolu tankerlerinde bulunur. Bazı büyük klor üretim tesisleri daha büyük
depolama tanklarına sahiptir (Chlorine Institute, 1999). Ortam sıcaklığında sıvı klor içeren basınçlı
kap yırtılırsa, sıvı klorun bir kısmı ani buharlaşacaktır. Kalan sıvı klorun çoğu aerosol haline gelir -
havada dağılan damlacıklara ayrılır - ve sonra buharlaşır veya tekrar yere "yağmur" olur (Barrett,
2009). Kriyojenik (düşük sıcaklıkta) bir klor tankı yırtılırsa, sıvı klor buharlaşmaz, bunun yerine bir
klor buharı bulutu oluşturan kaynayan klor sıvısı havuzu olarak dışarı sızar (Barrett, 2009). Klor gazı
havadan ağırdır ve alçak alanlarda birikecektir.
3 İnsanlar klor gazının ölümcül konsantrasyonlarına nadiren maruz kaldıklarından ve maruz kaldıklarında kesin
konsantrasyon nadiren kaydedildiğinden, ölümcül hasar eşiği konusunda büyük bir belirsizlik vardır. Diğer
kaynaklar daha düşük zararlı ve öldürücü konsantrasyonlardan bahsediyor. Withers ve Lees, 210 ppm'ye 30 dakikalık
maruz kalmanın nüfusun yüzde 50'si için öldürücü olacağını tahmin ediyor (Withers ve Lees, 1985, Ulusal Araştırma
Konseyi Akut Maruz Kalma Kılavuz Düzeyleri Alt Komitesi tarafından alıntılanmıştır, 2004).
Bir Klor Salınım Senaryosunu ve İlgili Müdahale parametrelerini açıklama 53
Tablo 3.1
Milyon Başına Parça (ppm) Bazında Klor Gazının Sağlık Etkileri
Klor Konsantrasyonu İnsanlar Üzerindeki Etkisi
0,2–0,4 ppm koku eşiği
1–3 ppm Hafif, mukoza zarı tahrişi
10 ppm Yaşam ve sağlık için doğrudan tehlikeli (IDLh)a
5–15 ppm Orta derecede solunum yolu tahrişi
dakikada 30 sayfa Ani göğüs ağrısı, kusma, nefes darlığı ve öksürük
40–60 ppm toksik pnömoni ve akciğer ödemi
430 ppm 30 dakikadan fazla öldürücü
1.000 ppm Birkaç dakika içinde ölümcül
KAYNAK: Klor Enstitüsü, 1999.

a
IDLh seviyesinin üzerindeki koşullarda alana girmeden önce uygun koruyucu ekipman tavsiye
edilir (Chlorine Institute, 1999).
Perse (ciddi bir tehlike olduğu seviyenin altına düşen konsantrasyon ile), rüzgar
yönündeki ilave alanlara yönelik tehdidi ortadan kaldırır.
Gerçek bir olay bunun gibi doğrusal bir ilerlemeye sahip olabilse de, belirli
koşullar tehdit altındaki ve nihayetinde etkilenen sahaların çok farklı coğrafi
düzenlemelerini üretebilir. Ayrıca, Şekil 3.1 yalnızca tehlikeli madde (tehlikeli madde)
salınımından fiilen etkilenen sahaları içermektedir. Diğer yakın yerler farklı
şekillerde etkilenebilir (örneğin, bireyler zarar görme yolundan yakındaki bir bölgeye
veya bitişik topluluğa tahliye edildiğinden), bu da farklı acil durum müdahale
gereklilikleri ve tehlike koşullarıyla sonuçlanabilir.
Yanıt Verme Yeteneklerini ve Gereksinimlerini Düşünme

Klor Salımı
Şekil 3.1'deki olay şemasına göre, bir klor olayı için Şekil 3.2'de özetlenen üç
genel müdahale seçeneği sınıfı vardır:
1. Kaynak Sitede Eylem. Materyalin kaynak sahaya salınmasını kontrol altına

almak mümkünse, olayın genel ölçeği kontrol altına alınabilir ve (teorik
olarak) etkilenme potansiyeli olan tehdit altındaki sahaların sayısı azaltılabilir.4,5
4
Çoğu durumda, kaynak site aynı zamanda ilk etkilenen sitedir, bu da muhtemelen mağdurların olacağı anlamına gelir.
aşağıda açıklandığı gibi yardım gerektiren.
5 Tüm alanlarda, maruz kalmayan ilave kişilerin maruz kalmasını önleme yöntemi olarak çevre kontrolü, bir tahliyeden
kaynaklanan zayiat sayısının sınırlandırılmasına katkıda bulunabilir.
Şekil 3.1
Klor Salımının Zaman Gelişiminin Şeması
Kaynak Site Site A Site B Site C Site D
olay meydana gelir
Etkilenen site Tehdit altındaki siteler
zaman
Geçen
Etkilenen siteler Tehdit altındaki siteler
Etkilenen siteler
RAND MG994-3.1
Şekil 3.2
Kaynak, Etkilenen ve Tehdit Altındaki Sahalardaki Müdahale Seçenekleri
Kaynak Site Site A Site B Site C Site D
• Sürüm devam • Mağdurları etkilenen • Potansiyel kurbanları korumak için tahliye veya
ediyor bölgelerde tedavi edin yerinde barınma uygulayın • Olayın önüne geçmek
• Daha fazla kişinin alana ve gerektiğinde hizmetleri hızla sunmak için
girmesini engellemek müdahale kaynaklarını hazırlayın
için siteyi güvenli hale getirin
reaktif eylem Proaktif Eylem
RAND MG994-3.2
2. Tehdit Edilen Sitelerde Eylem. Olayın önüne geçme ve tehdit altındaki bölgelerde proaktif önlem
alma fırsatı varsa, olayın olası sonuçları azaltılabilir.
– Her sahadaki tahliye veya yerinde barınma müdahaleleri gibi eylemler, potansiyel
mağdur nüfusun bir kısmını zarar görmeyecek şekilde koruyacak veya ortadan kaldıracaktır.
– Müdahale kaynaklarının ihtiyaçlardan önce önceden konuşlandırılması da dahil olmak
üzere daha sınırlı proaktif eylemler, klora maruz kaldıktan sonra arıtma zamana duyarlı
olduğundan gerektiğinde hızla müdahale etmeyi mümkün kılabilir.
3. Etkilenen Sitelerde Eylem. Sahalar etkilendikten sonra, müdahale, maruz kalan kişilerin
zayiat vermesini engellemeye odaklanır. Eylemler şunları içerir: – Maruz kalan kişilerin
buluttan hızlı bir şekilde ayrılmalarına yardımcı olmak. Hızlı kurtarma çabaları, dozlarını
yaralanacakları noktanın altında tutmaya çalışır.
– Gerekirse dekontaminasyon. Klor gazına maruz kalma genellikle kurbanların dezenfekte
edilmesini gerektirmese de, bazı kişiler buna ihtiyaç duyabilir. Hasara yol açacak kadar
klora maruz kalan yapılar veya malzemeler dekontaminasyon gerektirebilir.6 – “Hafif
yaralı” kişilerin olay yerinde tedavi edilmesi. Maruz kalan ancak kolayca tedavi
edilebilen bireylerin daha ciddi yaralanmalara ilerlemesini önlemek için eylem.
6 Bu dekontaminasyon faaliyetleri, müdahale aşamasından ziyade bir olayın zaman açısından daha az sıkıştırılmış kurtarma
aşamaları sırasında gerçekleştirilecektir.
– Ağır yaralıların stabilizasyonu ve taşınması. Ciddi risk altındaki bireyler için

daha önemli tıbbi müdahale (hastanelere sevk dahil).
Klor sızıntılarına müdahale eylemlerinin istenen sonuçlarını çerçevelendirirken,

mağdur yaralanmalarının önlenmesi veya tedavi edilmesiyle ilgili müdahalenin zaman
açısından kritik unsurlarına odaklandık. Büyük miktarda klor salınımının, kimyasalın
bitkiler ve bazı fiziksel altyapı türleri üzerindeki aşındırıcı etkisi yoluyla fiziksel hasara
neden olabileceği doğrudur. Bununla birlikte, hem kayıpları hem de hasarı7
sınırlayacak olan devam eden salınımı kontrol altına alma girişimi dışında, bu zararları
ele almak için alınan diğer birçok önlemin - özellikle dekontaminasyon ve iyileştirme
çabalarının - daha az zaman kısıtlaması olan durumlarda gerçekleşmesi daha olasıdır.
Müdahalenin can güvenliği bileşenleri tamamlandıktan sonra müdahalenin iyileşme
aşamaları. Bu, can güvenliği ve mal korumasının zaman ölçeklerinin daha benzer
olduğu diğer bazı olay türlerinin (örneğin, vahşi arazi veya diğer büyük yangınlar)
tersidir. Sonuç olarak, yanıt analizimizde, eylemin amacını (1) ilk etapta açığa çıkmayı
önleyerek ("potansiyel kurban rezervuarını tüketerek") ve ( 2) Maruz kalan kişilere,
yaralanmalarının ciddi veya ölümcül hale gelmemesi için yeterince hızlı tedavi sağlamak.8
Etkilenen bireyler için, klor maruziyeti, kurbanı kontamine alandan uzaklaştırarak

ve mümkün olan en kısa sürede oksijen vererek tedavi edilir (Chlorine Institute, 1999).
Gaz halindeki klora maruz kalma, mağdurların dekontaminasyonunu gerektirmese
de, müdahale ekipleri, mağdurların hangi kimyasal maddelere maruz kaldığına dair
herhangi bir belirsizlik varsa veya mağdurun sıvı klora maruz kalıp kalmadığından
emin değillerse, kurbanları yine de dezenfekte edebilir (Houghton, 2004). 9 Sıvı klor ile
temas, maruz kalma süresine bağlı olarak ciddiyeti olan donma yanığına neden olur.
Sıvı klor hızla buharlaştığından, sıvı klora maruz kalmak yalnızca sızıntının
kaynağındaki kişiler için potansiyel bir endişe kaynağı olacaktır (Klor Enstitüsü,
1999). Ancak klor gazı havadaki su buharı ile de birleşerek giysi ve ekipman üzerinde
aşındırıcı bir madde olarak kalabilir (Sanders, 2006). Yerel İtfaiye Teşkilatı, ABD
Ordusu Genel Cerrahı ve Ulusal Yangından Korunma Derneği yönergelerinin tümü,
hastanelere girmeden veya acil bakım hizmeti almadan önce "Bulaşma konusunda
şüpheniz olduğunda, ilgili tüm personeli dezenfekte edin" tavsiyesinde bulunur (Houghton, 2004).
7 Analizimizi basitleştirme çabasıyla, yayının kapsamına değinmedik. Bu basitleştirme, analizimizin

ayrıntıları hakkında daha fazla ayrıntı sağlayan Dördüncü Bölüm'de daha derinlemesine tartışılmaktadır.
8 Bu görev, basitleştirilmiş bir şekilde, belirli bir alanda (yakındaki nüfusa, olası ulaşım yönüne, vb. dayalı
olarak) belirli bir büyüklükteki bir salıvermeden kaynaklanan teorik bir sayıda olası kurban olduğu ve müdahale
eylemlerinin çeşitli yaklaşımlarla gerçek kurban sayısını teorik sayının altına düşürmek.
9 Tehlikeli maddeye maruz kalan mağdurların dekontaminasyonu, kirlenmiş giysilerin çıkarılmasını ve

mağdurların su ve potansiyel olarak diğer maddelerle (deterjanlar, uygun nötralize edici maddeler)
yıkanmasını içerir.
Şekil 3.1'in öne sürdüğü gibi, belirli müdahale eylemlerini gerçekleştirme

yeteneği için güçlü bir zaman bağımlılığı vardır. Bir sürümün başlatılmasıyla, bir "olay
saati" başlar ve sürüm ilerledikçe ve bulut hareket ettikçe ilerler. Zamanla, herhangi
bir sitedeki eylem penceresi, listenin en üstünden aşağıya doğru kademeli olarak
kapanacaktır. Serbest bırakma tamamlandıktan sonra, materyali kısmen kontrol altına
alma (ve olayın ölçeğini küçültme) fırsatı ortadan kalkar. Tehdit altındaki siteler bulutun
hareketiyle etkilenen siteler haline geldikçe, reaktif yerine proaktif eylemde bulunma
fırsatı kaybedilir. Ve gaza maruz kalan bölgelerde, tehlikeli maddeye maruz kalmanın
doz-tepki dinamiği, bireysel kurbanların ihtiyaçlarını karşılamaya yönelik müdahale
eyleminin de güçlü bir zamana bağlı olduğu anlamına gelir. Maruziyet biriktikçe,
maruz kalan bireyler ölecek ve olayın etkisini azaltmak için yanıt verme fırsatı kaybolacaktır.
Bölüm dört
Klora Acil Müdahalenin Basitleştirilmiş Modeli

Serbest bırakmak
Büyük ölçekli müdahale operasyonları için hazırlığı incelemek üzere

ve haritalandırın
uyarladığımız FMECA analizinin ilk adımı, sistemin değerlendirilmekte
olan ayrı bölümlerini tanımlamak ve bunların işlevlerini belirlemektir. Bunu
yapmak, sistem öğelerinin ve bunların birbirleriyle olan bağlantılarının bir
blok diyagramını oluşturmayı ve sistemin parçalarının iyi çalışmasının
ne anlama geldiğini ifade etmeyi gerektirir. Bu bölüm, Üçüncü Bölüm'de
açıklanan klor yanıtı senaryosu için bunların her ikisini de yapar.
Acil bir durumun gerekliliklerini ele almak için müdahale kuruluşları,
gerekli görevleri yerine getirebilecek yetenekler sunar.
Ulusal hazırlık planlamasını desteklemek için DHS, TCL'de standartlaştırılmış bir dizi
müdahale yeteneği tanımlamıştır (DHS, 2007b). Bu yetenekler, olaya özgü (örneğin,
Yangın Olayına Müdahale Desteği) ile daha genel (örneğin, Acil Durum Operasyon
Merkezi Yönetimi) arasında değişir. Bu tür yetenek çerçeveleri, belirli bir olay türü için
gerekli olan müdahale sisteminin temel unsurlarını belirlemek için iyi bir başlangıç
noktası sağlar.1 Ancak bir güvenilirlik analizi yapmak için , eldeki belirli senaryoyla ilgili
yeteneklerin tekrarından daha fazlasına ihtiyaç vardır. Bu yeteneklerin nasıl bir
araya geldiğinin mimarisi de gereklidir. Örneğin, başarılı bir müdahale hem olay
yönetimini hem de mağdurları tedavi etme yeteneklerini içermelidir. Ancak ikincisini
yapma yeteneği, birincisinin performansına bağlıdır.
İdeal bir müdahale sistemi, ilgili tüm görevleri yerine getirmek için yeterli
ekipmana, malzemeye, tesise ve personele sahip olsa da, gerçek hayatta kaynaklar
sıklıkla kısıtlanır ve seçimler yapmak zorunda kalırım. Doğru değiş tokuşları yapmak,
kaynak kıtlığı gibi arızalar sisteminin performansı üzerindeki etkiyi sınırlamanın bir
parçasıdır. Doğru değiş tokuşları yapmak için, yeteneklerin kataloglanmasını
mümkün kılmak üzere yönetmek ve sunmak için oluşturulan yanıt sisteminin bir resmine sahip olma
1 Ek B, burada tartışılan bir klor tepkisi modeli ile hem kedi hem de kedi arasında bir yaya geçidi sağlar.
NIMS'de yer alan egoriler (DHS, 2008b) ve TCL'den gelen yetenekler (DHS, 2007b).
59
münferit parçalarda veya bunlar arasındaki bağlantılarda meydana gelebilecek ve yanıt

verme yeteneğini zedeleyecek türden arızalar ve sorunlar.
Bunu yaparken amaç, yanıt sistemini ve parçalarını doğru ayrıntı düzeyinde
düzenlemektir. Müdahale sistemi, her adımın performansını etkileyebilecek eylem ve
koşulların makul bir şekilde tanımlanabilmesi için yeterince yüksek bir çözünürlükte
tanımlanmalıdır (yani, model yeterince ayrıntılı değilse, o zaman belirli bir arıza modunun
nasıl olduğu net olmayabilir. —örneğin, serbest bırakıldıktan sonra artan cep telefonu
trafiğinin neden olduğu iletişim gecikmeleri—yanıtı genel olarak etkileyecektir). Bununla
birlikte, müdahale sistemi de çok fazla ayrıntılı olarak açıklanmamalıdır—incelenmesi
gereken adımlar ne kadar fazlaysa, bu tür bir değerlendirme o kadar emek ve veri yoğun
hale gelir ve hazırlıklılık değerlendirmesi yaklaşımının yararlılığını potansiyel olarak sınırlar.2
Klor Tepkisi Modelimizin Üst Düzey Yapısı
Bir klor tepkisi modelimizi oluşturmanın ilk adımı, böyle bir operasyonda yer alan genel
unsurları tanımlamaktır. TCL'nin dilinde (DHS, 2007b), bu unsurlar etkinlikte gereken
yeteneklerdir, ancak modeli bir araya getirme şeklimiz, burada yaptığımız belirli analizi
basitleştirmeye yardımcı olmak için onları TCL'den biraz farklı bir şekilde ayırır.
Modelimiz, politika ve uygulayıcı literatüründen bir dizi kaynağa dayanmaktadır. Daha
önce tartışıldığı gibi TCL'den yararlanmanın ötesinde, kaynaklarımız arasında (1) NIMS
(DHS, 2008b), ilgili hazırlık planları ve planlama belgeleri gibi müdahale doktrin yayınları;3
(2) rehberlik, doktrin ve standart işletim prosedürleri yer almaktadır . müdahale
uygulayıcısı ve özel teknik literatür;4 (3) eylem sonrası raporlarda müdahale operasyonlarının
açıklamaları5 ve
2
Belirli bir tepki türünün modellenmesinde, farklı yetki alanlarının veya analistlerin aralarında bazı farklılıklar olan modeller
oluşturmasını beklemek mantıklıdır. Örneğin, müdahalenin ana unsurları aynı olsa da (örn. olay emri, tıbbi tedavi), belirli bir
alandaki müdahale planlarının bu unsurları birbirine bağlama biçiminde bazı farklılıklar olabilir veya bazı unsurlar ilgili olmayabilir.
Bir alandaki tehditlerin ve tehlikelerin doğası göz önüne alındığında. Örneğin, tahliyeyi modelimizin bir bileşeni olarak dahil
etmiş olsak da, tahliyenin yeterince pratik olmadığı ve planlarının önemli bir parçası olmadığı klor salınımı riski taşıyan alanların
olduğunu varsaymak mantıklıdır.
3 Örneğin, DHS, 2007b; Dünya Sağlık Örgütü, 2009; NFPA, 1997; ABD Ordusu, 2003.
4
DeAtley ve diğerleri, 2003; Boisvert, 2007; Phoenix İtfaiyesi, nd; Argonne Ulusal Laboratuvarı, 2001;
Uluslararası İtfaiye Şefleri Birliği, nd
5 Çalışma sırasında ekip üyeleri, klor ve diğer tehlikeli madde salımı olaylarını içeren ancak bunlarla sınırlı
olmayan olay türlerini kapsayan çok çeşitli eylem sonrası müdahale raporlarını gözden geçirdi. İncelenen
AAR'lar, DHS'nin Öğrenilen Dersler Bilgi Sisteminden (LLIS) ilgili materyalleri, müdahale kuruluşları tarafından
İnternet'te kamuya açık hale getirilen AAR'ları ve RAND'da üstlenilen önceki araştırma çabalarından AAR'ları içermektedir.
Klor Salınımına Acil Müdahalenin Basitleştirilmiş Modeli 61
(4) belirli yanıt işlevlerini, mimarilerini veya yanıt operasyonlarının simülasyonlarını

tanımlayan akademik çalışmalar.6
Farklı boyutlardaki olayları ele almak için güvenilirlik analizine duyulan ihtiyaç göz
önüne alındığında, müdahale modelimizi çeşitli ölçeklerdeki olaylara uygulanabilecek
şekilde çerçeveledik. Örneğin, tahliye edilen alanlar küçük ve büyük klor salınımları için
çok farklı olasılıklar olsa da, modelimizi bu işlevin farklı ölçeklerini barındıracak şekilde
tasarladık. Bir olayın gerekliliklerini ele almaya odaklanan modelin ana unsurlarını ortaya
koyan, müdahale modelimizin basitleştirilmiş bir şeması Şekil 4.1'de yer almaktadır.
Bu şematik, yalnızca model bileşenlerinin kapsayıcı kategorilerini içerir ve daha sonra
tartışacağımız her bir işlevin içindeki ayrıntılı adımları içermez.
Şekil 4.1
Klor Tepki İşlemi Modelimizin Genel Mimarisi
Sistem Düzeyinde (veya Acil Durum Operasyon Merkezi Düzeyinde)

Yönetmek
Bildirim ve Dış
Planla
tanıma olayı meydana İhtiyaçları Tahsis Et Üstesinden gelmek
kaynaklar/
Ihtiyaçlarını
geldi değerlendirin kaynaklar kaynaklar yardım alın
karşılamak
Bilgi sağlama kaynak

sağlama
Site Düzeyinde Yönetim
Planla
İhtiyaçları Tahsis Et Üstesinden gelmek
Ihtiyaçlarını
değerlendirin kaynaklar kaynaklar
karşılamak
Tehlikeli madde Olay yeri kontrolü, Genel

Kurbana Kurbanları tehlikeden
sınırlama veya güvenlik ve kolluk iletişim
Yanıt
hafifletme kuvvetleri uzaklaştırın
ihtiyaçlar
Tıbbi bakım ve
Barınak
ulaşım Tahliye ediyorum
yerinde
NOTLAR: Modelimiz ayrıca, bu bölümde daha sonra açıklanan bir yanıt veren güvenlik ve sağlık işlevi içerir.
Diğer tüm işlevlerle bağlantılı olduğu için bu işlevi burada açıklık amacıyla göstermiyoruz.
RAND MG994-4.1
6
Jackson ve diğerleri, 2004; Jackson ve diğerleri, 2002; Houghton, 2004; Barrett, 2009; Tıp Enstitüsü, 1999; Raber ve
diğerleri, 2002; Byers ve diğerleri, 2008.
Model, hem büyük hem de küçük olayları kapsamak için hem sistem düzeyinde olay
yönetimi7 hem de olay yerinde, saha düzeyinde yönetim operasyonlarını içerir. Özellikle küçük
olayların sistem düzeyinde yönetimi olmayabilir ve bunun yerine yalnızca olay mahallinde
yönetilebilir ve bu noktada ek katman ilgili olmayabilir. Özellikle büyük olaylar, üst katmanı
koruyarak ve etkilenen farklı konumlarda alan komutları olarak saha düzeyinde olay komut
yapısını kopyalayarak birden fazla olay mahallinde operasyonlara sahip olabilir. Hangi
düzeyde olursa olsun komuta işlevleri, bilgiyi işlemek ve yanıt gereksinimlerini belirlemek
için durumsal farkındalık oluşturmak, bunları karşılamayı planlamak, bunu yapmak için
kaynakları koordine etmek ve bu kaynakları görevlere tahsis etmektir.
Kaynak koordinasyonunun kapsadığı şey, benzer şekilde olay ölçeğine göre değişir;
büyük olaylar, daha küçük olaylardan çok daha fazla sayıda müdahale organizasyonundan
karşılıklı yardım yoluyla bir olaya gelen kaynakları içerir (potansiyel olarak daha karmaşık
bir koordinasyon çabası yaratır).
Modelimize dahil ettiğimiz müdahale görevleri aşağıdaki genel kategorilere ayrılır:
• Tehlikeli Maddelerin Kaynağında Sınırlandırılması veya Azaltılması. Bu kategori, devam

eden salımı durdurarak, salınan tehlikeli maddeyi içererek ve bertaraf ederek salınmanın
boyutunu küçültme çabalarını kapsar. • Olay Yeri Kontrolü, Güvenlik ve Yasa Uygulama
İşlevi. Kasıtlı serbest bırakmalar için, kolluk kuvvetleri soruşturma ve olay yeri
operasyonlarını içerecektir. Tüm olaylar muhtemelen çevre kontrolünü (polis veya
itfaiye veya tehlikeli madde gibi diğer müdahale ekipleri tarafından gerçekleştirilebilir)
ve potansiyel olarak diğer olay yeri güvenlik işlevlerini içerecektir. • Mağdurun
ihtiyaçlarına yanıt. Bu, mümkünse insanlara klor bulutundan kurtulmaya yardım etmeyi
(tehlikeli bir ortamda çalışmak için uygun donanıma sahip müdahale ekipleri gerektirir),
olay yerinde kurbanların tedavisini ve ciddi şekilde yaralananların tıbbi tesislere
nakledilmesini içerir. • Genel İletişim İşlevleri. Bir olayla ilgili doğru bilgilerin
medyaya ve halka açık olmasını sağlamanın ötesinde, klor salınımı olayları gibi
olaylarda, halkla iletişim müdahale stratejisinin bir parçası olabilir. Tahliye veya yerinde
barınma gibi müdahalelerde, halka kendilerini korumak için ne yapmaları gerektiği
anlatılmalıdır. Modelimizde bu yön, müdahalenin EOC seviyesinden (örneğin, büyük
olaylarda geniş çaplı tahliyeler için) veya olay yerinden (örneğin, tahliyenin veya
yerinde sığınmanın daha taktiksel veya yerel olduğu daha küçük olaylar için) gelebilir. ).
7 TCL'de (DHS, 2007b) kullanılan terminolojiye uygun olarak, Şekil 4.1'de "sistem düzeyinde yönetimimizi"
acil durum operasyon merkezi (EOC) yönetimi olarak etiketledik, ancak yönetim düzeyinin ille de burada
olmayabileceğini not ediyoruz. böyle bir EOC ve büyük ölçekli olaylar için NIMS'de (DHS, 2008b) belirtilen
amaca yönelik oluşturulmuş organizasyonlardan/yapılardan birinde yer alabilir. Metinde, EOC yönetimi
ve sistem düzeyinde yönetim terimlerini birbirinin yerine kullanıyoruz.
Analizimiz için, kapsamı ve karmaşıklığı sınırlamak için bir dizi varsayım ve

basitleştirme yaptık. İlk olarak, salınım nedeninden bağımsız olarak klor
salınımından sonra alınan önlemlere odaklandık. Sonuç olarak, bu faaliyetleri
yürütmenin kolluk kuvvetlerinin diğer müdahale görevleri için müsait olmadığı
anlamına gelmesi dışında, her ikisi de teröristlerin başlattığı bir salıvermede kilit
öneme sahip olan kolluk kuvvetleri eylemlerinin ve patlayıcı mühimmat imhasının
ayrıntılarını ihmal ettik. İkinci olarak, senaryomuzdaki klor salınımının, salınımı
kaynağında durdurmaya yönelik çabaların imkansız veya müdahale eyleminin
sonucu için yalnızca orta düzeyde öneme sahip olduğunu varsaydık. Sonuç olarak,
kaynak sahadaki tehlikeli madde azaltma mekaniği ele alınmamıştır. Son olarak,
kurbanların olay yerinden tıbbi tesislere nakledildiği noktada analizimizi durdurduk;
hastaların EMS'den hastane bakımına "aktarılmasının" ötesinde, sonraki tedavilerini
ele almadık. Aynı nedenle, analizimiz ölüm yönetimini ele almadı.
İki Örnek Model Bileşeninin Ayrıntılı Tartışılması
Bir güvenilirlik analizi gerçekleştirmek için, Şekil 4.1'de tanımlanan yetenekleri

fiilen sağlamak için gereken bireysel adımların ortaya konması gerekir. Ayrıca, farklı
parçalar arasındaki iç bağlantılar - yanıt başarısı için birbirlerine nasıl bağımlı
oldukları - tanımlanmalıdır. İkinci Bölüm'deki basit, doğrusal örneğin aksine,
gerçek bir müdahale operasyonunun öğeleri birbirine bağlıdır ve birbirine bağlıdır.
Klor maruziyeti kurbanına tıbbi bakım sağlamak, yalnızca tıbbi bakım ve ulaşım
için gerekli kaynaklara sahip olmayı değil, aynı zamanda bu kaynakları etkili bir
şekilde tahsis edebilen bir olay yönetim yapısını, mağdurların nerede olduklarını
ve neye ihtiyaçları olduğunu bilmek için bilgi ve durumsal farkındalığı gerektirir.
Halkın ilgili veya meraklı üyelerinin tedavi faaliyetlerine karışmasını veya kendilerinin
ek kurbanlar olmasını vb. engellemek için kontrol. Bu nedenle, yukarıda tartışılan
kategorilerin her biri içinde, modelimiz daha yüksek bir ayrıntı düzeyine iner ve her
bir etkinliği daha fazla özgüllüğe sahip bireysel bileşenlere ayırır.
Bu ayrıntılı model, Şekil 4.2'de küçük resim olarak gösterilmiştir; daha büyük
bir sürüm, bu belgenin basılı kopyalarına katlanan bir ek olarak dahil edilmiştir ve
RAND web sitesinde PDF olarak indirilebilir.8 Bu bölümün geri kalanı, modelin altı
dalından ikisinden - sistem düzeyinde - geçmektedir. olay yönetimi ve mağdur
ihtiyaçlarına yanıt - daha ayrıntılı olarak. (Ek C'deki diğer dört dalın üzerinden
geçiyoruz.)
Bir yanıtta neyin yanlış gidebileceğini belirlemek (hata modu analizimiz) ve
daha da önemlisi, ters giden bireysel şeylerin performans üzerindeki potansiyel
etkisi, modelin bunun ne anlama geldiğine dair net bir ifadeye sahip olmasını gerektirir.
8
http://www.rand.org/pubs/monographs/MG994/
için
Acil
De
Mü
Gü
Ola
Sis
Büy
Op
Ölç
64 Şekil 4.2 Klor Tepki İşlem Modeli
Küçük Resmi
bilgi
Sensör
bilgi
Sivil
bilgi
Çalışan
bilgi
medya
bilgi
saldırgan
Bilgi
Alınan
bilgi
Yanıtlayıcı açık
Sistem Düzeyinde (veya Acil Durum İşlemleri
Faliyet alani, sahne

Merkez–Seviye) Olay Yönetimi
İlet
Bilgi
Sahneye
Olay
Emretmek
Kur ve
İşlet
Acil Durum
Operasyon Merkezi
Durumsal Yapı
Farkındalık
İstenen Geliştirmek
tahsisi
Kaynaklar
Siteler)
Sevk,
Görev veya
yeniden tahsis et
Kaynak
Paketler
Siteler)
Üstesinden gelmek
Kaynaklar
Yanıtlayıcı Gerçekleştir
S&H şu şekilde çalışır:
Olay Devam Ediyor
Geliştirilmesi
Genel Olay
F
Hareket planı
yanıtlayıcı
Güvenlik ve
Sağlık (S&H)
İşlev
Almak
istenmeyen
Kaynaklar
Almak
İstenen
Kaynaklar
Rica etmek
Daha
Diğerlerinden
Kaynaklar
Stratejik Kamu Bilgisi
Geri vermek
görev veya
Kaynak
Havuz
Fonksiyonlar
Olay Devam Ediyor
Fiziksel ve Ruh
Sağlığını Değerlendirin
Yanıtlayanlar
Olayın Seyri
Endişe yok? Endişeler mi?
Dan kaldır
Kaynak
Dinlenme Havuzu,
İletişim
İtibaren
fonksiyonel
Şubeler
Taktik Kamu Bilgisi
Ciddi yaralanma
durumunda kaynak
havuzundan
çıkarma uzun vadeli
olabilir
Rehabilitasyon veya
Yenisiyle değiştirme
Fonksiyonlar
Halk
Fonksiyonlar
Herkese Açık Başlat

İletişim
Nüfus
İletişim
Sahne Kontrolü,
Güvenlik ve Hukuk
Uygulama İşlevleri
Genel
Etkilenen
Nüfus
İletişim
Kendini Koruma için
ben
Geliştirmek
Mesajlar
R
Q
Tanımlamak
Etkilenen
nüfus(lar)
Ayarlamak
tahliye veya
Barınak Düzeni
Site Güvenliği
ve Çevre
Kontrol
Tepki
Operasyon
Güvenlik
Yasa
uygulama
İlet
İleti
Geliştirmek
Mesajlar
Karar ver
Nereye
Yer
Çevreler
Güvenli Yanıt
Operasyon ve
Katılımcılar
(gerektiğinde)
suç işlemek
Değiştirmek
gerekli
İleti
Alınan
İlet
İleti
Uygulamak
Çevre (insanlar,
malzeme)
gezici
Kurbanın Kendisi
şuradan kaldırma
Sıcak Bölge
Numara
Değiştirmek
İstenen
Etki
Üretilmiş
İleti
Alınan
Koruyucu Eylemler—
yeniden değerlendir
Çevre
Çalıştır/Yönet
Çevre
Sırasında
Olay
tahliye veya
Yerinde Barınak
Olay
İle uyumlu
Talimatlar
barınak
Tamamlandı
Yer
Çevre
Son
Kontrol
Olay Devam Ediyor
J
aracılığıyla tahliye
öz
Ulaşım
yardımlı
Ulaşım
Olay Devam Ediyor
Büyük ölçekli tahliyeler toplu
bakım ve barınma gerektirebilir
Olay Bitti
İhtiyaç
Son
Koruyucu
Kasada Aşama
Eylem
Alan
Modelimizin işlevsel dallarında gösterilen bazı faaliyetler,
gerçekte büyük olasılıkla olay komutu içinde
gerçekleşecektir (örneğin, perimetrelerin nereye
yerleştirileceğine ilişkin kararlar).
Netlik için onları işlevsel dallara da dahil ettik.
Çevreler
sorumluluklar
Sahne İşlemleri
(gerektiğinde)
?
Kurmak
ve Çalıştır
L Site Düzeyinde (-)
?
Olay Kurbanın Kendisi
Kurban Tespiti ve Geri Alma
Emretmek ulaşım
Tıbbi Tesis
(Sıcak --> Sıcak Bölgeler)
Sıcak girin Geri almak Şuraya Sıcak Çık Dekon

Boyutlandırma
N Alan
Üstesinden gelmek
kurban(lar) Sıcak Bölge evcilleştirme
Site Düzeyinde Sahne (Yerel Kaynaklar
Durumsal Yanıtlayıcı Gerçekleştir
S&H şu şekilde çalışır: P
Olay Farkındalık) Olay Devam Ediyor Kurbana Yanıt
Tahsis Et S&H şu şekilde çalışır:
Yönetmek
Geri bildirim Mevcut Olay Devam Ediyor Aktar
Kaynaklar ihtiyaçlar kurban(lar) Sahnede
Kurban Çıkışları
Değerlendirmek
gerekli Tıbbi Birim Tedavi veya
Saha Olayının Kaynak Sıcak Bölge
Görevler T Deşarj
Geliştirilmesi Gereksinimler
Hareket planı (Talep etmek Tıbbi Tedavi ve
Değil
Değerlendirme) Ulaşım
(Sıcak --> Soğuk Bölgeler) İçermek Yanıtlayıcı Gerçekleştir
Kurban Fiziksel ve S&H şu şekilde çalışır:
Tehlikeli
Tedavi Akıl sağlığı
Olay Devam Ediyor
Tehlikeli madde
Malzemeler Atama Endişeler
İçermek/
Kaynakta Sınırlama veya hafifletmek kurtarıldı ve Ciddi

Rica etmek Kendini Kurtarmış Transfer
Daha İçermez Sahnede Sıcak Çık
Azaltma Ulaşım Tıbbi
Kaynaklar Senaryoda Stabilizasyon Alan
Tesis
analiz edildi
NOTLAR: Bu şeklin daha büyük bir versiyonu, bu belgenin basılı kopyaları arasında katlanabilir bir ek olarak mevcuttur. daha büyük sürüm ayrıca http://www.rand.org/pubs/monographs/MG994/ adresinden ayrı bir PDF olarak indirilebilir.
RAND MG994-4.2
operasyonun her adımının iyi çalışması için. Bu nedenle, adımların her birinin etkili bir
şekilde işlemesinin ne anlama geldiğini de genel bir şekilde açıklıyoruz (adımlar için
“liyakat ölçüleri” olarak adlandırdığımız şey). Bu ölçümler, performansı tehdit eden
bireysel başarısızlık modlarının belirlenmesi için temel sağlar.9 Liyakat ölçümlerini
değerlendirirken, minimalist olmaya çalıştık. Örneğin, bilgi kalitesinin müdahale
yönetimi üzerindeki etkisi göz önüne alındığında, modelimizin bilgi almayı içeren her
adımının, o bilginin doğruluğu ile ilgili bir ölçüsü yoktur. Bunun yerine, olay yöneticileri
tarafından oluşturulan olayın genel resmiyle ilgili sonraki adımlar, bunlarla ilişkili kalite
ve doğruluk ölçütlerine sahiptir, çünkü bu noktada bilgi kalitesi sorunları doğrudan yanıt
üzerinde zararlı etkilere dönüşür. Başka bir deyişle, komut yanlış verileri tanımlamada
ve ortadan kaldırmada etkiliyse (dahil olan kişilerin uzmanlığı, uygulanan süreçler,
gereksiz bilgiler nedeniyle) olay komutuna doğru ve yanlış bilgilerin bir karışımının
akması önemli değildir. çapraz kontrol için kaynaklar vb.). Liyakat ölçümleri setini
minimumda tutmanın amacının bir kısmı, analizin sonraki aşamalarını mümkün
olduğunca basitleştirmektir.
Modeli, hem statik olarak - yani bir olayda alınan ilk kararların ve alınan önlemlerin
bir modeli olarak - hem de dinamik olarak değerlendirilebilecek şekilde yapılandırmaya
çalıştık, böylece hem ilk müdahale eylemlerini hem de bu eylemlerin nasıl yapıldığını
dikkate alabiliriz. zamanla düzeltilebilir. Sonuç olarak, bazı durumlarda değer ölçülerimiz
(örneğin, bir adımda geçen süre) ilk eylemlere (örneğin, olay komutunun ayarlanması)
veya değişen koşullara yanıt verecek şekilde ayarlanan işlemlere uygulanıyor olarak
görülebilir. durumlar. Bir başarısızlık modunun sonuçları, başlangıçta (bir başlatma
tepkisi sonlandırma veya gecikme yoluyla yetenek azaltma) veya daha sonra (rastgele bir
sonlandırma veya yetenek azaltma hatası) meydana gelmesine bağlı olarak farklılık gösterecektir.
Sistem Düzeyinde Olay Yönetimi Olay

komutunun sistem veya EOC düzeyi, müdahale kuruluşlarının yayın mahallinden uzakta
gerçekleştirdiği yönetim eylemlerini temsil eder. Sistem düzeyinde yönetim modelimiz
Şekil 4.3'te gösterilmektedir. Daha küçük olaylar için, bu tür eylemler çok mütevazı olabilir
(hatta hiç olmayabilir), ancak büyük ölçekli yayınlar için, görevler ve tesisler arasında
müdahale kaynaklarının tahsisi için bu seviyede önemli bir koordinasyon gerekebilir.
Modelde genel olarak soldan sağa doğru hareket eden adımlar şu şekildedir:
9 Bu değer ölçütlerini geliştirmemiz, TCL'nin (DHS, 2007b) ve bu belgede yer alan farklı müdahale
işlevlerine yönelik metriklerin ve ölçütlerin gözden geçirilmesiyle sağlandı. Farklı yanıt yetenekleri
veya işlevleri için liyakat ölçütleri üzerinde düşünmek üzere bir kaynak olarak TCL'den
yararlanmak için, belgede yer alan tüm ölçümleri inceledik ve modelimizin farklı bölümleriyle
alakalarına göre sıraladık. Sonuç olarak, olay yönetimi önlemlerimizi değerlendirirken, yalnızca
özellikle bu işlev için TCL'deki ölçümleri değil, aynı zamanda bilgi toplama ve analizi, kaynak
tahsisi gibi görevlerle ilgili diğer yeteneklerde tartışılanları da kullandık. ve kaynak yönetimi.
için
Acil
66De
Mü
Gü
Ola
Sis
Büy
Op
Ölç Şekil 4.3 Klor Tepki İşlem Modeli'nin Sistem Düzeyinde Olay
Yönetimi Bileşenleri
bilgi
Sensör
bilgi
Sivil
bilgi
Çalışan
bilgi
medya
bilgi
saldırgan
Sahnede/
Emretmek
Merkez–Seviye) Olay Komutanlığı
Bilgi
Alınan
bilgi
Site Düzeyinde
Olay
İlet
Sahne IC'ye Bilgi
Boyutlandırma
Sahne (Yerel
Durumsal
Farkındalık)
Saha Olayının
Geliştirilmesi
Hareket planı
Kurmak &
Sistemi Çalıştır
Seviye Olayı
...
Durumsal Yapı
Farkındalık
tahsisi
Kaynaklar
Siteler)
Sevk,
Görev veya
yeniden tahsis et
Kaynak
Paketler
Siteler)
Kurmak &
işlet
Olay
Emretmek
Olay Devam Ediyor
Değerlendirmek
Kaynak
Gereksinimler
(Talep etmek
Değerlendirme)
Üstesinden gelmek
Kaynaklar
Olay Devam Ediyor
Geliştirilmesi
Genel Olay
Hareket planı
Geri bildirim
yanıtlayıcı
Güvenlik ve
Sağlık (S&H)
İşlev
Üstesinden gelmek
Kaynaklar
Rica etmek
Kaynaklar
Daha
Almak
istenmeyen
Kaynaklar
Almak
İstenen
Kaynaklar
Rica etmek
Daha
Diğerlerinden
Kaynaklar
stratejik PIO
Fonksiyonlar
Olay Devam Ediyor
Fiziksel Değerlendir
ve Ruh Sağlığı
Yanıtlayanlar
Olayın Seyri
Geri vermek
görev veya
Kaynak
Havuz
(-)
Dan kaldır
Kaynak
Dinlenme Havuzu,
Kaynaklar
Tehlikeli
veya Azaltma
Kaynakta
Kaynak
İletişim
İtibaren
fonksiyonel
Şubeler
Taktik PIO
havuzundan kaldırma
ciddi yaralanma
durumunda uzun
vadeli olabilir
rehabilitasyon veya
Tahsis Et
Mevcut
gerekli
Görevler
Malzemeler
muhafaza
Fonksiyonlar
Halk
Fonksiyonlar
Tehlikeli madde
İçermek
hafifletmek
Senaryoya Dahil
Değil
analiz edildi
İletişim
Sahne Kontrolü,
Güvenlik ve Hukuk
Genel
Nüfus
İletişim
Kurbana
Yanıt
Etkilenen
Nüfus
Kendini Korumaya Yönelik
İletişim
ihtiyaçlar
Kurban Tespiti
ve Alma
Geliştirmek
Mesajlar
Tepki
Tanımlamak
Etkilenen
nüfus(lar)
Ayarlamak
tahliye veya
Barınak Düzeni
Site Güvenliği
ve Çevre
Kontrol
Operasyon
Güvenlik
Sıcak girin
Alan
Yasa
uygulama
sorumluluklar
İlet
İleti
Güvenli Yanıt
Operasyon ve
Geliştirmek
Mesajlar
Karar ver
Nereye
Yer
Çevreler
Katılımcılar (olarak
gerekli)
suç işlemek
Sahne İşlemleri
(gerektiğinde)
Geri almak
kurban(lar)
Olay Devam Ediyor

Değiştirmek
gerekli
İleti
Alınan
Şuraya Sıcak Çık

Sıcak Bölge
Tıbbi Tedavi ve
Ulaşım
gezici
(Sıcak --> Soğuk Bölgeler)

İlet
İleti
Uygulamak
Çevre (insanlar,
malzeme)
Kurbanın Kendisi
şuradan kaldırma
Sıcak Bölge
Çevreler
Dekon
Aktar
kurban(lar)
Tıbbi Birim
Numara
Değiştirmek
kurban(lar)
Tedavi
Atama
kurtarıldı ve
Kendini Kurtarmış
İstenen
Etki
Üretilmiş
İleti
Alınan
Değil
Ciddi
Çevre
Çalıştır/Yönet
Çevre
Sırasında
Olay
tahliye veya
Yerinde Barınak
?
Olay
Sahnede
Tedavi veya
Deşarj
İle uyumlu
Talimatlar
barınak
İçermek
Yer
Tamamlandı
Fiziksel ve
Akıl sağlığı
Endişeler
Sahnede
Stabilizasyon
?
Çevre
Son
Kontrol
Olay Devam Ediyor
Ulaşım
Ulaşım
Olay Devam Ediyor

öz
yardımlı
Fonksiyonel içinde gösterilen bazı aktiviteler

modelimizin dalları gerçekte muhtemelen
olay komutu içinde gerçekleşir (örn.
Büyük ölçekli tahliyeler
toplu bakım ve barınma
İhtiyaç
Olay Bitti
çevrelerin nereye yerleştirileceğine ilişkin kararlar).

Daha sonra işlevselliğe dahil ettik
netlik için şubeler de.
Kurbanın Kendisi
ulaşım
Tıbbi Tesis
Sıcak Bölge
Olay Devam Ediyor
Sıcak Çık
Alan
Ulaşım
gerektirebilir
Son
Koruyucu
Kasada Aşama
Eylem
Alan
Transfer
Tıbbi
Tesis
bilgi
bilgi
bilgi
Çalışan
bilgi
Sensör
Sivil
Bilgi
Alınan
Merkez–Seviye) Olay Yönetimi
Durumsal Yapı
Kur ve İşlet
Acil Durum
Operasyon Merkezi
Farkındalık
Üstesinden gelmek
Kaynaklar

Almak
istenmeyen
Kaynaklar
Almak
İstenen
Kaynaklar
Rica etmek
Daha
medya
Olay Devam Ediyor
Diğerlerinden Kaynaklar
İstenen Geliştirmek Geliştirilmesi

İlet
bilgi tahsisi Genel Olay

Sahneye Bilgi
saldırgan Kaynaklar Hareket planı
Siteler)
Olay
Emretmek
Sevk,
Görev veya
yeniden tahsis et
Kaynak
Paketler
Siteler)
RAND MG994-4.3
• Olay ve Özellikleri Hakkında Bilgi Alınması. Bir olayı yönetmek için olay yönetim
sisteminin (EYS) olayla ilgili bilgilere ihtiyacı vardır. Liyakat ölçütleri göz önüne
alındığında, bir klor salınımının meydana geldiğine dair ilk bildirim için, müdahale
sistemlerinin bir şekilde bilgilendirileceğini varsaymak mantıklıdır, ancak asıl
soru, bu bildirimin alınmasının ne kadar süreceğidir. Bir olayın sonraki aşamaları
için, müdahale faaliyetinin sahne(ler)inden sistem düzeyinde olay komutuna veya
EOC'ye daha ayrıntılı bilgi geldiğinde, hem (1) hem de (1) ilgili değişiklikleri
iletmek için geçen süre sistem düzeyinde eylem gerektiren durum ve (2) iletilen
bilgilerin doğruluğu/eksiksizliği, paralel liyakat ölçütleri olarak daha merkezi
hale gelir. • Sistem Düzeyinde Olay Komutanlığının (eOC) kurulması ve İşletimi.
IMS'nin kendisi, bilgiyi değerlendiren, planlayan ve yönetim görevlerini yürüten

fiziksel ve insani sinir merkezidir. Bunu yapmak için ana başarı ölçüsü, olay
komutunun/EOC'nin planlama, değerlendirme, önceliklendirme ve tahsis
görevlerini etkili bir şekilde yürütebilecek şekilde çalışıp çalışmadığıdır.10
Olay komutunun/EOC'nin rehberlik operasyonlarındaki merkeziliği şu anlama
gelir: işleyişindeki yeterli sorunlar, yanıtın diğer birçok bölümünü etkileyebilir. •
Durumsal Farkındalık Oluşturma. Müdahale faaliyetlerinin üst düzey koordinasyonuna
rehberlik etmesi için IMS, olayla ilgili durumsal farkındalık gerektirir - etkilenen
alanlar, bu sitelerdeki gereksinim türleri (mağdur sayısı, maruz kalma şiddeti,
vb.). Durumsal farkındalık kavramımıza, hem mevcut olay durumunun bir resmini
(temel olarak, etkilenen sitelerin mevcut bilgisi) hem de hangi alanların salınma
nedeniyle tehdit altında olduğuna dair makul bir tahmin dahil olmak üzere,
gelecekteki olay durumunun bir projeksiyonunu dahil ediyoruz. Bu adımın geçen
zamana dayalı bir değer ölçüsü vardır (çünkü olay komutunda harcanan süre
başlangıçta yanıtı geciktirir ve daha sonra durumsal farkındalığın
güncellenmesindeki gecikmeler etkinliği zedeleyebilir.)11 Bununla birlikte, bir de
doğruluk bileşeni vardır . Mevcut olay durumunun resmi için iki parametre
şunlardır: (1) etkilenen tüm sahalar doğru bir şekilde etkilenmiş olarak
tanımlanır (ve bu sahalardaki ihtiyaçlar için makul tahminler yapılır) ve (2)
etkilenmemiş saha yoktur . etkilenenler yanlışlıkla etkilenmiş olarak tanımlanır.
Olayın gelecekteki seyrinin tahmin edilmesi için, önlemler temelde aynıdır, ancak
söz konusu alanlar, olay ilerledikçe etkilenecek olan sitelerdir. Siteler dışarıda bırakılırsa, bu si
10 Olay komutunun ayarlanmasında herhangi bir gecikme (örneğin, müdahale faaliyetlerinde onlarca dakika
veya saat boyunca etkili yönetimin kurulmaması), ilgili dönem için tam bir kalite dökümü olarak görülecektir.
11 Durumsal farkındalık oluşturmak için gereken süre, modeldeki önceki adımlardan etkilenecektir. Örneğin,
olayla ilgili ilk raporlar, klor salınımının olduğu yerde çalışan bir çalışandan geldiyse ve olayın gerçekleşmiş
olmasına ek olarak toplam hacim, salınım hızı vb. hakkında bilgi sağlayabiliyorsa, resim olayın ve olası seyrinin
projeksiyonu daha hızlı inşa edilebilir.
etkilenen veya tehdit altında olarak yanlış tanımlanırsa, kaynaklar ihtiyaçların olmadığı
veya gelecekte ortaya çıkmayacağı alanlara tahsis edilerek israf edilecektir.12
• Siteler için İstenen Kaynak Tahsisini Geliştirme. İhtiyaçların resmi ve olayın öngörülen
ilerlemesi göz önüne alındığında, kaynak gereksinimleri geliştirilir.
Bu süreç, temel olarak, olay ihtiyaçlarının anlaşılmasının ve mevcut müdahale
kaynaklarına ilişkin bilginin (aşağıya bakınız) birleştirildiği, sahalara ve bölgelere
istenen kaynak tahsisine ulaşmak için sistem düzeyinde müdahale operasyonu için olay
eylem planını (IAP) inşa ediyor. görevler. Bu adım aynı zamanda geçen bir zaman ölçüsüne
sahiptir (çünkü IAP'yi geliştirmek için harcanan zaman yanıtı yavaşlatabilir veya daha
sonra bir operasyonda, yanıt operasyonunun yeni bilgilere göre ayarlanmasını
yavaşlatabilir). Diğer liyakat ölçüsü, mevcut kaynaklar ile varsayılan gereksinimler
arasında yapılan eşleşmenin uygunluğudur (örneğin, belirli bir bölgede olduğu
düşünülen mağdurların sayısı için, onları tedavi etmek için uygun sayıda tıbbi ve diğer
müdahale ekipleri tahsis edilir).
Mevcut kaynaklar, olayın algılanan ihtiyaçlarını aşarsa, bu adım, gerçek müdahale
birimlerinin bir alt kümesini bu ihtiyaçlarla eşleştirmeyi içerebilir. Gereksinimlerin
mevcut kaynakların performans sınırlarına daha yakın olduğu bir durumda, bu adım, bu
kaynakların siteler ve görevler arasında kasıtlı olarak tahsis edilmesini gerektirir.13 Kaynak
kıtlığı durumları için ideal olan, tahsisi zararı en fazla azaltacak şekilde optimize etmek
olacaktır. eldeki kaynak paketine göre "satın alınabilir". • Kaynakları Yönetme. IMS'nin
sistem seviyesindeki diğer temel faaliyeti, kaynakların koordinasyonudur. Özelde NIMS'nin
(DHS, 2008b) ve genel olarak olay komuta/yönetim sistemlerinin temel işlevlerinden biri,
birden fazla yanıt veren kuruluştan gelen kaynakların, birleşik ve koordineli bir şekilde
birlikte çalışmak üzere etkili bir şekilde entegre edilebilmesidir. Bu koordinasyon ve
yönetim, kaynakların bir envanterinin tutulmasını (yani, hangi kaynakların mevcut
olduğuna ilişkin bilginin yönetimi) ve fiziksel kaynak yönetimini (yani, müdahale birimleri
için hazırlama veya diğer gerekli malzemeler için depolama) içerir. Bu işlev için merkezi
değer ölçüsü, yanıtta mevcut olan koordineli kaynak havuzunun "etkili boyutu" ve bu
havuzun boyutunun yanıtın zaman çizelgesi boyunca nasıl geliştiğidir. Yani, eğer
kaynak koordinasyonu ve yönetimi çok etkiliyse, müdahale, katılımcı kuruluşların
operasyona getirdiği tüm kaynakları verimli bir şekilde kullanabilecektir çünkü yöneticiler
birimlerin orada olduğunu ve ne yapabileceklerini bilirler ve arayabilirler.
12 Daha sonra tartışacağımız gibi, bu tür bir yanlışlığın ciddiyeti, olayın ölçeğinin ilgili müdahale kuruluşunun/
kuruluşlarının maksimum kapasitesine nasıl karşılık geldiğiyle bağlantılıdır (bkz. Şekil 2.3). Kuruluş,
maksimum yetenek eşiğinin çok altında çalışıyorsa, hem doğru tanımlanmış hem de yanlış tanımlanmış
tüm sitelere hizmet vermeye yetecek kadar açık kaynak olabilir.
13 Örneğin, bir müdahale sisteminin maksimum teorik performansının sınırında, bu kaynak tahsis süreci, tam potansiyeline ulaşmak için her
bir kaynağı maksimum verimliliğinde kullanmak zorunda kalacaktır.
gerektiğinde üzerlerinde Kaynak yönetimi daha az etkiliyse, ya kaynaklar

“neredeyse kullanılamaz” hale gelebilir (örneğin, orada olmalarına rağmen,
personel takibindeki bir arıza veya birimlerin IMS'ye bağlanması nedeniyle IMS
bunu bilmez) veya kullanılabilirlikleri azalabilir. ertelenmek • Ek Kaynak Talep
Etme. Bir müdahale operasyonunda kaynaklar yetersiz olduğunda, sistem
düzeyinde olay komutunun/EOC'nin diğer bir temel işlevi, dış kaynaklardan
kaynak talep etmek ve entegre etmektir. Çağrılabilecek kaynaklar, diğer
müdahale kuruluşlarından karşılıklı yardım ve gönüllü kuruluşlardan ve hatta
bireylerden gelen yardımları içerir. Modelimizde, bu iki kaynaktan gelen kaynaklar
"istenen kaynakları al" kutusuna düşecektir. Bir olayın niteliğine bağlı olarak,
istenmeden yardım da sunulabilir.14 Tüm dış yardım kaynakları için liyakat
ölçüsü, yardımın alınıp alınamayacağı ve olaydaki kaynak havuzunda net bir
artışı temsil edecek şekilde koordine edilip edilemeyeceğidir. müdahale
yeteneklerinde.15 Ek kaynakların envanterlere ve müdahale planlamasına
entegre edilmeleri için İYS'ye bağlanması, bu sürecin önemli bir bileşenidir.
Bu adımın aynı zamanda bir zaman boyutu da vardır, çünkü dışarıdan yardım
ancak üretken eylemde bulunmak için yeterince hızlı ulaşırsa değerli olacaktır.
Klor salınımı olaylarının nispeten hızlı zaman çizelgesi göz önüne alındığında
(çoğu durumda kasırgalar, depremler veya büyük yangınlar gibi günler veya
haftalar yerine saatler içinde gelişir), olay mahallinden önemli ölçüde uzaktaki
kuruluşlardan gelen yardım muhtemelen daha az alakalı olacaktır. yani yakın
kaynaklardan. • Site Düzeyinde Olay Komutanlığına Bilgi Aktarma. Modelimizde,
sistem seviyesindeki IMS'nin olay yeri ile iki ana bağlantısı vardır.
Birincisi, saha düzeyinde karar verme ve yönetimi bilgilendirmek için durumsal
farkındalık bilgisini olay yerine iletmedeki rolüdür. Modelimizde, durumsal
farkındalığı sistem düzeyinde olay mahalline kadar bağlayan bu iletişim
işlevine sahibiz. Bu işlevin temel liyakat ölçütleri, EOC seviyesindeki IMS
tarafından olay yerine sağlanan bilgilerin hem doğruluğu hem de uygunluğu
ve güncelliği (örneğin, olaydaki değişikliklere ilişkin verilerin harekete
geçebilecek kişilere ne kadar hızlı iletildiği) olacaktır. onlar üzerinde).16
14 Müdahale operasyonları ile koordine edilmeyen talep edilmemiş yardımın etkileri hakkında geniş bir
literatür bulunmaktadır. Eğitimsiz gönüllülerden ve hatta eğitimli kişilerden (örn. "serbest çalışan" müdahale
ekipleri) gelen bu tür yardımlar önemli ölçüde yıkıcı olabilir.
15 Uç bir örnekle açıklamak gerekirse, eğitimsiz gönüllüler bir olaya, bir yerel müdahale görevlisinin çalışmalarını
mümkün kılmak için her gönüllüye eşlik etmesi gerektiği şekilde müdahale ederse, kaynaklarda net bir artış
olmaz. Olay komuta sistemi ve NIMS'nin (DHS, 2008b) temel ilkelerinden biri, ortak çalışma standartlarının ve
uygulamalarının, yeteneği artırmak için dış kaynakların bir müdahale operasyonuna sorunsuz bir şekilde
entegre edilmesini kolaylaştıracağıdır.
16 Bu durumda, olay gelişmeye devam ettikçe bilgi daha az alakalı hale geleceğinden, güncellik bilgi kalitesinin
ayrılmaz bir parçası olarak görülebilir.
• Kaynakları Sitelere Gönderin, Görevlendirin veya Yeniden Tahsis Edin. Sistem ve tesis
seviyeleri arasındaki ikinci temel bağlantımız, kaynakların sağlanmasıdır - daha önce
açıklanan kaynak tahsisine dayalı olarak müdahale kuvvetlerinin EOC seviyesinden
olaydan etkilenen sahaya veya sahalara merkezi olarak gönderilmesi. Önceki adımlarda
olduğu gibi, gecikmeler bu kaynakların harekete geçme kabiliyetini azaltacağından,
bu adımın etkinliğinin bir zaman bileşeni vardır. Merkezi liyakat ölçüsü, kaynakların
ihtiyaç duyuldukları sahne(ler)e doğru ve başarılı bir şekilde gönderilmesi olacaktır.
• Müdahale Eden Güvenlik ve Sağlık Yönetimi İşlevlerini Gerçekleştirin. Modelimiz

boyunca, yanıt verenin güvenlik ve sağlık yönetimi işlevlerinin performansı, sistem
modelinin diğer parçalarıyla doğrudan bağlantılı olabilen veya olmayabilen benzersiz
bir etkinlik olarak gösterilir. Bunun amacı, bu komuta personeli işlevinin (örneğin,
NIMS'de konumlandırıldığı şekliyle), yalnızca mağdurun kurtarılması ve tedavisi gibi
"işlevsel" müdahale faaliyetlerinde yer alanlar için değil, olay komutasında yer alan
tüm müdahale ekipleri için gerçekleştirildiğini belirtmektir. Modelde beyazla
gösterilen oval, müdahale eden kişinin güvenlik ve sağlık işlevine (Ek C'de
açıklanmıştır) genel bir bağlantıyı belirtir.
Mağdurların İhtiyaçlarına
Müdahale Modelimizin doğrudan mağdurların ihtiyaçlarını karşılamak için gerçekleştirilen
eylemleri kapsadığı işlevsel dalda, iki faaliyet kategorimiz vardır: (1) mağdurun yeri ve
geri alınması—esasen uygun şekilde korunan müdahale ekiplerinin potansiyel olarak halen
tehlikeli olan ortamlara girişi kurbanları bulmak, onları tehlikeli ortamdan çıkarmak ve
tıbbi bakıma (ve (2) tıbbi tedaviye ve nakliyeye) nakletmek için hem olay yerinde tedaviyi
hem de en az düzeyde yaralı kişilerin salıverilmesini ve daha kapsamlı stabilizasyon, nakil,
ve daha ciddi şekilde etkilenen kişilerin hastanelere nakledilmesi. Genel tehlikeli madde
operasyon yönergelerine göre, birinci kategori kabaca sıcak (veya önceden sıcak) bölgedeki
operasyonlara ve ılık bölgeye geçişe karşılık gelir. İkincisi, sıcak ve soğuk operasyon
bölgelerine geçişi kapsar. Bunlar Şekil 4.4'te diyagram halinde gösterilmiştir.
• Sıcak Bölgeye girin. Bir klor salınımının kurbanlarını bulmak, özellikle de hala devam
etmekte olan veya çevrenin hala tehlikeli olduğu olayda yeterince erken olan bir
salınım için, o ortama girmeyi gerektirir. Bu, uygun şekilde donatılmış ve eğitimli
müdahale ekiplerinin bu koşullar altında çalışabilmesini ve yardım sağlayabilmesini gerektirir.
durumlar.
• Kurban(lar)ı geri alın. Mağdurlar bulunduktan sonra, maruz kalmalarını durdurmak
için tehlikeli ortamdan çıkarılmalı ve onları
Şekil 4.4 Mağdurun İhtiyaçlarına Müdahale Klor Müdahale
Operasyon Modeli Bileşenleri

Sistem Düzeyinde (veya Acil Durum İşlemleri İlet
İstenen toplu bakım gerektirebilir
Geliştirmek İleti Etki
ve barınma
bilgi Merkez–Seviye) Olay Komutanlığı Mesajlar İleti Alınan öz
Üretilmiş
Sensör Ulaşım Kasada Aşama
Almak
Alan
istenmeyen Halk Genel aracılığıyla tahliye
Kurmak & Kaynaklar Koruyucu Eylemler— yardımlı
bilgi Bilgi İletişim Nüfus
Sistemi Çalıştır Üstesinden gelmek
İletişim
tahliye veya Ulaşım
Sivil Alınan Kaynaklar Yerinde Barınak
Seviye Olayı
Fonksiyonlar
...
Etkilenen Tanımlamak İlet İleti uyma
Almak Etkilenen
Geliştirmek
bilgi
İstenen
Nüfus Mesajlar İleti Alınan ile birlikte
Çalışan İletişim İletişim nüfus(lar) Talimatlar

Durumsal Yapı Kaynaklar Yanıtlayıcı Gerçekleştir
Farkındalık Kendini Koruma için S&H şu şekilde çalışır:
Olay Devam Ediyor
Yanıtlayıcı Gerçekleştir Rica etmek

bilgi
medya
Daha
Olay Devam Ediyor
Kaynaklar Ayarlamak
tahliye veya barınak
diğerlerinden
Barınak Düzeni Yer
İlet İstenen Geliştirmek Geliştirilmesi

bilgi tahsisi Genel Olay stratejik PIO
Bilgi Fonksiyonlar
saldırgan Hareket planı yeniden değerlendir
Sahne IC'ye Kaynaklar
İhtiyaç
Siteler)
Yanıtlayıcı Gerçekleştir İtibaren Olay Bitti

S&H şu şekilde çalışır: fonksiyonel
Olay Devam Ediyor Son
Şubeler yeniden değerlendir Olay Son
Değiştirmek
Çevre
Sevk, gerekli Çevre Koruyucu
Kontrol
Tamamlandı
Görev veya yanıtlayıcı Eylem

yeniden tahsis et
Kaynak Güvenlik ve Numara
Paketler Sağlık (S&H) Değiştirmek
Siteler)
İşlev Fiziksel ve Ruh Site Güvenliği
Sağlığını Değerlendirin Karar ver Çalıştır/Yönet
ve Çevre
Nereye Uygulamak Çevre Yanıtlayıcı Gerçekleştir
Yanıtlayanlar Kontrol S&H şu şekilde çalışır:
Yer Çevre (insanlar,
Olayın Seyri Taktik PIO Sırasında Olay Devam Ediyor
Çevreler malzeme) Olay
bilgi
Fonksiyonlar Sahne Kontrolü,
Güvenlik ve Hukuk
Kaynak
Uygulama İşlevleri Fonksiyonel içinde gösterilen bazı aktiviteler
Endişe yok? Endişeler mi? havuzundan kaldırma
uzun olabilir
Tepki modelimizin dalları gerçekte muhtemelen
ciddi yaralanma Operasyon Güvenli Yanıt olay komutu içinde gerçekleşir (örn.
Güvenlik Operasyon ve
durumunda terim çevrelerin nereye yerleştirileceğine ilişkin kararlar).
Katılımcılar
Geri vermek Dan kaldır (gerektiğinde) Daha sonra işlevselliğe dahil ettik
gezici
görev veya Kaynak
Kurbanın Kendisi netlik için şubeler de.
Kaynak Dinlenme Havuzu,
Yasa şuradan kaldırma
Mod
Salın
Müd
Basi
Klor
Acil
71 Sahnede/
Site Düzeyinde
Olay
Emretmek
Boyutlandırma
Sahne (Yerel
Durumsal
Farkındalık)
Gelişim
Site Olayının
Hareket planı
Kur ve
İşlet
Site Düzeyinde
Olay
Emretmek
Olay Devam Ediyor
Değerlendirmek
Kaynak
Gereksinimler
(Talep etmek
Değerlendirme)
Geri bildirim
Üstesinden gelmek
Kaynaklar
Rica etmek
Kaynaklar
Daha
Havuz
(-)
rehabilitasyon veya
Tahsis Et
Mevcut
Kaynaklar
Tehlikeli
gerekli
Görevler
Malzemeler
muhafaza
veya Azaltma
Kaynakta
Tehlikeli madde
İçermek/
hafifletmek
Senaryoya Dahil
Değil
analiz edildi
Kurbana Yanıt
Kurbana Yanıt
ihtiyaçlar
ihtiyaçlar
Kurban Tespiti
ve Alma
uygulama
sorumluluklar
Sıcak girin
Alan
suç işlemek
Sahne İşlemleri
kurban(lar)
(ihyaç olduğu gibi)
Geri almak
Olay Devam Ediyor

Sıcak Bölge
Tıbbi Tedavi ve
Ulaşım
Sıcak girin
Sıcak Bölge
Çevreler
Alan
Dekon
evcilleştirme
Aktar
kurban(lar)
Tıbbi Birim
kurban(lar)
Tedavi
Atama
kurtarıldı ve
Kendini Kurtarmış
Değil
Ciddi
?
Sahnede
Tedavi veya
Deşarj
İçermek
Fiziksel ve
Akıl sağlığı
Endişeler
Sahnede
Stabilizasyon
?
Kurbanın Kendisi
ulaşım
Tıbbi Tesis
Sıcak Bölge
Olay Devam Ediyor
Sıcak Çık
Alan
Ulaşım
Transfer
Tıbbi
Tesis
Geri almak
kurban(lar)
Olay Devam Ediyor
Tıbbi Tedavi ve
Sıcak Bölge
Ulaşım

Aktar
kurban(lar)
Tıbbi Birim
Dekon evcilleştirme
kurban(lar)
Değil
?
Sahnede
Tedavi veya
Deşarj
İçermek
Kurbanın Kendisi
ulaşım
Tıbbi Tesis
Sıcak Bölge

Fiziksel ve
Olay Devam Ediyor

Tedavi
Akıl sağlığı
Atama Endişeler
kurtarıldı ve
Ciddi
Kendini Kurtarmış
Transfer
Sahnede Sıcak Çık

Tıbbi
Ulaşım
Stabilizasyon Alan
Tesis
RAND MG994-4.4
güvenle yardım edilebilir. Tehlikeli bölge içindeki bireysel müdahale ekipleri, mağdurların
ayakta olup olmadıklarına veya güvenli bir yere taşınmaları gerekip gerekmediğine bağlı
olarak, mağdurları aynı anda bir veya daha fazla kurtarabilecektir. • sıcaktan ılık Bölgeye
çıkın. Kurtulduktan sonra, kurbanlar sıcak bölgeden ılık bölgeye aktarılır.
• Dekontaminasyon. Dekontaminasyon genellikle klora maruz kalan kişiler için gerekli olmasa
da (sıvılaştırılmış klora topikal olarak maruz kalmadıkça), hem bütünlük açısından hem de
doğadan önce müdahalenin erken safhalarında genel bir önlem olarak uygulanabilecek bir
işlev olduğu için dahil edilmiştir. olayın net olması veya sıvı klora maruz kalmanın daha
muhtemel olacağı tahliye yerinde.
Liyakat ölçüleriyle ilgili olarak, bu durumda, bu dört adımı tek tek parçalara ayırmaktansa
genel bir ölçüme sahip olmanın en mantıklı olduğuna inanıyoruz - ancak bireysel başarısızlık
modları bu adımlardan birini açık bir şekilde etkileyebilirken diğerlerini etkileyemez. Genel
ölçümümüz, kalıcı hastalık veya ölümleri önlemek için kirlenmiş bölgeden yeterince hızlı çıkarılan
etkilenen kurbanların oranıdır. Daha önce olduğu gibi, bunun yerleşik bir zaman boyutu vardır,
çünkü daha hızlı çıkarma kurbanların maruziyetini azaltacaktır.
• Kurban(lar)ı Tıbbi birime nakledin. Modelimize, mağdurların onları alan müdahalecilerden

onları değerlendirmek, tedavi etmek ve potansiyel olarak nakletmek için eğitilmiş tıbbi
birimlere nakli için bir adım dahil ediyoruz. Bu, tehlikeli madde veya itfaiye personelinden
(çünkü bu uzmanlıklar muhtemelen klorla kirlenmiş bir ortamda çalışmak için gerekli
ekipmana sahip olacaktır) EMS personeline transfer olabilir. Bazı durumlarda, çapraz eğitim
almış veya çok entegre bir çabaya dahil olan müdahale ekipleriyle bu geçiş gerekli
olmayabilir. Bu adımın temel liyakat ölçüsü, hastaların geri alınmaları ile ilk tedavi atamaları
arasında geçen ortalama süredir, çünkü bu süre klora maruz kaldıktan sonra daha ciddi
yaralanmalara veya ölüme neden olabilir.
• Müdahale Eden Güvenlik ve Sağlık Yönetimi İşlevlerini Gerçekleştirin. Yukarıda olduğu

gibi, müdahale edenin güvenliği ve sağlığı, müdahale edenin emniyet konularını
değerlendirmeyi içeren modelin belirli dalına bir "bağlantı işlevi" olarak dahil edilmiştir.
Tıbbi Tedavi ve Nakil Modelde, tıbbi

tedavi ve nakil adımı iki kol içerir: biri ciddi yaralanmalar için, diğeri ciddi olmayan yaralanmalar
(veya sadece taburcu edilmesi gereken yaralanmamış kişiler). Bu iki yolun ortak özellikleri
şunlardır:
• mağdur Tedavi Görevi. Sürecin ilk adımı, mağdurları tedaviye atamak, bir mağdurun daha
büyük bir tıbbi müdahaleye (tıbbi bir tesise nakil dahil) ihtiyaç duyup duymadığını veya olay
yerinde tedavi edilip edilemeyeceğini belirlemektir.
piyasaya sürülmüş. Bu karar aşaması için asıl başarı ölçüsü, bir hastayı
değerlendirmek ve uygun bakımı başlatmak için geçen ortalama süredir.
Atamaların doğruluğu da açıkça önemlidir - yani, olay yerinde tedavi edilebilecek
olanlara karşı daha kapsamlı olay yeri stabilizasyonuna ve nakliyeye ihtiyaç
duyanların doğru bir şekilde belirlenmesi - ancak uygulamada yanlış sınıflandırma,
hata yapılırsa ek bir gecikmeye neden olabilir. olay yerinde tedavi veya nakliye için
stabilizasyon sırasında tanınır. • Müdahale Eden Güvenlik ve Sağlık Yönetimi
İşlevlerini Gerçekleştirin. Yukarıda olduğu gibi, müdahale edenin güvenliği ve
sağlığı, müdahale edenin emniyet konularını değerlendirmeyi içeren modelin
belirli dalına bir "bağlantı işlevi" olarak dahil edilmiştir.
Aşağıda, iki dalın adımlarını açıklıyoruz.
Hafif Yaralanma Branşı
• Olay Yerinde Tedavi ve Sıcak Bölgeden Tahliye. Modelimiz, küçük yaralanmaların

tedavisine yönelik yolda iki unsur içerir: olay yerinde tedavi ve ardından hastanın
sıcak bölgeden taburcu edilmesi (eylem için bir "bitiş durumu"). o bireye göre yanıt
sistemi). Bu adımın liyakat ölçüsü, ek tıbbi bakım ihtiyacını ortadan kaldıracak kadar
hızlı tedavi edilen ilgili mağdurların (yani, hemen ciddi olmayan yaralanmaları
olanların) oranıdır. Örneğin, tedavideki gecikmeler bazı daha az ciddi yaralanmaların
daha kapsamlı bakım gerektiren tıbbi acil durumlara dönüşmesi anlamına geliyorsa,
bu vakalar bu branşta müdahale etkinliğinde bir azalma olarak görülecektir.
Ciddi Yaralanma Branşı
• Olay Yerinde Stabilizasyon. Ciddi kayıplar için modelimiz, hastaları nakil için stabilize
etmek için olay yerinde bazı tıbbi müdahalelerin gerekli olacağını varsayar. Klor
yaralanmaları için bu, diğer acil tıbbi tedavilerin yanı sıra solunum desteğini
içerebilir. • sıcak Bölgeden çıkın. Ciddi şekilde yaralanan hastalar için sıcak bölgeden
çıkış, muhtemelen onları tıbbi bir tesise nakletmekle ilgilenen EMS müdahale
ekiplerinin yardımını gerektirecektir. • Ulaşım. Nakil adımımız, hastaların olay
yerinden, tıbbi gereksinimlerine uygun bir araçla, onları almak ve daha fazla tedavi
sağlamak için hazırlanmış bir hastaneye veya başka bir tıbbi tesise taşınması için
gereken tüm eylemleri içerir.
• Tıbbi Tesise Nakil. Yukarıda tartışıldığı gibi, bir alıcı tıbbi tesise transfer aşaması,
şubenin bitiş noktası olarak dahil edilir ve bu, hastanın olay müdahalesine dahil
olan müdahalecilerden sağlık hizmetleri sistemine transferini ifade eder.
Mağdurun yerini belirleme ve geri almanın ilk adımlarında olduğu gibi, ciddi yaralanma
dalı için tıbbi yaralanma ve desteğin liyakat ölçütlerinin en iyi şekilde sürecin geneli için
tek bir önlem olarak çerçevelendirildiğine inanıyoruz, ancak farklı başarısızlık modları
etkileyebilir. dört adımdan yalnızca biri. Bu adımlar dizisi için genel liyakat ölçüsü, kalıcı
hastalık ve/veya ölüm oranını önleyecek kadar hızlı bir şekilde stabilize edilen ve alıcı
tesislere nakledilen ciddi şekilde yaralanan mağdurların oranıdır.17
Tartışma
Bir yanıt sisteminin güvenilirliğini değerlendirmek, yalnızca yanıtın parçalarını (ihtiyaç

duyulan yetenekler ve gereken miktarlar) değil, aynı zamanda bu parçaların nasıl bir
araya geldiğini de ifade etmeyi gerektirir. Bu yeteneklerden bazıları, yani olay yönetimini
yürütme yeteneği, bu sistemi kurmanın doğal parçalarıdır.
Acil tıbbi tedavi gibi diğer yetenekler, sistemin ihtiyacı olan kişilere sunduğu sonuçlardır.
Sistemin parçaları arasındaki bağlantılar, birindeki problemlerin performansını başka
yollarla nasıl etkileyeceğini ya da etkilemeyeceğini belirler.
Bir klor salınımına acil müdahale modelimizi bir araya getirirken, incelememizin
sonraki adımlarından bu yana, modelimizin bireysel öğelerini mümkün olduğu kadar basit
tutmaya çalıştık - bu sistemin çeşitli parçalarının nasıl yapabileceğinin analizi. yıkmak -
başka bir karmaşıklık katmanı ekleyecektir. Sonuç olarak, modelimizin bazı parçaları,
birden çok müdahale ekibinin veya bazı durumlarda birden fazla müdahale kuruluşunun
çabalarını birleştirir (örneğin, durumsal farkındalık bloğumuz, saha ve risk
değerlendirmesine dahil olan birden çok kuruluştan uzmanları içerebilir).18 Ancak,
düzeyde Modelin kümelenmesinde, bireysel bileşenler, bir sonraki bölümde ele alacağımız
sistem güvenilirliği ve performansına yönelik çeşitli tehditlerle çalışmak için yararlı bir
düzenleme yapısı sağlar.
17 Giriş bölümünde tartışıldığı gibi, bir tıbbi tesise transfer ile bitiriyoruz ve tıbbi tesisin işleyişi ve
toplu yaralanma vakaları için aşırı tedavi kapasitesi sağlama yeteneği için geçerli olan ek kapasite ve
güvenilirlik konularını ele almıyoruz. bir klor olayının yaralılarına tedavi sağlamak için çeşitli boyutlarda
veya özel tıbbi malzeme stokları (müdahale sisteminin taşıma elemanlarının yaralıları, onları alabileceğini
söyleyen bir tıbbi tesise teslim etmesi gerekliliğinin ötesinde).
18 Müdahale modelimizi yapılandırma şeklimizin, bazı açılardan müdahale işlemlerinin ve yeteneklerin

yapılandırıldığı diğer yollardan farklı olduğu da bir durumdur (örn. TCL'deki yetenekler [DHS, 2007b]).
Bu konu, bu raporun Ek B'sinde ele alınmıştır.
Beşinci Bölüm
Bir Klor Tepkisi Sırasında Neyin Yanlış Gidebileceğini Keşfetmek

İşlem: İlgili Arıza Modlarını Belirleme
Müdahale sisteminin haritasını çıkardıktan ve farklı faaliyetler ve bileşenler

arasındaki bağlantıları belirledikten sonra, uyarlanmış FMECA'mızın ikinci
Arıza modlarını adımına, yani arıza modlarını belirlemeye geldik. Başarısızlık modları, “bir
tanımlayın
bileşenin başarısız olduğu gözlemlenebilir davranışlardır” (Ebeling, 1997,
s. 168). Bütün bir sistem için hata modlarının belirlenmesi, sistemdeki her
noktada yanıt performansını gözlemlenebilir şekilde etkileyebilecek "neyin
yanlış gidebileceğini" sistematik olarak gözden geçirmeyi gerektirir. Ancak
başarısızlık modu analizi, yanıt vermenin önüne geçebilecek olası sorunların
bir listesini geliştirmekten daha fazlasıdır.
Arıza modlarının bir listesinin eksiksiz bir paket olarak sunulduğu ve tek görevin
bunları yanıt modelinin parçalarına atamak, daha karmaşık bir sistemi parçalara ayırmak
ve sistemin nasıl başa çıkabileceğini yeniden belirlemek olduğu İkinci Bölümdeki
örneğin aksine . başarısızlık daha karmaşık ve yinelemeli bir süreçtir. Bunu yapmanın
amacı, sistemin her bir parçasını incelemek ve performansını etkileyebilecek olayların bir
taksonomisini geliştirmektir. Bir yanıt işlemi verildiğinde, sürecin kapsamlı olmayı, yani
tüm önemli hata modlarını yakalamayı amaçlaması gerekir, çünkü sistemin tanımlanmayan
arızalara yol açabileceği yollar, analizin hem doğruluğuna hem de geçerliliğine yönelik
güvenlik açıklarını temsil eder.
Sonuçların kapsamlı olması gerekmesine rağmen, yanıt modelinin yapısını etkileyen
karmaşıklıkla ilgili aynı endişeler burada da geçerlidir. Olasılık ne kadar küçük olursa
olsun, olabilecek her şeyi dahil etmek, o kadar uzun başarısızlık kipleri listeleriyle
sonuçlanacaktı ki, eksiksiz olmaları faydalarını ortadan kaldıracaktı. Sonuç olarak, önemli
olduğu bilinen arıza türleri (örneğin, hareket kabiliyetini sınırlayan müdahale araçlarındaki
arızalar) açıkça dahil edilecek ve müdahaleyi etkileyebilecek diğer olaylar bir "diğer" dahil
edilerek ele alınacak şekilde yeniden bir denge kurulmalıdır. kategori; koşullar değişirse
ve önceden ihmal edilebilir bir olasılık olayının şansı artarsa, bu başarısızlık modu, kendi
başına ele alınmak üzere "diğer"den yükseltilebilir.
75
Aynı zamanda, gerçek sistemlerin çökme biçimlerinin, yanıt operasyonunun ayrı ayrı
parçalarına bağlanabilen tek, kendi kendine yeten başarısızlık olaylarından genellikle
daha karmaşık olduğu da bir durumdur. Gerçekte bazen bir arızanın meydana gelmesi
birden fazla şeyin aynı anda olmasını gerektirir. Örneğin, bir yanıtın hem birincil hem de
yedek iletişim sistemi varsa, yanıtı önemli ölçüde etkilemek için her ikisinin de aynı anda
başarısız olması gerekir. Bazı hata modları, bir arıza oluşturmak için sistemin doğasında
var olan bir sorunun bir dış olayla birleşimini gerektirir. Ve neredeyse kesin olarak, bir
müdahale sisteminin belirli bir bölümünde arızaya yol açabilecek birden fazla ters gidebilecek
şey vardır: Olay komutu, iletişim kesintileri nedeniyle kesintiye uğrayabilir, ancak aynı
zamanda anahtar personelin eksik olması, gerekli tüm kuruluşların karar verme sürecine
etkili bir şekilde bağlı olmaması vb. Sonuç olarak, en basit sistemler dışında herhangi
bir sistem için bir arıza modu analizi, tek başına arızaların bir listesiyle değil, farklı arıza
modları arasındaki ilişkileri ve bunların tek tek veya kombinasyon halinde nasıl olduğunu
ortaya koyan bir arıza ağacıyla sonuçlanacaktır . — sistem performansı üzerinde etkilere
neden olur.
Şekil 5.1, önceki paragrafta tartışılan örneklerden oluşturulmuş böyle bir ağaçtır.
Arızaya neden olabilecek birden fazla olası arıza olmasına rağmen (bir OR kapısı ile
birbirine bağlanan üç "ağaç dalı"), bunlardan ikisi için bir arıza meydana gelmeden önce
meydana gelmesi gereken (VE kapıları ile birbirine bağlanan) birden çok şey vardır.
Şekil 5.1
Örnek Bir Hata Ağacı
Dış olay
Sorun 1 Sorun 2 Sorun 4
VE VE
Sorun 3
VEYA
Sistem dökümü
RAND MG994-5.1
Bir Klor Tepki İşlemi için İlgili Hata Modlarının Belirlenmesi 77
Yanıt İşlemi için Hata Ağacı Oluşturma
Bizim durumumuzda bir klor salınımına tepki operasyonu tek bir karmaşık sistem
olduğundan, sistemin her noktasındaki arızaları içeren ve karmaşık bir AND, OR ve
diğer ağ aracılığıyla açıklanan tek bir arıza ağacı oluşturulabilir. bağlantılar, her bir
arıza olayının bir bütün olarak sistemin performansını nasıl etkilediği.
Sadece yanıt sisteminin modelini oluşturmanın içerdiği karmaşıklık düzeyi göz önüne
alındığında, böyle bir çabanın sonucunun oldukça karmaşık olacağı açıktır.
FMECA analizinin karmaşık sistemlerin analizini basitleştirme yollarından biri,
bunların parçalara ayrılmasına ve her bir parçanın arıza modlarının ayrı ayrı incelenmesine
izin verirken, her bir parçanın arızalarının sonuçlarını genel olarak sistemin performansıyla
ilişkilendirmektir. Sonuç olarak, yanıt sistemlerini incelememiz için, tüm sistem için
değil, sistemin tek tek işlevsel parçaları için - yani yanıt modelinin bir veya daha fazla
yeşil sistemden oluşan alt kümeleri için - hata ağaçları oluşturmaya odaklanıyoruz.
Şekil 4.2.1'deki kutular Bu hem analizi basitleştirir hem de sonuçların sunumunu
kolaylaştırır çünkü ayrı bileşen veya eleman arıza ağaçları ayrı ayrı sunulabilir.
Peki bu nasıl yapılır? Tepki modelimizin her bir parçasına başarısızlık modlarını
tanımlamanın ve atamanın üç temel adımı vardır:
1. Müdahale modelinin o kısmı için "sistem arızalarını" tanımlayın. Bu adım, esas

olarak, öğenin istenen sonucunu (önceki bölümde tartışılan liyakat ölçüleri)
olumsuz olarak çerçeveler. Örneğin, sistem şemasının sol üst kısmındaki "Alınan
Bilgi" bloğu durumunda (Şekil 4.2), istenen uç nokta, sistem seviyesindeki
komuta akan olay hakkında bilgidir. Başarısızlıklar, kötü bilgilerin akması, iyi
bilgilerin akmaması veya iyi bilgilerin artık değerli olmadığı noktaya kadar
gecikmesi olabilir. Bu analizin amaçları doğrultusunda, analizi olabildiğince
basitleştirme çabasıyla, genellikle belirli bir bloktaki başarısızlıkların (bu
durumda kötü bilgi, eksik bilgi veya bilgi gecikmesi) aynı potansiyel temel nedenlere
sahip olduğunu düşünürüz. 2
2. Sistem arızasına neden olabilecek arıza modlarının mantıksal sınıflarını tanımlayın.

Bir tepki operasyonu kadar karmaşık bir sistemin arıza modu analizi, faydalı
olacak kadar kapsamlı olacaksa, sürecin ilgili tüm arıza modlarını sistematik olarak
aradığından ve değerlendirdiğinden emin olmak için tanımlanmış bir süreç
kullanılmalıdır. Bunu, sistem seviyesindeki arıza modlarının her biri için, aynı
sonucu üretebilecek arıza sınıflarını mantıksal olarak düzenleyerek yaptık. Bu sınıflar
1
Arızaların sistem performansı üzerindeki etkilerini bir sonraki bölümde tartışacağız.
2
Bir sonraki bölümde, yanıt güvenilirliği analizi için bir veri kaynağı olarak yanıt AAR'larına ilişkin
analizimizi sunarken, bu basitleştirmenin bazı olumsuz sonuçlarını tartışacağız.
son sistem arızasına neden olabilecek farklı ara arıza türleri tarafından tanımlandı.
Çoğu durumda, bu sınıflar, müdahale operasyonunu oluşturan ana bileşenlere,
yani planlara ve süreçlere; teknoloji ve ekipman; insan kaynaklarının yanı sıra
harici olaylar (örneğin, yanıt operasyonunun kendisinin klor bulutu tarafından
kesintiye uğraması). Diğer durumlarda, mantıksal döküm, sınıfların her adımda
neyin yanlış gidebileceğine göre tanımlandığı bir süreçteki adımlarla (örneğin,
karşılıklı yardım talebi, bu talebin alınması, kaynakların gönderilmesi ve olay
yerine varış) yapıldı. . Başarısızlık modları sınıfları oluştururken, hangi sınıfların
kendi başlarına sistem hatası üretebileceği (ve bu nedenle son modelde OR'lerle
bağlantılı olacağı) ve hangi sınıfların bunu yalnızca diğerleriyle birlikte
yapabileceği (ve bu nedenle AND'ler ile bağlantılı olmalıdır).
3. Sistem arızalarına neden olabilecek kök arızalarını tanımlayın. Verilen hata modları
sınıfları için son adım, her sınıf içinde sistem hatasına neden olabilecek olası kök
nedenleri belirlemektir. Bundan sonra temel veya kök arızalar olarak adlandırılacak
olan bu olaylar, sistematik olarak tanımlanır ve meydana gelmelerinin sistem
bileşeninin arızasıyla nasıl sonuçlanacağını uygun şekilde göstermek için VE
veya VEYA bağlantıları tarafından arıza ağacına eklenir. Sistem modelini
geliştirmemize benzer şekilde, klor tepki modelimiz için özel arıza modu
geliştirmemiz, uygulamacı ve akademik literatürdeki çeşitli kaynaklardan yararlandı.
Temel başarısızlıklar, TCL'de (DHS, 2007b), hata modlarının doğrudan kanıtını
sağlayan geçmiş olaylar için AAR'ların3 ve NIMS (DHS, 2008b) gibi doktrin
yayınlarının mantığında yer alan çeşitli ölçümler ve metrikler tarafından
önerilmektedir. ). Başarısızlık modları sınıflarının geliştirilmesinde olduğu gibi,
amacımız kapsamlı olmak ama tam olarak kapsamlı olmamak, başarısızlık
ağaçlarını uygulanabilir bir karmaşıklık düzeyinde tutmaktı. Son olarak,
başarısızlık diyagramındaki her şubeye, diyagramda açıkça tanımlanmayan
temel nedenleri yakalamak için bir "diğer" hata modu verilir.
Klor tepki modelimiz için bu adımların her birini fiilen gerçekleştirdiğimiz zaman,
tepki modelinin her bir parçası için tek tek başarısızlık ağaçlarının geliştirilmesi için
bu idealize edilmiş süreçten gerekli olan iki pratik değişiklik belirledik.
Her ikisi de FMECA tekniğini teknik bir sistem yerine karmaşık bir insan sistemine
uygularken ihtiyaç duyulan uyarlamalar olarak görülebilir.
3 Özel AAR analizimiz bir sonraki bölümde tartışılmaktadır. AAR'larla yaptığımız çalışma, bu bölümde (hata modlarını
belirleme) ve sonraki bölümde (tepkiler sırasında arızalarla ilgili gerçek dünya kaynaklarından veri toplama) açıklanan
analizlerin yinelemeli bir şekilde yapıldığı anlamına geliyordu. AAR incelemesinin ilk yarısında, AAR'lardan gerçek
arızalar hakkında toplanan verilere dayalı olarak arıza modlarını ayarladık. AAR incelemesinin yaklaşık yarısında,
hata modlarının bu çalışmanın amaçları için yeterince ayrıntılı olduğunu hissettik ve bu nedenle onları dondurduk.
Daha sonra, nihai başarısızlık modu taksonomisine dayalı olarak o noktaya kadar incelenen AAR'ları yeniden kodladık.
Bir Klor Tepki İşlemi için İlgili Arıza Modlarının Belirlenmesi 79
İlk olarak, FMECA'daki amaç, sistemin her bir öğesini ayrı ayrı ele almak olsa
da, bir yanıt işleminde var olan karşılıklı bağımlılıklar bunu tamamen mümkün
kılmaz. Sistemin farklı bölümlerindeki arızaların temel nedenlerini ortaya çıkarırken,
bazı durumlarda performans, sistemin diğer bölümlerindeki performansa yeterince
yakından bağlıydı ve her parça izole bir şekilde görülemezdi. Örneğin, müdahale
operasyonlarına yardımcı olmak için karşılıklı yardım kaynaklarının mevcut olup
olmayacağını değerlendirirken, başarısızlık türü sınıflarından biri, ihtiyaç duyulan
bir karşılıklı yardım talebinin ilk etapta neden yapılmamış olabileceği nedenlerinden
oluşur. Böyle bir neden, sistem düzeyinde olay komutunun/EOC'nin düzgün
çalışmaması olmalıdır. Olay komutunun işleyişi, yanıt modelimizin başka bir
bölümünde ele alındığından, bu, esasen başarısızlık ağacının iki bölümü arasında bir
bağlantı oluşturur; öyle ki, olay komutundaki bir hata, bununla ilgili kısımda bir hata
modu olarak da dahil edilir. karşılıklı yardım kaynakları talebi. Sonuç olarak, son
analizimizde modelin her bir parçasını olabildiğince bağımsız olarak ele almaya
çalışsak da, nihai sonuç, esasen tek bir genel başarısızlık ağacı arasında bir melezi
temsil eden bir şeye, ara bağlantıları aracılığıyla birbirine bağlanmış bir dizi ayrı
başarısızlık ağacıydı. ve ayrı olanlardan oluşan bir aile.
İkinci olarak, analizimiz sırasında, sistem modelimizde açıkça temsil edilmeyen
veya sistemin bir dizi farklı parçasının ortak öğeleri olan bir dizi sistem öğesi veya
işlevi olduğu da netleşti. İlkine bir örnek, iletişim sistemleridir: Modelimizdeki
hiçbir bileşen, iletişim teknolojilerini açıkça kapsamaz, ancak bunların kullanımı,
model boyunca çeşitli şekillerde devreye girer. İkincisine bir örnek, modelde belirli
bir işlevi yerine getirmek için gerekli kaynakların eksikliğine neden olan başarısızlıklar
kümesidir. Kaynak eksikliklerinin ayrıntıları her bir müdahale görevine özgü olsa da
(örneğin, mağdur tedavisi için ilgili eksiklik, eğitimli tehlikeli madde müdahale
ekipleri veya tıbbi malzeme olabilir), bu tür eksikliklere neden olan başarısızlık sınıfları
ortak bir şekilde temsil edilebilir. başarısızlık ağaçlarının bir bütün olarak sunumunu
ve incelemesini basitleştirdi. Tepki modelini farklı bir şekilde4 kurarak bu öğeleri
farklı şekilde ele alabilirdik, ancak bunları başarısızlık modu analizinde ayrı öğeler
olarak tutmayı seçtik. Genel tepki fonksiyonlarını veya arıza modlarını yakaladıklarından,
bu ağaçları "genel" veya "jenerik" başarısızlık ağaçları olarak etiketledik. Analizin
sonuçları göz önünde bulundurulduğunda, bunlar bağımsız başarısızlık ağaçları
olarak görülmekten çok, yanıt modelinin parçalarını doğrudan temsil eden başarısızlık
ağaçlarına ek olarak görünen modüller olarak görülmelidir.
Bu bölümün geri kalanında, klor yanıtı işlemi için arıza modu tanımlamamızı özet
olarak tartışacağız, bazı örnek arıza şemaları sunacağız.
4
Örneğin, mevcut modeldeki birçok farklı işlevsel kutu arasında ortak bir düğüm olarak şemada açık bir
iletişim bloğuna sahip olarak. Bunun, bu unsurları ayrı ayrı ele almayı haklı çıkaracak kadar modelin
anlaşılırlığına zarar vereceğine inandık.
daha ayrıntılı olarak,5 ve sonuçlara dayalı olarak klor tepkisine ilişkin bazı kapsayıcı
gözlemlerle bitirin.
Klor Tepkisi Arıza Ağaçlarımıza Genel Bakış
Klor tepki operasyonu incelememiz, tepki modelinde yer alan ana fonksiyonlar etrafında
yapılandırılmıştır. Bu, yukarıda açıklandığı gibi, tepkinin farklı öğeleri arasındaki
bağımlılıklarla birbirine bağlı, modelin farklı bileşenleri için bireysel başarısızlık
ağaçları ürettiğimiz anlamına geliyordu. Arıza modu analizini parçalama şeklimiz
Şekil 5.2'de grafiksel olarak gösterilmiştir; bu şekil, Şekil 4.2'de gösterilen sistem
modeliyle aynıdır, tek fark, başarısızlık ağaçlarını oluşturduğumuz bileşenleri
belirtmek için siyah daireler içine harfler eklememizdir. model Tablo 5.1'de
gösterilmiştir. Bu bölümde bu başarısızlık ağaçlarından ikisini tartışacağız ve
hepsini Ek D'de sunacağız.
Yukarıda tartışıldığı gibi, ek bir dizi jenerik veya genel işlev veya hata ağacı
belirledik ve oluşturduk (Tablo 5.1'in altında yer almaktadır). Birçok hata modu
sayfasında görünen üç genel işlev vardır: iletişim,7 ulaşım,8 ve karar verme.9 Bu
genel işlevler sistem şemasında görünmez ve bunun yerine kendi ilgili hata modu
ağaçlarına sahiptir. Ek olarak, modeldeki diğer öğelerle ilgili iki genel başarısızlık
ağacı oluşturduk.
Bunlar, yanıt verenlerin ve kaynakların aşamalandırılmasını etkileyebilecek arızaları
yakalayan "Hazırlama" ve kurban tanımlama gibi site düzeyinde yanıt görevlerini yerine
getiren çok az kaynakla sonuçlanabilecek tüm hataları bir araya getiren "Kaynak
Eksiklikleri"dir. ve geri alma ve tahliye edilenlere yardım etme. "Kaynak Kıtlıkları", yanıt
verenin güvenliği ve sağlığı, gönderme ve kaynakları görevlendirme gibi birden çok
yanıt işlevinden etkilenir.
5 Modelimizle ilişkili tüm arıza modu diyagramları Ek D'de yer almaktadır.

6 Dördüncü Bölümde açıklandığı gibi, sistem modelinin daha büyük bir versiyonu bu belgenin basılı kopyalarında katlanabilir
bir ek olarak yer almaktadır ve RAND web sitesinden PDF olarak indirilebilir: http://www.rand.org /pub'lar/monograflar/
MG994/ 7 İletişim işlevleri ve dolayısıyla iletişim arızaları, bilgi göndermesi veya alması gereken her sistem işlevinde
devreye girer. Buna "Alınan Bilgiler", "Kaynak Paketlerini Sitelere Gönderin, Görevlendirin veya Yeniden Tahsis Edin",
"Başkalarından Daha Fazla Kaynak İsteyin" ve "Mevcut Kaynakları Gerekli Görevlere Tahsis Edin" dahildir.
8
Taşıma, "Kaynak Paketlerini Tesis(ler)e Sevk Etme, Görevlendirme veya Yeniden Tahsis Etme", "Başkalarından Daha
Fazla Kaynak Talep Etme", "Mevcut Kaynakları Gerekli Görevlere Tahsis Etme" ve tıbbi "Nakliye" dahil olmak üzere kaynakların
taşınmasıyla benzer şekilde ilgilidir.
9 Karar verme, tesis ve sistem seviyesindeki komuta faaliyetlerinde olduğu kadar tıbbi tedavi ve nakil gibi bazı saha
seviyesindeki faaliyetlerde de bir faktördür.
Şekil 5.2 Bireysel Arıza
Ağaçlarının Klor Tepki İşlem Modeli ile Bağlantısının Küçük Resmi
Büyük ölçekli tahliyeler toplu

İstenen bakım ve barınma gerektirebilir
Geliştirmek İlet İleti aracılığıyla tahliye
Merkez–Seviye) Olay Yönetimi Etki
bilgi H Mesajlar İleti Alınan öz
Üretilmiş
Sensör Ulaşım Kasada Aşama
B Almak
C Alan
A istenmeyen Halk aracılığıyla tahliye
Genel
Kur ve Kaynaklar Koruyucu Eylemler— yardımlı
bilgi Bilgi İletişim Nüfus
İşlet Üstesinden gelmek tahliye veya Ulaşım
İletişim
Sivil Alınan
Acil Durum
Kaynaklar Yerinde Barınak
Fonksiyonlar
Operasyon Merkezi
J
Etkilenen Tanımlamak İlet İleti
İle uyumlu
Almak Geliştirmek
bilgi Herkese Açık Başlat Etkilenen Alınan
İstenen Nüfus Mesajlar İleti
İletişim nüfus(lar) Talimatlar
Çalışan Durumsal Yapı Kaynaklar
İletişim
D Farkındalık Kendini Koruma için S&H şu şekilde çalışır:
Olay Devam Ediyor
Yanıtlayıcı Gerçekleştir Rica etmek

bilgi ben

medya
Daha
Modl
Tepki
İlgil
Arıza
Belir
İşl
için
Klor
81
Bir bilgi
saldırgan
bilgi
İlet
Bilgi
Sahneye
Olay
Emretmek
L
tahsisi
Kaynaklar
Siteler)
Sevk,
Görev veya
yeniden tahsis et
Kaynak
Paketler
Siteler)
Kur ve
İşlet
Site Düzeyinde
Olay
Emretmek
Olay Devam Ediyor
Geliştirilmesi
Genel Olay
F
Hareket planı
yanıtlayıcı
Güvenlik ve
Sağlık (S&H)
İşlev
Diğerlerinden
Kaynaklar
K
Stratejik Kamu Bilgisi
Geri vermek
görev veya
Kaynak
Havuz
(-)
G
Fonksiyonlar
Olay Devam Ediyor
Fiziksel ve Ruh
Yanıtlayanlar
Olayın Seyri
Dan kaldır
Kaynak
Dinlenme Havuzu,
Rehabilitasyon veya
İtibaren
fonksiyonel
Şubeler
Taktik Kamu Bilgisi
şuradan kaldırma
ciddi yaralanma
durumunda
kaynak havuzu
uzun vadeli olabilir
Fonksiyonlar Sahne Kontrolü,
Güvenlik ve Hukuk
S
Kurban Tespiti
ve Alma
R
Q
Ayarlamak
tahliye veya
Barınak Düzeni
Site Güvenliği
ve Çevre
Kontrol
Tepki
Operasyon
Güvenlik
Yasa
uygulama
sorumluluklar

Karar ver
Nereye
Yer
Çevreler
Güvenli Yanıt
Operasyon ve
Katılımcılar
(gerektiğinde)
suç işlemek
Sahne İşlemleri
(gerektiğinde)
Değiştirmek
gerekli
Uygulamak
Çevre (insanlar,
malzeme)
gezici
Kurbanın Kendisi
şuradan kaldırma
Sıcak Bölge
Çevreler
Numara
Değiştirmek
Çevre
Çalıştır/Yönet
Çevre
Sırasında
Olay
?
Olay
barınak
Tamamlandı
Yer
Çevre
Son
Kontrol
Olay Devam Ediyor
?
Olay Bitti
İhtiyaç
Son
Koruyucu
Eylem
Modelimizin işlevsel dallarında gösterilen bazı faaliyetler,
gerçekte büyük olasılıkla olay komutu içinde
gerçekleşecektir (örneğin, perimetrelerin nereye
yerleştirileceğine ilişkin kararlar).
Onları işlevselliğe dahil ettik
Kurbanın Kendisi
ulaşım
Tıbbi Tesis
Sıcak girin Geri almak Şuraya Sıcak Çık Dekon

Boyutlandırma
N Alan
Üstesinden gelmek
kurban(lar) Sıcak Bölge evcilleştirme
Site Düzeyinde M Sahne (Yerel Kaynaklar
S&H şu şekilde çalışır: P
Olay Farkındalık) Olay Devam Ediyor Kurbana Yanıt
Tahsis Et S&H şu şekilde çalışır:
Yönetmek
Geri bildirim Mevcut Olay Devam Ediyor Aktar
Kaynaklar ihtiyaçlar kurban(lar) Sahnede
Değerlendirmek
gerekli Tıbbi Birim Tedavi veya
Saha Olayının Kaynak Sıcak Bölge
Görevler T Deşarj
Geliştirilmesi Gereksinimler
Hareket planı (Talep etmek Tıbbi Tedavi ve
Değil
Değerlendirme) Ulaşım
(Sıcak --> Soğuk Bölgeler) İçermek Yanıtlayıcı Gerçekleştir
Kurban Fiziksel ve S&H şu şekilde çalışır:
Ö Tehlikeli
Tedavi Akıl sağlığı
Olay Devam Ediyor
Tehlikeli madde
Malzemeler Atama Endişeler
İçermek/
muhafaza hafifletmek kurtarıldı ve Ciddi

Rica etmek Kendini Kurtarmış Transfer
Daha Senaryoya Dahil Sahnede Sıcak Çık
veya Kaynakta Azaltma Ulaşım Tıbbi
Kaynaklar Değil Stabilizasyon Alan
Tesis
analiz edildi
NOTLAR: Bu şeklin daha büyük bir versiyonu, bu belgenin basılı kopyaları arasında katlanabilir bir ek olarak mevcuttur. daha büyük sürüm ayrıca http://www.rand.org/pubs/monographs/MG994/ adresinden ayrı bir PDF olarak indirilebilir.
RAND MG994-5.2
Tablo 5.1
Klor Tepkisi Analizinde Oluşturulan Bireysel Başarısızlık Ağaçları
Yanıt Modeli Etiket Kısmı Başarısızlık Ağacı Başlığı
a Sistem Düzeyinde (veya EOC Düzeyinde) Bilgi alındı

Olay Yönetimi
B EOC'yi Kurun ve İşletin
C Sistem Kaynaklarını Yönetin
D Olay Durumu resmini geliştirin
E Belirtilen Kaynakları Sitelere Gönderin
F Kaynakların Site(ler)e İstenilen tahsisini geliştirin
G Başkalarından Daha Fazla Kaynak İsteyin
L Site Düzeyinde Tesis Düzeyinde Olay Komutanlığı Oluşturma ve Çalıştırma

Olay Yönetimi
M Büyütme Sahnesi
n Site Kaynaklarını Yönetin
Ö Kaynak Gereksinimlerini değerlendirin
p Iap'a göre görev kaynakları
h Yanıt İşlevleri veya Genel nüfus İletişimi

görevleri
ben koruyucu eylem İletişim
J Tahliye ve Yerinde Barınma
K Güvenlik ve sağlık
S, R Site Güvenliği ve çevre
S Kurban Tespiti ve Geri Alma
t Tıbbi tedavi ve nakil
Genel İşlevler veya İletişim

Genel Arıza ağaçları
toplu taşıma
Karar verme
sahneleme
Kaynak Kıtlığı
İki Örnek Başarısızlık Ağacının Ayrıntılı Tartışılması
Tepki modelinde yaptığımız gibi, bir klor tepki operasyonu için oluşturduğumuz
başarısızlık ağaçlarının yapısını ve içerdiği içeriği daha spesifik olarak göstermek
için bu ağaçlardan ikisine ayrıntılı olarak bakacağız. Dördüncü Bölüm'de, müdahale
modelinin iki parçasını inceledik: sistem düzeyinde olay komutu/EOC ve mağdur
ihtiyaçlarına müdahale. Tablo 5.1'de gösterildiği gibi, modelin bu iki parçasının
kendileriyle ilişkili toplam dokuz başarısızlık ağacı vardır - yedisi sistem düzeyinde
olay komutu için (A – G bileşenleri) ve ikisi mağdur ihtiyaçlarına yanıt için (S ve T bileşenleri) . Aş
bölümlerde “EOC Kur ve İşlet” ağacı (bileşen B) ve “Tıbbi Tedavi ve Nakil” ağacı (bileşen T) ele
alınmaktadır.10
Acil Durum Operasyon Merkezinin Kurulması ve İşletilmesi

EOC'nin kurulması ve işletilmesi için uç nokta hatası, komutun “işlevsiz” olması şeklinde
çerçevelenir (Şekil 5.3'ün sol alt kısmındaki yeşil kutuda gösterilmiştir). Bu, yanıtın diğer bazı
bölümlerindeki performansı etkileyebilecek gecikmeler veya etkinlikte başka bozulmalar yaratacaktır.
Bu uç noktadan geriye doğru çalışırken, dört ana hata modu sınıfı vardır:11
• EOC rolleri, sorumlulukları veya iyi tanımlanmamış prosedürler - sorunları kapsayan

planlama
• EOC rolleri, sorumlulukları veya kurulumunun etkili bir şekilde yerine getirilmemesi— EOC
operasyonlarını destekleyen uygulama ve teknolojideki sorunları kapsar • Uygun şekilde
kadrolandırılmamış EOC—çeşitli türlerdeki personel sorunlarını kapsar • Olay nedeniyle
kesintiye uğrayan EOC— sistem düzeyinde yönetimin yapabileceği yolları kapsar
operasyonlar sırasında tehlikelerden etkilenmeyecek veya insanlar tarafından bozulmayacaktır.
Bunlar, Şekil 5.3'teki ağacın ana dallarıdır (sarı kutularla gösterilmiştir), doğrudan bitiş noktası
arızasına bağlanır. Her dalda, bu başarısızlık sınıflarının her biri için daha spesifik nedenler
parçalanmıştır. Çoğu durumda, bu arıza modları birbirlerinin alternatifleridir - yani bunlardan
herhangi biri meydana gelirse arıza meydana gelir - ve bu nedenle ağaçtaki OR'ler ile bağlantılıdır.
İki durumda, birden çok olayın meydana gelmesi gerekir; örneğin, EOC tesisinin olayın kendisi
tarafından kesintiye uğratılması için doğrudan etkilenmesi ve operasyon planlarının devamlılığının
bulunmaması veya başarısız olması gerekir. Bunlar şemada AND'lerle gösterilmiştir.
Sistem düzeyinde olay komutu/EOC işlemi hata ağacında, şekilde yeşil kutularda gösterilen
diğer hata ağaçlarına üç ara bağlantı da vardır. Modelin diğer bölümlerindeki diğer hata
ağaçlarından "uç nokta hataları" oldukları için sol alttaki yeşil kutuyla eşleşirler. Bunlardan ikisi
genel başarısızlık ağaçlarıdır - biri iletişim için (personelin olay komutasına çağrılmasını imkansız
kılar) ve diğeri ulaşım için (rapor vermelerini imkansız hale getirir). Üçüncü kutu, "çevreden izin
verilen yetkisiz kişiler veya kaynaklar", olay yönetimi faaliyetlerinin kesintiye uğramasına neden
olabileceğinden, site güvenliği ve çevre hata ağacına bir bağlantıdır.
Bu üç başarısızlık ağacı, sistem düzeyinde olay komutu/EOC operasyonlarını açıklayan bu

ağaca bağlı olduğu gibi, bu ağaçtaki bitiş noktası sonucu bir
10 Daha önce olduğu gibi, hata modu ağaçlarının tamamı Ek D'de yer almaktadır.
11
Birazdan tartışılacak olan “diğer” kategorisini saymıyorum bile.
için
Acil
OpDe
Mü
Gü
Ola
Sis
Büy
Ölç
84 Şekil 5.3 “Acil Durum
Operasyon Merkezi Kur ve İşlet” Başarısızlık Ağacı
Personel, ajanslar veya

işlevler değil
dahil
komuta merkezi
planlar
Sistem düzeyinde
komut için planlar
(EOC) yerinde değil
VEYA
EOC rolleri, sorumlulukları veya

prosedürleri iyi tanımlanmamış
Diğer kuruluş
EOC hatası
Diğer EOC
planlama hatası
Diğer EOC
yürütme
EOC aktivasyon
hatası
planları takip
edilmedi
Genel İletişim Hatası
EOC, iletişim
veya gözlem
teknolojilerinden
yoksundur
VEYA

Personel,
EOC prosedürleri
konusunda yetersiz
eğitime sahiptir
kurulumu etkili bir şekilde yürütülmüyor

yetersiz tesisler
Personel müsait
değil veya iletişim dışı
Gereksiz resmi
EOC'ye personel
raporu
VEYA
Gerekli personel EOC'ye

rapor vermiyor
VEYA
EOC'de uygun personel bulunmuyor
VE
Diğer EOC
Diğer personel
kadro hatası
kullanılabilirliği
hatası
Genel Ulaşım Arızası
Çevreden izin verilen yetkisiz kişiler veya

kaynaklar
Bu fazladan
insanlar EOC'yi bozar
veya dikkatini dağıtır
EOC olay nedeniyle

VEYA
kesintiye uğradı
EOC tesisleri olay

VEYA
nedeniyle
VE kesintiye uğradı
Diğer EOC
bozulma
Sistem düzeyinde olay komutu VEYA
(EOC) işlevsel değil
Operasyonların Faaliyet
İşlemlerin diğer
sürekliliği planlarına planlarının sürekliliği
sürekliliği hatası
uyulmadı yürürlükte değil
RAND MG994-5.3
diğer yanıt işlevlerini kolaylaştırmada veya doğrudan gerçekleştirmede olay komutunun rolü göz
önüne alındığında, diğer başarısızlık ağaçlarının sayısı.
Son olarak, her branşta, ayrı olarak çağrılmayan arızalar için bir “diğer” başarısızlık
kategorisi dahil edilir. Spesifik bir yanıt sisteminin analizi yapılırken, yalnızca çok düşük ihtimal olarak
görülen başarısızlıklar “diğer” kategorisine dahil edilecektir.
Tıbbi Tedavi ve Nakil Olay yönetimi

düzeyindeki başarısızlık ağacının aksine, tıbbi tedavi ve nakil başarısızlık ağacında iki farklı dökümü
temsil eden iki uç nokta hatası vardır. İlk başarısızlık, ciddi yaralıların tedavi edilebilecekleri
hastanelere nakledilmemesidir. İkinci başarısızlık, ciddi olmayan kazazedelerin olay yerinden
tahliye edilmemesidir. Bu ikinci başarısızlık potansiyel olarak müdahale kaynaklarını tüketebilir (eğer
kayıplar yanlışlıkla ciddi olarak görülüyorsa), mağdurları ek riske maruz bırakabilir (eğer
yaralanmamış kişiler veya yoğun tedaviye ihtiyaç duymayan kişiler müdahale mahallinde
gerekenden daha uzun süre tutulursa) veya sadece yanıtı yönetme zorluğunu artırın.
Bu başarısızlık ağacının yapısı (Şekil 5.4), her iki olumsuz sonuçla ilgili ortada ortak dallar
bulunan öncekinden daha karmaşıktır. Ana temel kategori başarısızlığı, yaralı kurbanların olay
yerinde uygun tıbbi tedaviyi almamasıdır, bu da hem ciddi olmayan kazazedelerin hastaneye
gönderilmesine hem de ciddi yaralıların naklinin ihmal edilmesine neden olabilir. Bu, bir dizi usule
ilişkin veya insan nedenlerinden (Şekil 5.4'ün sol üst kısmındaki genel karar verme başarısızlık
ağacına bir bağlantı dahil) veya hatta kurbanların tıbbi personele başarılı bir şekilde transfer
edilmemesinden (başarısızlık dahil) kaynaklanan uygun olmayan tedavi atamasından kaynaklanabilir.
onları tehlike bölgesinden çıkarmak için - başka bir başarısızlık ağacına başka bir bağlantı, Şekil
5.4'ün üst ortasında).
Genel kaynak sıkıntısı başarısızlık ağacı (Şekil 5.4'te sağ üstte) bu ağaca üç şekilde bağlıdır:
mağdurları kabul edecek personel eksikliği, mağdurları tedavi edecek personel eksikliği ve
mağdurları hastanelere nakletmek için gereken ambulans veya diğer ekipman eksikliği . Bu
süreçte, genel nakil başarısızlık ağacı, nakledildikleri hastanelerdeki tedavi için nakledilmelerini
önleyecek koşullarla birlikte bağlantılıdır (her ikisi de Şekil 5.4'ün sağ alt tarafındadır).
Tedavi edilen veya yaralanmayan kişilerin serbest bırakılmaması ile ilgili olarak, bu bozulmanın
potansiyel nedenleri, hem yaralanmamış kişilerin olay yerinde tutulmasını hem de çevredeki
görevlilerin ek tedavi gerektirmediği değerlendirilen ve görülen kişileri serbest bırakmamasını içerir
(altta şeklin solu).
için
Acil
OpDe
Mü
Gü
Ola
Sis
Büy
Ölç
86 Şekil 5.4 "Tıbbi Tedavi
ve Nakil" için Başarısızlık Ağacı
Tedavi
atama planları ve
prosedürleri takip
edilmedi
Diğer tedavi
atama hatası
Sağlık personeli
tarafından başka
bir nedenle tutulan

yaralanmamış
Zayıf karar verme
VEYA
Tedavi ataması yanlış veya

yapılmadı
Tedavi atama
planları ve prosedürleri
belirlenmemiş
Ciddi olmayan kurbanlarla

ilgili diğer
Diğer aktarım
hatası
Olay yerinde tedavi ve

nakil için doğru şekilde
belirlenmemiş yaralılar
Kurbanları kurtaramaz
VEYA
Tıbbi birime sevk edilmeyen

kurbanlar
Diğer tedavi
başarısızlığı
VEYA
Çıkarılan kurbanları almak için
yetersiz personel
Olay yerinde
gerçekleştirmek
tedavi
için
Yaralı kurbanlar olay yerinde uygun tıbbi tedavi

yetersiz personel
Kaynak kıtlığı müdahale etkinliğini
azaltır
kaynakları
ambulans
Yetersiz
Tüm tıbbi
tesisler
doymuş
Tıbbi tesisler
olay nedeniyle
yıkıldı veya kapatıldı
VEYA
Diğer tıbbi tesis
hatası
başarısızlıklar
VEYA almıyor
Diğer tıbbi nakil

hatası Tıbbi tesisler (hastaneler)
Sağlık personeli tarafından olay kullanılamıyor
yerinde tutulan yaralanmamış
VEYA
Ciddi olmayan yaralılar,

olay yerinde tedavi edildikten Genel Ulaşım Arızası
sonra taburcu edilmek Yetersiz
yerine hastaneye nakledildi
Başka araç içerir
deşarj VEYA
hatası Yetkili kişiler veya kaynakların çevreden

geçmesine izin verilmez
VEYA
Ciddi olmayan yaralılar olay yerinden Ciddi kayıplar

taburcu edilmiyor hastaneye nakledildi
RAND MG994-5.4
Tartışma
FMECA analizinin temel tekniklerini bazı değişikliklerle birlikte uyguladıktan sonra, yanıt
operasyonlarının farklı bölümlerinde "ters gidebilecek" ve performansa zarar verebilecek
türlerde sistematik olarak çalışan başarısızlık ağaçlarının oluşturulabileceğini gösterdik.
İkinci Bölüm'de, örnek yanıt sistemimiz hakkında bazı ilk gözlemler, yalnızca hata modlarının
tanımlanmasına ve sistemin hangi öğelerini etkilediklerine bağlı olarak yapılabilir. Klor
yanıtı incelememiz için benzer bir tanımlayıcı analiz yapılabilir mi? Cevap evet, ancak bunu
yapmak basit örnek sistemden çok daha karmaşık.
Karmaşıklığın temel itici gücü, İkinci Bölüm'deki analiz sürecini göstermek için
kullanılan doğrusal tepki modelinden farklı olarak, klor tepki operasyonumuzun farklı
bölümleri arasındaki iç bağlantıların ve bu bölümde tartışılan farklı fonksiyonların arıza
ağaçlarının aslında oldukça yaygın olmasıdır. Gerçek müdahale operasyonlarına aşina
olan okuyucular için, başarısızlık ağaçlarımızda, yerinde yönetimin etkinliğinin, kısmen
bilgi akışına bağlı olan EOC düzeyindeki olay yöneticilerinden gelen bilgi ve kaynaklara
bağlı olması muhtemelen şaşırtıcı değildir. olay yerinden yukarı Her ikisi de, durumsal
farkındalık bilgilerinin iletilmesinden yanıt atamalarının yanıt birimlerine veya hazırlık
alanlarına iletilmesine kadar değişen görevler için iletişim sistemlerinin farklı şekillerde
işleyişine bağlıdır. Bu tür bir etkileşimin sonucu, genel müdahale operasyonunu
tanımlayan tüm başarısızlık ağaçları setinin (Tablo 5.1'de listelenen tüm genel ve özel
başarısızlık ağaçları dahil) ağacın bazı bölümlerindeki sonuçlar ile bazı bölümlerdeki
başarısızlıklar arasında birçok bağlantı içermesidir. ağaçtaki diğer yerler. Sonuç olarak,
bu sistem hakkında bazı tanımlayıcı noktalara değinmenin ilk adımı, müdahale
operasyonunun farklı bölümleri arasında bu karşılıklı bağımlılıkların yarattığı bağlantıları
keşfetmektir. Bunu iki şekilde temsil ettik.
İlk olarak, Tablo 5.2, başarısızlığın ağacın bir bölümünden başka bir yere
bağlandığı örnekleri izleyerek genel başarısızlık ağacının farklı bölümleri arasındaki
bağlantıları özetler. Örneğin, tablonun ikinci satırına bakıldığında, tablodaki X'ler,
modelimizin "EOC Kur ve İşlet" öğesi için başarısızlık ağacının "Site Güvenliği ve
Çevresi", "Genel İletişim" ile bağlantıları olduğunu göstermektedir. ve yukarıda
tartıştığımız gibi “Genel Ulaşım” başarısızlık ağaçları. Sonuç olarak, EOC veya sistem
düzeyinde olay komutunun performansı, yalnızca hata ağacının onu doğrudan etkileyen
bölümündeki hata modlarına karşı değil, aynı zamanda ağacın diğer bölümlerini etkileyen
hata modlarına karşı da savunmasızdır. hangisine bağlıdır.
Tablo 5.2'ye bakarak, hata ağacının farklı bölümlerindeki hata modları ve bunların
karşılıklı bağımlılıkları hakkında bazı genel gözlemler yapabiliriz. Tablonun tek tek
satırlarına baktığımızda,12 her satırın toplamının en sağdaki sütunda gösterildiğini görüyoruz.
12 Her biri yanıt modeli içindeki bireysel parçaları veya işlevleri yansıtır ve kabaca TCL'de
açıklanan yeteneklere karşılık gelir (bkz. Ek B).
için
Acil
De
Mü
Gü
Ola
Sis
Büy
Op
Ölç
88 Tablo 5.2
Klor Tepki Modeli Hata Ağacının Öğeleri Arasındaki Bağlantıların Hesaplanması
Başarısızlık
ağacının bu kısmı:
Sistem
Seviye
Alan
Seviye
Görevler
Bilgi alındı
hata ağacının bu bölümlerine
yerleşik hata modları olarak
ara bağlantıları vardır:
EOC kurmak ve işletmek

Durumsal farkındalık oluşturun
Kaynak tahsisini geliştirin

kaynakları yönet
Ek kaynaklar talep edin
Kaynakları sitelere gönderin
Site düzeyinde IC'yi kurun ve çalıştırın
Site kaynaklarını yönetin
Büyütme sahnesi
Kaynak gereksinimlerini değerlendirin
Görev kaynakları
Mağdur kimlik tespiti ve geri alma

iletişim
Genel
nüfus
taşıma
Toplu güvenliği
güvenliği
Müdahale
sağlığı
ekibinin
çevre
Saha
ve
ve kaynakları
Mağdur
tedavi
tespiti
Tıbbi
alma
nakil
Görev
geri
ve
ve
Sistem seviyesi
gereksinimlerini
değerlendirin
Boyutlandırma
sahnesi
Kaynak
Site Düzeyi
İletişim
yerinde
barınak
Tahliye
veKoruyucu
eylem
çalıştırın Kaynakları
düzeyinde
kurun
IC'yi
Site
ve kaynaklarını
gönderin
yönetin
sitelere
Site Kaynakları
kaynaklar
yönetin
talep
edin
Ek
Görevler
geliştirin
tahsisini
Kaynak
iletişimleri
işletmek
kurmak
EOC
ve oluşturun
farkındalık
Durumsal
bilgiler
Alınan
2
Genel
toplamları
Satır
Aşamalandırma
başarısızlığı
eksiklikleri
Kaynak
verme
Karar
Tıbbi tedavi ve nakil

Müdahaleci güvenliği ve sağlığı
Site güvenliği ve çevre
Koruyucu eylem iletişimleri
Tahliye ve barınak yerinde

Genel nüfus iletişim
Genel İletişim
Toplu taşıma
Aşama hatası
Karar verme
Kaynak sıkıntısı 32423422445356244401216
Sütun toplamları 224251 2 3423 2 61690017202 9
NOTLAR: Sütun toplamları (tablonun alt satırı), her bir model öğesinin veya genel işlevin göründüğü diğer başarısızlık ağaçlarının sayısını gösterir.
Bu sayı ne kadar yüksek olursa, o öğeyle ilgili sorunların yanıt performansı üzerindeki etkisi de o kadar geniş olacaktır. Satır toplamları (en sağdaki sütun),
etkili performans için her işlevin kaç tane başka model öğesine bağlı olduğunu gösterir. Bu sayı ne kadar yüksek olursa, söz konusu öğe, yanıtın diğer
bölümlerindeki sorunlara karşı o kadar savunmasızdır.
Tablonun, tanımlanmış model elemanına veya bileşen arıza ağacına bağlı arıza ağacının
diğer parçalarının sayısını gösterir. Bu, modelin o kısmındaki performansın ters giden diğer
şeylere karşı ne kadar "hassas" olduğunun bir ölçüsünü sağlar. Genel olarak, modelin
diğer birçok parçasına bağlı olan öğeler, onları etkileyebilecek daha olası hata modlarına
sahiptir, çünkü hata ağacının ek bir parçasına bağlantı, içerdiği tüm modları beraberinde
getirir.
İkinci tanımlayıcı nokta, tablonun her bir sütununun altında görünen toplamların, genel
başarısızlık ağacının o kısmındaki başarısızlıkların etkisinin genişliğinin bir ölçüsünü
sağlamasıdır. Bu değerler, ağacın o bölümü ile diğerleri arasındaki karşılıklı bağımlılıkların
sayısıdır ve bu nedenle, oradaki bir başarısızlığın "yayılacağı" diğer yerlerin sayısıdır ve
yanıt performansı üzerindeki etkisini büyütür.
Yanıt modelinin öğelerine karşılık gelen başarısızlık ağaçlarının satır toplamlarına
bakıldığında, başarısızlık ağacının bazı parçaları diğerleriyle daha yoğun bir şekilde
birbirine bağlı olsa da, bu temel sayımlardaki farklılıkların dramatik olmadığını görüyoruz.
Müdahale ekibinin güvenliği ve sağlığı en üstte yer alır, diğer altı bölümdeki başarısızlık
modlarına karşı savunmasızdır, çünkü hem diğer müdahale faaliyetlerinde oluşturulan
güvenlik risklerinden etkilenir hem de riski değerlendirmek ve harekete geçmek için iletişim
ve durumsal farkındalık gibi yeteneklere bağlıdır. onlara hitap etmek için. Arıza ağacının
doğrudan yanıt fonksiyonlarıyla ilgili bölümlerinin neredeyse yarısı (yani, tablonun altında
listelenen genel fonksiyonlar için arıza ağaçları hariç), diğer dört veya beş model bileşen
veya genel arıza ağacıyla bağlantılıdır. Hiçbiri başarısızlık ağacının ikiden daha azına bağlı değildir.
Tablonun altındaki, her bileşen arıza ağacının bağlı olduğu arıza ağacının diğer
bölümlerinin sayısını açıklayan sütun toplamlarına bakıldığında daha büyük farklılıklar görülür.
Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, iletişimler ve kaynak eksiklikleri için genel başarısızlık
ağaçları listenin başında yer alır, çünkü iletişimler yanıt modelinin her yerinde görünür ve
kaynak eksikliği, yanıt görevlerinin teslimini ve olay yönetimini de etkileyebilecek bir hata
modudur. Ancak bundan sonra saha güvenliği ve çevre kontrolü gelir; çünkü çevrelerdeki
arızalar özellikle yönetim, hazırlık ve çeşitli müdahale görevlerinin yerine getirilmesinde
potansiyel kesintilerdir. Ardından, ek genel işlevler, ulaşım ve karar vermedeki başarısızlıklar
ve ardından olayın sistem düzeyinde yönetimi gelir.
Bu tür bir açıklama, yanıtın problemlerin performans üzerinde en geniş etkiye sahip
olabileceği kısımlarını belirlemek için bir başlangıç noktası olsa da, bu noktaya kadar bireysel
başarısızlık modları düzeyinden ziyade yanıt modelinin daha büyük parçalarına bakıyoruz.
İkinci Bölüm'de yaptığımız gibi. Çeşitli olası arıza modlarının her bir model öğesi için sistem
performansını nasıl etkileyebileceğini değerlendirmek için, İkinci Bölüm'deki basit örnek için
yaptığımız şeyi yapmak zorunda kalacağız; sistemin o bölümünde meydana gelir ve bu
sorunları üretebilecek tüm bireysel hata modlarını (ona bağlı diğer sistem öğelerinin hata
ağaçlarındakiler dahil) açıklar. Bunu yapmak bizim basit örnek durumumuz için önemsiz bir
egzersiz olsa da, hiçbir
model içi bağlantılar ve yalnızca on arıza, daha gerçekçi klor yanıtı modelimizde
bulunan ara bağlantılar ve bağımlılıklar, bunu en iyi ihtimalle zor bir görev haline
getirir ve aslında bir arıza modunun "vurduğu" kaç farklı yer için basit toplamlar
sağlamayı esasen imkansız hale getirir. ” sistemdeki yanıt performansı.
Bunu göstermek için, Tablo 5.2'deki bilgilerin daha görsel bir sunumu yararlıdır.
Şekil 5.5 başarısızlık ağacının bileşen parçalarının her birini göstermektedir;
şekildeki oklar, bağlı olduğu diğer bileşenlerden bir bileşeni işaret eder.
Örneğin, iletişim başka herhangi bir işleve bağlı değildir, dolayısıyla hiçbir ok
onu göstermez. Bununla birlikte, birçok ok, iletişimden ağacın diğer bölümlerine
doğru işaret ederek işleyen iletişimlere olan birçok bağımlılığı gösterir.
Bileşen hata ağaçlarını temsil eden şekiller, farklı renklerde gösterilir;
Şekil 5.5
Klor Tepki Modeli Öğeleri Arasındaki Performans Bağımlılıklarının Haritalandırılması
Sistem veya EOC Düzeyi

Ek kaynaklar
Olay Yönetimi talep edin
Elementler
Bilgi alındı
Üstesinden gelmek
Site Düzeyinde kaynaklar
Olay EOC kurmak ve

işletmek
Yönetmek Sevk
Elementler kaynaklar
sitelere
Geliştirmek
kaynak
tahsis
durumsal inşa
farkındalık
IC kurmak ve
işletmek
Toplu taşıma Genel

Genel
iletişim Elementler/
Başarısızlık Ağaçları
Siteyi yönet
kaynaklar
Görev
kaynakları
Kaynak
sıkıntısı
kaynağı
değerlendir
Karar
Gereksinimler
verme
Aşama
başarısızlıkları
Genel
Genişlemek Tıbbi tedavi
nüfus iletişimi
ve nakil
faliyet alani, sahne
Koruyucu eylem
iletişimleri
Yanıtlayan
güvenlik,
sağlık ve Tahliye ve
yıpranma Site güvenliği ve barınak yerinde

çevre
Kurban
tanımlama ve geri
alma Yanıt Görevi
Elementler
RAND MG994-5.5
genel başarısızlık ağaçlarının yanı sıra yanıt modelinin farklı bölümlerini (sistem düzeyi, tesis
düzeyi, yanıt görevleri) ateşlemek. Genel başarısızlık ağaçlarıyla ilişkili oklar, şekildeki
bağlantı ağını takip etmeyi biraz daha kolaylaştırmak için noktalanmıştır.
Karmaşıklığın görsel bir temsilini sağlamanın yanı sıra, bu ağ haritalamasında ara
bağlantıların resmedilmesi, Tablo 5.2'de yer alanların ötesine geçmeyi ve bir işlevden
başlayarak, yalnızca doğrudan bağlı olduğu diğerlerini değil, aynı zamanda diğer işlevleri
de izlemeyi kolaylaştırır. bağlı oldukları işlevler vb. Bunu yapmak, temel olarak, genel ağacın
tek bir bölümünden başlamayı (örneğin, tek bir yanıt görevinin parçası) ve ağacın diğer
bölümlerindeki hataların nasıl ilerleyebileceğini belirlemek için geriye doğru okları takip
etmeyi içerir.
Daha gerçekçi bir müdahale sistemiyle ilgili karmaşıklıklar hemen netleşir. Örneğin,
müdahale liderliğinin olay yerini değerlendirme yeteneği performanslarına bağlı
olduğundan, olay seviyesindeki "Ölçümlendirme Sahnesi" ile başlayarak, işleyişi etkili karar
vermeye bağlıdır ("Karar Verme Başarısızlıkları" bağlantısı). "Karar Verme Başarısızlıkları"
daha sonra "Müdahale Eden Güvenlik ve Sağlık" ile bağlantılıdır, çünkü yanıt verenin
yorgunluğu (gerektiğinde dinlenmeyen ve değişen yanıt verenlerden kaynaklanan) karar
verme başarısızlıklarının bir nedenidir. Ancak "Müdahale Ekibinin Güvenliği ve Sağlığı" daha
sonra "Boyutlandırma Sahnesi" ile bağlantılıdır, çünkü müdahale ekiplerine yönelik risklerin
etkili bir şekilde değerlendirilmesi olay yeri bilgisine bağlıdır. Bu, modelde döngüsel bir bağımlılık oluştu
Bu döngüsellikler kısmen, bu tür karmaşık müdahale operasyonları modellerini
oluşturmak için gerekli olan basitleştirmeden (ve şu anda modeli nispeten yüksek bir
toplama düzeyinde tartışıyor olmamızdan) kaynaklanmaktadır. Örneğin, daha önce tartışılan
"Tıbbi Tedavi ve Nakil" ağacı gibi, "Müdahale Eden Güvenliği ve Sağlığı" başarısızlık
ağacının iki uç noktası vardır: yaralanan müdahale ekipleri (ve bu nedenle müdahale
operasyonlarına devam edemeyecekleri) ve yorgunluk nedeniyle düşen müdahale performansı
(bağlantı kurma) karar verme ve performansla ilgili sorunlar üretmek). Bu birleştirme düzeyi,
bu iki çok farklı (her ne kadar ilişkili olduğu kabul edilse de) sonuçlar arasındaki farkları ve
bunların tepki modelinin ve başarısızlık ağacının diğer noktalarındaki farklı etkilerini tanımaz.
Ancak bu tür döngüler de gerçekçidir . Karmaşık bir müdahale operasyonunda,

kaynakların etkili bir şekilde tahsis edilmesi, kısmen olay yerinde müdahale ekipleri tarafından
bilgi toplanmasına bağlıdır ve bu bilgilerin ne kadarının mevcut olduğu, müdahale ekiplerinin
bu bilgileri toplamakla görevlendirilip görevlendirilmediğine (veya daha gerçekçi bir ifadeyle ,
olay yerindeki müdahale ekiplerinin yardım ulaştırmakla o kadar meşgul olup olmadığı, bilgi
kaynak tahsisi kararlarını bildirmek için olay komutuna geri dönmez).
Bu tür etkileşimlerin analizde yakalanmasının önemli olduğu gerçeği göz önüne

alındığında, potansiyel yollardan biri, genel başarısızlık ağacının farklı bölümlerindeki hata
modlarının potansiyel ciddiyetini değerlendirirken kaç "katman"ın sayılacağına dair keyfi bir
eşik belirlemek olabilir. Tablo 5.2'de yer alan sayımlar, başarısızlık ağacının bir kısmı ile
hemen bağlı olduğu kısımlar arasındaki ara bağlantıların sayılması gibi bir katmana bakmayı temsil eder .
doğrudan bağlantılı. Sonuç olarak model/hata ağacının farklı bölümlerinin sıralaması,

tablonun altındaki sayılardır. Etkileşimleri bir katman daha dışa doğru yakalamak (yani,
Şekil 5.5'teki ok bağlantıları boyunca ikinci bir sıçrama yapmak), bu başarısızlık
ağaçlarının her biri için bir ek bağlantı kümesinin tablo haline getirilmesini içerir. Bunu
yapmak karmaşıklığı artırır (yani, sonuç esas olarak Tablo 5.2'dir, ancak ayrı ayrı sıraların
her birindeki X'lerin her birinin ağacın kaç ek parçasına bağlı olduğunu yakalayan ek bir
boyutta genişletilir), ancak bir etki. Örneğin, "Kaynak Eksiklikleri" ve "Karar Verme"
ağaçlarına bağlı bileşenlerin sayısı nedeniyle, bunların bağlantılı olduğu bileşenler - en
önemlisi "Müdahale Eden Güvenlik ve Sağlık" - diğerlerine göre yükselir. Tersine,
"Boyutlandırma Sahnesi", bir sonraki etkileşim katmanında başarısızlık ağacının pek çok
öğesiyle bağlantılı olmadığı için diğerlerine göre düşer.
Dikkate alınması gereken bu tür etkileşimlerin "doğru sayısı" nedir? Bu, ya olaylar
sırasında meydana gelen belirli başarısızlık modlarının etkilerine bakılarak (etkilerinin bir
bütün olarak yanıt operasyonu boyunca ne kadar yayıldığını doğrudan değerlendirmek
için) ya da kullanılanlar gibi simülasyon çalışmaları yoluyla keşfedilebilecek ampirik bir
sorudur. örnek durumumuzda. Bu tartışmanın amaçları doğrultusunda, bir sonraki
bölümde bu tür değerlendirmenin bir parçası olarak ampirik verilerin kullanımını gösterme
çabamıza değineceğimiz için burada duracağız.
Benzer şekilde, bu tartışmada, modelimizin farklı işlevleri ve bölümleriyle ilgili farklı
başarısızlık ağaçlarını tartıştık; tüm başarısızlık ağaçları arasındaki bağlantıları ve
bağımlılıkları izledik ve bu ağaçların her birindeki bireysel başarısızlık modlarını tablo
haline getirme ve bireysel başarısızlık modlarının göreli sıralamasını etkileyecek ağaçlar
arasındaki ara bağlantıları hesaplama gibi ek bir adım atmadık.13 Bunu birkaç nedenden
dolayı yaptık, bunlardan en önemlisi bu noktada bu analizin akışını olabildiğince basit
tutmaktır. Hazırlık iyileştirmesi için hedeflere öncelik veren bir yanıt planlayıcısı için, bir
sonraki adım çok önemli olacaktır, çünkü bireysel hata modlarını ele almaya yönelik
yaklaşımlar - tek bir yanıt işlevinin hata ağaçları içindekiler bile - oldukça farklıdır. Tepki
için genel başarısızlık ağacının bölümleri arasındaki karşılıklı bağımlılıkları tartışmak
aynı zamanda (1) tek bir arızanın yanıtı etkilemek için yeterli olduğu modlar ile (2) arıza
ağacında bir VE ile bağlanan birden fazla arıza modunun olduğu durumlar arasındaki
farkı da ihmal eder. bir etki yaratmak için aynı anda meydana gelmelidir. Daha sonraki
durumda, mul ihtiyacı
13 Yanıt modelimizin bazı bileşenleri ve ilgili hata ağaçları için, bunun gibi hata modlarının
"paketlerini" karşılaştırmak mutlaka sorunlu değildir. Tepki modelinin parçaları ne kadar belirgin
olursa, ortak arıza modları o kadar az olur; örneğin, bu bölümde derinlemesine tartışılan iki arıza
ağacının her ikisinin de klor bulutundan etkilenen tesislerle ilişkili arıza modları vardır, ancak bunlar tesisler çok far
Biri olay komuta yeri, diğeri ise yerel hastane. Modeli bu toplu şekilde tartışmanın daha çok sorun olduğu
durumlar, hazırlık veya planlamadaki ortak değişiklikler yoluyla düzeltilebilecek ayrı modlardır. Örneğin,
modeldeki ve hata ağaçlarındaki birkaç yer, konu bakımından farklı ancak neden açısından benzer modlar
içerir (örneğin, olay komutunda net olmayan roller, olay değerlendirmesi yapmak için operasyonel
müdahalecilerin rolleri planlanmamıştır) ve planlardaki veya eğitimdeki benzer değişiklikler yoluyla ele
alınır.
Aynı anda meydana gelecek küçük olaylar, arızaların meydana gelme şansını etkiler (sonraki
bölümde daha ayrıntılı olarak ele alınmıştır) ve bu nedenle potansiyel olarak onları
diğerlerine göre öncelikli bir listede aşağı çeker. Bu betimleyici analiz, modelin farklı
bölümleri arasındaki bağlantıları ve bunun sonucunda ortaya çıkan başarısızlık ağaçlarını
biraz ayrıntılı olarak incelemiş olsak da, bu nedenle öncelik belirlemeyi dikkate almak için yeterli değildir
Bu noktaya kadar, ne başarısızlıkların meydana gelme olasılığını ne de sonuçlarını
tartıştık. Bir sonraki bölümde bu konulara değineceğiz.
ALTINCI BÖLÜM
Başarısızlığın Olasılığını, Etkilerini ve Ciddiyetini Değerlendirme

Modlar: Yanıttan Sonra Kullanan Keşifsel Bir Analiz
Eylem Raporları
Basitçe hata modlarını tanımlamak ve bunların bir yanıtın farklı bölümleri üzerindeki etkilerini
açıklamak bazı bilgiler sağlasa da, hangi hata modlarının diğerlerinden daha önemli olduğunu
belirlemek için gereken bilgiler olmadan resim eksik kalır. Bu anlayış, meydana gelen farklı arıza
modlarının olasılığının tahmin edilmesini ve meydana gelmeleri durumunda yanıt performansına
yönelik sonuçların değerlendirilmesini gerektirir.
Büyük bir klor salınımı için müdahale planının güvenilirliğini değerlendiren gerçek bir
yetki alanı için, farklı arıza modlarının olasılık, etki ve ciddiyet değerlendirmesi potansiyel olarak
birkaç farklı yolla yapılabilir. Bölgedeki planlamacılar, bölgedeki geçmiş deneyimlerine ve ilgili
kuruluşlar için en büyük sorunları ne tür başarısızlıkların oluşturduğuna ilişkin bilgilere
dayalı olarak tahminler atayabilir.
Bu tür bir uygulayıcı veya konu uzmanı tahmini için yaklaşımlar, gayri resmi değerlendirme
süreçlerinden nicel çıkarım1 veya hatta ilgili bireylerden oluşan bir gruptan fikir birliği
tahminleri geliştirmek için Delphi-tipi2 süreçleri gibi çok daha yapılandırılmış faaliyetlere kadar
değişebilir . Bu tür herhangi bir değerlendirme, temelde, farklı başarısızlık modlarının olasılık
ve sonuçlarının bireysel değerlendirmeleri tarafından yapılandırılmış, gelecekteki performansın
ileriye dönük bir projeksiyonunu temsil edecektir.
Bir yanıt güvenilirliği değerlendirmesi, geçmiş olaylardaki veya tatbikatlardaki
performansa bakılarak ve bunların olasılıkları ve sonuçlarıyla ilgili tahminleri desteklemek için
fiilen meydana gelen belirli arıza modları hakkındaki verileri kullanarak geriye dönük de olabilir.
Bu, sistemlerle çalışma deneyimlerinden veya sistemlerin zaman içindeki test performanslarından
elde edilen verilerin mevcut olduğu ve bu tür verilerin kullanılabileceği mühendislikte kullanılan süreçtir.
1 Bakınız, örneğin, Morgan ve Henrion, 1990'daki tartışma.
2 Delphi süreci, RAND tarafından politika sorularını, özellikle de bir dereceye kadar sübjektif muhakeme içeren soruları
yanıtlamak için bir yöntem olarak geliştirilmiştir. Teknik, ilgili alanlardan bir grup uzmanı bir araya getirmeye ve konsensüs
yargıları geliştirmek için yapılandırılmış bir analitik seçimler sürecini kullanmaya dayanmaktadır. Süreç, belirli tekliflere
veya sorulara odaklanan anonim etkileşim kümelerini içerir; bir turun sonuçları birleştirilir, gruba sunulur, sorgulanır ve
ardından katılımcılara önceki yanıtlarını veya yargılarını gözden geçirme fırsatı verilir. İşlem, bir fikir birliği oluşana kadar
tekrarlanır.
95
bileşenler veya bir bütün olarak sistem için başarısızlık oranlarını tahmin etmek. Bu
tür bir analiz, bir hazırlık değerlendirmesi veya düzeltici eylem programının bir parçası
olarak uygulanmışsa, amaç, son birkaç yıl içinde mümkün olduğu kadar çok sayıda
tek bir yetki alanı, bölge ve hatta devletin müdahale operasyonları hakkında bilgi
toplamak olacaktır. bir başlangıç veri kümesi. Bu tür bir değerlendirmenin sürekli
olarak uygulandığı bir yetki alanı için, yeni olaylar meydana geldikçe ve performans
bilgileri kullanıma sunuldukça veri seti güncellenecek ve mevcut ve olası gelecekteki
performansın yanı sıra iyileştirmenin güncel bir anlık görüntüsü sağlanacaktır. veya performansta d
mesai.
Daha büyük ölçekli olaylardaki performans, elbette, bu tür olaylarda gelecekteki
potansiyel performansı anlamak için daha önemli olacaktır. Böyle bir veri seti, özellikle
bu tatbikatlar müdahale kabiliyetini test etmek ve değerlendirmek için tasarlanmışsa,
ilgili tatbikatların sonuçlarıyla desteklenebilir. Geçmiş olaylarda gözlemlenen
başarısızlık modları, İkinci Bölüm'de açıklanan çeşitli adımlar için temel oluşturabilir
(nitel, yüksek-orta-düşük-tür sıralamasından niceliksel tahminlerin geliştirilmesine
kadar). Geçmiş olaylardaki bu başarısızlık modlarının sonuçlarına ilişkin bilgiler,
benzer şekilde, gelecekteki müdahale operasyonlarında meydana gelen bu
başarısızlıkların olası sonuçlarının tahminleri için temel sağlayabilir.
Bu tür bir tarihsel analiz yürütmenin yararını ve fizibilitesini değerlendirmek için
tamamlanmış alıştırmalar ve gerçek olaylar için bir AAR veri seti oluşturduk. Yanıt
performansına ilişkin bu gerçek dünya veri seti, bir yanıt güvenilirlik analizinin pratikte
nasıl yapılabileceğini incelemek için bir kaynak sağlar. AAR setimizi incelemek için
kullanılan kaynakları ve analitik yöntemleri daha sonra daha ayrıntılı olarak açıklayacak
olsak da, onları birkaç nedenden dolayı çekici bir veri kaynağı bulduk.
İlk olarak, son yıllarda müdahale organizasyonları arasındaki bilgi paylaşımındaki
artış nedeniyle (örneğin, DHS'nin Öğrenilen Dersler Bilgi Paylaşım Sistemi [LLIS]
yoluyla), makul boyutta çeşitli bir veri setini kolayca bir araya getirebildik. Bu, tehlikeli
madde olaylarıyla ilgili çeşitli AAR'ları (bir klor salınımı incelememizle doğrudan ilgili)
ve diğer olay türleri için diğer AAR'ları içermekte olup, müdahale türleri arasında daha
genel olan arıza modlarını incelememize olanak tanımaktadır. İkincisi, AAR'ların çoğu,
gerçek müdahale operasyonları3 ile ilgili doğrudan veriler sağladı, yani gerçek
müdahale faaliyetlerinin öngörülemeyen koşullarında ortaya çıkan başarısızlıklar
hakkında bilgi sağladılar.4 Son olarak, mevcut AAR'ları kullanarak,
3 Genel olarak, hazırlık tatbikatları için AAR'ları incelemedik. Tehlikeli madde ile ilgili iki alıştırma için buna
iki istisna yaptık, çünkü içlerinde bulunan materyaller, sağlanan değerlendirme bilgilerinin gerçek müdahale
operasyonlarından elde edilenlerle karşılaştırılabilir değerde olacak şekilde tasarlandığını gösteriyordu.
4
Müdahale pratisyenleri ile bu çalışmayı tartışırken, "bazen tüm ayrıntıların, hatta yanlış giden her şeyin
bir AAR'ye dahil edilmediği" vurgulandı. Olay sonrası raporlamada nelerin çıkarılmış olabileceğine bağlı
olarak, böyle bir örneklemde muhtemelen bir miktar önyargı olduğunu kabul ediyoruz. Bir yetki alanı veya
bölgenin kendi operasyonlarının analizi için bu yaklaşımı kullanması durumunda, AAR'larda resmi olarak
toplanan veri türüne ek olarak dahili bilgi kaynaklarından yararlanılacağı için bu raporlama yanlılığı bir sorun olmayacaktır.
Eylem Sonrası Müdahale Raporlarını Kullanan Keşif Analizi 97
Yanıt güvenilirliği değerlendirmemizin acil durum müdahale kuruluşları tarafından zaten rutin
olarak toplanan veriler kullanılarak yapılabileceğine dair kavram kanıtı analizimiz.
Bu metodolojiyi geliştirmekteki amacımız, başka bir analizi desteklemek için müdahale
kuruluşlarına ilişkin ek bir veri gereksinimi yaratmak değildi; bunun yerine amaç, bu
verilerden daha fazla içgörü elde etmek için mevcut verileri yeni şekillerde kullanmaktı.5
Aşağıdaki bölümlerde, önce farklı arıza modlarının meydana gelme olasılığının
değerlendirilmesini desteklemek ve ardından - daha az ölçüde - sonuçlarının değerlendirilmesini
desteklemek için bu AAR örneğinin analizi açıklanmaktadır. Tartışmayı, daha önceki teorik
güvenilirlik analizlerimiz ile klor tepki analizimiz arasında paralellikler kurarak tamamlıyoruz.
Arıza Modlarının Meydana Gelme Olasılığını Keşfetmek
Geçmişteki çeşitli yanıt operasyonlarını tanımlayan bir veri seti verildiğinde,

farklı başarısızlık modlarının olasılığını değerlendirmenin ilk adımı, bu
operasyonlarda ne olduğunu incelemek, neyin yanlış gittiğini belirlemek ve
hangi modların diğerlerinden daha yaygın olduğuna ilişkin tanımlayıcı
istatistikler oluşturmaktır.
değerlendirin
Eylem Sonrası Rapor Veri Kümesinin Açıklaması Bu

analizde kullanılan AAR'ların veri kümesi, acil durum müdahale kuruluşları
tarafından yayınlanan AAR'ları içerir; ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma
Kurulu (CSB), ABD Yangın İdaresi ve Ulusal Taşımacılık Güvenliği Kurulu (NTSB) gibi gözetim
kurullarının araştırma raporları; ve belirli bir olay için öğrenilen dersleri tartışan acil durum
müdahalesiyle ilgili dergi ve dergilerdeki makaleler. AAR'ların bu uygun örneğini üç arama
yöntemi ve veri kaynağı kullanarak topladık.
İlk olarak, büyük ölçekli olay müdahale operasyonlarının AAR'ları için LLIS'i aradık ve
tehlikeli madde müdahale operasyonlarına odaklanan tatbikatları seçtik. LLIS'den çoğu AAR
tanımımıza uyan 100'den fazla dosya aldık.
İkinci olarak, CSB web sitesinden (ABD Kimyasal Güvenlik Kurulu, tarih yok) “acil müdahale”
sözcüklerini içeren tüm CSB soruşturma raporlarını ve vaka incelemelerini indirdik.6 Bu, havuza
27 belge daha ekledi.
Üçüncüsü, "eylem sonrası raporu" ve "acil durum müdahalesi" kombinasyonlarını kullanarak
diğer gelecek vaat eden materyalleri belirlemek için arama sorguları olarak İnternet'i aradık.
5 Bununla birlikte, bu tartışmanın sonunda, bu tür kurumsallaşmış raporlama süreçlerinde

toplanan bilgilerde yapılabilecek ve bu tür analizler için verileri daha kullanışlı hale getirecek bazı
değişiklikler önereceğiz.
6 22 Nisan 2009'da erişildi.
araştırdığımız resmi veri kaynaklarının hiçbirine yansımadı. Örneğimize bu

yöntemi kullanarak bulunan federal, eyalet veya yerel kuruluşlardan AAR'ları dahil ettik.
Bu üçüncü yöntem, halihazırda LLIS koleksiyonunda olmayan 28 belgeyle sonuçlandı.
Toplamda 160 belge bizim AAR tanımımıza uyuyor. Örneği tanımlamak için
AAR'ları olay türüne göre kategorize ettik (Tablo 6.1) ve analiz için bir alt küme seçtik.
Bu çalışmanın amacı, bu veri kaynağı kullanılarak neler yapılabileceğini göstermek
olduğundan, öncelikle ilgili senaryomuza odaklanan bir AAR alt kümesi seçtik. Bu,
örneğimizdeki 160 AAR'dan 70'ini ayrıntılı olarak analiz ettiğimiz anlamına
geliyordu.7 Bu belgelerin başlıkları, yazarları veya kaynak kuruluşları Ek F'de
listelenmiştir. AAR'lerin tamamı uygun bir örnek olduğundan, tam örnekten
çıkarılan sonuçlar her durumda mutlaka temsil edici olmayacağından, tamamen
analiz edilen AAR'ların sayısını sınırlayarak bu gösterim için çok az şey kaybedildi.
Analiz edilen 70 AAR, 65 farklı olayı kapsıyordu. Bu çalışma, örnek bir vaka
olarak bir klor salınımına müdahaleye odaklandığından, genellikle diğer tehlikeli
kimyasalların salınımını içeren, klor veya büyük bir nakliye veya endüstriyel kazayı
içerdiğini belirlediğimiz tüm olaylar için en az bir AAR'yi inceledik. Kalan
belgelerden, birkaç kriteri kullanarak incelenmek üzere 21 tane daha seçtik:
Tablo 6.1
Örneklenmiş Eylem Sonrası Raporların Özellikleri
Toplam Toplanan
Olay Türü AAR'lar Analiz Edilen AAR'lar
Klor 13 9a
Endüstriyel veya ulaşım 40 40
Orman yangını 12 5
Deprem 2 2
kasırgası veya tsunamib 36 0
Şiddetli hava 23 6
Ateş etme veya bombalama 6 1
Egzersiz yapmak 13 2
Diğer 15 5
Toplam 160 70
a kodlanmayan dört klor aaR'si, veri setinde zaten kapsanan tek bir olayı
açıklayan ek belgelerdir. b Kasırga aaR'lerinden on beşi
Katrina Kasırgası.
c Biyolojik olayları (4), halka açık olayları (7), köprü çökmelerini (2),
bina yangınlarını (1) ve radyolojik olayları (1) içerir.
7 Bir belgede iki farklı olay anlatılmış ve bu nedenle iki ayrı "AAR"ya bölünmüştür. Bu belgenin iki bölümü ayrı
ayrı sayılırsa, incelenen toplam AAR sayısı 70'tir.
(1) amaç, müdahale operasyonlarında genel olan arıza modlarını incelemek

olduğundan, seçilen belgeler birlikte çok çeşitli olayları kapsamalıdır; (2) olaylar
Amerika Birleşik Devletleri'nde yer almalı;8 ve (3) olaylar, önceden uzun bir uyarı
dönemi olan olayları içermemelidir (bu nedenle, birçok kasırga olayını dahil etmedik)
ilgili AAR'lar).
Çoğu olay yalnızca bir AAR tarafından tanımlanmıştır, ancak örnek yöntemimiz
birkaç olay için birden fazla belge almıştır. Belirli bir olay için birden fazla belgeye
sahip olduğumuzda, sonuçlardaki herhangi bir olayın önemini en aza indirgemek
amacıyla fiilen incelenen kaynakların sayısını sınırladık. Üç olay için iki AAR'yi inceledik:
2007'deki Baltimore tünel treninin raydan çıkması, 2004'te Dalton, Georgia'daki MFG
Chemical'da zehirli buhar salınımı ve 2007 San Diego County yangın fırtınaları. Güney
Carolina, Gran iteville'deki 2005 tren kazası ve klor salınımı için üç AAR'ı inceledik.
AAR'lar son derece heterojen bir veri setini temsil eder ve bireysel AAR'ların
kalitesi, kapsamlılığı ve bilgi içeriği önemli ölçüde değişebilir. Sonuç olarak, daha
geniş bir analiz için örneğimizi olay türüne göre dengeleme girişimlerimiz, AAR'lar
arasındaki olaydan olaya geniş çeşitlilik nedeniyle bazı açılardan zayıfladı. Bazı
AAR'lar, müdahale operasyonları sırasında olayların ve neyin yanlış gittiğinin
kapsamlı ve derinlemesine analizini sağlar. Örneğin, Seattle'ın 2001 Nisqually
depremine tepkisini anlatan AAR 58 sayfa uzunluğundadır ve belirlediğimiz 213
benzersiz arıza içerir. Karşı uçta, Mississippi, Pascagoula'daki First Chemical Corp.'ta
2002'de meydana gelen patlamaya ilişkin CSB raporu 80 sayfa uzunluğunda ve
yalnızca bir arızayı anlatıyor. Bazı AAR'lar, yanıtın belirli unsurlarına odaklanır.
Örneğin, 2007 San Diego County yangın fırtınalarını açıklayan kaynaklardan birinin,
büyük bir orman yangını sırasında özel ihtiyaçları olan nüfusa hizmet etmeye
odaklandığı ortaya çıktı (bu tür sorunların pek çoğunda açıklama eksikliği göz önüne
alındığında, bu AAR'yi örnekte tuttuk. diğer AAR'lar).
CSB soruşturma raporları, tehlikeli madde olayları hakkında yararlı bir bilgi
kaynağıydı. Ancak, genellikle tehlikeli madde salınımını üreten tesis operatörlerinin
yaptığı hatalara odaklandıkları için, olaylarla ilgilenmeye dahil olan kamu acil durum
müdahale ekiplerinin eylemlerini her zaman açıklamadılar. Bu çalışma için toplanan
27 CSB raporundan on tanesi yerel acil durum müdahalesinden bahsetmiş ancak
acil durum müdahale sürecindeki başarısızlıkları not etmemiştir. Bir NTSB raporu
da acil müdahale başarısızlıklarını tanımlamadı. Bu belgelerde herhangi bir acil
müdahale hatasının açıklanıp açıklanmadığını bilmek imkansızdır çünkü yanıtlarda
başarısızlık yoktur veya yazarlar olaya verilen yanıtın kalitesiyle ilgilenmemektedir.
Kısmen AAR'ların kalitesi ve tarzındaki değişkenlik nedeniyle,
8 LLIS AAR'lardan biri, Uluslararası Atom Enerjisi Ajansı'nın Bolivya'daki Cochabamba'daki radyasyona maruz kalmayla
ilgili bir incelemesiydi.
Olay başına tanımlanan hata modları, iki durumda 150'nin üzerindeyken, ulaşım veya endüstriyel
kazalara verilen yanıtların birçok tanımında yalnızca 1-2 arasında değişiyordu.9
Veri Analizi
AAR'ları içeren veriler için bir kodlama taksonomisi olarak tüm başarısızlık ağaçlarından temel
hata modları setini kullandık.10 Verileri kodlamamızı desteklemek için QDA Miner metin analizi
yazılım paketini kullandık. Bu yazılım, burada kullanılan uzun hata modları listesi11 gibi karmaşık
bir kodlama taksonomisi için bile yeterli bir arabirim sağlar ; Kodlama sürecinin sonuçları Tablo
6.2'de bir dizi metin öğesi örneği, bunların ilişkilendirildiği hata modları ve kaynakları yer
almaktadır.
İki kodlayıcı, metin analizini farklı AAR setleri üzerinde gerçekleştirdi. Metin analizi
aşamasının başlangıcında , Seattle Şehri'nin 28 Şubat 2001, Nisqually depremi13 için Eylem
Sonrası Raporunun ilk 18 sayfası olan bir test senaryosundaki kodlamalar karşılaştırılarak kodlar
arası uyum kontrol edildi. Kodlamadaki farklılıklar tartışılmış ve daha açık kodlama kuralları
üzerinde anlaşmaya varılmıştır. Kodlayıcılar, analizin geri kalanı için farklı belge gruplarından
çalıştıkları için tutarlılık için başka kontroller yapılmadı.
İlk intercoder anlaşması zayıftı. İlk olarak, bir başarısızlık ağacındaki bir başarısızlık,
başka bir ayrı başarısızlık ağacının performansını etkilediğinde, bir kodlayıcı, yanıtın her iki
bölümünden de hatalarla birlikte metin bölümünü işaretler. Diğer kodlayıcı yalnızca birincil hatayı
işaretledi ve diğer başarısızlık ağacıyla ilgili ima edilen hatayı işaretlemedi. İkinci olarak,
kodlayıcılardan biri topluluk izleme gruplarını ve gönüllü kuruluşları içeren geniş bir acil
müdahale organizasyonu tanımı kullanırken , diğeri yerel itfaiye teşkilatları, FEMA ve Kızıl Haç
gibi yalnızca resmi müdahale kuruluşlarını içeren daha katı bir tanıma sahipti. Üçüncüsü,
kodlayıcılardan biri endişe konusu olan ancak gerçekte o olayda meydana gelmeyen potansiyel
başarısızlıkları etiketlerken, diğeri olmadı. Bu keşif analizi için, tüm bu farklılıklar çözüldü
9 Ayrıntılar Ek E'de yer almaktadır.
10 Daha önce tartışıldığı gibi, AAR incelememizin ilk aşamaları ve başarısızlık ağaçlarımızın gelişimi (Dördüncü
Bölüm) eş zamanlı ve yinelemeli bir şekilde geliştirildi. AAR'lardan elde edilen verilere dayanarak, başlangıçta gözden
kaçan hata modlarını içerecek şekilde hata ağaçlarını revize ettik. Başarısızlık ağaçlarının uygun bir ayrıntı ve
kapsamlılık düzeyine ulaştığını hissettiğimizde, başarısızlık modlarının taksonomisini dondurduk. Daha sonra analiz
edilen AAR'lara geri döndük ve son taksonomiyi kullanarak onları yeniden inceledik.
11
Taksonomimiz, tüm başarısızlık ağaçlarında 250'den fazla ayrı başarısızlık modu içeriyordu.
12
Herhangi bir metin uzunluğu, tek bir kelimeden tüm belgenin içeriğine kadar belirli bir kodla ilişkilendirilebilir.
13 Zaman kısıtlamaları ve bu belirli AAR'da sayfa başına genellikle yüksek yoğunluktaki arıza açıklamaları nedeniyle test
senaryosunun yalnızca ilk 18 sayfasını kullandık.
Tablo 6.2
Kodlanmış Arıza Modu Örnekleri
AAR Referansı (bkz.

Başarısızlık Ağacı Başlığı Temel Hata/Kod Metni Parçala Olay Ek F)
Bilgi Sensör donanım arızası “itfaiye alarm sinyali çalmaya başladı. ancak, CaI/arnel tesisindeki alarm vericisi, CaI, Inc. ve arnel Company, CSB Raporu
Alınan sinyal kodu tamamlanmadan önce arızalandı.” Inc., sınırlı buhar bulutu 2007-03-I-Ma
patlaması
Kulla
Rapo
Keş
Anal
Sonr
101
Müd
Eyle kurmak ve
EOC'yi çalıştırın
Sevk
Belirtildi
Kaynaklar
Siteler)
koruyucu eylem
İletişim
Tıbbi
tedavi ve nakil
Kaynak
Personel müsait değil veya
iletişim dışı
Kaynağın talimatlarıyla
ilgili dağıtıcı hatası
koruyucu eylem mesajı

başka nedenlerle eksik
tedavi atama planları ve

prosedürleri takip edilmedi
Ekipman havuzu
"EOC Direktörü, Jefferson cemaatinin iç kesimlerinde balık
söylenmemesiydi."
"tahliye bildirim süreci, tahliye edilenlere tahliye yollarıyla ilgili

herhangi bir özel talimat vermede veya tahliyenin durumu hakkında
güncel bilgi edinmede de başarısız oldu."
“Triyaj etiketleri mevcut olmasına rağmen kullanılmadı.”
“Klor, araçlar, lastikler ve hava kompresörleri dahil

taft, Louisiana, kimyasal tank
tutma gezisindeydi (ona ulaşmaya yönelik çeşitli çabalar, EOC'yi arayıp patlaması
yaklaşık iki saat sonra geri döndüğü sabah 8:45 civarına kadar başarısız
oldu).
"Günün en büyük eleştirisi, hazır bekleyen bir amirden

yanıt vermesinin istenmesi, ancak nerede olduğunun
arlington, virginia,
tanker yangını
MFG Chemical, Inc., toksik

kimyasal buhar bulutu salınımı
Graniteville, Güney
Karolina, tren kazası
alberton Kanyonu,
Quarantelli ve diğerleri,
1983
Kâhya, 2005
CSB Raporu
2004-09-I-Ga
aiken ilçesi
Şerif Ofisi, 2005
nordin, 2007
Kıtlıklar hasar gördü veya tükendi olmak üzere temizleme işlemine dahil olan ekipmanı agresif Montana, klor raylı araba
bir şekilde aşındırdı; bazen parçaların 12 saat sonra raydan çıkma
değiştirilmesi gerekiyordu.”
daha az yerine daha fazla kodlama lehine ve kodlayıcılar, başarısızlığın nedeni veya
etkisi belirsizse, bir metin bölümüne birden fazla hata kodu uygulamayı da kabul etti.
Bu keşif analizinden elde edilen derslere dayanarak, AAR'lerin analizi için bu tür
kodlama sürecini kullanan daha geniş veya daha kurumsallaşmış çabaların,
taksonominin uygulanmasında kodlayıcılar arası güvenilirliği sağlamak için yinelemeli
bir eğitim sürecine ihtiyaç duyacağı açıktır. Ek olarak, (1) bazı kök hata modlarının
özgüllüğünü artırmak ve (2) ne zaman uygulanabilecek hata kodları oluşturmak dahil
olmak üzere, bu tür analizleri kolaylaştırabilecek ve kodlama tutarlılığını artırabilecek
kodlama taksonomisi/hata modu açıklamalarında değişiklikler önerdi. metin bir arızayı
açıklar ancak temel nedenini açıklamaz. Bir yanıt alanındaki başarısızlıkların, diğer
işlevlerdeki ayarlamalarla kısmen mi yoksa tamamen mi hafifletildiğini
değerlendirmenin yanı sıra, iletişim gibi genel işlevlerdeki başarısızlıkları yanıt
operasyonlarının belirli bölümlerindeki etkilerine bağlamada da zorluklar vardı.
Sonuçlar
Mevcut AAR'ların, belirli arıza modlarının sıklığını ve dolayısıyla gelecekteki potansiyel

olasılığını değerlendirmek için en yararlı olduğu kanıtlanmıştır. Bu bölümde, hem 70
AAR'nin tam numunesi hem de sadece tehlikeli madde olaylarıyla ilgili numunenin alt
kümesi için kodlama analizimizin sonuçlarını sunuyoruz, çünkü bunlar klor salınımı
olaylarına müdahaleyi dikkate almakla en alakalıdır. Süreç ve sonuçları, gerçek dünya
verilerini kullanarak analiz sürecinin uygulanabilirliğini göstermek için amaçlanan
işlevi yerine getirse de, kullanılan AAR'ların heterojenliği, temsili olmayan toplama
yöntemleri nedeniyle sayısal sonuçları yorumlanmalı ve uygun bir dikkatle uygulanmalıdır.
veri setini geliştirmek ve kodlama sürecindeki varyasyonun tartışılması için kullanılır.
Olay Tiplerinde Gözlemlenen Arıza Modları. Örneğimizdeki tüm AAR setinde, 1.213
acil durum müdahale hatası vakası belirledik ve kodladık (Tablo 6.3). Kodlanmış
arızaların yalnızca 60'ı potansiyel arızalar veya ramak kalalardı. En sık kullanılan üç kod,
"Kaynak gerekli donanıma veya eğitime sahip değil" (56 örnek gözlemlendi), "Personelin
EOC prosedürleri konusunda yetersiz eğitimi var" (45) ve "İletişim donanımı veya
yazılımı arızası" (40) idi. Diğer hata modlarının çoğu, birleştirilen 70 belgede on
defadan daha az gözlemlendi. Müdahale operasyonları sırasında en yaygın arızalara
ilişkin geleneksel görüşle eşzamanlı olarak, arızalar en çok "EOC Kur ve İşlet"
başarısızlık ağacında (216 örnek) ve "İletişim" başarısızlık ağacında (184) meydana
geldi. Bir sonraki en yaygın başarısızlık alanları, her ikisi de 87 kez gözlemlenen olay
yerinde kaynakların görevlendirilmesi (“IAP'ye Göre Görev Kaynakları”) ve “Müdahale Eden
Güvenlik ve Sağlık” idi.
Şekil 6.1, en sık meydana gelen belirli modların vurgulanması da dahil olmak
üzere, farklı bileşen arıza ağaçlarına/yanıt işlevlerine göre kategorize edilen kodlama
çabasının sonuçlarını göstermektedir. Şekilde, her nokta, yanıtın her bölümü için hata
ağaçlarında yer alan hata modlarından birini temsil eder ve her noktanın konumu belirtilir.
Eylem Sonrası Müdahale Raporlarını Kullanan Keşifsel Analiz 103
Tablo 6.3
Tam İşlem Sonrası Rapor Örneğinde Bileşen Arıza Ağacı Tarafından Gözlemlenen
Arıza Modlarının Sayısı
gözlemlendi Gözlem Yüzdesi

Örnekleri
Bileşen Arıza Ağacı Arıza Başarısızlık modları
EOC'yi Kurun ve İşletin 216 17.8
İletişim 184 15.2
Iap'a göre görev kaynakları 87 7.2
Güvenlik ve sağlık 87 7.2
Olay Yeri Komutanlığının Kurulması ve İşletilmesi 69 5.7
koruyucu eylem İletişim 64 5.3
Genel nüfus İletişimi 63 5.2
Bilgi alındı 53 4.4
Sistem Kaynaklarını Yönetin 47 3.9
Kaynakların Site(ler)e İstenilen tahsisini geliştirin 42 3.5
Başkalarından Daha Fazla Kaynak İsteyin 40 3.3
Olay Durumu resmini geliştirin 38 3.1
Tahliye ve barınak yerinde 34 2.8
Kaynak Kıtlığı 32 2.6
Site Kaynaklarını Yönetin 27 2.2
Belirtilen Kaynakları Sitelere Gönderin 21 1.7
toplu taşıma 19 1.6
Site Güvenliği ve çevre 19 1.6
Kaynak Gereksinimlerini değerlendirin 17 1.4
Tıbbi tedavi ve nakil 15 1.2
Sahneyi Büyüt 14 1.2
Kurban Tespiti ve Geri Alma 10 0.8
sahneleme 10 0.8
Karar verme 5 0.4
Toplam 1.213
De
Mü
Gü
Ola
Sis
Aci
Büy
104
Op
Ölç
içi Şekil 6.1
Eylem Sonrası Raporların Tam Örneğinde Gözlemlenen Arıza Modu Frekansı
Sistem- veya
EOC-Seviyesi
Yönetmek
Olay
Site Düzeyinde
Yönetmek
Olay
Tepki
Görevler
Bilgi alındı
EOC kurmak ve işletmek

Sistem kaynaklarını yönetin
Olay durumunun resmini geliştirin

Belirtilen kaynakları sitelere gönder
Site(ler) için istenen kaynak tahsisini geliştirin

Başkalarından daha fazla kaynak isteyin
Site olay komutunu kurun ve çalıştırın
Büyütme sahnesi
Site kaynaklarını yönetin

Kaynak gereksinimlerini değerlendirin
IAP'ye göre görev kaynakları

Genel nüfus iletişimi
Koruyucu eylem iletişimleri
Tahliye ve barınak yerinde
Müdahaleci güvenliği ve sağlığı

IAP geliştirme
prosedürü yerinde
değil
Genel mesaj yanlış

(belirtilmemiş neden)
yetersiz
EOC tesisleri
Komuta merkezi planlarına dahil

olmayan personel, ajanslar veya
işlevler
Personelin
yetersiz
eğitime sahip olması
EOC prosedürleri
Kaynak gerekli donanıma

veya eğitime sahip
değil
Site güvenliği ve çevre

Kurban tanımlama ve geri alma
Tıbbi tedavi ve nakil

İletişim
Toplu taşıma İletişim prosedürleri İletişim donanımı veya

Genel
belirsiz veya mevcut yazılımı hatası
Elementler/ sahneleme
değil
Karar verme
Kaynak sıkıntısı
1050 15 20 25 30 35 40 45 50 55
gözlem sayısı
RAND MG994-6.1
Yanıtın hem uygulandığı kısmını hem de analiz ettiğimiz AAR'lar setinde kaç kez gözlemlendiğini
kategorize etmek.
Tehlikeli Madde Olaylarında Gözlenen Hata Modları. Klorla ilgili, biyolojik, endüstriyel ve
nakliye olaylarını içeren tehlikeli madde olayları, 553 arıza kodunu veya kodlanan bölümlerin
yarısından biraz daha azını oluşturdu (Tablo 6.4). Örneğimizdeki 65 olayın 37'si tehlikeli madde
olaylarıydı ve tehlikeli madde olayları 70 belgenin 41'ini oluşturuyordu.14 "Kaynak gerekli
donanıma veya eğitime sahip değil", 27 örnek yalnızca yalnızca tehlikeli madde olayları dahil
edildi. Ancak, "Personelin EOC prosedürleri konusunda yetersiz eğitimi var", 13 örnekle en yaygın
beşinci sıraya geriledi ve "İletişim donanımı veya yazılımı arızası", on örnekle en yaygın
dokuzuncu sıraya geriledi. Bunun yerine, "[sistem düzeyinde] IAP geliştirme prosedürleri
yürürlükte değil" ve "Diğer genel/biz raporlama hatası", her biri 20 örnekle göreli sıralamada
yükseldi.
Bileşen seviyesindeki başarısızlık ağacı tarafından gözlemlenen arızaları

karşılaştırdığımızda, gözlemlenen 74 durumla sistem seviyesindeki veya EOC olay yönetimindeki
problemlerin en yaygın arıza sınıfı olmaya devam ettiğini görüyoruz. Kişisel koruyucu ekipmanın
(KKD) ve kimyasal dumanlara müdahalede tahliyelerin ek karmaşıklığı göz önüne alındığında
beklenebileceği gibi, müdahale eden kişinin güvenliği ve sağlığındaki başarısızlıklar iletişim
ve görevlendirme başarısızlıklarının ötesine geçerek ikinci en yaygın gözlemlenen başarısızlık türü haline geldi
Tartışma
Tüm olaylar için gözlemlenen arızalara bakıldığında, açık farkla en yaygın arızaların, sistem
seviyesinde olay komuta ve iletişim kurma ve çalıştırma ile ilgili arızalar olduğu açıktır. Yüksek
profilli müdahale operasyonlarındaki deneyime dayanan geleneksel bilgelik göz önüne alındığında,
bu şaşırtıcı değildir (örneğin bkz. Donahue ve Tuohy, 2006). Belki de daha ilgi çekici olan şey,
daha az yaygın olan arızaların ortaya çıkışındaki değişkenliktir. 20'yi gelişigüzel bir sınır
değeri olarak ayarlarsak, örnekte bir takım başarısızlık kategorilerinin çok seyrek görüldüğünü
görürüz. Nadiren gözlemlenen başarısızlıklar, mağdurları doğrudan etkileyen tüm temel
müdahale unsurlarını içerir, ancak halkı bilgilendirme ve tahliye veya yerinde barınma ile ilgili
işlevler daha yaygındı. Yalnızca tehlikeli madde olaylarına baktığımızda önemli farklılıklar
buluyoruz.
Sistem düzeyinde olay yönetimi hala öne çıksa da, genel olarak olaylarda gözlemlenen tüm
başarısızlık modlarının büyük bir bölümünü temsil etmez. Müdahale ekibinin güvenlik ve sağlık
endişeleri de bu olaylarda ikinci en yaygın başarısızlık modunu temsil eder.
Bu temel sıklık (ve dolaylı olarak, gelecekteki olasılık) değerleri, hangi başarısızlıkların en
olası olduğu konusunda bazı bilgiler sağlasa da, olasılıklar tek başına resmin tamamını
sağlamaz. Bölümün geri kalanı, AAR'ların başarısızlıkların belirli sonuçları hakkında ne
tanımladığını inceler.
14 Tehlikeli madde olaylarında meydana gelen her bir temel arızanın sıklığı, Ek E'deki tablolarda gösterilmektedir.
Tablo 6.4
Tehlikeli Malzeme Olayı Sonrası Eylem Raporu Örneğinde Bileşen Arıza
Ağacı Tarafından Gözlemlenen Arıza Modu Sayıları
gözlemlendi Gözlem Yüzdesi

Örnekleri
Bileşen Arıza Ağacı Arıza Başarısızlık modları
EOC'yi Kurun ve İşletin 74 13.4
Güvenlik ve sağlık 61 11.0
Iap'a göre görev kaynakları 43 7.8
İletişim 43 7.8
Bilgi alındı 42 7.6
Olay Yeri Komutanlığının Kurulması ve İşletilmesi 42 7.6
koruyucu eylem İletişim 33 6.0
Kaynakların Site(ler)e İstenilen tahsisini geliştirin 23 4.2
Olay Durumu resmini geliştirin 20 3.6
Genel nüfus İletişimi 20 3.6
Başkalarından Daha Fazla Kaynak İsteyin 18 3.3
Sistem Kaynaklarını Yönetin 18 3.3
Kaynak Kıtlığı 17 3.1
Site Kaynaklarını Yönetin 17 3.1
toplu taşıma 11 2.0
Kaynak Gereksinimlerini değerlendirin 11 2.0
Site Güvenliği ve çevre 11 2.0
Büyütme Sahnesi 10 1.8
Kurban Tespiti ve Geri Alma 9 1.6
Belirtilen Kaynakları Sitelere Gönderin 9 1.6
Tahliye ve Yerinde Barınma 9 1.6
sahneleme 4 0.7
Karar verme 4 0.7
Tıbbi tedavi ve nakil 4 0.7
Toplam 553
Hata Modlarının Etkilerini ve Şiddetini Keşfetmek
Kodlama sırasında, ne zaman bir hata modu tanımlansa, sonuçlarıyla ilgili tüm
bilgiler aynı anda yakalanır. Bununla birlikte, çoğu durumda, sıklıkla gözden
geçirdiğimiz AAR'lar, bireysel arıza modlarının sonuçlarını açıklamadı. Başarısızlık
ve sonuç arasındaki en net bağlantı, biri yaralandığında ortaya çıktı. Örneğin,
Little General Store, Inc. hakkındaki CSB raporunda, propan patlaması böyle bir
arızayı anlatıyor:
değerlendirin
Tehlikeli madde acil durumlarında acil durum müdahale ekipleri için

rehberlik, ilk görev olarak güvenli bir mesafeden tahliyeyi ve durumu
değerlendirmeyi önerir. Ancak, IC'nin [olay komutanının] herkesin binadan
çıkmasını sağlamaya yönelik nihai talimatı çok geç geldi. Sipariş verildikten
yaklaşık 30 saniye sonra propan tutuştu ve bina patladı. (Bkz. Ek F, CSB, Küçük
Bakkal Soruşturma Raporu—Propan Patlaması, 2008.)
Bu, raporun geri kalanında açıklandığı gibi, etkilenen binada dört çalışanın ciddi şekilde
yaralanmasına yol açan saha düzeyinde olay eylem planı prosedürlerini takip etmedeki
başarısızlığa bir örnektir.
Ancak birçok durumda, bir hata modu ile yanıt performansı hakkında sağlanan herhangi
bir bilgi arasında net bir bağlantı kurmak zordu. Bu, başarısızlık sonuçları önemsiz olduğunda
daha da sık oluyordu: Bu gibi birçok durumda, tepki üzerinde herhangi bir pratik etki olup
olmadığını belirlemek zordu.
Taft, Lousiana, kimyasal tank patlama raporu hakkındaki rapor, çevre kontrollerindeki bu
başarısızlığa dikkat çekiyor:
Nehrin karşısında yaşayan EOC koordinatörü, bir şerifin yardımcısı tarafından

feribot geçişinde geçici olarak o noktada trafiğin girişini engelledi, ancak kısa
süre sonra devam etmesine izin verildi. (Bkz. Ek F, Quarantelli ve diğerleri, 1983.)
Bu olayda toplulukta önemli bir yaralanma veya maddi hasar olmadığı için, EOC koordinatörünün
geç gelişinin müdahalenin aşağısındaki faaliyetleri etkileyip etkilemediğini veya EOC'deki
diğer kişilerin onun yokluğunu basitçe telafi edip etmediğini bilmek zordur.
AAR'lardan elde ettiğimiz veri setimiz, bir klor tepkisi incelememize göre farklı arıza
modlarının ciddiyetini ve sonuçlarını tartışmak için aynı ampirik temeli sağlamadığından,
bunları daha kategorik yollarla düşünmek zorunda kalıyoruz. Bunu yapmak için iki yaklaşım
izledik. İlk olarak, tepkinin farklı unsurları arasındaki karşılıklı bağımlılıkların bireysel
başarısızlıkların sonuçlarını nasıl şekillendirebileceğini inceledik. İkinci olarak, Bölüm'deki
yanıt gerekliliklerinin tanımından yararlanarak daha geniş kategorilerin üyeleri olarak bireysel
başarısızlık modlarını inceledik.
Üç ve yanıtın farklı bölümlerindeki farklı türde arızaların mantıksal olarak bir bütün olarak
sistemin performansını nasıl etkileyeceği hakkında tartışmalar yapmak.
Tepki Karşılıklı Bağımlılıkları ve Başarısızlık Sonuçları

Bireysel hata türlerinin nasıl yanıt performansına yönelik sonuçlara yol açabileceğini
incelemeden önce, yalnızca başarısızlık ağaçlarımızın yapısına dayanan önceki bölümün
sonundaki temel analizi yeniden gözden geçirmek ve bunun nasıl olduğunu keşfetmek faydalı
olacaktır. farklı başarısızlıkların sonuçlarının dikkate alınmasına katkıda bulunabilir. Daha
büyük başarısızlık ağacının farklı bölümleri arasındaki iç bağlantıların sayısına ilişkin sayımız,
farklı başarısızlık modlarının potansiyel sonuçları hakkında düşünmenin bir yolunu - son
derece niteliksel - temsil eder. Başarısızlık ağacının diğer parçalarıyla birçok bağlantısı olan
model bölümlerindeki başarısızlıkların, yanıt operasyonları üzerinde olmayanlara göre daha
geniş bir etkiye sahip olma olasılığı daha yüksektir.
Sonuç olarak, diğer tüm faktörler eşittir, modelin birçok bağlantıya sahip bir kısmındaki
düşük olasılıklı bir arıza modu, daha az merkezi bir konumdaki daha yüksek olasılıklı bir arıza
moduyla karşılaştırılabilir bir endişe kaynağı olabilir. Örneğin, diğer başarısızlık
ağaçlarına (Tablo 5.2, alt sıra) giden diğer bağlantıların sayısını bu gözlemlenen frekanslar
için bir ağırlıklandırma faktörü olarak kullanırsak, arıza modlarının göreli sıralaması Tablo
6.3'teki sıralamadan biraz değişir. Bu tür bir ağırlıklandırmayı uyguladıktan sonra, hata
modu sınıflarının algılanan önemindeki en önemli artışlar, kaynak yeterliliği sorunları (listede
dokuz sıra yukarı çıkar), site güvenliği ve çevre (sekiz sıra yukarı çıkar) ve ulaşım (yedi sıra
yukarı çıkar) için ortaya çıkar. ). Diğer yöndeki en önemli değişiklik, yalnızca AAR'lardaki
frekans verilerine dayalı olarak konumundan 11 sıra düşen genel nüfus iletişimindedir.
Sonuçların yalnızca niteliksel bir ölçüsü olsa da, bu tür kaba bir ağırlıklandırma, gözlemlenen
farklı başarısızlık modlarına öncelik verilmesinde müdahale operasyonlarının doğasında
bulunan ara bağlantıları hesaba katmak için bir yol sağlar.
Klor Tepki Analizimizde Bireysel Arıza Etkilerini ve Önem Derecesini Düşünme Arıza
modlarının etkilerini ve ciddiyetini karakterize etmek için, temel kaygı, bir arızanın
meydana gelmesinin müdahale operasyonlarının üretmeye çalıştığı çıktıları veya sonuçları
nasıl etkileyeceğidir. İkinci Bölüm'de tartışılan örnek durumumuzda, bunu çeşitli şekillerde
araştırdık ve sonunda düşüncemizi, başarısızlıkların etkilerinin (tepki operasyonlarının sona
ermesinden etkililiğin belirli bir oranda azaltılmasına kadar) birleştirildiği tek bir yanıt
güvenilirlik eğrisine yoğunlaştırdık. meydana gelebilecek olay ölçeklerinin tamamında olası
sistem performansının tek bir ölçüsü.
Farklı başarısızlık modlarının sonuçları hakkında AAR'ların gözden geçirilmesinden

çıkarabileceğimiz çıkarımların sınırlamaları, açıklayıcı anlamdan başka bir şeye sahip olacak
yanıt güvenilirlik eğrilerinin tahminini yasaklasa da, düşünce süreci ve mantık, başarısızlıkların
farklı sonuçlarını düşünmek için hala yararlıdır.
Başlangıç noktası, örnek vaka için yaptığımız gibi, müdahale faaliyetlerinin istenen
nihai çıktısını ifade etmektir. Yalnızca tek bir sonucu olan (kurbanlar tedavi edilen) bir örnek
üzerinde çalıştığımız bu durumun aksine, bir klor salınımına gerçekçi bir yanıt için birden
fazla sonuç olacaktır. Yanıt modelimizi nasıl böldüğümüze bağlı olarak en azından iki sonuç
olacaktır:
• olay yeri çevre kontrolü, barınak yoluyla potansiyel kurbanları maruz kalmaktan korumak
yerinde yerleştirme veya tahliye15
• etkilenen bireyleri kalıcı yaralanmalarını önleyecek kadar hızlı tedavi etmek veya
ölüm.
Bir klor yanıtı için, bunların her ikisinin de nispeten zorlu zaman çizelgeleri olacaktır:
Etkin olması için tanımlanmış bir zaman penceresi içinde eylem gerçekleştirilmesi gerekir.
Maruziyetin önlenmesi durumunda, zaman penceresi, tehdit altındaki sahaların etkilenen
sahalar haline gelmesinden önceki dönem olarak tanımlanacaktır (Şekil 3.1). Bu, yanıt
eylemindeki gecikmelerin (ya yanıtın başlatılmasından önce ya da daha sonra rastgele
başarısızlık yoluyla üretilen) sonuçları doğrudan etkileyebileceği anlamına gelir, çünkü daha
yakın siteler buluttan etkilenecek ve daha uzaktaki sitelerde yanıt vermek için mevcut süre
azalacaktır. Yerinde barınma müdahaleleri ve hatta tahliye için daha da fazla, katastrofik
başarısızlık potansiyeli de vardır; örneğin, insanlara korunmadıkları alanlara sığınmaları
söylenirse, sonuçlar hiçbir müdahale yapılmamasından daha kötü olabilir. . Benzer şekilde,
tahliyeye çok geç başlanırsa, insanlar açığa çıkarılabilir ve başka türlü olmayacakları klora
maruz kalabilirler.
Bireyleri tedavi etmek için zaman hassasiyeti, ilgili klorin konsantrasyonları ve tedavi için
gereken ilgili zaman çizelgeleri ile tanımlanır (Tablo 3.1). Konsantrasyonların muhtemelen
daha yüksek olduğu yakın bölgelerde, bu, mağdurun geri alınması ve tedavisi için pencereyi
daraltır. Kaynaktan daha uzaktaki sitelerde, bulut hareket ettikçe dağılırsa pencere daha
geniş olabilir. Bu, mağdurlarla ilgili müdahale faaliyetlerini geciktiren başarısızlıkların
etkinliği azaltacağı anlamına gelir, çünkü mağdurlar ya ek maruz kalma nedeniyle
yaralanabilirler ya da mevcut yaralanmalarını gidermek için yeterince hızlı tedavi edilemezler.
Tedavideki gecikmeler, eylemdeki gecikmeden ve tedavi uygulama oranlarını azaltan yanıt
yeteneğindeki azalmalardan kaynaklanabilir. Yapısal olarak, bu zaman içinde tedavi gerekliliği,
tek müdahale hedefinin bir mağdur nüfusa tedavi sağlamak olduğu İkinci Bölüm'deki
örneğimize çok benzer.
Sonuç olarak, bu sonuçların her ikisine de baktığımızda, dört sınıfımızın
arıza türleri, aşağıdaki gibi klor yanıtı işlemimize karşılık gelir:
• Başlatma yanıtı sonlandırma. Belirlenen başarısızlık modlarına baktığımızda, bu etkiyi

yaratması muhtemel görünen tek durumun,
15
Analizimize dahil etmemiş olsak da tehlikeli madde salımının durdurulmasına yönelik çabalar da bu amaca katkı sağlayacaktır.
maruz kalma, müdahale gücünün önemli bir bölümünün yaralanması veya önemli çevre
veya güvenlik hatası nedeniyle operasyonların kesintiye uğraması yoluyla olay komutu.
• Rastgele yanıt sonlandırma. Modelimizdeki hata kiplerine baktığımızda, bu etkiyle

sonuçlanabilecek görünen tek kiplerin yukarıda başlatma sonlandırma hatası için
listelenenler olduğunu görüyoruz.
• Başlatma kabiliyetinde azalma. Bu sınıftaki arızalar, barınma ve tahliye gibi koruyucu
eylemlerin başlatılmasını önleyen herhangi bir ilk gecikmeden veya müdahale
operasyonunun tahliye yardımı gibi görevleri yerine getirme yeteneğini azaltan herhangi
bir kapasite kaybından (örn. yaralanma yoluyla) kaynaklanabilir. veya kurban
tedavi.
• Rastgele yetenek azaltma. Harekete geçmek için mevcut zamanın bir kısmını feda eden
veya insanlara yardım edilme hızını azaltan herhangi bir gecikme veya müdahale
yeteneği kaybı, olayın ilerleyen aşamalarında bir yetenek azaltma başarısızlığına neden olabilir.
Öyleyse, tartıştığımız başarısızlık modları bu farklı sonuç sınıflarına nasıl giriyor?

FMECA analizinin mantığına dönersek, yanıt modelinin her bir parçasını ve bununla ilişkili
başarısızlık ağacını inceledik ve farklı türde sonuçlara yol açabilecek modları belirledik.
Sonuçlar Tablo 6.5'te özetlenmiştir.
Örnek sistem için İkinci Bölüm'de sunulan yanıt güvenilirlik eğrilerinin türünü oluşturmak
için, olasılık ve sonuçlarının tahminleriyle birlikte bu sonuç türlerinin çeşitli kombinasyonlarını
ilişkili başarısızlık modlarıyla birlikte gerektireceğiz.16 AAR'lara ilişkin veri setimiz Bu tür bir
analizin ampirik bir örneğini yapmak için yeterli bilgiyi içerdiğinden, klor tepki modelimiz için
bu son adımı atmaya çalışmıyoruz.
Tek Müdahale Vaka Çalışmasında Etkilere ve Potansiyel Ciddiyete Bakma Klor

tepki modelimizin sonuç tarafını ayrıntılı olarak inceleyemeyeceğimiz için, operasyonlar
sırasında ortaya çıkan olay, müdahale ve sorunların ele alındığı tek bir müdahale vaka
çalışmasını incelemeyi seçtik. iyi belgelenmiş. Bu vaka, Güney Carolina, Graniteville'deki 2005
tren kazası ve klor salınımıdır.
6 Ocak 2005'te, yanlış ayarlanmış bir şalter, ana hattaki bir yük treninin endüstriyel bir
rayda duran, boş bir trenle çarpışmasına neden oldu. Kaza
16 Ek olarak, modelin bir bölümündeki başarısızlıkların diğerlerine aktarımının etkilerinin de tanımlanması

gerekir. Veri kümemizin sınırları göz önüne alındığında, Beşinci Bölümün sonunda modelin farklı bölümleri
arasındaki karşılıklı bağlantıların sayılmasını içeren nitel analizin ötesine geçmedik. Tepki güvenilirlik eğrilerinin
oluşturulmasına yol açan daha nicel bir işlemde, örneğin olay yönetimindeki bir başarısızlığın diğer
ağaçlardaki başarısızlıkları nasıl etkilediğine yönelik bir süreç gerekli olacaktır. İletilen "etki" belirleyici olabilir
- örneğin, olay yönetimindeki bir başarısızlık, doğrudan modelin diğer kısımlarında bir miktar büyüklükte bir
başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Alternatif olarak, yönetimde bir başarısızlığın meydana gelmesi diğer işlevlerde
başarısızlık olasılığını artıracak, ancak bu başarısızlıkları kesin kılmayacak şekilde daha olasılıksal olabilir.
Tablo 6.5
Bireysel Klor Tepki Modeli Elemanlarında Başarısızlık Modlarının Potansiyel Sonuçları
Model Eleman/Bileşen Arıza Ağacı Arıza Kategorileri ve Açıklama ICR—
Sistem seviyesi Bilgi ağaçtaki tüm arızalar, müdahale işlemlerinin başlatılmasında

Olay Alınan gecikmeye neden olarak harekete geçme penceresini azaltabilir.
Yönetmek RCR—bilginin olay yerinden olay yerine iletimindeki hatalar
sistem düzeyi, yanıt eyleminin müteakip ayarlamasını geciktirebilir.
kurmak ve IRt, RRt—olay tarafından kesintiye uğrayan sistem seviyesindeki komuta ilişkin
EOC'yi çalıştırın ağaç dalı, liderliğin önemli bir bölümü yaralanırsa veya tesisler reddedilirse
feshedilebilir. Uzatılmış gecikme fesih ile eşdeğer olabilir.
ICR, RCR—ağaçtaki tüm arızalar, koruyucu eyleme veya mağdur

yardımına zarar veren yanıt kaynaklarının gecikmelerine veya yetersiz
konuşlandırılmasına neden olabilir.
Sistemi Yönet ICR, RCR—kaynakların yetersiz tahsis edilmesine neden olan tüm hata modları,
Kaynaklar yeteneği azaltabilir.
resmini geliştir ICR, RCR—olay durumunun resmini oluşturmadaki başarısızlıklar,

Olay Durumu müdahaleyi geciktirebilir veya etkisiz dağıtıma neden olabilir.
Gönderim Belirtildi ICR, RCR—göndermedeki başarısızlıklar yanıtı geciktirebilir veya etkisiz dağıtıma
Sitelere Kaynaklar neden olabilir.
İstenilen tahsisi ICR, RCR—Iap oluşturma ve müdahale çabalarını tahsis etmedeki

geliştirin başarısızlıklar, müdahaleyi geciktirebilir veya etkisiz dağıtıma
Sitelere Kaynaklar neden olabilir.
Daha Fazlasını İste RCR—takviye kaynaklarının talep edilmesindeki veya teslimindeki

Diğerlerinden Kaynaklar başarısızlıklar, kabiliyeti azaltacaktır. bir başlatma hatası olarak ilgili değildir.
Site Düzeyinde Kur ve İşlet IRt, RRt—olay nedeniyle kesintiye uğrayan saha seviyesindeki komuta
Olay Site Düzeyinde Olay ilişkin ağaç dalı, liderliğin önemli bir bölümü yaralanırsa veya tesisler reddedilirse
Yönetmek Emretmek feshedilebilir. Uzatılmış gecikme fesih ile eşdeğer olabilir.
ICR, RCR—ağaçtaki tüm arızalar, koruyucu eyleme veya mağdur

yardımına zarar veren yanıt kaynaklarının gecikmelerine veya yetersiz
konuşlandırılmasına neden olabilir.
Büyütme Sahnesi ICR, RCR—durumsal farkındalıktaki başarısızlıklar, müdahaleyi geciktirebilir

veya etkisiz dağıtıma neden olabilir.
Siteyi Yönet ICR, RCR—kaynakların yetersiz tahsis edilmesine neden olan tüm hata modları,
Kaynaklar yeteneği azaltabilir.
kaynağı değerlendirmek ICR, RCR—Iap oluşturma ve müdahale çabalarını tahsis etmedeki

Gereksinimler başarısızlıklar, müdahaleyi geciktirebilir veya etkisiz dağıtıma
neden olabilir.
Iap'a göre görev ICR, RCR—görevlendirmedeki başarısızlıklar yanıtı geciktirebilir veya
kaynakları etkisiz dağıtıma neden olabilir.
Tepki Genel popülasyon Yıkıcı Maruz Kalmayı Önleme Başarısızlığı—genel nüfus iletişimlerinin çoğu
İşlevler veya İletişim (örn. bilgilendirme amaçlı) yukarıda tanımlanan yanıt çıktılarıyla ilgili olmasa da,
görevler genel nüfus iletişimlerinde, zarar görmeyecek olan bireylerin zarara maruz
kalmasıyla sonuçlanacak önemli başarısızlık olasılığı vardır. aksi halde.
koruyucu eylem ICR, RCR—iletişimdeki başarısızlıklar, yanıt verenlerin veya bireylerin eylemini
İletişim geciktirebilir.
Yıkıcı Maruz Kalmayı Önleme Başarısızlık—yukarıdaki gibi, genel nüfus
iletişimleri için, ancak tehdit altındaki veya etkilenen nüfusla iletişimdeki
başarısızlık, ek maruziyet yaratır.
Tablo 6.5—Devamı
Model Eleman/Bileşen Arıza Ağacı Başarısızlık Kategorileri ve Açıklama ICR,
Tepki Tahliye ve RCR—harekete geçmeyi geciktiren veya tehdit altındaki nüfusu diğer
İşlevler Barınak yerinde tehlikelere maruz bırakan başarısızlıklar, maruziyeti azaltmak için
veya görevler önlemin etkinliğini azaltır.
(devamı) Yıkıcı Maruz Kalma Önleme Başarısızlık—yukarıdaki gibi, genel nüfus
iletişimi için, ancak zamanlama veya taşımadaki başarısızlık, başka türlü
olmayacak olan kişilerin maruz kalmasına neden olur.
Güvenlik ve sağlık IRt, RRt—önemli sayıda yanıt verenin yaralanması, yanıtı mevcut yanıt penceresi
içinde etkili bir şekilde sonlandırabilir.
ICR, RCR—cevap verenlerin bir kısmının yaralanması veya etkinliği azaltan

yorgunluk performansı düşürür.
Site Güvenliği ve IRt, RRt—çevre kontrolündeki veya güvenlikteki arıza, temel komut veya hazırlık
çevre alanının bozulmasına neden olur.
ICR, RCt—çevre yönetimindeki arızalar veya müdahale ekiplerine yönelik
güvenlik riskleri, gecikmelere veya kaynak kaybına neden olur.
Yıkıcı Maruz Kalma Önleme Hatası—yukarıdaki gibi, genel nüfus
iletişimi için, ancak çevre yönetimindeki başarısızlık, kişilerin tehlikeli
alana gereksiz yere girmesine neden olur. Diğer maruz kalma önleme
başarısızlıklarından muhtemelen daha küçük potansiyel etki.
Kurban Tespiti ve Geri Alma IRt, RRt—olay yerinde müdahale faaliyetlerinin yürütülmesinde yeterli gecikme,
zaman aralığı tükenirse müdahaleyi etkili bir şekilde sonlandırabilir. muhtemelen
düşük ihtimal.
ICR, RCR—gecikme, uygun zamanda yardım edilebilecek mağdurların sayısını
azaltır.
Tıbbi tedavi ve nakil IRt, RRt—olay yerinde müdahale faaliyetlerinin yürütülmesinde yeterli gecikme,
zaman aralığı tükenirse müdahaleyi etkili bir şekilde sonlandırabilir. muhtemelen
düşük ihtimal.
ICR, RCR—gecikme, uygun zamanda yardım edilebilecek mağdurların sayısını
azaltır.
Genel İletişim ICR, RCR—iletişim yeteneğinin veya işlevinin kaybı, yanıt etkinliğini azaltabilir
Fonksiyonlar ve gecikmeye neden olabilir.
toplu taşıma ICR, RCR—ulaşım sorunları müdahaleyi geciktirebilir.
sahneleme IRt, RRt—olayın kesintiye uğramasıyla ilgili ağaç dalı, sonlandırmaya neden
olabilir. Uzatılmış erişim veya kullanılabilirlik gecikmesi fesihle eşdeğer olabilir.
ICR, RCR—ağaçtaki tüm hatalar yanıt gecikmelerine neden olabilir

kaynaklar.
NOTLAR: sonuçları değerlendirirken, "Kaynak Kıtlığı" ve "Karar verme" başarısızlık ağaçlarını ayrı ayrı değil, bağlantılı
oldukları diğer tüm başarısızlık ağaçlarının bir parçası olarak değerlendirmek analitik olarak daha kolaydır, çünkü bunları doğrudan
müdahale sonuçlarına bağlamak zordur. FMECa analizine uygun olarak ve bu nedenle onları tablodan çıkardık. IRt = başlatma yanıtı
sonlandırma hataları; RRt = rastgele yanıt sonlandırma hataları; ICR = başlatma yeteneği azaltma başarısızlıkları; RCR = rastgele yetenek
azaltma hataları.
Her biri 90 ton klor içeren üç tank vagonu raydan çıktı. Olaydan yaklaşık 24
saat sonra müdahale ekipleri tankı yamalamadan önce bir araba delindi ve 40
ila 60 ton klor saldı. Tren mühendisi, endüstriyel tesiste bir kamyon şoförü,
yakındaki bir fabrikanın altı çalışanı ve endüstri yakınlarındaki bir konutta bir kişi
deneme alanı kazadan birkaç dakika sonra klor gazı solumaktan öldü. 550'den fazla kişi,
solunum yolu tahrişinden şikayet ederek yerel hastanelere başvurdu. Bir mil yarıçapındaki
yaklaşık 5.400 kişi birkaç gün boyunca tahliye edildi (bkz. Ek F, NTSB, 2005).
Graniteville olayı için üç AAR'yi inceledik ve 68 temel arıza modu belirledik. Yanıt
güvenilirliği modelimize uyan terimler açısından bu başarısızlıkların yanıt üzerindeki
etkisini belirlemek için, sonuçlarını (hem gözlemlenen hem de potansiyel) ve zamanlamayı
(başlatmaya karşı rastgele başarısızlıklar) incelemek için bu 68 başarısızlıkla ilgili mevcut
bilgileri yeniden inceledik. Sonuçların ciddiyeti, İkinci Bölüm'de açıklandığı gibi, yanıt
sonlandırma ve ciddi, orta, küçük ve ihmal edilebilir etkinin niteliksel ölçeği kullanılarak
kodlanmıştır.
Bunu yaparken, sonuç atamaları yapmak için çeşitli buluşsal yöntemler geliştirdik.
Kurtarılan hayatlarla yalnızca dolaylı bir ilişkisi olan müdahale işlevleri için sonuçları
belirlemek özellikle zordu, örneğin, “EOC'nin CP'de [komuta merkezi] dağıtımdan önce basın
bültenleri yoktu. Aiken İlçe Şerif Ofisi AAR'dan basın açıklamalarının basılı kopyaları
başlangıçta basın toplantılarında dağıtılmadı (bkz. Ek F, Aiken İlçe Şerif Ofisi, 2005).
Granite ville vakasındaki tüm genel medya koordinasyon başarısızlıklarını, müdahale
performansı üzerinde bir miktar etkiye sahip olduklarını ancak kurtarılan hayatlar ve geri
kazanılan mülkler üzerinde doğrudan bir etkiye sahip olmadıklarını kabul etmek için
önemsiz olarak etiketledik.
Bununla birlikte, koruyucu eylem iletişimindeki başarısızlıklar potansiyel olarak
daha ciddidir. Yine de, tahliye etmeyen ve bu nedenle yaralanan insan sayısı açısından
doğrudan etkiden Graniteville AAR'larının hiçbirinde bahsedilmedi. Graniteville olayındaki
koruyucu eylem iletişim başarısızlıklarına örnek olarak "İlk bildirim, günün ilerleyen
saatlerinde kullanılmasına rağmen NOAA [Ulusal Okyanus ve Atmosfer İdaresi] Hava
Durumu Radyosu aracılığıyla gönderilmedi" (bkz. Ek F, Aiken County Şerif Office, 2005) ve
"Kamu, listelenmemiş telefon numarasının 911 arama listesinde olmamasıyla
sonuçlandığını bilmiyor" (bkz. Ek F, Aiken İlçe Şerif Ofisi, 2005). Bu sorunların doğrudan
yaralanmalara yol açtığına dair bir gösterge olmadığından, Graniteville AAR'larındaki tüm
koruyucu eylem başarısızlıklarını da önemsiz olarak etiketledik.
Zayıf koordinasyon vakalarını genellikle önemsiz olarak etiketledik ve bunların zayıf
lojistik veya personel hesap verebilirliği ile aynı kategoride olduğunu varsaydık. AAR,
yanıtın bir kısmı için yanıt grupları arasında koordinasyon olmadığını belirtirse, bu orta
olarak etiketlendi. Olay komuta sisteminde ek eğitime ihtiyaç duyan birimler de orta seviye
olarak etiketlendi. Bir organizasyonun EOC veya site komutunun aktif olduğunu bilmediği
veya yetkilerini tanımadığı ciddi koordinasyon başarısızlıkları olarak etiketledik. "Veri
toplamayı hemen standart hale getirin" (bkz. Ek F, Çevre Koruma Ajansı, tarih yok) gibi
çeşitli veri uyumluluğu sorunları önemsiz kabul edildi.
Klor konsantrasyonlarını yeterince izlemedeki başarısızlıkları ciddi olarak

değerlendirdik, çünkü bu bilgilerin eksik olması müdahale edenlerin güvenlik ve sağlığını riske atıyor.
alana uygun KKD olmadan girer ve tehlikeli madde temizleme faaliyetlerinin etkinliğini azaltır.
Kaotik gibi kelimelerin ciddi bir başarısızlığı gösterdiği varsayılmıştır.
Graniteville vakasında tespit edilen başarısızlıkların (Şekil 6.2), bunların neredeyse yüzde
60'ının görünürde önemsiz veya önemsiz olduğunu düşündük. Yalnızca çok küçük bir azınlığın
potansiyel olarak müdahaleyi sona erdiren sonuçlara sahip olduğunu gördük.
Yüzde 20'den biraz fazlasını ciddi olarak sınıflandırdık. Potansiyel olarak müdahaleyi
sonlandırdığı düşünülen bu başarısızlıklardan üçü de, müdahale edenlerin potansiyel olarak
tehlikelere maruz kalmasıyla veya dekontaminasyon faaliyetlerini engelleyen (mağdurun tıbbi
ihtiyaçlarını karşılama yeteneğini riske atan) kaynak eksiklikleriyle ilgiliydi.
Başlatma ve rastgele başarısızlıklar arasındaki ayrım, büyük ölçüde yanıt operasyonlarının
başlangıcındaki performansı etkileyen olaylara göre ağırlıklandırılmıştır. Başarısızlık
modlarının yaklaşık üçte ikisini başlatma başarısızlıkları olarak kategorize ettik.
Şekil 6.3, Graniteville örnek olay incelemesinde yanıt modeli/hata ağacı başarısızlıklarının
hangi öğelerinin gözlemlendiğinin ve incelememizde atanan sonuçların grafiksel bir özetini
sunar. Yanıt sonlandırma başarısızlıklarının (ya da bu derleme için daha doğru bir ifadeyle,
yanıtın sonlanmasına yol açma potansiyeline sahip olarak görülen başarısızlıkların) nadir
olması şaşırtıcı değildir; gözlemlenen üç tanesi, kurbanın tanımlanmasında ve geri alma
işlevinde (arındırma ile ilişkili kaynak kıtlıkları) düşmüştür. ), müdahale eden güvenlik ve
sağlık işlevi (tehlikeleri tespit etmek için dekontaminasyonda tehlikeli madde izleme eksikliği)
ve saha kaynaklarını yönetme işlevi (dekontaminasyonla ilgili personel yönetimindeki arızalar).
Şekil 6.2
Başarısızlıkların Atanan Sonuç Düzeyine Göre Dağılımı, Graniteville Tepki Durumu
35
30
25
20
başarısızlık
sayısı
15
10
0
Sonlandırma Ciddi Orta düzey Küçük ihmal edilebilir
RAND MG994–6.2
Şekil 6.3
Graniteville Yayın Tepkisi Vaka Çalışması için Model Eleman/Bileşen Arıza Ağacına Göre Arızaların Dağılımı
ICR – 5 + 7 ICR – 1
ICR – 2 RCR – 1 + 2 ICR – 2 RCR – 1 + 1 RCR – 1
Sistem- veya
EOC-Seviyesi Geliştirmek ek talep Sevk
Bilgi alındı EOC kurmak Üstesinden gelmek
Olay durumsal inşa kaynak kaynaklar
ve işletmek tahsis
kaynaklar
farkındalık kaynaklar sitelere
Yönetmek
Elementler Genel
Elementler/
Genel
Kulla
Rapo
Keş
Anal
Sonr
115
Müd
Eyle Site Düzeyinde
Yönetmek
Olay
Elementler
Tepki
Elementler
Görev
ICR – 5 + 6
RCR – 2
kurmak ve
IC işletmek
Kurban
tanımlama ve
geri alma
IRT-1
RRT-1
ICR – 2 + 4
RCR – 3
Siteyi yönet
kaynaklar
Tıbbi
tedavi
ve ulaşım
ICR – 1
ICR – 1
Genişlemek
faliyet alani, sahne
Müdahaleci
güvenliği ve
sağlığı
RRT-1
ICR – 1
Değerlendirmek
kaynak
Gereksinimler
Site güvenliği
ve çevre
ICR – 1
RCR – 1
Görev
kaynaklar
Koruyucu
eylem
iletişimleri
ICR – 3
Tahliye ve
barınak
yerinde
Genel
nüfus
iletişimi
RCR – 2
iletişim
ICR – 1 + 1
RCR – 1 + 2
Toplu taşıma
RCR – 1
Aşama
Karar verme
Kaynak
kıtlıklar
RCR – 1 ICR – 1
RCR – 1
NOTLAR: Yeteneği azaltan arızalar için, kırmızı rakamlar ciddi ve orta olarak kodlanan arızaları, siyah sayılar ise küçük ve ihmal edilebilir olarak kodlanan arızaları gösterir. IRT = başlatma yanıtı-sonlandırma hataları; RRT = rastgele yanıt
sonlandırma hataları; ICR = başlatma yeteneği azaltma başarısızlıkları; RCR = rastgele yetenek azaltma hataları.
RAND MG994-6.3
Orta düzeyde ve ciddi kapasite azaltma başarısızlıklarına (şekilde kırmızı sayılarla

gösterilen) odaklanarak, bu başarısızlıkların diğer bileşenlerde de gözlemlenmiş olsalar
da çoğunlukla her iki yanıt düzeyinde olay yönetiminde meydana geldiğini görüyoruz.
Modelimizin işlevsel yanıt görev bölümlerinde çok az başarısızlık gözlemlenmiş olsa da, en
ciddi olanlardan dördü bu kategorideydi.
Tartışma
AAR'ları yanıt performansı ve gerçek müdahale operasyonlarında gözlemlenen hata modları

hakkında birincil veri kaynağı olarak kullanmak, bu metodolojinin gerçek dünya verileriyle
uygulanmasını test etmeyi mümkün kıldı. Bu çaba, yöntem ve kullanımıyla ilgili derslerin
yanı sıra geçmiş müdahale operasyonlarında gözlemlenen başarısızlık modları hakkında
bazı önemli gözlemlerle sonuçlandı.
Metodolojiyle ilgili olarak, geliştirilen başarısızlık ağaçları ve bunların yanıt
performansına ilişkin birincil veriler için bir kodlama taksonomisi olarak kullanılması, çok
heterojen bir veri kümesine bakmanın ve bilgileri ortak bir çerçeveye çıkarmanın bir yolunu
sağladı. Bu, bireysel AAR'ların farklı şekilde yapılandırılmasına ve çok farklı türde ve
miktarda bilgi içermesine rağmen yapılabilir.
Bu ilk keşif analizinden elde edilen dersler - örneğin, kategorileri kodlamanın özgüllüğü
ile ilgili olarak - benzer analizlerde gelecekteki çabaları geliştirebilir. Bu analizi AAR'lar
üzerinde yapmamıza rağmen, hem mevcut oldukları için hem de mevcut bir veri setini
kullanarak bu yaklaşımı göstermek istediğimiz için, kendi hazırlık durumunu değerlendiren
bir yetki alanı veya bölge, potansiyel olarak daha kapsamlı olabilecek ve daha az sınırlamaya
sahip olabilecek dahili verileri kullanabilir. AAR veri setimiz. Teknik ayrıca kullanıma hazır
kalitatif analiz yazılım paketleri kullanılarak uygulanabilir ve tekniklerin daha geniş
kullanımının önündeki engelleri azaltır.
AAR örneğimizde mevcut olan verilere bakarak, geçmiş müdahale operasyonlarında
farklı arıza modlarının meydana gelme sıklıklarını ve dolaylı olarak gelecekteki olaylardaki
olası olasılıklarını inceleyebildik. Model yapımızın niteliksel analizleriyle birleştiğinde -
özellikle, modelin farklı öğelerinin birbirine nasıl bağlı olduğu ve bir parçadaki
başarısızlıkların diğerinin performansını nasıl etkileyebileceği - bu tür sıklık verileri, farklı
hazırlık sorunlarını düzeltmek için yatırımların önceliklendirilmesine yardımcı olabilir.
Başarısızlık sonuçlarını göz önünde bulundururken, çoğu AAR'da bilgi kıttı, bu nedenle
analizimiz büyük ölçüde model aracılığıyla sistematik olarak düşünmeye ve farklı
bölümlerdeki başarısızlıkların potansiyel sonuçlarını gözden geçirmeye geri dönmek zorunda
kaldı. Ancak, potansiyel sonuçların bu tür niteliksel bir analizi bile, örneğin, yanıt sonlandırma
başarısızlıklarına karşı daha az geniş kapsamlı etkilere sahip başarısızlıklara karşı yanıt
savunmasız kısımlarını elemek suretiyle planlamaya katkıda bulunabilir.
Çoğu AAR'da sonuç bilgilerinin bulunmaması, aynı zamanda, bu tür belgelerin veya diğer
olay sonrası veri toplama çabalarının,
hazırlıklı olmayı anlamayı ve geliştirmeyi amaçlayan bu (veya diğer) analizleri yapan

geleceğin analistleri için onları daha yararlı hale getirir.
Analizimiz, metodolojimizi doğrulamak birincil amacı için uygun bir AAR örneği
üzerinde yapılmış olsa da, kodlamanın sonuçlarına dayalı olarak birkaç gözlem yapılabilir.
Şekil 6.1'de gösterildiği gibi, en sık gözlemlenen geniş arıza sınıfları bir sürpriz olmasa da
(olay komutasını ve iletişimi etkileyen), belirli arıza modları, bu alanlardaki sorunların bir dizi
farklı mekanizma yoluyla ortaya çıkabileceğini gösterdi. En yaygın sistem düzeyinde olay
yönetimi başarısızlıkları personel eğitimini etkiledi, ancak sonraki en yaygın hatalar tesisler
ve planlama süreçleriyle ilgiliydi. İletişimde teknik sorunlar bir sorundu, ancak ardından
prosedürlerle ilgili sorunlar geldi. En yaygın bireysel arıza modu (donanım veya eğitim
sorunları nedeniyle kaynakları görevlendirememe), olay yönetimi ve iletişimdeki iyi bilinen
sorunların altında, listede üçüncü sırada yer alan bileşen arıza ağacında meydana geldi.
Listenin en başında yer almamasına ve en yaygın arızaların hiçbirini içermemesine rağmen,
müdahale ekibinin güvenliği ve sağlığında gözlemlenen arızaların toplamı, bu kategoriyi de
görece yüksek bir konuma getiriyor - AAR'lerin tamamında dördüncü ve yalnızca tehlikeli madde
olduğunda ikinci. tepkiler ele alındı.
Bu veri setinin doğası, analitik sonuçlara dayanan herhangi bir sonucun dikkatle
çıkarılması gerektiği anlamına gelse de, bu gözlemler bireysel hazırlık planlarını inceleme
çabalarına katkıda bulunabilir. Ülke çapında çeşitli olaylara verilen bu tepki dizisinde
gözlemlenen sorun setinin herhangi bir belirli bölgeye yansıtılıp yansıtılmadığı, elbette ki o
bölgenin kendine özgü özelliklerine bağlı olacaktır, ancak bu gözlemler, işlevleri ve bu işlevleri
etkileyebilecek bireysel başarısızlık modlarını düşündürür. bu ek ilgiyi hak edebilir.
YEDİ BÖLÜM
Sonuç Gözlemleri
Bu çalışmanın öncülü, teknik sistemlerin performansını değerlendirmek için güvenilirlik

mühendisliği ve risk analizinden tekniklerin uyarlanmasının, büyük ölçekli olaylar için
acil durum müdahale sistemlerinin olası gelecekteki performansını tahmin etme ve
hazırlığı değerlendirmenin daha iyi yollarına katkıda bulunabileceğiydi. Hem bu tür
analizlerin süreci hem de sonuçları potansiyel olarak hazırlıklılık planlamasına ve
değerlendirmesine farklı ama tamamlayıcı yollarla katkıda bulunarak, öncülün büyük
ölçüde kanıtlandığına inanıyoruz.
Tanımladığımız yöntemler tamamen yeni değildir ve yanıt performansının önceki
analizlerinde bilinmeyen yanıt güvenilirliği gibi kavramların kullanımı da değildir.
Bazı yönlerden, tanımladığımız başarısızlık türü analizi türü, iyi bir planlamacının
herhangi bir acil durum planlama sürecine dahil etmesi gereken bir bileşen olarak
görülebilir; ve rafine. Bunu yapmak, planlamada en iyi uygulamayı temsil edecek ve
muhtemelen bazı yetki alanlarında ve kurumlarda kurumsallaşmış olsa da, neredeyse
kesinlikle evrensel değildir. Tanımladığımız analitik süreç ve teknikler, bu tür
yaklaşımların daha geniş bir şekilde uygulanmasını sağlamaya yardımcı olabilir.
Bu tartışma, yanıt güvenilirliği kavramına, yanıt AAR'larından güvenilirlik verilerini

çıkarmak için bir prototip çabaya kadar analiz sonuçlarının hazırlık politikasının
analizine nasıl yardımcı olabileceğini göstermek için simülasyon kullanımı dahil olmak
üzere çeşitli yönlerden yaklaşmıştır. Sonuç olarak, bu analitik yaklaşımın temel
güçleri olduğuna inandığımız ve mevcut yaklaşımlarda eksik olan hazırlık planlama
ve değerlendirmeye getirdiği şeyleri tekrar gözden geçireceğiz.
Sürecin ilk adımı olan yanıtı tanımlama ve haritalama, bir yanıt operasyonunun
nasıl işlediğine dair açık bir sistem yaklaşımını benimser. Modelimizde, hangi
müdahale ekiplerinin, hangi organizasyonların parçası oldukları veya hangi disiplinlerde
eğitildikleri açısından, genel sistemin her bir bölümündeki görevleri yerine getireceğini
ayırt etmiyoruz. Bazı alanlarda, tek bir çok işlevli müdahale ajansı, çoğu olayı idare
edebilmek; diğerlerinde, haritasını çıkardığımız yanıt birkaç ayrı organizasyonu
içerebilir. Müdahaledeki bireysel katılımcıların üniformalarındaki nişanları göz ardı eden
bu yaklaşım, kuruluşlar arasındaki potansiyel karşılıklı bağımlılıkları ve aralarındaki
dikişlerin nasıl müdahale başarısızlığına yol açabileceğini siyah beyaz olarak ortaya koyuyor.
119
Bir müdahale uygulayıcısı ile çalışmamız tartışılırken, "soba borularını kırmamız

gerekmesine rağmen, planlamamızın çoğunu yine de tek ajanslar içinde yapıyoruz ve bu,
hâlâ yaratabilecek sorunları yakalıyor" şeklinde yorum yapıldı.
Tepki modelinin her bir parçası için başarısızlık modlarını sistematik olarak
tanımlayan ikinci adım, deneyimli planlayıcılar tarafından yapılan "ya olursa" sorgulama
türünün yapılması ve ayrıca bu sürecin sonuçlarının açıkça görülebilmesi için yakalanması
için yapılandırılmış bir yol sağlar. bir organizasyonun planına dahil edilir ve bilgi onun
çalışanları arasında yayılır. Bireysel kök arıza modları düzeyinde çalışmak, aynı yanıt
fonksiyonu içindeki farklı arıza modları bile çok farklı "düzeltmelere" sahip olabileceğinden,
tanımlanan sorunlara yönelik çözümlerin belirlenmesini kolaylaştırır. Benzer şekilde,
sadece başarısızlık modlarını saymak ve bir yanıtın kaç bölümünü etkileme olasılığının
hesabını vermek bile, performans üzerinde geniş etkileri olan başarısızlık modları özel bir
endişe kaynağı olduğundan, önceliklendirmeyi bilgilendirmeye yardımcı olabilir.
Sürecin üçüncü ve dördüncü adımları - bireysel başarısızlık modlarının sonuçlarının
olasılığını, etkilerini ve ciddiyetini değerlendirmek - öncelikleri daha kesin olarak belirlemek
ve belirli arızaları düzeltmek için farklı hazırlıklı müdahalelerin değerini değerlendirmek
için gereken bilgilere ulaşır. Çalışmamızda, analizin bu bölümünü test etmek için bir veri
kaynağı olarak yanıt operasyonlarından elde edilen mevcut AAR'lardan yararlandık.
İncelediğimiz AAR'ların, bireysel AAR'ların kalitesi ve genişliği bakımından geniş
çeşitlilik gösteren zorlu bir veri kaynağı olduğu kanıtlandı. Ancak yine de, tanımladığımız
temel analitik süreci uygulayabildik ve bu süreç, çok heterojen bir veri setinden faydalı
verilerin çıkarılmasını mümkün kıldı. Bu verileri yanıt performansına yönelik niteliksel ve
niceliksel ölçümler için bilgilendirmek üzere arıyor olsak da, etkileşimde bulunduğumuz
uygulayıcılar bu tür veri kümeleri için başka kullanımlar da önerdiler. Örneğin, belirli bir
yetki alanı için, belirli bir alanda arızaların arttığını gösteren veriler, müdahale sisteminin
hangi bölümlerinin "önleyici bakıma" ihtiyaç duyabileceğini önermenin bir yolu olarak
kullanılabilir; gelecekte nüks etme şanslarını azaltmak için vadeli egzersizler vb. Bu tür
uygulamalar, Acil Durum Yönetimi Akreditasyon Programı (2007) veya Ulusal Yangından
Korunma Derneği (NFPA, 2007) tarafından üretilen yapılandırılmış düzeltici eylem ve
tatbikat programları gibi acil durum yönetimi standartlarının gereksinimlerinin
karşılanmasına katkıda bulunabilir. zaman.
AAR veri setimizin doğası, bir klor salınımına müdahaleye ilişkin kavram kanıtlama
analizimizde çıkarılabilecek somut sonuçların kapsamını sınırlandırsa da, müdahale
kuruluşlarının hali hazırda topladığı mevcut verilerin önemli miktarda sağlayabileceğini
gösterdi. Bu tür analizler için gerekli bilgiler.
Tanımladığımız analiz türü, zaten zaman ve kaynakları konusunda çok fazla talebi olan
müdahale kuruluşlarına yük olacak tamamen yeni bir veri toplama süreci gerektirmez.
AAR'larda eksik olan veri türleri - en önemlisi, müdahale operasyonları sırasında belirli
başarısızlıkların sonuçlarına ilişkin bilgiler.
Sonuç Gözlemleri 121
performans—bu tür bilgi kaynaklarının gelecekte iyileştirilebilmesi için yollar önerir.
Ancak incelediğimiz belirli AAR örneğinden uzaklaşarak, tanımladığımız genel

analitik süreç, yanıt performansına ilişkin diğer bilgi kaynaklarından da beslenebilir.
Bireysel yetki alanlarında, performans sorunlarına ve belirli sorunlara ilişkin olarak,
muhtemelen tekil olayların resmi AAR'larında yakalanandan daha fazla içgörü vardır.
Benzer şekilde, bu tür analizler, daha büyük ölçekli olaylarda ulusal performansa veya
farklı olay türleri için veya olay türleri arasında bireysel güvenilirlik endişelerinin ulusal
yaygınlığına bakılarak daha yüksek bir düzeyde çerçevelendirilebilir.
Mevcut hazırlık değerlendirme sistemleri ve düzeltici eylem yönetim programları
(örneğin, FEMA, 2009b, s. ii), hata modu verilerinin çıkarılabileceği performans bilgilerini
yakaladığı ölçüde, bu tür analizler hazırlık değerlendirmelerini iyileştirmeye yönelik
mevcut çabalara katkıda bulunabilir. (2006 tarihli Katrina Sonrası Acil Durum Yönetim
Reform Yasası [PL 109-295] tarafından gerekli görülenler gibi). Bu yaklaşımın, böyle bir
değerlendirme yapmak için mevcut yöntemlerdeki boşlukları doldurabileceğine inanıyoruz.
AAR analizlerimiz tanım gereği geriye dönük ve tarihsel olsa da, bu tür analizler daha
gerçek zamanlı ve hatta ileriye dönük bir şekilde de yapılabilir. Önceki durumda, hata
modlarının ortaya çıkışı ve bunların belirli bir müdahale kuruluşu, yetki alanı, bölge ve
hatta ülke için sonuçları hakkındaki bir veri seti, tek bir analitik çabadan üretilen statik
bir veri seti olarak değil, yeni olarak güncellenen bir veri seti olarak görülecektir.
meydana gelen olaylar ve müdahale operasyonlarındaki performans değerlendirildi.
Böyle bir uygulama, FEMA'nın “ülkedeki mevcut hazırlık durumu hakkında güncel bir
kaynak sağlayacak canlı bir raporlama mekanizmasını destekleme” (FEMA, 2009b, s. 1)
hedefiyle tutarlı olacaktır.
Elimizdeki veriler, klor yanıtı senaryosunun yüksek düzeyde nicel analizini
desteklemese de, nicel yanıt güvenilirlik değerleriyle neler yapılabileceğine ilişkin
analizimiz ve simülasyonumuz, hazırlık planlamasına ve değerlendirmesine katkıda
bulunmak için güvenilirlik analizinin daha geniş potansiyelini göstermektedir. Gerçek
müdahale organizasyonları ve operasyonları için müdahale güvenilirlik eğrilerinin
gerçekten tahmin edilebildiği ölçüde, politika yapıcılara ve halka "Bir dahaki sefere her
şeyin yolunda gitme şansı nedir?" sorusuna doğrudan bir cevap verilmesine yardımcı
olabilirler. mevcut hazırlık değerlendirme yöntemlerinin çoğu bunu yapamaz.
Daha da önemlisi, böyle bir ölçüme sahip olmak, hazırlığa yönelik mevcut yatırımlar,
bunu artırmanın maliyeti ve bunu yapmak için farklı olası yatırımları karşılaştırmanın
bir yolu (bilinen başarısızlık modlarını cerrahi olarak düzeltmekten sadece bilinmeyen
bir geleceğe yanıt vermek için sisteme daha fazla gevşeklik koymak için daha fazla
yetenek satın almak. Gerekli verileri toplama yöntemleri veya gerçek müdahale
sistemlerinin güvenilirliğini sağlayan değişkenleri tahmin etmenin savunulabilir
yolları geliştirilebilirse, sonuç, hazırlıklı olmayla ilgili politika tartışmalarını ilerletmeye
ve bu alandaki gerçekten kilit sorulara odaklanmaya yardımcı olacaktır:
“Ne kadar para harcamalıyız?” ama “Tam olarak nasıl harcamalıyız?”; sadece "Daha
fazla harcamamız gerekiyor mu?" değil, "Yeterince yatırım yaptığımızı ne zaman
anlarız?"
Ek A
Yaklaşan Tepki Güvenilirlik Eğrileri
İkinci Bölüm'de, hem yanıt oranlarındaki potansiyel varyasyonun hem de tek bir yanıt
işleminde meydana gelen çoklu arıza olasılığının açıkça hesaba katıldığı bir simülasyon
kullanarak örnek yanıt sistemimiz için yanıt güvenilirlik eğrileri oluşturduk. Bu faktörleri
hesaba katmak, yanıt güvenilirlik eğrilerinin en doğru şekillerini ve yanıt güvenilirliklerinin
en iyi tahminlerini yapmak için gereklidir. Bu tür simülasyonlar, hazır yazılım paketleri1
kullanılarak yapılabilse de, burada yer alan kavramların uygulanmasını mümkün olduğunca
basit hale getirme çabasıyla, daha yaklaşık yanıt güvenilirlik eğrileri oluşturmanın yolları
olup olmadığını inceledik. Amacımız, hazırlık verilerini bu şekilde temsil etmenin bir
yolunu sağlamaktı - farklı arıza modlarının farklı olay ölçeklerinde performansı nasıl
etkileyip etkilemediğini göstermenin değeri göz önüne alındığında - bunu yapmanın pratik
olmayabileceği durumlarda. mümkün olan en iyi yol.
Geliştirmek istediğimiz şey, başarısızlık modları listesinden ve bunların olasılık ve

sonuçlarına ilişkin tahminlerden yaklaşık bir yanıt güvenilirlik eğrisine gitmek için bir
yöntemdi. Bunu yapmak iki şeyi gerektirir:
1. Yanıt operasyonu başına yalnızca bir arıza modunun oluşacağını varsaymak,

böylece arıza modları arasındaki etkileşimleri ortadan kaldırmak. Bu varsayımın
doğruluk üzerindeki olumsuz etkisi, bireysel hata modlarının olasılıkları büyüdükçe
artar.
2. Zaman içinde yanıt performansındaki rastgele varyasyon potansiyeline değinmemek
—yani, İkinci Bölüm'de tartışılan örnek sistemde, hastalar her zaman ortalama
tedavi hızında tedavi edilir.
Bu iki varsayımın yapılması, yanıt güvenilirlik eğrisi üzerindeki her arıza modunun
etkilerinin ayrı ayrı belirlenmesine ve ardından sistemin geneli için güvenilirlik eğrisini
oluşturmak üzere bir araya getirilmesine izin verir.
1 Burada tartışılan simülasyonlar için Microsoft Excel'i kullandık, ancak diğer çeşitli istatistiksel ve mühendislik
analiz paketleri de kullanılabilir.
123
Tepki performansındaki rasgele varyasyon ortadan kaldırıldığında, dört farklı

hata modu türü, oldukça belirgin yanıt güvenilirlik eğrileri üretir (Şekil A.1). Ayrı arıza
tiplerinin her biri için, bu eğriler aritmetik olarak aşağıdaki gibi yaklaşık olarak
hesaplanabilir:
• Başlatma Yanıtı-Sonlandırma Hatası. Eğrinin tamamı, sıfırdan RCmax'a arızanın

meydana gelme olasılığının tamamı kadar aşağı doğru kaydırılır . • Başlatma
Yeteneği-Azaltma Başarısızlığı. Yanıt güvenilirlik eğrisi yalnızca RCmax eksi
arızanın yanıt verme kapasitesini kesme miktarından daha büyük olaylar için
etkilenir . Bu tartışma için, hata meydana geldiğinde maksimum yanıt verme
kapasitesini temsil ettiğinden bu değere RCmaxfailed diyeceğiz . RCmaxfailed'in
üzerinde , bir başlatma yeteneği-azaltma hatası, yanıt güvenilirlik eğrisini,
hatanın meydana gelme olasılığının tamamı kadar aşağı kaydırır. Örneğin,
Şekil A.1'de, gösterilen arızanın etkisi kapasitede yüzde 30'luk bir azalma
olduğundan, eğri 1.050 ile RCmax arasında aşağı kaydırılır . • Rastgele Yanıt-
Sonlandırma Hatası. Yanıt güvenilirlik eğrisinin tamamı etkilenir, ancak hata
modunun güvenilirliği azaltma miktarı, daha küçük olaylar için düşer. Eğri,
RCmax'ta arıza meydana gelme olasılığının tamamı kadar aşağı doğru
kaydırılır , ancak eğrinin en solunda kademeli olarak sıfır etkiye düşer. Aritmetik
olarak bu, arıza olasılığının olay boyutu ve RCmax oranıyla çarpımı ile aşağı
doğru kaydırılan eğriye karşılık gelir .
• Rastgele Yetenek Azaltma Arızası. Başlatma yanıtı-sonlandırma hatası gibi, bu

hata modu yalnızca RCmaxbaşarısızlığından daha büyük olaylar için yanıt
güvenilirlik eğrisini etkiler. Rastgele yanıt sonlandırma hatası gibi, bu hata
modunun etkisi de olayın boyutuna bağlı olarak değişir. Bu etkilerin her ikisi
de, eğrinin 1.050'de aşağı doğru kaymaya başladığını ve etkinin RCmax'a
kadar kademeli olarak arttığını gösteren Şekil A.1'de açıktır (eğri, arızanın
meydana gelme olasılığının tamamı kadar aşağı doğru kaydırılır). Aritmetik
olarak bu, RCmax eksi arızanın etkisinden başlayarak aşağı doğru kayan
eğriye karşılık gelir.
oran
(olay boyutu – RCmaxfailed)/(RCmax – RCmaxfailed).
Her hata modunun farklı boyutlardaki olaylar için ne kadar etkisi olacağını
belirlemek için bu aritmetik yaklaşımları kullanarak, tüm bireysel hata modlarının
etkilerini toplayarak genel bir güvenilirlik grafiği oluşturduk.
Nispeten düşük olay olasılığına sahip arıza modları için, yaklaşık yöntem, basit
simülasyonlara yakın olan yanıt güvenilirlik eğrileri üretir (yani, yanıt performansındaki
rastgele değişkenliği içermeyenler). Şekil A.2 bir
Yaklaşan Tepki Güvenilirlik Eğrileri 125
Şekil A.1
Tepki Etkinliği Deterministik Olarak İşlendiğinde Farklı Hata Tiplerinin Ürettiği Tepki Güvenilirlik Eğrileri
Başlatma Tepkisi Başlatma Yeteneği

Sonlandırma Hatası Azaltma Arızası
1.0
0.8
0.6
güvenilirliği
Yanıt
0.4
0.2
0
0 500 1.000 1.500 0 500 1.000 1.500
olay boyutu olay boyutu
Rastgele Yanıt Rastgele Yetenek

Sonlandırma Hatası Azaltma Arızası
1.0
0.8
0.6
güvenilirliği
Yanıt
0.4
0.2
0
0 500 1.000 1.500 0 500 1.000 1.500
olay boyutu olay boyutu
NOTLAR: Tüm olay olasılıkları yüzde 20'ye ayarlanmıştır ve yetenek azaltma başarısızlıklarının sonuçları
kapasitenin yüzde 30'una ayarlanmıştır. Ortalama tedavi oranı tüm hesaplamalar için 15 olarak ayarlanmıştır.
RAND MG994–A.1
Şekil A.2
Yaklaşık ve Simüle Edilmiş Tepki Güvenilirlik Eğrilerinin Karşılaştırılması:
Dört Mütevazı Olasılık Hata Modu
1.0 Yaklaşım
Simülasyon
0.8
0.6
güvenilirliği
Yanıt
0.4
0.2
0
0 500 1.000 1.500
olay boyutu
NOTLAR: Eğriler, dört arıza modunun simülasyonunu gösterir. Tepki sonlandırma başarısızlıkları, yüzde 10'luk olay
olasılığına ayarlanmıştır ve kapasite azaltma arızalarının her biri, yüzde 10'luk bir kapasite azaltma etkisi ile yüzde
7,5'lik olay olasılığına ayarlanmıştır. Ortalama tedavi oranı 15 olarak ayarlanmıştır.
RAND MG994–A.2
burada açıklandığı gibi oluşturulan yaklaşık bir yanıt güvenilirlik eğrisi ile bir olasılık
simülasyonundan oluşturulan bir eğri arasındaki karşılaştırma. Bu örnekte, her türden
bir tane olmak üzere dört arıza modu dahil edilmiştir; her tür yanıt sonlandırma hatasının
olasılığı yüzde 10'dur ve kapasite azaltma başarısızlıklarının olasılığı yüzde 7,5'tir
(kapasitede yüzde 10'luk bir azalmayla sonuçlanır).
Beklendiği gibi, başarısızlık olasılığı arttıkça yaklaşım farklılaşmaktadır.
Şekil A.3, her iki arıza grubu için meydana gelme olasılıklarının iki katına çıktığı bir durumu
göstermektedir. Yaklaşım, simüle edilen değerden önemli ölçüde farklı olsa da, daha düşük
olasılığa doğru uzaklaşır, yani gelecekteki performans olasılığının ihtiyatlı bir şekilde
olduğundan az tahmin edilmesi anlamına gelir.
Bu yaklaşım yönteminin sonuçları, yanıt performansındaki rastgele değişimi hesaba
katmayan basit bir olasılıksal simülasyonla karşılaştırıldığında ihtiyatlı olsa da, olasılıksal
simülasyonun bu tür bir değişimi içermesi durumunda durum her zaman böyle değildir.
Şekil A.4, bu yaklaşık yöntemin sonuçlarını hem basit bir simülasyonun sonuçlarıyla (tek
bir yanıtta birden çok hatanın meydana gelme olasılığını yakalayan) hem de birden çok
hata olasılığını yakalayan ve yanıtta rastgele varyasyonları modelleyen bir simülasyonla
karşılaştırır. verim.
Yaklaşan Tepki Güvenilirlik Eğrileri 127
Şekil A.3
Yaklaşık ve Simüle Edilmiş Tepki Güvenilirlik Eğrilerinin Karşılaştırılması:
Dört Yüksek Olasılıklı Hata Modu
1.0 Yaklaşım
Simülasyon
0.8
0.6
güvenilirliği
Yanıt
0.4
0.2
0
0 500 1.000 1.500
olay boyutu
NOTLAR: Eğriler, dört arıza modunun simülasyonunu gösterir. Tepki sonlandırma başarısızlıkları, yüzde
20 olay olasılığına ayarlanmıştır ve kapasite azaltma arızalarının her biri, yüzde 10'luk bir kapasite azaltma
etkisi ile yüzde 15 olay olasılığına ayarlanmıştır. Ortalama tedavi oranı 15 olarak ayarlanmıştır.
RAND MG994–A.3
Yanıt oranlarının bir Poisson dağılımı kullanılarak değiştiği simülasyon (metnin

ana gövdesinde tartışılan simülasyonlarda olduğu gibi) daha yumuşak olmasının yanı
sıra, bazı bölgelerde diğer iki eğrinin de altına düşüyor. Bu simülasyona dahil edilen
rastgele varyasyonun, bu seviyenin hemen altında daha düşük güvenilirliğe ve hemen
üzerinde daha yüksek güvenilirliğe yol açtığı RCmax yakınında, farklılıklar özellikle
belirgindir . Sonuç olarak, bu yöntem, simülasyonlar yapmadan yanıt güvenilirlik eğrileri
oluşturmak için yaklaşık bir yol sağlasa da, sonuçlar aşırı yorumlanmamalıdır.
Şekil A.4
Tepki Performansında Rastgele Değişim Olan ve Olmayan Simüle Edilenlerle Yaklaşık Tepki
Güvenilirlik Eğrisinin Karşılaştırılması
1.0 Poisson
simülasyonu
Poisson olmayan
0.8 simülasyon
Yaklaşım
0.6
güvenilirliği
Yanıt
0.4
0.2
0
0 500 1.000 1.500
olay boyutu
NOTLAR: Yüzde 10 olay olasılığına ayarlanmış dört arıza modunun (her türden bir tane) her biri ile karşılaştırılabilir simülasyonlar.
Kapasite azaltma başarısızlıklarının etkisi de yüzde 10 olarak belirlendi. Tüm vakalarda ortalama tedavi oranı, Poisson
simülasyonlarıyla karşılaştırılabilirlik için 14,5 olarak belirlendi ve 1.450 kurbanın Poisson olmayan simülasyonları için bir RCmax
tanımlandı.
RAND MG994–A.4
Ek B
Klor Tepki Modeli Arasındaki Uyum

Bu Analizde ve Diğer Kategorize Etme Yollarında veya
Müdahale Operasyonlarını Düzenleme
Acil durum müdahale literatüründe, hem müdahale operasyonlarını organize etmenin

(örneğin, genel olarak olay komuta sisteminde ve özel olarak da işlevsel faaliyet bölümü
için NIMS [DHS, 2008b] ortaya konan yapılar) hem de kategorize etmenin çeşitli yolları
vardır. planlama amaçları için müdahale yetenekleri (örneğin, farklı acil durum destek
fonksiyonları veya TCL'de ortaya konan farklı yetenekler [DHS, 2007b]). Bu analiz için
kullanılan yanıt modelinin yapısı, yanıt operasyonlarını değerlendirmenin bu diğer
yollarından önemli açılardan farklıdır. Burada açıklanan sonuçları ve süreci mümkün olduğu
kadar uygulanabilir hale getirmek için, bu ekte bu farklılıkları kısaca tartışacağız.
Acil durum müdahale operasyonları için merkezi düzenleme ilkesi, olay komuta (veya
yönetim) sistemini açıklayan belgelerde ortaya konmuştur.
Ulusal düzeyde, NIMS, müdahale birimlerinin ve farklı kuruluşlardan kaynakların çok
kurumlu bir müdahale operasyonunun yönetimine bağlanmasını daha sorunsuz hale
getiren ortak bir şablon sağlama çabasıyla müdahale operasyonlarını organize etmek
için kapsayıcı bir yapıdır. NIMS'de düzenlenen standart yapı Şekil B.1'de gösterilmektedir.
Klor yanıtı modelimize bakıldığında, NIMS organizasyonel konumları ile işlevsel

bölümlerimiz arasındaki ayrımlar nispeten nettir. İşlevsel şubelerimizdeki faaliyetlerin
çoğu, NIMS'nin operasyonlar bölümünde yer alacaktır. Halkla iletişim işlevleri, NIMS'nin
komuta kadrosundaki kamu bilgilendirme görevlisinin sorumluluğunda olacaktır ve
müdahale eden kişinin güvenliği, NIMS'nin güvenlik görevlisi ve ilgili herhangi bir personel
tarafından yönetilecektir. Modelimizin sistem ve saha düzeyinde olay yönetimi bölümleri,
planlama ve lojistik bölümlerinin yanı sıra hem NIMS tablosundaki olay komut bloğunun
faaliyetlerini (olayın asıl yöneticisi veya yöneticileri için) içerir. Modelimizin kapsamını
belirleme şeklimiz nedeniyle, modelimizde NIMS'nin finans ve yönetim bölümü açıkça ele
alınmamıştır.
DHS, acil duruma hazırlık çabalarının bir parçası olarak, önlemeden acil durumlara
kadar olan eylemlerle ilgili bir dizi yetenek tanımlayan TCL'yi (DHS, 2007b) de oluşturmuştur.
129
Şekil B.1
NIMS Organizasyon Yapısı
Komuta personeli
Olay Komutu
Kamuya açık bilgi

Subay
Güvenlik Görevlisi
İrtibat memuru
Operasyonlar Planlama Lojistik Finans/Yönetim

Bölüm Şefi Bölüm Şefi Bölüm Şefi Bölüm Şefi
genelkurmay
KAYNAK: DHS, 2008b.

RAND MG994-B.1
yanıt ve kurtarma. DHS'nin "Müdahale" görev kategorisindeki yeteneklerin bir alt

kümesi, bir klor salınımı olayına müdahale örneğimizle ilgilidir.
Tablo B.1, yeteneklerin tam listesini ve bunların klor senaryomuzla ilgili olup
olmadığını içerir. Tabloda, bazı yetenekler "muhtemelen" alakalı olarak
listelenmiştir, çünkü yeteneğin gerekli olup olmayacağı kısmen olayın nasıl
başlatıldığına bağlı olacaktır. Örneğin, terörist bir patlayıcının neden olduğu
kasıtlı bir klor salınımı, müdahalenin bir parçası olarak patlayıcı cihazın çıkarılmasını
gerektirecektir; kazara klor salınımı olmaz. Olayın doğası, diğer yetenekler için
"talep" seviyesini de tanımlayacaktır; örneğin, olay ne kadar büyükse, tehlikeli madde
müdahale kapasitesi, kurbanları tedavi etme kapasitesi ve etkili olay yönetimi için o
kadar fazla kapasite muhtemelen daha fazla olacaktır. gereklidir.
Üçüncü Bölümde tartışıldığı gibi, klor senaryomuzu tasarlama ve analizimizin
kapsamını belirleme şeklimiz nedeniyle, klor salınımına yönelik müdahale
operasyonlarıyla ilgili çeşitli yetenekler çalışmalarımıza dahil edilmemiştir. Tamlık
açısından, her bir yeteneği dahil edip etmediğimiz Tablo B.1'in en sağdaki
sütununda belirtilmiştir.
Son olarak, klor tepkisi modelimizin öğelerini NIMS bileşenleriyle yaya geçidi
yapmak mümkün olduğu gibi, modelimizin yapısı ile TCL'de açıklanan yetenekler
arasında da benzer bir yaya geçidi yapılabilir (Tablo B.2). TCL'nin unsurları arasındaki
bazı sınırlı çakışmalar nedeniyle (örneğin, bir tehlikeli madde olayı için çevre
işlevleri ya tamamen "KİS ve Tehlikeli Maddeler" kapsamına girebilir.
Yanıt İşlemlerini Sınıflandırmanın veya Düzenlemenin Diğer Yolları 131
Tablo B.1
Bir Klor Salınım Tepkisiyle İlgili ve Klor Senaryomuzda Kapsanan Hedef Yetenekler
Bir Klor Salınımına Müdahale Etmeyle Senaryomuza Dahil

DHS Yanıt Yeteneği İlgili mi? mi?
Acil Durum Operasyon Merkezi Yönetimi Evet Evet
Yerinde Olay Yönetimi Evet Evet
Kritik Kaynak Lojistiği ve Dağıtımı Evet Evet
gönüllü yönetimi ve bağışlar muhtemelen Evet
Güvenlik ve sağlık Evet Evet
Acil durum kamu Emniyeti ve Güvenliği Evet Evet
Çevresel Sağlık Evet Evet
Patlayıcı Cihaz Müdahale İşlemleri muhtemelen kısmen
Yangın Olayına Müdahale Desteği muhtemelen hayır
Kitle imha silahları ve tehlikeli Maddeler Müdahalesi ve Evet Evet

dekontaminasyon
Vatandaş Tahliyesi ve Yerinde Barınma Evet Evet
Tecrit ve Karantina hayır hayır
Arama Kurtarma (Karada) hayır hayır
Acil durum halkı Bilgilendirme ve uyarı Evet Evet
Acil triyaj ve hastane öncesi tedavi Evet Evet
Tıbbi Dalgalanma Evet hayır
Tıbbi Malzeme Yönetimi ve Evet hayır
Dağıtım
Kitle profilaksisi hayır hayır
Toplu Bakım (Barınma, Beslenme ve İlgili muhtemelen kısmen

Hizmetler)
Ölüm Yönetimi Evet hayır
“als Müdahale ve Dekontaminasyon” yeteneği veya bu yetenek ile “Acil Durum

Kamu Güvenliği ve Güvenliği”) örtüştüğünde, modelimizin bazı unsurları birden
fazla yetenekle ilgilidir ve tek bir yetenek, modelimizin birden fazla parçasına
karşılık gelebilir.
Tablo B.2
"Müdahale" Görev Alanındaki DHS Hedef Yetenekleri ile RAND Klor Müdahale Modeli Yaya Geçidi DHS Hedef Kapasitesi
Acil Durum Operasyon Merkezi Yönetimi
RAND Yanıt Sistemi Modeline Uygunluk
Acil Durum Operasyon Merkezinin Kurulması ve İşletilmesi
Yerinde Olay Tesis Düzeyinde Olay Komutanlığı Oluşturma ve Çalıştırma

Yönetmek
Kritik Kaynak Lojistiği ve Dağıtımı Hem sistem hem de site düzeyindeki olay komutlarının "Kaynakları Yönet" bileşenleri
içine yerleştirilmiştir
gönüllü yönetimi ve "İstenen Kaynakları Alın", "İstenmeyen Kaynakları Alın" bölümünde ele alınmıştır.
bağışlar Kaynaklar” ve sistem düzeyinin “Kaynaklarını Yönet” bileşenleri
Müdahale Eden Güvenliği ve sağlığı "Müdahale Eden Emniyet ve sağlık" ve ayrıca hem olay komuta seviyeleri hem de müdahale
modelinin fonksiyonel dalları içindeki gömülü emniyet ve risk değerlendirme işlevleri
Acil durum kamu Güvenliği ve "Sahne Kontrolü"ndeki üç işlevsel dalda ele alınır,
Güvenlik Modelin Güvenlik ve Kolluk Kuvvetleri” işlevsel dalı, sırasıyla olay komutunun
Çevresel Sağlık (çevresel sağlık tehlike değerlendirmesi için) sistem ve site seviyelerinde “Durumsal
farkındalık” ve “Boyutlandırma Sahnesi” bileşenlerinde ele alınır ve unsurlar içinde
örtülüdür. “Site Güvenliği ve Çevre Kontrolü” ve
Analitik veya izleme ekipmanıyla donatılmış tehlikeli madde eğitimi almış müdahale
ekipleri tarafından gerçekleştirilecek olan "mağdur ihtiyaçlarına müdahale", yalnızca
Patlayıcı Cihaz Tepkisi "Müdahale Operasyonları Güvenliği" ve "Kanun Yürütme Sorumlulukları" işlevsel dalları
Operasyonlar kapsamında dolaylı olarak ele alınır, uygulanamaz
Yangın Olayı Müdahalesi

Destek
kitle imha silahı ve tehlikeli Modelin “Mağdur İhtiyaçlarına Müdahale” fonksiyonel kolunda sıcak-ılık bölge
Malzeme Tepkisi ve operasyonları, “Site Güvenliği ve Çevre Kontrolü” fonksiyonel kolu altında tehlikeli
dekontaminasyon ortamlarda çevre operasyonları, “Durumsal Farkındalık/Boyutlandırma” unsurları
Olay komutunun her iki seviyesinin (tehlike değerlendirmesi için) ve - bizim senaryomuz
için geçerli olmasa da - "tehlikeli Maddeleri Muhafaza Etme veya Azaltma" işlevsel
dalındaki Sahne" bileşenleri
Vatandaş Tahliyesi ve "Kamu İletişimi" işlevsel kolunun şubesi, hem halkı koruyucu eylem ihtiyacı
yerinde barınak konusunda bilgilendirmeye hem de bu eylemi uygulamaya odaklandı uygulanamaz
uygulanamaz
Tecrit ve Karantina
Arama ve Kurtarma (Kara

Temelli)
acil durum kamu Yerinde Barınma veya Tahliye önlemlerinin uygulanmasına kadar "kamusal İletişim" işlev
Bilgi ve uyarı kolunun tamamı "Mağdurun ihtiyaçlarına yanıt verme" işlev kolunun "mağdur tedavi
Acil triyaj ve hastane öncesi tedavi ataması"ndan "Tıbbi Tesise nakil"e kadar olan kısmı uygulanamaz değil uygulanabilir
Tıbbi Dalgalanma
Tıbbi malzemeler
Yönetim ve
Dağıtım
Kitle profilaksisi Uzatılmış bir
Toplu Bakım (Barınma, tahliye durumunda toplu bakım ihtiyacına ilişkin olarak yalnızca Tahliye bölümünün
Beslenme ve İlgili sonunda zımnen ele alınan uygulanamaz
Hizmetler)
Ölüm Yönetimi uygulanamaz

Ek C
RAND Klor Tepkisinin Bileşenlerinin Tanımı

Metinde Yer Almayan Model
Bu ek, metnin ana gövdesinde açıklanmayan bir klor yanıt işlemi için sistem modelinin
parçalarının açıklamalarını içerir.
Tesis Düzeyinde Olay Komutanlığı
Saha düzeyindeki olay komutunun birincil işlevleri, sistemdeki veya EOC düzeyindekilere1
benzerdir, ancak olay yerinde gerçekleştirilir ve müdahale eylemlerinin sağlanmasıyla
doğrudan bağlantılıdır. Modelimize dahil olan unsurlar Şekil C.1'de şematik olarak
gösterilmiştir ve aşağıda açıklanmıştır:
• Saha Düzeyinde Olay Komutanlığının kurulması ve İşletilmesi. Olay yerinde, ilgili

müdahale kuruluşları tarafından oluşturulan bir IMS olayı yönetir. Olay geliştikçe, olay
komutasını oluşturan başlangıçta müdahale eden birimler, ihtiyaç duyulduğunda ve
mevcut olduğunda daha büyük yönetim yeteneklerine sahip bireyler veya birimlerle
değiştirilir. Sistem düzeyinde olay komutunda olduğu gibi, bu adım için asıl başarı
ölçüsü, olay komuta yapısının kendisi için gerekli olan sonraki eylemleri2 yürütmedeki
işlevsellik düzeyidir (örneğin, ilgili bireyler ve kuruluşlar arasındaki sürtüşme gibi
faktörlerin olayın değerlendirilmesinde veya yanıt olarak etkili bir şekilde hareket
edilmesinde sorun yaratmaz). • Sahnenin Boyutlandırılması (Yerel Durumsal Farkındalık
Oluşturma). Durumsal farkındalığın sistem düzeyinde geliştirilmesi için olay yeri
eşdeğer işlevi, genellikle olayın "boyutlandırılmasını" yapmak olarak etiketlenir. Bu
süreç, risk değerlendirmesini, mağdurların sayısını ve ihtiyaçlarını tahmin etmeyi ve
durumun ve zaman içindeki olası gelişiminin bir resmini oluşturmayı içerir. gelince
1 Örneğin, bir olayın tüm seviyelerinde yönetim için NIMS'de ortaya konan ortak yapılarda yansıtılır.
2 Sistem düzeyinde olay komutuna gelince, olay komutunun oluşturulmasındaki bir gecikme,
bu liyakat ölçüsünün amaçları doğrultusunda tamamen işlevsel olmayan IMS.
133
Acil
De
Mü
Gü
Ola
Sis
Büy
134
Op
Ölç
içi Şekil C.1 Klor Tepki Operasyon Modeli'nin Saha Seviyesinde Olay
Komut Bileşenleri
bilgi
Sensör
bilgi
Sivil
bilgi
Çalışan
bilgi
medya
bilgi
saldırgan
Site Düzeyi
Olay
Emretmek
Bilgi
Alınan
bilgi
Sistem Düzeyi (veya Acil Durum İşlemleri

Orta Seviye) Olay Komutanlığı
İlet
Bilgi
Sahne IC'ye
Boyutlandırma
Sahne (Yerel
Durumsal
Farkındalık)
Gelişim
Site Olayının
Hareket planı
Kurmak &
Seviye Olayı
...
Durumsal Yapı
Farkındalık
tahsisi
Kaynaklar
Siteler)
Sevk,
Görev veya
yeniden tahsis et
Kaynak
Paketler
Siteler)
Kurmak &
işlet
Olay
Emretmek
Olay Devam Ediyor
Değerlendirmek
Kaynak
Gereksinimler
(Talep etmek
Değerlendirme)
Üstesinden gelmek
Kaynaklar
Olay Devam Ediyor
Geliştirilmesi
Genel Olay
Hareket planı
Geri bildirim
yanıtlayıcı
Güvenlik ve
Sağlık
Üstesinden gelmek
Kaynaklar
Rica etmek
Kaynaklar
Daha
İşlev
Almak
istenmeyen
Kaynaklar
Almak
İstenen
Kaynaklar
Rica etmek
Kaynak
Daha
Kaynaklar
diğerlerinden
Havuz
(-)
stratejik PIO
Fonksiyonlar
Olay Devam Ediyor
Fiziksel ve Ruh
Yanıtlayanlar
Olayın Seyri
Geri vermek
görev veya
Dan kaldır
Kaynak
Dinlenme Havuzu,
Tahsis Et
Mevcut
Kaynaklar
Tehlikeli
gerekli
Kaynak
İletişim
İtibaren
fonksiyonel
Şubeler
uzun olabilir
ciddi yaralanma
durumunda terim
rehabilitasyon veya
Görevler
Malzemeler
muhafaza
veya Azaltma
Kaynakta
Taktik PIO
Fonksiyonlar
Halk
Fonksiyonlar
Tehlikeli madde
İçermek
hafifletmek
Senaryoya Dahil
Değil
analiz edildi
İletişim
Genel
Nüfus
İletişim
Sahne Kontrolü,
Güvenlik ve Hukuk
Etkilenen
Nüfus
İletişim
Kurbana Yanıt
Geliştirmek
Mesajlar
Kurban Tespiti
ihtiyaçlar
ve Alma
Tepki
Tanımlamak
Etkilenen
nüfus(lar)
Ayarlamak
tahliye veya
Barınak Düzeni
Site Güvenliği
ve Çevre
Kontrol
Operasyon
Güvenlik
Yasa
uygulama
sorumluluklar
Sıcak girin
Alan
İlet
İleti
Yer
Çevreler
Güvenli Yanıt
Operasyon ve
Katılımcılar
Geliştirmek
Mesajlar
Karar ver
Nereye
(gerektiğinde)
suç işlemek
Sahne İşlemleri
Geri almak
kurban(lar)
Olay Devam Ediyor
Tıbbi Tedavi ve
Ulaşım
Değiştirmek
gerekli
İleti
Alınan
İlet
İleti
Uygulamak
Çevre (insanlar,

Sıcak Bölge

malzeme)
gezici
Kurbanın Kendisi
şuradan kaldırma
Sıcak Bölge
Çevreler
Dekon
Aktar
kurban(lar)
Tıbbi Birim
Numara
Değiştirmek
kurban(lar)
Tedavi
Atama
kurtarıldı ve
Kendini Kurtarmış
İstenen
Etki
Üretilmiş
İleti
Alınan
Sırasında
Olay
Değil
Ciddi
Çevre
Çalıştır/Yönet
Çevre
tahliye veya
Yerinde Barınak
?
Olay
Sahnede
Tedavi veya
Deşarj
uyma
Talimatlar
barınak
Yer
Tamamlandı
ile birlikte
Olay Devam Ediyor
İçermek
Fiziksel ve
Akıl sağlığı
Endişeler
Sahnede
Stabilizasyon
?
Son
Çevre
Kontrol
Ulaşım
öz
yardımlı
Ulaşım
Olay Devam Ediyor

toplu bakım gerektirebilir
İhtiyaç
Olay Bitti

Kurbanın Kendisi
ulaşım
Tıbbi Tesis
Sıcak Bölge
Olay Devam Ediyor
Sıcak Çık
Alan
Ulaşım
ve barınma
Son
Koruyucu
Kasada Aşama
Eylem
Alan
Transfer
Tıbbi
Tesis
bilgi
Boyutlandırma
Kurmak &
işlet
Emretmek
Olay
Üstesinden gelmek
(-)
Sahne (Yerel
Kaynaklar
Site Düzeyinde
Farkındalık)
Olay Olay Devam Ediyor
Tahsis Et
Yönetmek
Mevcut
Geri bildirim
Kaynaklar
Değerlendirmek
gerekli
Kaynak
Saha Olayının Geliştirilmesi
Görevler
Gereksinimler
Hareket planı
(Talep etmek
Değerlendirme)
Rica etmek
Daha
Kaynaklar
RAND MG994-C.1
Metinde Kapsanmayan RanD Klor Tepki Modeli Bileşenlerinin Tanımı 135
sistem seviyesinde, bu adım için başarı ölçütleri hem ilgili zamanı hem de
boyutlandırmanın "kalitesini" içerir, çünkü doğruluğu müdahale çabalarının
nasıl dağıtılacağını ve olayın ihtiyaçlarının nasıl karşılanacağını
şekillendirecektir. Modelimizde, daha sonraki sistem düzeyinde kaynak tahsisi
kararlarını bildirmek için bilgilerin EOC düzeyindeki olay komutuna geri iletildiği
bu sahne boyutlandırmasından bir dalımız var. • Kaynak Gereksinimlerinin
Değerlendirilmesi. Bu işlev, genel olarak olay için gerçekleştirilene benzer,
ancak belirli bir sahneye odaklanır. Bu aktivite, olay yeri operasyonları için olay
eylem planının (IAP) geliştirilmesinde yer alan planlama fonksiyonlarının
bölümlerine karşılık gelir. Fazla kaynakların olduğu durumlarda, bu sadece
kaynaklar ve ihtiyaçlar arasında bir eşleştirme sürecinden oluşabilir. Kıtlık
olduğunda (kaynaklar hala olay yerine giderken sınırlı zaman dilimleri için veya
olayın gereklilikleri müdahale sisteminin yeteneklerini aştığı için kalıcı olarak),
bu süreç mevcut kaynaklar göz önüne alındığında mümkün olan en fazla
müdahale sonucunu elde etmek için önceliklendirmeyi içerecektir. . Sistem
düzeyine gelince, liyakat ölçüleri, gereken süre ve olay ihtiyaçları ile kaynak
gereksinimleri arasında yapılan eşleştirmenin uygunluğudur. • Kaynakları
Yönetme. Sistem seviyesindeki olay komutasının potansiyel olarak birden fazla
müdahale kuruluşu veya disiplininden gelen kaynakları yönetmesi gerektiği
gibi, olay yerinde de aynı gereksinim mevcuttur. Kaynakların hem bilgi amaçlı
(örneğin, kaynak envanteri) hem de fiziksel yönetimini içerir. Sistem düzeyine
gelince, liyakat ölçüsü, olay yerinde harekete geçmek için mevcut kaynak
havuzunun "etkin boyutudur" (maksimum performans, olay yerindeki tüm
kaynakların hızlı ve sorunsuz bir şekilde tahsis edilebilecek kadar iyi
yönetilmesidir). Olay gereksinimlerini ele almak için). Olay yerine ek birimler
geldiğinde (bizim modelimizde, sistem düzeyinde olay komutundan gönderilir),
geldiklerinde olay komutuna bağlanmaları, mevcut kaynak havuzunun bir parçası olarak etk
• Daha Fazla Kaynak İstemek. Olay yerindeki kaynaklar öngörülen ihtiyaçlarla
eşleşmiyorsa, site seviyesindeki olay komutunun ek kaynakları talep etmek
için bir rotası da vardır; konuşlandırılan birimlerin sayısı olay yeri gereklilikleri
için yetersizdir. Sistem düzeyinde olduğu gibi, bu işlevin liyakat ölçüsü, ek
birimlerin olay zaman çizelgesi göz önüne alındığında değerli olacak kadar hızlı
bir şekilde talep edilip edilemeyeceği (ve ulaşıp ulaşamayacağıdır). • Mevcut
Kaynakları Görevlere Tahsis Etme. Mevcut kaynaklar ve ihtiyaçlar arasında bir
eşleşme verildiğinde, olay komutunun harekete geçmek için bu kaynakları fiilen
tahsis etmesi ve görevlendirmesi gerekir. Liyakat ölçütleri, gereken zaman ve
atanan görevleri yerine getirmek için kaynakları başarılı bir şekilde görevlendirme
yeteneğidir.
Yanıtlayıcı Güvenliği ve Sağlığı
Bizim modelimizde, müdahale edenin güvenliği ve sağlığı, olay komutunun dışında ayrı bir
işlev olarak şemalandırılmıştır (Şekil C.2'de), ancak uygulamada müdahale edenin
emniyetinin aktif yönetimi - olay planlarını ve eylemleri müdahale edenlerin yapacakları şekilde
geliştirmek ve uygulamaktır. çalışmaları sırasında zayiata dönüşmemesi - olay komutanlığı
ve komuta personelinin güvenlik unsurları tarafından yapılacaktır. Modelimizde, müdahale
ekiplerinin yalnızca görevleri sırasında devam eden izlemesi gösterilmektedir ve bu sürecin
sonucu, müdahale ekiplerinin ya güvenliği sağlamak için geçici olarak olaydaki mevcut
kaynaklar havuzundan "çıkarılma" potansiyelidir. (örneğin, mağdurun kurtarılmasına dahil
olan müdahale ekipleri için dinlenme ve rehabilitasyon döngüleri) veya müdahale ekibinin
korunmasındaki aksaklıkların bir sonucu olarak (örneğin, müdahale ekiplerinin yaralanması,
tıbbi müdahaleye ihtiyaç duyması ve olaya müdahalenin bir parçası olarak devam edememesi).
Müdahale ekiplerinin "görev sırasında" yaralanması, modelimizin farklı bölümlerinde

gerçekleştirilen görevlerle ilgili çeşitli koşulların bir sonucu olarak meydana gelebilir.
Bazı durumlarda, korunmaları için makul önlemler alınmış olsa bile, olay koşullarındaki
öngörülemeyen (hatta öngörülemeyen) değişiklikler nedeniyle yaralanmalar meydana gelebilir.
Diğer durumlarda, bir müdahalenin uygulanma yollarındaki aksaklıklar nedeniyle yaralanmalar
meydana gelebilir (örneğin, uygun şekilde donatılmış diğer kişiler bunu yapmak için
mevcutken, müdahale ekiplerinin koruyucu ekipman olmadan tehlikeli görevleri yerine getirmek
üzere görevlendirilmesi). Modelimize, hem olay komuta faaliyetlerinde hem de modelin
fonksiyonel kollarındaki faaliyetlerin yönetiminde, müdahale ekiplerinin korunmasına dahil olan
güvenlik yönetimi görevlerini (tehlikelerin izlenmesi, koruyucu ekipmanın mevcut olduğundan
ve uygun şekilde kullanıldığından emin olmak vb.) dahil ediyoruz. Tüm bu işlevlerin bir
parçası olarak, bariz liyakat ölçüsü, müdahale eylemlerinin, müdahalenin can güvenliği
hedeflerini takip ederken müdahale ekipleri için mümkün olduğunca az riskle alınmasıdır.
Müdahale ekiplerinin güvenli bir şekilde çalışmasını sağlamak için olay komutunun
eylemlerinin ötesinde, devam eden olaylarda genişletilmiş operasyonlarla ilişkili bir güvenlik
yönetimi işlevi vardır. Bu işlev, müdahale edenleri tehlikelere veya yorgunluk gibi şeylere
maruz kalma açısından izlemek ve bu "geçici yaralanmalar" müdahaleye katılmayı bırakmalarını
(veya hatta kalıcı olarak zarar görmelerini) gerektirecek yaralanmalara dönüşmeden önce onları
tedavi, dinlenme veya rehabilitasyon için hizmetten çekmektir. ). Bu durumda, liyakat ölçüsü,
yorgunluk, maruz kalma veya diğer nedenlerle geçici olarak terhis edilmesi gereken, fiilen
terhis edilen ve göreve dönmeden önce başarılı bir şekilde tedavi edilen yanıt verenlerin
oranıdır. Modelimizde, bu sonraki işlev, müdahale ekiplerinin çalışmaları sırasında tehlikeli
bir şekilde maruz kalma riskini en aza indirmek için tasarlanan güvenlik yönetimi
faaliyetlerinden daha açık bir şekilde şemalandırılmıştır.
Şekil C.2 Klor Tepki Operasyon Modeli'nin Yanıtlayıcı Güvenlik
Met
Klo
13
Ta
Te
Ra
M
Ka
B il Yönetimi Bileşenleri
bilgi
Sensör
bilgi
Sivil
bilgi
Çalışan
bilgi
medya
bilgi
saldırgan
Site Düzeyi
Olay
Emretmek
Bilgi
Alınan
bilgi

İlet
Bilgi
Sahne IC'ye
Boyutlandırma
Sahne (Yerel
Durumsal
Farkındalık)
Saha Olayının
Geliştirilmesi
Hareket planı
Kurmak &
Seviye Olayı
...
Durumsal Yapı
Farkındalık
tahsisi
Kaynaklar
Siteler)
Sevk,
Görev veya
yeniden tahsis et
Kaynak
Paketler
Siteler)
Kurmak &
işlet
Olay
Emretmek
Olay Devam Ediyor
Değerlendirmek
Kaynak
Gereksinimler
(Talep etmek
Değerlendirme)
Üstesinden gelmek
Kaynaklar
Olay Devam Ediyor
Geliştirilmesi
Genel Olay
Hareket planı
Geri bildirim
yanıtlayıcı
Güvenlik ve
İşlev
Sağlık
Üstesinden gelmek
Kaynaklar
Rica etmek
Kaynaklar
Daha
Almak
istenmeyen
Kaynaklar
Almak
İstenen
Kaynaklar
Rica etmek
Daha
Diğerlerinden
Kaynaklar
Geri vermek
görev veya
Kaynak
Havuz
(-)
stratejik PIO
Fonksiyonlar
Olay Devam Ediyor
Fiziksel Değerlendir
ve Ruh Sağlığı
Yanıtlayanlar
Olayın Seyri
Dan kaldır
Kaynak
Dinlenme Havuzu,
Tahsis Et
Mevcut
Kaynaklar
Tehlikeli
gerekli
İtibaren
fonksiyonel
Şubeler
şuradan kaldırma
kaynak havuzu
uzun olabilir
ciddi yaralanma
durumunda terim
rehabilitasyon veya
Görevler
Malzemeler
muhafaza
veya Azaltma
Kaynakta
İletişim
Taktik PIO
Fonksiyonlar
Halk
Fonksiyonlar
Tehlikeli madde
İçermek
hafifletmek
Senaryoya Dahil
Değil
analiz edildi
İletişim
Genel
Nüfus
İletişim
Sahne Kontrolü,
Güvenlik ve Hukuk
Etkilenen
Nüfus
İletişim
Kurbana Yanıt
ihtiyaçlar
Geliştirmek
Mesajlar
Tepki
Tanımlamak
Etkilenen
nüfus(lar)
Ayarlamak
tahliye veya
Barınak Düzeni
Site Güvenliği
ve Çevre
Kontrol
Operasyon
Güvenlik
Yasa
uygulama
sorumluluklar
Sıcak girin
Alan
İlet
İleti
Çevreler
Güvenli Yanıt
Operasyon ve
Geliştirmek
Mesajlar
Karar ver
Nereye
Yer
Katılımcılar (olarak
gerekli)
suç işlemek
Sahne İşlemleri
(gerektiğinde)
Geri almak
kurban(lar)
Olay Devam Ediyor
Değiştirmek
gerekli
Tıbbi Tedavi ve
Ulaşım
İleti
Alınan

İlet
İleti
Uygulamak
Çevre (insanlar,
malzeme)
gezici
Kurbanın Kendisi
şuradan kaldırma

Sıcak Bölge
Sıcak Bölge
Çevreler
Dekon
Aktar
kurban(lar)
Tıbbi Birim
Numara
Değiştirmek
kurban(lar)
Tedavi
Atama
kurtarıldı ve
Kendini Kurtarmış
İstenen
Etki
Üretilmiş
Olay
İleti
Alınan
Değil
Ciddi
Çevre
Çalıştır/Yönet
Çevre
Sırasında
tahliye veya
Yerinde Barınak
?
Olay
Sahnede
Tedavi veya
Deşarj
İle uyumlu
Talimatlar
barınak
Yer
Tamamlandı
Çevre
Olay Devam Ediyor
İçermek
Fiziksel ve
Akıl sağlığı
Endişeler
Sahnede
Stabilizasyon
?
Son
Kontrol
Ulaşım
Ulaşım
öz
yardımlı
Olay Devam Ediyor

olay komutu içinde meydana gelir (örneğin,
İhtiyaç
Olay Bitti
gerektirebilir
perimetrelerin nereye yerleştirileceğine ilişkin kararlar).

Kurbanın Kendisi
ulaşım
Tıbbi Tesis
Sıcak Bölge
Olay Devam Ediyor
Sıcak Çık
Alan
Ulaşım
Son
Koruyucu
Kasada Aşama
Eylem
Alan
Transfer
Tıbbi
Tesis
yanıtlayıcı
Güvenlik ve
İşlev
Sağlık
Geri vermek
görev veya
Kaynak
Havuz
Olay Devam Ediyor
Fiziksel ve Ruh Sağlığını Değerlendirin
Yanıtlayanlar
Olayın Seyri
Dan kaldır
Kaynak
Dinlenme Havuzu,
Rehabilitasyon veya
fonksiyonel
Şubeler
İtibaren
Kaynak havuzundan kaldırma, bu durumda uzun vadeli olabilir
ciddi yaralanma
(-)
Üstesinden gelmek
Kaynaklar
RAND MG994-C.2
Genel İletişim İşlevleri
Modelimizde, genel iletişim, sistem düzeyinde veya site düzeyinde en baştan uygulanabilen bir yanıt
görevi olarak gösterilmektedir. Olayın doğası ve müdahalenin ilerleyişi hakkında toplumu ve medyayı
bilgilendirme şeklindeki daha genel kamuyu bilgilendirme rolünü modelimize dahil ettik (Şekil C.3'teki en
üstteki, daha kısa dal, muhtemelen en üstte gerçekleştirilecektir). sistem düzeyinde) ve tahliye veya yerinde
barınma gibi koruyucu eylemlerle ilgili olarak tehdit altındaki nüfusa bilgi ve yön vermeye odaklanan daha
spesifik kamu bilgilendirme işlevi (sistem düzeyinde veya saha düzeyinde meydana gelebilecek alt, daha
uzun dal) bir olayın koşullarına bağlı olarak). Modelimizde, bu iki şubeyi birbirine bağlayan ve hangi
kamuyu bilgilendirme eylemlerinin gerekli olduğuna ilişkin (hangi seviyede olursa olsun) komuta karar
verme için bir yer tutucu görevi gören “Kamu İletişimini Başlatın” başlıklı genel bir unsurumuz var. Daha
genel halkı bilgilendirme işlevini ayrıntılı olarak incelemiyoruz çünkü -önemli olsa da- bu, kazazedelerin
önlenmesine ve etkilenen nüfusa hizmete odaklanan müdahale eylemlerinden bir şekilde çıkarılmıştır.3
Kamuyu bilgilendirme müdahaleleri tahliye veya barınmaya odaklandığında -koruyucu amaçlar için yerinde,
tüm şube için genel bir değer ölçütü ya (1) olayın başlangıcında tehdit altındaki toplam nüfusun zarar
görmeyecek şekilde uzaklaştırılabilecek ne kadarlık bir kısmının fiilen taşınmış olduğu olabilir ya da ,
başka bir deyişle, tahliyenin toplam teorik kurban sayısının ne kadarının tehlikeye maruz kalması önlendi
veya (2) tahliye veya yerinde barınma kararı açısından, o zaman -tehdit altındaki nüfus bu yollarla
başarılı bir şekilde korunmuştur.4 Bir olay sırasında bu müdahalelerin kullanımını değerlendirirken,
ikinci “daha taktiksel” tanım genel metrik daha uygundur. Bu koldaki farklı model öğeleri için bireysel
ölçümlerimiz, şu ikinci tanıma göre çerçevelenir:5
3 Olaylarda, daha geniş halkla iletişim çabaları, "endişeli" popülasyonun (tehlikeye fiilen maruz kalmayan
veya zararlı bir düzeye maruz kalmayan) hâlâ tıbbi bakım veya müdahale arayan kişi sayısını en aza
indirmede rol oynayabilir. risk altında olduklarından korkmak. Endişeli kuyunun yarattığı zorluk, genellikle
tıbbi tesisleri en şiddetli şekilde etkiliyor olarak görülür; örneğin, acil servislere gelen çok sayıda endişeli
kuyu, gerçekten tıbbi bakıma ihtiyacı olanların erişimini engelleyebilir. Analizimizde, analizimizin sınırını tıbbi
tesis kapılarında çizdiğimiz için bu konu konumuzun dışındadır. Halkla iletişim, insanları olaydan etkilenen
alandan uzaklaştırma konusunda uyarmada, olası zayiatların sayısını ve müdahale alanı çevresinde
oluşturulan herhangi bir çevre üzerindeki baskıyı azaltmada da bir role sahip olabilir.
4
Müdahalenin başlangıcında tahliyenin olduğu ve kimin tahliye edileceğine veya yerinde
barındırılacağına dair tek bir üst düzey kararın verildiği "üniter bir olay" için, bu iki tanımın tek bir
tanımlamaya dönüşeceğini unutmayın. çünkü bu duruma birini uygulamak eşdeğer olacaktır.
5 Tartışmamızda, her adımın ayrı ayrı ele alındığına dikkat edin; yani, adımların çoğuyla ilişkili bir “geçen
zaman” değer ölçüsü vardır. Çoğu durumda, belirli bir operasyon için genel önlemi tüm bu önlemlerin toplamı
olarak değerlendirmek uygun olmaz. Her adım, ortaya koyduğumuz gibi sırayla yapılırsa (örneğin, her adımı
yapacak tek bir kişi varsa ve bu kişi bir sonraki adıma yalnızca bir önceki adım tamamlandıktan sonra
başlarsa), bu uygun olacaktır. Bir acil durum planı, farklı görevlerin paralel olarak yapılması için hükümler
içeriyorsa, o zaman söz konusu zamanlar basitçe ek olmayacaktır.
Şekil C.3 Klor Tepki İşlem Modeli'nin Genel İletişim
Met
Klo
13
Ta
Te
Ra
M
Ka
B il Bileşenleri
bilgi
Sensör
bilgi
Sivil
bilgi
Çalışan
bilgi
medya
bilgi
saldırgan
Site Düzeyi
Olay
Emretmek
Bilgi
Alınan
bilgi

İlet
Bilgi
Sahne IC'ye
Boyutlandırma
Sahne (Yerel
Durumsal
Farkındalık)
Saha Olayının
Geliştirilmesi
Hareket planı
İletişim
Kurmak &
Seviye Olayı
...
Durumsal Yapı
Farkındalık
tahsisi
Kaynaklar
Siteler)
Sevk,
Görev veya
yeniden tahsis et
Kaynak
Paketler
Siteler)
Kurmak &
işlet
Olay
Emretmek
Olay Devam Ediyor
Değerlendirmek
Kaynak
Gereksinimler
(Talep etmek
Değerlendirme)
Üstesinden gelmek
Kaynaklar
Olay Devam Ediyor
Geliştirilmesi
Genel Olay
Hareket planı
Geri bildirim
Fonksiyonlar
yanıtlayıcı
Güvenlik ve
İşlev
Üstesinden gelmek
Kaynaklar
Rica etmek
Kaynaklar
Halk
Daha
Sağlık
İletişim
Almak
istenmeyen
Kaynaklar
Almak
İstenen
Kaynaklar
Rica etmek
Daha
Diğerlerinden
Kaynaklar
Geri vermek
görev veya
Kaynak
Havuz
(-)
stratejik PIO

Fonksiyonlar
Olay Devam Ediyor
Fiziksel ve Ruh
Yanıtlayanlar
Olayın Seyri
Dan kaldır
Kaynak
Dinlenme Havuzu,
Tehlikeli
Malzemeler
muhafaza
veya Kaynakta
Azaltma
durumda uzun
İtibaren
fonksiyonel
Şubeler
şuradan kaldırma
kaynak havuzu
vadeli olabilir
ciddi yaralanma
rehabilitasyon veya
Tahsis Et
Mevcut
Kaynaklar
gerekli
Görevler
İletişim
Taktik PIO
Fonksiyonlar
Tehlikeli madde
İçermek
hafifletmek
İçermez
Senaryoda
analiz edildi
Halk
Fonksiyonlar

İletişim
Sahne Kontrolü,
Güvenlik ve Hukuk
Genel
Nüfus
İletişim
Tepki
kurbana
Etkilenen
Nüfus
İletişim
ihtiyaçlar
İletişim
Nüfus
Geliştirmek
Mesajlar
Tanımlamak
Etkilenen
nüfus(lar)
Ayarlamak
tahliye veya
Barınak Düzeni
Site Güvenliği
ve Çevre
Kontrol
Tepki
Operasyon
Güvenlik
Sıcak girin
Alan
Genel
Yasa
uygulama
sorumluluklar
Kendini Koruma İletişimi

İlet
İleti
Güvenli Yanıt
Nüfus
Operasyon ve
Katılımcılar
Geliştirmek
Mesajlar
Karar ver
Nereye
Yer
Çevreler
(gerektiğinde)
suç işlemek
Sahne İşlemleri
(gerektiğinde)
Geri almak
kurban(lar)
Etkilenen
Değiştirmek
gerekli
İleti
Alınan

Sıcak Bölge
Olay Devam Ediyor
Tıbbi Tedavi ve
Ulaşım
gezici

İlet
İleti
Uygulamak
Çevre (insanlar,
malzeme)
Kurbanın Kendisi
şuradan kaldırma
Sıcak Bölge
Çevreler
Dekon
Aktar
kurban(lar)
Tıbbi Birim
Numara
Değiştirmek
kurban(lar)
Tedavi
Atama
kurtarıldı ve
Kendini Kurtarmış
İstenen
Etki
Üretilmiş
İleti
Alınan
Değil
Ciddi
Çevre
Çalıştır/Yönet
Çevre
Sırasında
Olay
tahliye veya
Yerinde Barınak
?
Olay
Sahnede
Tedavi veya
Deşarj
İle uyumlu
Talimatlar
barınak
İçermek
Yer
Tamamlandı
Fiziksel ve
Akıl sağlığı
Endişeler
Sahnede
Stabilizasyon
Mesajlar
?
Çevre
Son
Kontrol
Olay Devam Ediyor
Ulaşım
Ulaşım
öz
yardımlı
Olay Devam Ediyor
olay komutu içinde gerçekleşecektir (örn.

İhtiyaç
Olay Bitti

modelimizin dalları gerçekte büyük olasılıkla

Geliştirmek
Kurbanın Kendisi
ulaşım
Tıbbi Tesis
Sıcak Bölge
Olay Devam Ediyor
Sıcak Çık
Alan
Ulaşım
nüfus(lar)
tahliye veya
gerektirebilir
Son
Koruyucu
Kasada Aşama
Eylem
Alan
Transfer
Tıbbi
Tesis
Tanımlamak
Etkilenen
Ayarlamak
İlet
İleti
Geliştirmek
Mesajlar
İleti
Alınan
İlet
İleti
İstenen
Etki
Üretilmiş
İleti
Alınan
tahliye veya
Yerinde Barınak
İle uyumlu
Talimatlar
barınak
Olay Devam Ediyor

Ulaşım
öz
yardımlı
Ulaşım
Büyük ölçekli tahliyeler toplu bakım ve barınma gerektirebilir
Kasada Aşama
Alan
Yer
Barınak Düzeni
İhtiyaç
Olay Bitti
Son
Koruyucu
Eylem
RAND MG994-C.3
• Etkilenen Nüfusu Belirleyin. Halkı bilgilendirme müdahalelerinin koruyucu

sonuçlar üretmesi için, bunlardan yararlanma potansiyeli olan toplulukları
hedef almaları gerekir. İhtiyaç duyulmayan toplu tahliyeler yıkıcı, potansiyel
olarak maliyetli olacak ve müdahalenin koruyucu değerini baltalayabilir. Öte
yandan, çok odaklanmış ancak yanlış hedeflenmiş müdahalelerin (örneğin,
yanlış insanları tahliye etmek) de çok az faydası olacaktır. Sonuç olarak, hem
tahliye hem de yerinde barınma emirleri için, etkilenen nüfus (genel veya olay
yeri düzeyinde olayın durumsal resminde tehdit altında olduğuna inanılan bir
alandaki bireyler veya kişiler) yeterince iyi tanımlanmalıdır. iletişime
geçilmelidir. Bazı müdahaleler için (örneğin, acil durum uyarılarının televizyon
veya radyo üzerinden yayınlanması), bu tür bir tanımlama, basitçe, bulutun
yolunda hangi coğrafi alanların olduğunu belirlemek olabilir. Daha odaklı
müdahaleler için (örneğin ters 911 aramaları), tanımlama telefon santraline ve
hatta bireysel düzeye inebilir. Bu adım için liyakat ölçütleri, işlevi yerine
getirmek için gereken süreyi (çünkü zamanın geçmesi bu tür koruyucu
müdahaleler için yeteneği sınırlayabilir) ve iletişim için belirlenen tehdit
altındaki nüfusun doğruluğunu içerir. Doğruluk derken, fiilen tehdit altında
olan tüm kişi veya alanların dahil edildiğini ve tehdit altında olmayan kişi
veya alanların dahil edilmediğini kastediyoruz.6
• Mesajlar Geliştirin. Yürütülecek bir iletişim çabası için, yanıt sisteminin halkın
bilmesi gereken bilgileri iletmek için mesajlar geliştirilmelidir. Herhangi bir
yanıt sisteminin bu tür mesajları7 geliştirebileceğini varsayıyoruz, bu nedenle
asıl değer ölçüsü, gerekli bilgileri ileten bir mesajı geliştirmek için gereken
süredir. Klor salınımı riskinin daha rutin olduğu alanlar için (örneğin,
endüstriyel tesislerin etrafındaki alanlar), mesaj geliştirme bir olaydan önce
yapılabilir ve bu durumda bu adım için gereken süre temelde sıfırdır. Bu tür
olayların daha sıra dışı olduğu alanlar için (örneğin, salınmanın şehir
merkezinde kasıtlı bir terör olayı olduğu bir şehir), operasyonlar sırasında
uygun mesajların geliştirilmesi gerekebilir. • İleti İlet. Bir kamusal iletişim
müdahalesinin işe yaraması için, mesajı hedef kitleye taşıyacak bir iletim modu
(veya modları) olmalıdır. Bir bölgenin planlamasının doğasına bağlı olarak,
mesaj iletimi seçenekleri, ticari medya tarafından yayınlanmasından özel uyarı
sistemlerinin (örneğin, bir e-posta push uyarı ağı) kullanımına kadar
değişebilir. Önceki adımlarda olduğu gibi, bir mesajın iletilmesi için geçen
süre, bunun için önemli bir değer ölçüsüdür.
6 Bu doğruluk liyakat ölçüsünün nasıl sonuçlanacağı, kamuyu bilgilendirme müdahalesinden müdahaleye (örneğin,
alan çapında bir müdahalenin geniş kitlelere duyurulması veya tek bir mahalledeki insanlarla odaklanmış temaslar)
ve stratejik ve daha taktik düzeydeki bilgiler arasında farklılık gösterecektir. müdahaleler.
7 Bu mesajların kalitesini daha sonra, yanıt işlemlerinin nasıl bozulduğuna ilişkin tartışmamızda ele alacağız—
kötü mesajlar amaçlanan sonucu üretemeyebileceğinden, düşük mesaj kalitesi bir başarısızlık modudur.
adımdır, ancak sonuç ölçütleri, etkilenen popülasyonun (yani, mesaj için istenen
hedef kitle) seçilen iletim mod(lar)ı ve mesajı başarılı bir şekilde iletme
yeteneği tarafından sunulan oranıdır. • Alınan Mesaj (Etkilenen Nüfus Tarafından).
Bir mesaj iletilse bile alınamayabilir ve anlaşılamayabilir. Bireylerin talimatları
uygulayabilmeleri için, onları gerçekten almaları ve ne yapmaları gerektiği açık
olmalıdır.
Bu adım için liyakat ölçütleri arasında geçen süre (yine de bu adımda diğerlerine
göre zamanın geçişi daha az sorun olabilir ve müdahale kuruluşlarının kontrolü
dahilinde olmayabilir) ve hedefin oranı bulunur. mesajı gerçekten alan ve anlayan
seçili iletişim modu(ları) tarafından hizmet verilen popülasyon. • Talimatlara
Uyum. Bu branşta söz konusu kamu iletişim işlevleri, halkın tahliyenin etkisini
sınırlamak için alabileceği koruyucu eylemlere odaklandığından, talimatları alan
bireylerin uyması, müdahale eylemini bir zayiat azaltma eylemiyle ilişkilendiren
önemli bir adımdır. gelmek. Sonuç olarak, buradaki liyakat ölçütleri, bir mesajın
alınması ile uyum arasında geçen süre ve tehdit altındaki nüfusun talimatlara
uyan oranıdır. • Müdahale Eden Güvenlik ve Sağlık Yönetimi İşlevlerini
Gerçekleştirin. Sistem düzeyine gelince, müdahale edenin güvenliği ve sağlığı,
müdahale edenin emniyet konularının değerlendirilmesini içeren modelin belirli
dalına bir "bağlantı işlevi" olarak dahil edilir.
Bizim modelimizde, taktik halkla iletişim, nüfusu iki şeyden birini yapma
ihtiyacı konusunda bilgilendirmeye odaklanmıştır: yerinde sığınma veya tahliye. Bu
eylemlerin her birine özgü model öğeleri aşağıda ayrı ayrı ele alınmaktadır.
Yerinde Barınma Şubesi
• Yerinde Koruma. Yerinde barınmaya yönlendirilen bireylerin gerçekten bunu

yaptıkları varsayılırsa, bu müdahalenin kayıplarda azalmaya yol açıp açmaması,
müdahalenin mevcut tehlike koşulları için etkinliğine bağlıdır. Yerinde
barınmanın etkinliği, bir alandaki konut veya diğer bina stokunun özelliklerine
ve havalandırma sistemlerini vb. kapatarak yapıların tehlikeyi ortadan kaldırma
kabiliyetini artırma kabiliyetine bağlıdır. çünkü bu sonuç dalı, olay için bu
müdahalenin teorik maksimum performansıdır.8 İlgili klor konsantrasyonu ve
bina stoğunun yapısı, barınak iyi koruma sağlayacak şekildeyse, bu önlem çok
yüksek olabilir. Değilse (yani, barınak bir
8 Binaların özellikleri göz önüne alındığında, ilgili özelliklere sahip bir olay için, binalarda
barınan bireylerin ne kadarının etkili bir şekilde korunması beklenebilir ?
uygun olmayan olay) bu önlem çok daha düşük olacaktır (ve başarılı bir şekilde
yerine sığınan tehdit altındaki nüfuslar arasında bile kayıplar beklenebilir). •
İhtiyacı yeniden değerlendirin. Bir nüfusu yerinde koruduktan sonra, olay
komutası (geniş çaplı olaylar için sistem düzeyinde veya daha fazla taktiksel
eylemler için saha düzeyinde) sonunda sığınmayı sona erdirmek veya hatta
korumaktan başka bir eyleme geçmek için bir karar vermek zorunda kalacaktır.
tahliye Bu kutu, olay devam ettikçe ve tehdit ortamı zaman içinde değiştikçe
çabaların yeniden tahsis edilmesi için olay komutunda söz konusu görev için bir
yer tutucu olarak bu şubeye dahil edilmiştir.
Tahliye Şubesi
• Kendi Kendine Taşıma yoluyla tahliye edin. Modelimizin tahliye için iki şubesi
vardır, birincisi, bölgeyi terk etmeleri gerektiğini bildiren kişilerin kendileri
tarafından tahliye edilmesidir. Bu adım için, liyakat ölçüsü, tahliyeye yönlendirilen
ve tehlikeye maruz kalmadan zarar görmeden başarılı bir şekilde yer değiştiren
nüfusun oranıdır. Tahliyedeki gecikme, klor bulutu bulundukları yere ulaştığında
insanları açıkta bırakacağından (örn. • Destekli Taşıma yoluyla tahliye edin.
Birçok kişi kendi başına tahliye edecek olsa da, bazı popülasyonlar bunu
yapmak için yardıma ihtiyaç duyacaktır. Bu tür popülasyonlar, yaşlı bireyleri
veya ulaşımı olmayan insanları içerebilir, ancak klor salınımı yolunda bulunan ve
yardım olmaksızın mevcut insanları hızlı bir şekilde tahliye edemeyen tesisleri
(örneğin okullar) da içerebilir. Bu adım için liyakat ölçüsü, tahliye için yardıma
ihtiyaç duyan ve tehlikeye maruz kalmadan başarılı bir şekilde tahliye edilen
nüfusun oranıdır.9
• Güvenli Alanda Aşama. Bir tehlikeden tahliyenin son noktası, modelimizde güvenli
bir alanda evreleme olarak gösterilmektedir. Küçük ölçekli bir tahliye için bu,
tehlikenin geçmesi için gereken süre boyunca insanları bitişik bir alanda
toplamak olabilir. Büyük ölçekli bir olay için, bu, devam eden bir klor salınımı için
daha uzun bir süre boyunca yoldan çekilen daha büyük popülasyonları sağlamak
için barınakların ve ilgili toplu bakım hizmetlerinin kurulmasını içerebilir.
Tahliyenin başarısı, önceki adımlarla ilişkili liyakat ölçütlerinde kapsandığından,
bu adım için liyakat ölçüsü, tahliye edilen ve başka bir şekilde yaralanmamış
bireylerin oranıdır; yani, klor salınımının kendisiyle ilişkili olmayan yaralanmalar
alır. — tahliye edildikleri süre boyunca. Örneğin, bir
9 Bu adım, daha fazla bileşen öğesine ayrıştırılabilir (örneğin, Jackson, 2008'deki kavramsal örneğe
bakın). Bu analizi basitleştirmek adına, onu tek bir adım olarak ele aldık. Bu süreç için potansiyel
arıza modlarının sonraki tartışması, okuyucuya daha karmaşık bir sistem modelinde yapılabilecek
daha spesifik arızaları önerecektir.
Uzun süreli tahliye, insanlar yiyecek, su veya diğer hizmetleri kolayca alamıyorsa,
sonuç olarak önemli bir kesimin zarar görmesi mümkün olacaktır. Yetersiz kalabalık
kontrolü nedeniyle bir tahliye alanında düzensizlik meydana gelirse, tahliye edilen
kişilerin bir kısmı bu süreçte yaralanabilir. Bu tür koşullar, koruyucu bir müdahale
olarak tahliyenin değerini etkili bir şekilde azaltacaktır. • İhtiyacı yeniden
değerlendirin. Yerinde barınma durumunda olduğu gibi, bir tahliyenin sonunda,
tahliyenin ayarlanması gerekip gerekmediğine (örneğin, başlangıçta tahliye
edilmeyen bitişik alanların şimdi bir hava koşullarındaki değişiklikler) veya
tahliyenin sonlandırılıp sonlandırılmayacağı. Modelimizdeki bu kutu, tahliye sırasında
olay komutunda yer alacak olan ve bu nedenle yukarıda olay komutu bölümlerinde
zaten tartışılan durumsal farkındalık ve karar verme önlemlerinin ötesinde ayrı değer
ölçümlerine sahip olmayan karar verme için bir yer tutucudur. .
Yukarıda belirtildiği gibi, hem yerinde barınma hem de tahliye için, klor salınımına
karşı koruma amaçlı müdahalenin etkinliği konusunda analizimizi durdurduk ve tahliye
sonrası nüfusun geri dönüşü veya sığınakta barınaktan bireylerin çıkması gibi adımları
dahil etmedik. yer. Analizimizde, müdahalelerin önceki bölümleriyle aynı zamana duyarlı
özelliklere sahip olmadıklarından, bu adımları iyileşmenin bir parçası olarak bölümlere
ayırdık.
Olay Yeri Kontrolü, Güvenlik ve Kolluk Kuvvetleri İşlevleri
Acil durumların çoğunda güvenlik ve yasa uygulama eylemi için bir dizi gereksinim vardır.
Bu işlevleri, olay yeri kontrolü (örn., çevrelerin oluşturulması ve yönetimi), güvenlik (örn.,
olay komuta bölgelerine erişimin kontrol edilmesi, iç karışıklık veya diğer şiddet
olaylarında işlerini yapan müdahalecilerin korunması) yakalama modelimizin genel bir
kolunda gruplandırdık. güvenliklerine yönelik tehditler) ve yasa uygulama faaliyetleri (olayın,
teröristlerin klor salması gibi bilinen veya olası bir suç eylemi olması durumunda). Bunların
hepsi, müdahale personeli gerektiren işlevlerdir (bazı durumlarda yalnızca polis memurları
uygun olurken, diğer durumlarda, diğer müdahale ekipleri kabul edilebilir veya tehlikeli
ortamlarda gerekli olabilir). Sonuç olarak, bu işlevler diğer müdahale faaliyetlerinden
personel için rekabet edebilir.
Modelin bu dalı Şekil C.4'te gösterilmiştir.
Çevre kontrolü, ilave potansiyel kurbanların tehlikeli alanlara girmesini engelleyerek,
kazazede sayısının azaltılmasına doğrudan katkıda bulunabilir.10 Saha güvenliği,
10
Temel olarak, başka şekilde tehdit edilmeyen bireylerin bireysel olarak tehdit edilmelerini veya etkilenmelerini önlemek.
als olay yerine girerek.
De
Mü
Gü
Ola
Sis
Aci
Büy
144
Op
Ölç
içi Şekil C.4 Klor Müdahale Operasyon Modeli'nin Olay Yeri Kontrolü,
Güvenlik ve Yasa Uygulama Bileşenleri
bilgi
Sensör
bilgi
Sivil
bilgi
Çalışan
bilgi
medya
bilgi
saldırgan
Site Düzeyi
Olay
Emretmek
Bilgi
Alınan
bilgi

İlet
Bilgi
Sahne IC'ye
Boyutlandırma
Sahne (Yerel
Durumsal
Farkındalık)
Gelişim
Site Olayının
Hareket planı
Kurmak &
Seviye Olayı
...
Durumsal Yapı
Farkındalık
tahsisi
Kaynaklar
Siteler)
Sevk,
Görev veya
yeniden tahsis et
Kaynak
Paketler
Siteler)
Kurmak &
işlet
Olay
Emretmek
Olay Devam Ediyor
Değerlendirmek
Kaynak
Gereksinimler
(Talep etmek
Değerlendirme)
Üstesinden gelmek
Kaynaklar
Olay Devam Ediyor
Geliştirilmesi
Genel Olay
Hareket planı
Geri bildirim
yanıtlayıcı
Güvenlik ve
Sağlık
İşlev
Üstesinden gelmek
Kaynaklar
Rica etmek
Kaynaklar
Daha
Almak
istenmeyen
Kaynaklar
Almak
İstenen
Kaynaklar
Rica etmek
Daha
Kaynaklar
diğerlerinden
stratejik PIO
Fonksiyonlar
Olay Devam Ediyor
Fiziksel ve Ruh
Yanıtlayanlar
Olayın Seyri
Geri vermek
görev veya
Kaynak
Havuz
(-)
Dan kaldır
Kaynak
Dinlenme Havuzu,
muhafaza
Tahsis Et
Mevcut
Kaynaklar
Tehlikeli
veya Azaltma
Kaynakta
gerekli
Kaynak
İtibaren
fonksiyonel
Şubeler
uzun olabilir
ciddi yaralanma
durumunda terim
rehabilitasyon veya
Görevler
Malzemeler
İletişim
Taktik PIO
Fonksiyonlar
Tehlikeli madde
İçermek
hafifletmek
Senaryoya Dahil
Değil
analiz edildi
Halk
Fonksiyonlar

İletişim
Güvenlik ve Hukuk
Genel
Nüfus
İletişim
Sahne Kontrolü,
Tepki
kurbana
Etkilenen
Nüfus
İletişim
ihtiyaçlar
Geliştirmek
Mesajlar
Kurban Tespiti
ve Alma
Tepki
Tanımlamak
Etkilenen
nüfus(lar)
Ayarlamak
tahliye veya
Barınak Düzeni
Site Güvenliği
ve Çevre
Kontrol
Operasyon
Güvenlik
Yasa
uygulama
sorumluluklar
Sıcak girin
Alan
İlet
İleti
Güvenli Yanıt
Operasyon ve
Katılımcılar
Geliştirmek
Mesajlar
Karar ver
Nereye
Yer
Çevreler
(gerektiğinde)
suç işlemek
Sahne İşlemleri
Geri almak
kurban(lar)

Olay Devam Ediyor
Değiştirmek
gerekli
İleti
Alınan

Sıcak Bölge
Tıbbi Tedavi ve
Ulaşım
gezici
İlet
İleti
Uygulamak
Çevre (insanlar,
malzeme)
Kurbanın Kendisi
şuradan kaldırma
Sıcak Bölge
Çevreler
Dekon
Aktar
kurban(lar)
Tıbbi Birim
Numara
Değiştirmek
kurban(lar)
Tedavi
Atama
kurtarıldı ve
Kendini Kurtarmış
İstenen
Etki
Üretilmiş
Güvenlik ve Hukuk
İleti
Alınan
Değil
Ciddi
Çevre
Çalıştır/Yönet
Çevre
Sırasında
Olay
tahliye veya
Yerinde Barınak
?
Olay
Sahnede
Tedavi veya
Deşarj
uyma
Talimatlar
barınak
İçermek
Yer
Tamamlandı
Fiziksel ve
Akıl sağlığı
Endişeler
Sahnede
Stabilizasyon
Sahne Kontrolü,
?
ile birlikte
Olay Devam Ediyor
Son
Çevre
Kontrol
Ulaşım
Ulaşım
öz
yardımlı
Olay Devam Ediyor

toplu bakım gerektirebilir
İhtiyaç
Olay Bitti

Kurbanın Kendisi
ulaşım
Tıbbi Tesis
Sıcak Bölge
Olay Devam Ediyor
Sıcak Çık
Alan
Ulaşım
ve barınma
Son
Koruyucu
Kasada Aşama
Eylem
Alan
Transfer
Tıbbi
Tesis
Site Güvenliği ve Çevre
Tepki
Operasyon
Kontrol
Güvenli Yanıt
Nereye
Çevreler
Karar ver
Yer
Değiştirmek
gerekli
Uygulamak
Çevre (insanlar, malzeme)

Numara
Değiştirmek
Çevre
Çalıştır/Yönet
Çevre
Sırasında
Olay
Olay
Tamamlandı
Olay Devam Ediyor

Çevre
Kontrol
Son
Güvenlik
Operasyon ve
Katılımcılar (gerektiğinde)
gezici
Kurban Kendini-
şuradan kaldırma
Yasa
Sıcak Bölge
uygulama
suç işlemek
Çevreler
sorumluluklar
Sahne İşlemleri (gerektiğinde)
RAND MG994-C.4
olayın kurbanlarının ihtiyaçlarının karşılanmasına doğrudan katkıda bulunur, bunun yerine

müdahale ekiplerinin bu ihtiyaçları karşılamalarının önüne geçebilecek potansiyel başarısızlık
modlarını ele alır (çevre güvenliği benzer şekilde bazı ek arıza modlarını ele almak için
hareket eder).11 Kanun yaptırımı, gerekli olduğu halde , tek bir klor salınımı müdahalesi
bağlamında zayiat azaltma ile bağlantılı değildir.12 Sonuç olarak, bu işlevlerin bazıları için
başarı ölçütleri, kendi zayiat azaltma etkinliklerinden ziyade, diğer arıza modlarını ne kadar
iyi ele aldıkları ile ilgilidir. Aşağıdaki bölümlerde, bu işlevsel dalın bileşenlerinin her biri
ayrı ayrı ele alınmaktadır.
Site Güvenliği ve Çevre Kontrol Şubesi13
• Çevreleri nereye yerleştireceğinize karar verin. Daha önce tartışılan kamu bilgilendirme
kolundaki karar adımında olduğu gibi, bir olayda çevre(ler)in nereye yerleştirileceğine
karar vermek, saha olay komutu içinde verilen kaynak tahsisi ve görevlendirme
kararlarından biri olacaktır ve ayrı olarak fonksiyonel şube sadece açıklık için. • Çevreyi
Uygulayın. Site çevrelerinin amacı, açık ve potansiyel olarak kaotik bir sahneyi daha
tanımlanmış ve kontrollü bir sahneye dönüştürmek olduğu için, uygulama için temel
başarı ölçüsü, çevre ölçümlerinin ne kadar hızlı devreye alındığıdır. Standart tehlikeli
madde müdahale doktrininde açıklandığı gibi, çevre sınırları içinde sıcak, ılık ve soğuk
bölgeler arasındaki ayrımları dahil ediyoruz; bu, bir klor salınımı olayının birden fazla
çevreyi kapsayabileceği anlamına gelir. Olayın meydana gelmesi ile çevresel uygulama
arasındaki süre, aksi takdirde maruziyeti önlenebilecek olan ilave kişilerin tehlikeli
bölgeye girebileceği bir pencereyi temsil eder.
• Olay Sırasında Çevreyi Çalıştırın/Yönetin. Olay çevreleri için performansın temel ölçüsü,
geçişe izin vermeleri gereken kişileri içeri (ve dışarı) alıp almamaları ve geçmemeleri
gereken kişilerin geçişine izin verip vermedikleridir. Bu seçici "geçirgenlik", belirli bir
bölgede bulunmaması gereken (tehlikeli ortamda çalışmak için yetkilendirilmemiş
veya donanımlı olmayan müdahale ekipleri dahil) ancak dışlayarak veya sınırlayarak
müdahaleyi engellemeyen kişileri dışarıda tutarak olayı kontrol altına almalarının anahtarıdır.
11
Örneğin, kasıtlı olarak salıvermenin failleri tarafından yanıt verenlere yönelik ikincil veya müteakip saldırılar.
12
Failler tarafından ek saldırıların planlandığı kasıtlı bir salıverme durumunda olabilir.
13 Modelimizde, ayaktan kazazedelerin yardım almadan tehlike bölgesinden çıkıp çevreye hareket etme potansiyellerini ele almak için
“mağdurların ihtiyaçlarına müdahale” şubesi ile çevre kontrol şubesi arasında kesikli bağlantılar vardır. Bu durumda, ek noktalı çizgiler,
çevre yönetimi kutusundan "kurban tedavi ataması" (sıcak bölgeden kendi başlarına çıkabilseler bile tıbbi yardıma ihtiyacı olan yeterince yaralı
mağdurlar için), "kurban sıcak bölgeden çıkıyor" (mağdurlar için) bölümüne gider. önemli ölçüde yaralanmamış ve esasen hemen taburcu
edilebilecek) ve "tıbbi tesise sevk" (çünkü bazı mağdurlar - ya "endişeli" ya da yaraları zamanla kendini gösteren kişiler) tıbbi tesislere herhangi
bir ihtiyaç duymadan kendi başlarına gideceklerdir. Yanıt sistemi ile taşıma).
geçmesi gereken insanlar. Bu nedenle, çevre operasyonları için liyakat ölçüsü, uygun
olarak verilen (insanların içeri veya dışarı çıkmasına izin veren) çevre geçiş kararlarının
oranıdır. Bu önlemin birbirini tamamlayan iki bölümü vardır: "yanlış pozitif" olan çevredeki
uygunsuz eylemlerin fraksiyonu (çevreden geçmesine izin verilmemesi gereken insanların
geçmesine izin verilir) ve "yanlış negatif" olan fraksiyon (geçişi reddedilen insanlar). izin
verilmesi gereken çevre).
• Çevre Kontrolünü Yeniden Değerlendirin, Değiştirin veya sonlandırın. Bunlar, olay

komutasında verilecek kararları temsil eden açıklık için modele dahil edilen diğer
unsurlardır. Çevrelerin ayarlanması gerektiğine (örneğin, olay boyunca tehlikenin hareketi
değiştiği için) veya tehlike geçildiği için çevrelerin kaldırılabileceğine dair kararı içerir.
Bu unsurların, modelin olay komuta unsurlarına yönelik ölçümlere gömülü olduklarından,
kendi başarı ölçütleri yoktur. • Müdahale Eden Güvenlik ve Sağlık Yönetimi İşlevlerini
Gerçekleştirin. Yukarıda olduğu gibi, müdahale edenin güvenliği ve sağlığı, müdahale
edenin emniyet konularını değerlendirmeyi içeren modelin belirli dalına bir "bağlantı işlevi"
olarak dahil edilmiştir.
Müdahale Operasyonları Güvenlik Şubesi
• Güvenli Müdahale İşlemi ve Katılımcılar (gerektiğinde). Bazı yanıtlarda, özel bir yanıt
operasyonları güvenlik çalışmasına ihtiyaç olmayabilir. Ancak diğerlerinde, suç veya sivil
karışıklıktan kaynaklanan tehditler, hem müdahalenin etkinliğini hem de olaya müdahale
edenlerin güvenliğini olumsuz etkileyebilir.
Bu işlev, ikincil patlayıcı cihazların aranması veya müdahale ekiplerine yönelik müteakip
saldırılar gibi terörist (veya terörist olduğundan şüphelenilen) materyal salımıyla ilgili
güvenlik faaliyetlerini içerecektir. Müdahale güvenlik operasyonları, mağdurların
ihtiyaçlarını gerçekten karşılamaktan kişileri uzaklaştırabilir (örneğin, müdahale
ekiplerinin planlanandan daha fazla kişiden oluşması gerekiyorsa). Sonuç olarak,
personeli bu işleve ayırma ihtiyacı, zayiatları azaltma konusundaki genel yeteneğe zarar
verebilir. Toplam müdahale etkinliğindeki bu potansiyel azalmayı kabul edersek, bu işlevin
kendi başına liyakat ölçütleri (1) güvenlik çabalarının, aksi takdirde yokluğunda meydana
gelecek olan yanıt etkinliğindeki azalmaları ne kadar etkili bir şekilde azalttığı ve (2)
güvenliğin ne kadar etkili bir şekilde azalttığıdır. aksi takdirde onların yokluğunda
meydana gelecek olan müdahaleci yaralanmaları.
Kolluk Kuvvetleri Sorumlulukları Şubesi
• Olay Yeri İşlemlerini gerçekleştirin (gerektiğinde). Bir olayın bir suç eylemi olması (veya
olduğundan şüphelenilmesi) durumunda, kolluk kuvvetlerinin olay yeri ve diğer kolluk
kuvvetlerine özgü operasyonları gerçekleştirmesi gerekecektir. Bu faaliyetler olmadığı için
doğrudan olayın kendisinde kayıpların önlenmesine bağlı olduğundan,

modelimizde bu işlevle ilişkili liyakat ölçütleri yoktur. Bunun yerine, bu
faaliyetleri, aksi takdirde diğer müdahale işlevlerine katkıda bulunabilecek
kaynaklar (örneğin, bu nedenle çevre veya olay yeri güvenliğini sağlamak için
müsait olmayan polis memurları) ve diğer müdahalelerin hızını veya etkililiğini
sınırlayabilecek endişeler için olası rakipler olarak görüyoruz. daha sonraki
soruşturma amaçları için kanıtları koruma ihtiyacı nedeniyle eylemler.
ek D
Tepki Modelinin Tüm Unsurları İçin Başarısızlık Ağaçları
Bu ek, acil müdahale modeli için geliştirdiğimiz tüm başarısızlık ağaçlarını sunar. 23
başarısızlık ağacı diyagramı vardır; müdahale veya olay yönetimi faaliyetlerini açıklayan
diyagramların her biri, sistem diyagramının bir alt bölümü ile ilişkilendirilir. Sistem
diyagramı, Dördüncü Bölüm'de Şekil 4.2'de sunulmuştur; daha büyük bir sürüm, bu
belgenin basılı kopyalarında katlanabilir ek olarak yer almaktadır ve RAND web sitesinden
PDF olarak indirilebilir.1 Şekil 5.2, katlanan ek ve Tablo 5.1, her bir başarısızlık ağacının
nasıl ilişkili olduğunu göstermektedir. sistem diyagramının bir alanına Okuyucuların bu
ekteki diyagramları doğrudan sistem diyagramıyla karşılaştırabilmeleri için, Şekil
5.2'de, katlamada ve Tablo 5.1'de kullanılan harfler karşılık gelen diyagramların her
birinin başlığının yanında siyah daireler içinde gösterilmiştir. Ayrıca Şekil D.21'den
D.24'e kadar gösterilen ve diğer pek çok arıza ağacında kullanılan ancak sistem
diyagramında gösterilmeyen bir dizi jenerik arıza diyagramı vardır; bunlar başlığın
yanındaki siyah daire içinde "gen" ile gösterilir. Sistem şemasında yer alan acil durum
müdahale işlevlerinden ikisi için hata ağaçları geliştirmedik: Hazmat Contain/Mitigate
ve Law Enforcement. Metnin ana gövdesinde açıklandığı gibi, her iki işlevi de bu
çalışmanın birincil kapsamı dışında görüyoruz.
Başarısızlık Ağacı Diyagramı Öğeleri
Başarısızlık şemalarımızın her birinde dokuz ana grafik öğe vardır: yeşil kutular, içeri
veya dışarı giden oklarla mavi üçgenler, sarı kutular, sarı daireler, sarı elmaslar, mavi
mantık kapıları, siyah bağlantı çizgileri, sayılarla birlikte turuncu daireler ve daha önce
bahsedilen beyaz metinli siyah daireler. Bu unsurlar, ABD Nükleer Düzenleme
Komisyonu'nun Hata Ağacı El Kitabında (1981) oluşturulan arıza diyagramları için
kuralları takip eder. Bu unsurların her birinin anlamı sonraki birkaç paragrafta açıklanmış
ve Şekil D.1'de bir açıklama olarak özetlenmiştir.
Her şemanın sonundaki yeşil kutular, sistem şemasındaki bir bloğa karşılık
gelir ve bu nedenle sistem arızaları olarak adlandırılır. Bu yeşil kutulardaki metin,
1
http://www.rand.org/pubs/monographs/MG994/
149
Şekil D.1
Başarısızlık Ağacı Açıklamaları
Bağlantı Girişi—Aşağıdaki arıza bloğu, başka bir diyagramdaki temel arızaların sonucudur
Site düzeyinde olay komutu

(IC) işlevsel değil Sistem Arızası—Bir sistem işlevine karşılık gelen bir arıza
Bağlantı Çıkışı—Önceki blok başka bir diyagramda kullanılıyor
Yardımlı ulaşıma ihtiyaç duyan

nüfus tahliye edilmedi
Ara Hata—Bir mantık geçidi aracılığıyla hareket eden bir veya daha fazla önceki temel hata nedeniyle
oluşan bir hata
Görevlendirme gerekli
bilgileri içermez Gelişmemiş Olay—Yetersiz ilgi alanı olduğu veya bilgi bulunmadığı için tamamen temel hatalara
ayrıştırılmayan bir hata modu. Temel bir başarısızlık olarak ele alınır.
3
Veri—Hazmat AAR incelemesinde Görülen Temel Arıza Sayısı
Diğer yanıtlayıcı Temel Arıza Modu—Sistem arızalarının ana nedeni, daha fazla ayrıştırma gerektirmez
raporlama hatası
VEYA
Mantık Kapısı Veya—Giriş hatalarından herhangi biri meydana gelirse çıkışta hata oluşur
VE Mantık Kapısı Ve—Çıkıştaki arıza, yalnızca tüm giriş arızaları meydana gelirse meydana gelir
RAND MG994-D.1
o bloktaki bir arızanın işlevsel olarak nasıl ortaya çıktığı. Örneğin, diyagram A'da (Şekil
D.2), "Alınan Bilgi", "Sahne/olay hakkında bilgi toplanmadı, alınmadı veya kalitesiz" metninin
yer aldığı yeşil kutu, bir arızanın ani işlevsel sonucunu tanımlar. "Alınan Bilgiler" sistem
bloğunda. Diyagram O'da (Şekil D.16), "Kaynak Gereksinimlerini Değerlendirin", "Saha
olay eylem planı (IAP) geliştirilmemiş, eksik veya mevcut kaynak havuzu göz önüne
alındığında olay hedefleri için yanlış" metninin yer aldığı yeşil kutu işlevsel olarak ne
olduğunu açıklar. “Kaynak Gereksinimlerini Değerlendirin (Talep Değerlendirmesi)”
sistem işlevi kötü gittiğinde.
İçeri veya dışarı giden okları olan üçgenler, bir diyagramdan diğerine bir
bağlantıyı belirtir. Okların işaret ettiği yeşil kutular, sistemin bir kısmındaki arızaların
sistemin diğer kısımlarını nasıl etkilediğini gösterir. Her şemada, içinde bir ok bulunan
herhangi bir yeşil kutu, başka bir başarısızlık ağacının sonunda çıkan bir ok bulunan
yeşil bir kutuyla eşleşir. Örneğin, tesis düzeyinde kaynak gereksinimlerinin
değerlendirilmesindeki başarısızlıklar - diyagram O'daki "Mevcut kaynak havuzuna göre
olay hedefleri için tesis olay eylem planı (IAP) geliştirilmemiş, eksik veya yanlış" kutusuyla temsil edili
Tepki Modeli 151'in tüm Unsurları için başarısızlık ağaçları
tüm saha seviyesindeki faaliyetleri etkiler ve bu nedenle bu kutu, genel "Kaynak Kıtlıkları"
hata ağacında (Şekil D.24) ve H ve I diyagramlarındaki genel kamu iletişim hatası ve
koruyucu eylem ağaçlarında (Şekil D.9 ve Şekil D.9 ve D.10).
Sarı kutular, temel hataları mantıksal sınıflarda gruplandıran ara hatalardır. A
diyagramında, "Alınan Bilgiler" bilgi girişi hataları üç sınıfa ayrılır: halk veya olayın
meydana geldiği işletme tarafından sağlanan yetersiz veya hiç bilgi yok; olay yerindeki
müdahale ekiplerinden gelen yetersiz bilgi veya hiç bilgi olmaması; ve olaydan önce
yerleştirilen otomatik sensörlerden gelen bilgilerin zayıf olması veya hiç olmaması.
Sarı elmaslar ve sarı daireler sırasıyla gelişmemiş ve temel başarısızlıklardır.
Bu arızalar, sistem arızalarının temel nedenidir ve AAR'larda aradığımız olay ve eylem
türleridir. Gelişmemiş arızalar, muhtemelen daha temel arızalara bölünebilecek, ancak
analizimizde diğer temel arızalar kadar önemli olmadıkları veya daha temel düzeyde
bilgi bulmanın zor olacağını düşündüğümüz için toplu halde bırakılan arıza türleridir.
Örneğin, diyagram I'deki (Şekil D.10) "İletişimler yanlış hedeflenmiştir", "Koruyucu
Eylem İletişimi", karar alma hatalarından, bilgi hatalarından veya yetersiz komut
uygulamasından kaynaklanabilir, ancak bu ayrıntı düzeyinin dahil edildiğini hissettik
zaten ayrıntılı bir başarısızlık ağacını gereksiz yere karmaşık hale getirir.
Acil müdahale sistemi teknolojik arızalardan ziyade neredeyse tamamen insan

kararlarına ve eylemlerine dayandığından, temel arızalar ile gelişmemiş arızalar
arasındaki ayrım biraz keyfidir. Daireler yerine baklavaların kullanılması, öncelikle, biz
ağaçları ve kodlama sistemini geliştirirken arıza ağaçlarının nasıl genişletildiğini ve
yoğunlaştırıldığını yansıtır. Gelişmemiş arızalar, bu analizde hiçbir bilgi kaybı
olmadan temel arızalar olarak ele alınabilir.
Bir ara arızanın oluşup oluşmadığı, daha temel arızalarla mantıksal olarak nasıl
bağlantılı olduğuna göre belirlenir. Siyah bağlantı çizgileri, hangi sarı elemanların
hangi mavi mantık kapılarına bağlı olduğunu gösterir. Diyagram A'da, "Kamu/biz aracısı
iyi rapor vermiyor" ifadesinde, bir OR kapısı ile bağlantılı olan, katkıda bulunan altı
temel hata vardır. Bu, bu temel başarısızlıklardan herhangi birinin meydana gelmesi
durumunda, olayın kamu/işletme raporlamasında bir başarısızlık olduğu anlamına
gelir. Bununla birlikte, üç ara hata, bir AND kapısı tarafından "Sahne/olay hakkında bilgi
toplanmadı, alınmadı veya kalitesiz" sistem hatasına bağlandı. Bu, alınan bilgilerde
genel bir hatanın meydana gelmesi için tüm ara hataların meydana gelmesi gerektiği
anlamına gelir. Gerçek olaylarda, birden fazla kaynak genellikle aynı olayı bildirir.
Örneğin, bir binada bir yangın alarmı arızalanırsa, binadaki bir çalışan yangını bildirmek
için yine de 911'i arayabilir. Hiçbiri olmazsa, bilgi acil müdahale sistemine zamanında ulaşmayabilir
Diyagramlar ayrıca, sarı temel arıza dairelerinin veya elmasların her birinin içindeki
turuncu dairelerde, tehlikeli AAR setinde her bir temel arızanın kaç kez bulunduğunu
gösterir. Daha küçük turuncu dairelerin içindeki sayılar, Altıncı Bölüm'deki tehlikeli madde
olaylarının tartışılmasını desteklerken, başarısızlık ağaçlarının kendileri çoğu
durumda her türlü olay ve acil durum müdahalesi için geçerlidir.
Bu ekin geri kalan sayfaları, her bir arıza şemasını gösterir ve bileşenlerinin kısa bir
açıklamasını sağlar.
Diyagram A—Alınan Bilgiler
Diyagram A (Şekil D.2), olay ayrıntılarının sistem düzeyindeki olay komutuna veya EOC'ye
zayıf şekilde bildirilmesine yol açan arızaları göstermektedir. Raporlar, halktan veya olay
yerindeki veya yakınındaki bir işletmeden, olay yerindeki müdahale ekiplerinden ve olay
yerindeki algılama teknolojisinden gelebilir. Bu kaynaklardan hiçbiri iyi bilgi sağlamıyorsa,
sistem iyi bilgiye sahip olmayacaktır ve bilgi alma hatası meydana gelir.
Acil durum müdahalesini başlatmak için bir kaynaktan bir ilk rapor gerekli olsa da, olay
boyunca bu ağaç aracılığıyla bilgi gelmeye devam eder.
Genel kamuoyunun aksine işletmelerden raporlama, bir endüstriyel kazada işletme
çalışanlarından ve mal sahiplerinden gelen raporları, bir nakliye kazasında sahiplerden veya
sürücülerden gelen raporları veya belirli bir tesisin içeriğini ve düzenini bilmenin gerekli
olduğu diğer durumları yakalamayı amaçlar. acil durum müdahalesinin kalitesini artıracaktır.
Olay yerindeki otonom algılama teknolojisi, olaydan önce saha konumuna kurulan bir yangın
dedektörü veya güvenlik kamerası olabilir. Müdahale ekipleri tarafından olay yerine kurulan
hava izleme ekipmanından gelen bilgiler büyük ihtimalle olay yeri komutanına rapor
edilecektir; o da bu şemadaki (şeklin alt kısmında gösterilmektedir) müdahale raporlama
şubesi aracılığıyla bilgileri sisteme iletecektir. .
Ortamdan sistem komutuyla elde edilen bilgiler “Diğer” içinde yer alır.
Şema B—Acil Durum Operasyon Merkezinin Kurulması ve İşletilmesi
Şema B (Şekil D.3), sistem düzeyinde olay komutu işlevinin çalıştırılması ve çalıştırılması
sırasında meydana gelebilecek arızaları gösterir. (Belgede daha önce açıklandığı gibi, acil
durum operasyon merkezi (EOC) terimini, sadece bir merkezden ziyade tesisler, teknolojiler,
insanlar ve bunların rol ve sorumluluklarından oluşan her türlü sistem düzeyinde komuta
işlevine atıfta bulunmak için kullanıyoruz. Bilgi Alındı'da olduğu gibi, temel başarısızlıkların
birçoğu olayın başlangıcında en alakalı olanıdır, ancak olay devam ederken de faktörler
olabilir.
İyi işleyen bir EOC, önceden oluşturulmuş AOC planlarının ve prosedürlerinin,
bireylerin bu planları ve prosedürleri ne kadar iyi uyguladığının, personelin fiili
kullanılabilirliğinin ve olay sırasında meydana gelen herhangi bir beklenmedik kesintinin bir
işlevidir. Planların ve prosedürlerin uygulanması, EOC tarafından kullanıma sunulan tesislerin
ve teknolojilerin kalitesini içerir. EOC'nin bozulması, gereksiz kişiler tarafından bunaltılmayı,
yönetilmeyen medya tarafından dikkatin dağılmasını veya olaydan zarar görmeyi içerebilir.
Şekil D.2 Alınan Bilgi
Hata Ağacı (A)
Şüpheli etkinliğin
Genel/biz aracısı Kamu/biz aracısı Kamu/biz temsilcisi
halka açık/biz tarafından Diğer herkese açık/
protokol kullanmaz protokolün olayın farkında
bildirilmesi için Genel İletişim Hatası (public-EOC/911) biz raporlama hatası
farkında değil değil veya yanlış
yerleşik bir protokol yok
rapor veriyor 0 20
4 0
2
VEYA
Sensör Olay Diğer bilgi

donanım sensör
toplama hatası
hatası algılama aralığı 2
Unsur
Model
153'ü
ağa
baş
Tepki
için
tüm hasarı içerir
2
Olaydan kaynaklanan
(Sensör-EOC)
VEYA
Diğer
otonom
teknoloji hatası
Sahne durumunun yanlış

vermiyor
resmi (boyut büyütme)

Kamu/biz aracısı iyi rapor vermiyor
Otonom teknoloji iyi rapor
Sitedeki yanıtlayıcı iyi rapor vermiyor
VEYA
(IC-EOC)
VE
4
4
Diğer yanıtlayıcı
raporlama hatası
VEYA
Olay yeri/olay hakkında bilgi
toplanmış, teslim alınmamış veya kalitesiz
RAND MG994-D.2
Acil
De
Mü
Gü
Ola
Sis
Büy
154
Op
Ölç
içi Şekil D.3 Acil Durum
Operasyon Merkezinin Kurulması ve İşletilmesi Arıza Ağacı (B)
Personel, ajanslar veya

işlevler
dahil
komuta merkezi
planları
15
Sistem planları
seviye komutu
(EOC) yerinde değil
VEYA

Diğer kuruluş
EOC hatası
Diğer EOC
planlama hatası
Diğer EOC
uygulamak
arıza
3
EOC aktivasyon
planları takip
edilmedi
5
EOC
iletişimden yoksun
veya gözlem
teknolojiler
VEYA

Personel,
EOC prosedürleri
konusunda yetersiz
eğitime sahiptir
kurulumu etkili bir şekilde yürütülmüyor

13
yetersiz
EOC tesisleri
8
Personel müsait
EOC 1'e gereksiz

resmi
raporu
personel
VEYA
Gerekli personel EOC'ye

rapor vermiyor
VEYA
EOC'de uygun personel bulunmuyor
VE
Diğer EOC
Diğer personel
kullanılabilirliği
personel hatası
2
hatası

kaynaklar
Fazladan insanlar
EOC'yi bozar
veya dikkatini dağıtır
3 3
EOC olay nedeniyle

VEYA
kesintiye uğradı
EOC tesisleri olay

VEYA
nedeniyle
kesintiye uğradı
Diğer EOC VE
bozulması 2
0
Sistem düzeyinde olay komutu
VEYA
Operasyonların Faaliyet
İşlemlerin diğer
sürekliliği planlarına planlarının sürekliliği
sürekliliği hatası
uyulmadı yürürlükte değil
0 0 0
RAND MG994-D.3
Diyagram C—Sistem Kaynaklarını Yönetin
Diyagram C (Şekil D.4), sistem seviyesindeki komutun veya EOC'nin elindeki kaynakları
ne kadar iyi anladığını açıklar. İki ana kola ayrılmıştır: “Var olduğu varsayılan
kaynaklar EOC için mevcut değil” ve “EOC kaynak/envanter/yeteneğin mevcut
olduğunu fark etmiyor.” Her iki dalda da bir başarısızlık, EOC'nin mevcut kaynakları
yanlış anlamasına ve bu nedenle uygulanamayan veya başka şekillerde yetersiz olan
planlar geliştirmesine yol açabilir.
EOC, kaynakların beklenen konumlarından ayrıldıklarında (fiziksel veya iletişimsel),
kaynaklar EOC'ye bağlanmadığında ve bu nedenle komuta edilemediklerinde veya
sistemin dışından gelmediklerinde (karşılıklı yardım) ve EOC onların geldiğini varsayar.
Kaynaklar, EOC'nin aktif olduğunu bilmedikleri, EOC'nin yetkisini tanımadıkları, EOC'nin
kullandığı olay yönetim sistemini2 anlamadıkları veya başka nedenlerle EOC'ye
bağlanamaz veya kendilerini EOC'ye sunamaz . Ek olarak, EOC yeterince işlevsizse,
kendilerini sistem düzeyindeki komut yapısına entegre etmek isteyen kaynaklar bunu
yapamayabilir.
Kaynaklar EOC'ye bağlanmadığında, EOC bunların kullanılabilir olduğunu

bilmeyebilir. Karşılıklı yardım veya gönüllü kaynaklar sisteme kendi kendilerine sevk
edilirler ancak geldiklerini EOC'ye bildirmezlerse durum bu olacaktır. Bu tür bir olay,
"Kaynak EOC ile bağlantı kurmuyor" ve "Kaynak sisteme kendi kendine gönderiyor"
ifadesini birleştiren AND kapısı tarafından temsil edilir. EOC, personeli veya envanter
izleme sistemi yanlışsa, kötü uygulanıyorsa veya yoksa, mevcut kaynaklar hakkında
yetersiz bir anlayışa sahip olabilir.
Diyagram D—Olay Durumunun Resmini Oluşturun
Diyagram D (Şekil D.5), sistem seviyesinde yapılan olay analizlerini temsil eder.
İyi bir müdahale için hem ne olduğu ve nerede olduğu gibi mevcut olay durumu,
hem de kimyasal bulutun bir saat içindeki olası konumu ve gücü gibi gelecekteki
potansiyel olay durumu gereklidir.
Olay komutu için mevcut olan bilginin kalitesi (şema A'dan), olay durumunun bir
resmini geliştirmek için birincil girdidir. Gelen bilgiler, değerlendirme ve tahmin
yapanlar için yararlı bir biçimde mevcut olacak şekilde de işlenmelidir. Sistem için iyi
bilgiler mevcut olsa bile, değerlendirme ve tahmin sürecinde hatalar meydana gelebilir.
Sistem seviyesindeki komutun bir değerlendirme veya tahmin yürütmekte başarısız
olması da mümkündür. Son olarak, bir
2 NIMS'yi, sistem seviyesindeki komutun yapabileceği herhangi bir olay yönetimi protokolü için kısa yol olarak kullanırız.
kullanılıyor olması ve yanıt veren kaynakların bilmesi beklenebilir.
Acil
De
Mü
Gü
Ola
Sis
Büy
156
Op
Ölç
içi Şekil D.4 Sistem
Kaynaklarını Yönet Hata Ağacı (C)
Kaynak
3
tanımıyor
EOC'nin yetkisi
9
diğer bağlantı
EOC hatası
0
kaynak değil
NIMS'de eğitimli
(veya
diğer eşdeğeri)
VEYA
Kaynak, EOC ile bağlantılı değil

1
Kaynak, EOC'nin
etkin olduğunu
bilmiyor
EOC tarafından talep edilen ancak bağlantı

0
Sisteme kaynak
öz gönderimleri
oluşturmayan kaynaklar EOC tarafından yönetilemez.

0
Envanter/
personel
kayıtları
yanlış
1
Envanter/
personel
yönetim
sistemi yok
VE
EOC, sisteme kendi kendine gönderen ve EOC ile bağlantı
kurmayan kaynakların mevcudiyetinden haberdar olmayacaktır.
VEYA
Envanter/Personel
Yönetim Sistemi
personel
takip hatası
yönetim
0
Envanter/
personel
sistemi
kullanılmıyor
Failure2 Diğer envanter/
VEYA
EOC, kaynak/envanter/yeteneğin
mevcut olduğunun farkında değil
1
Diğer kaynak
kullanılabilir
hatası
VEYA EOC, mevcut kaynak havuzunu

yanlış anlıyor
EOC, karşılıklı yardım talebinin
başarılı olduğunu varsayar 0
Var olduğu varsayılan kaynaklar

VE VEYA
EOC için mevcut değil
Karşılıklı yardım kaynakları fiilen mevcut değil, ancak EOC

bunların mevcut olduğunu veya olacağını varsayıyor
Yerel müdahale için mevcut

olmayan karşılıklı yardım, gönüllü veya özel kaynaklar 0
0
kaynak değil
Diğer kaynak
beklenen
anlama hatası
yerde
bulundu
RAND MG994-D.4
Şekil D.5 Olay Durumu
Resminin Geliştirilmesi (D)
Komut 2 için
Diğer bilgiler başarısızlıkla
kullanılabilir
sonuçlandı
olacak şekilde işlenmeyen
veya önceliklendirilmeyen 5
bilgiler
Kötü veya alakasız

bilgilerden
filtrelenmemiş iyi
bilgiler 1 Yeterli kalite bilgisi mevcut değil Sistem düzeyinde olay komutu
VEYA
EOC çekilişleri
VE
mevcut
Değerlendirme değil
bilgilerden hatalı
yürütülen
sonuçlar
0
Unsur
Model
157'ni
ağa
baş
Tepki
için
tüm Olay yeri/olay hakkında bilgi toplanmadı,
alınmadı veya kalitesiz
Tahmin sürecinde hatalar

meydana gelir (örn.
model, gerçek olaylar
için uygun değildir) 2
Diğer tahmin hatası
5
Tahmin yapılmadı
VEYA
Gelecekteki olay durumunun zayıf

VEYA
Mevcut olay durumunun yetersiz

anlaşılması
2
Diğer bilgi
değerlendirme hatası
projeksiyonu
RAND MG994-D.5
Olayın gelecekteki durumunu doğru bir şekilde belirlemek için, olayın mevcut durumunun iyi bir
şekilde değerlendirilmesi gereklidir.
Diyagram E—Belirtilen Kaynakları Site(ler)e Gönderin
Şema E (Şekil D.6), sistem düzeyinde bir olay eylem planına (IAP) dayalı olarak sistem
kaynaklarının olay yerlerine gönderilmesindeki olası başarısızlıkları açıklar. IAP'de
listelenen kaynak, IAP'de o kaynak için belirtilen konuma gönderilmezse veya bu
konuma ulaşmazsa, göndermede bir hata oluşur. Gerçek olayı ele almak için yetersiz
olan bir IAP, diyagram F'de ele alınmıştır.
EOC iyi çalışmıyorsa (şema B), gönderim gerçekleşmeyebilir.
EOC genel olarak iyi çalışıyor olsa bile, diğer arızalar EOC personelinin sevk işlevlerini
ihmal etmesine veya yanlış kaynakla iletişim kurmasına neden olabilir. Kaynak da
beklendiği gibi mevcut olmayabilir (diyagram C) veya genel iletişim sorunları EOC ile
hedef kaynağının bağlantısını kesebilir (bkz. Şekil D.21, iletişim için genel başarısızlık
ağacı).
Doğru kaynak, EOC'den bir gönderme talimatı alsa bile, gönderen veya kaynak
talimatları yanlış anlayabilir, kaynak talimatları göz ardı etmeyi seçebilir veya kaynak,
ulaşımdaki başarısızlıklar nedeniyle hedef sitesine ulaşamayabilir. sistemi (bkz. Şekil
D.22, nakliye ve aşamalandırma için genel başarısızlık ağaçları).
Şema F—Kaynakların Sahalara İstenen Tahsis Edilmesini Geliştirmek
Şema F (Şekil D.7), olaya sistem çapında bir müdahale planı geliştirme sürecini
göstermektedir. Sistem kaynaklarını müdahale bölgelerine atayan herhangi bir genel
planı temsil etmek için sistem düzeyinde olay eylem planı (sistem düzeyinde IAP)
terimini kullanıyoruz . Yüksek kaliteli sistem düzeyinde bir IAP, olay durumu, müdahale
hedefleri ve mevcut kaynaklar arasında makul, ancak sonradan bakıldığında mükemmel
olması gerekmeyen bir eşleşme sağlar. Sistem seviyesindeki IAP'nin kalitesi, EOC
operasyonlarının kalitesinin (şema B), fiili ve gelecekteki olay durumunun anlaşılmasına
(diyagram D), EOC'nin mevcut sistem kaynakları anlayışına (şema C) ve EOC tarafından
IAP'yi geliştirmek için kullanılan prosedürler. Tüm bu yönler iyi işlev görse bile, EOC'deki
karar vericiler basitçe bir hata yapabilirler (bkz. Şekil D.23, karar verme için genel
başarısızlık ağacı) ve bu da kötü tanımlanmış bir IAP'ye yol açar.
Şekil D.6 Belirtilen
Kaynakları Saha(lar)a Gönderin Hata Ağacı (E)
Jenerik iletişim bloğundaki iletişim yanlış

anlaşılmaları, siparişlerin yanlış anlaşılmasına yol
açabilir
Gönderici, yeni
Gönderici hatası, hedef kaynağı Genel Ulaşım Arızası
siparişte işlem İşlem
belirleme ve iletişim kurma
sipariş değil yapmak için çok meşgul yapılmamasına
iletilir neden olan dağıtıcı hatası
1 0 Yanlış
gönderici
0 kaynak
0 Kaynağın talimatlarıyla ilgili Kaynak, gönderme talimatlarını
başka bir nedenle
dağıtıcı hatası
gönderildi yanlış anlıyor 0
2
Diğer başlatma 1
gönderme hatası
1
VEYA VEYA
Kaynak Kaynak
EOC'nin çalıştığını
gönderimi başka bir
varsayarsak
Unsur
Model
159'u
ağa
baş
Tepki
için
tüm EOC işlevsel değil
Sevk personeli, kaynağı sevk
etmeye çalışmaz

EOC için mevcut değil

Yanlış kaynak gönderildi
VEYA
EOC, amaçlanan kaynakla

iletişim kuramıyor
VEYA
0
Diğer ilgili kişi

kaynağı hatası
Diğer gönderme
hatası
2
reddediyor veya yok sayıyor
emir
VEYA
Kaynakla bağlantı kuruldu ancak

doğru konuma gönderilmiyor
nedenle yanlış
konuma gönderildi
Belirtilen kaynak doğru şekilde gönderilmedi
RAND MG994-D.6
Acil
De
Mü
Gü
Ola
Sis
Büy
160
Op
Ölç
içi Şekil D.7 Tesis(ler)e
İstenilen Kaynak Tahsisini Geliştirme Başarısızlık Ağacı (F)
EOC personelinin
çalıştığını varsayarsak
Diğer IAP
işlem hatası
0
IAP geliştirmeye
yönelik prosedürler
yürürlükte değil
19
VEYA
IAP prosedürleri
kullanılmaz
Sistem düzeyinde UİSA geliştirme süreci yok

veya takip edilmiyor
1
Kötü karar verme
EOC, mevcut kaynak havuzunu yanlış

anlıyor
Yanlış anlamanın, EOC'nin yardımcı
kaynakları gözden kaçırmasına veya var
olmayan kaynakların mevcut olduğunu
düşünmesine neden olabileceğini
unutmayın.
Mevcut olay durumunun Gelecekteki olay durumunun

yetersiz anlaşılması yetersiz anlaşılması
İşlevsel olmayan EOC, sistem düzeyinde bir IAP Diğer sistem

oluşturma girişiminin olmamasıyla sonuçlanabilir b/c VEYA düzeyinde IAP hatası
Sistem düzeyinde olay komutu personeli mevcut değildir veya dikkati çok dağınıktır.
2
(EOC) işlevsel değil görevi yapmayı unutmayın.
Sistem düzeyinde IAP geliştirilmemiş, eksik veya mevcut

kaynaklar göz önüne alındığında olay müdahale hedefleri
için uygun değil
RAND MG994-D.7
Şema G—Başkalarından Daha Fazla Kaynak İsteyin
Şema G (Şekil D.8), karşılıklı yardım kaynakları talep edilirken yaşanan

başarısızlıkları göstermektedir. Bu şema, kaynakların sistemden sitelere
gönderilmesine ilişkin şemaya benzer (diyagram E). Karşılıklı yardım kaynaklarının
talep edilmesinde ve alınmasında başarısızlık, EOC'nin yardım talep etmemesi,
kaynağın talep edilmesi ancak diğer kuruluş tarafından gönderilmemesi veya
kaynağın ana konumundan olay yerine doğru bir şekilde seyahat edememesi
nedeniyle meydana gelebilir. EOC iyi çalışmadığı için yardım talep etmeyebilir
(şema B), çünkü iyi işleyen bir AOC içinde sorumlu personel kaynak talep etmeyi
ihmal eder veya yanlış kaynak ister veya EOC belirli bir kuruluşla nasıl iletişime
geçeceğini bilmez. kaynak. Genel iletişim hataları, yardım talebinin diğer kuruluşa
ulaşmasını da engelleyebilir (bkz. Şekil D.21, iletişim için genel başarısızlık
ağacı). Kaynak talep edilirse, bir karşılıklı yardım anlaşması yürürlükte olmadığı
için, bir anlaşma olsa bile diğer organizasyonda kaynağı yetkilendirecek kimse
bulunmadığından veya diğer organizasyonun ayıracak kaynağı olmadığı için talep
reddedilebilir. Bir karşılıklı yardım kaynağı sevk edilirse, ulaşım sistemindeki genel
arızalar nedeniyle (bkz. Şekil D.22, ulaşım için genel diyagram) veya nereye
gidileceğine ilişkin yanlış talimatlar nedeniyle olay mahalline ulaşması engellenebilir.
Diyagram H—Genel Nüfus İletişimleri
Şema H (Şekil D.9), olayla ilgili resmi mesajları genel nüfusa dağıtmaya çalışırken
meydana gelen potansiyel başarısızlıkları göstermektedir. Bu işlev, tahliye veya
barınma talimatlarından farklıdır (diyagram I). Nüfusun genel iletişimindeki
başarısızlıklar, kafası karışmış bir kamuoyuna veya halk üyelerinin kendilerini
tehlikeye atmasına yol açabilir.
Site ve sistem kamu bilgilendirme görevlileri (PIO'lar) genellikle genel nüfus
iletişimini uygulamaktan sorumludur. Sistem düzeyinde veya site düzeyinde IAP
(sırasıyla diyagram F veya diyagram O) PIO'ya yeterli talimat ve desteği sağlamıyorsa,
o zaman genel nüfus iletişimleri gerçekleşmeyebilir veya yanlış olabilir.3 Genel
nüfus iletişimlerini bölüyoruz arızaları altı ara arıza kategorisine ayırır. Bu ara
başarısızlıkların çoğuna katkıda bulunan yalnızca iki temel hata vardır:
IAP'lerdeki hatalar ve diğer tüm nedenler. Bu altı başarısızlık türü iki dalda
gruplandırılmıştır. İlk olarak, popülasyon mesajı alabilir, ancak içinde
davranmayabilir.
3 PIO rolü site veya sistem düzeyinde belirlenmemişse, bu başarısızlık diyagram L, "Site Düzeyinde
Olay Komutunu Kur ve Çalıştır"da veya B diyagramı "EOC Kur ve Çalıştır"da gösterilecektir. Kötü
işleyen komut, site ve sistem düzeyinde planlamayı etkiler.
Acil
De
Mü
Gü
Ola
Sis
Büy
162
Op
Ölç
içi Şekil D.8 Başkalarından
Daha Fazla Kaynak İste Hata Ağacı (G)
Personel yapmaz
Sipariş
uygun personele
iletilmedi
nerede olduğunu bilmek
kaynak
potansiyel
olarak
kullanılabilir 4
0
İletişim
Personel yeni ürünler üzerinde
hareket edemeyecek kadar meşgul
emir
VEYA
Komuta personeli kaynak istemeye

çalışmaz
bilgileri mevcut değil

ile iletişim kurulamıyor

karşılıklı yardım kuruluşu
VEYA
Eylemde başarısızlığa
yol açan diğer

personel hatası
Diğer başlatma
isteği hatası
Diğer karşılıklı
yardım
iletişim hatası 0
1
Arama isteklerini
yanlış hedef yapan
komuta personeli
0
kaynak
yardım talebi
0
VEYA
VEYA
Yanlış kaynak istendi

Yanlış
kaynak
başka bir
nedenle istedi
0
değil
0
Kaynakları
serbest bırakmaya
yetkili
personel mevcut
Karşılıklı yardım kaynakları

istenmiyor
2
Karşılıklı
yardım anlaşması
yürürlükte değil
VEYA
Alınan istek reddedildi veya yanıtlanmadı
VEYA
Talep edilen ancak

0
Karşılıklı yardım
kuruluşunun yedeği yok

kaynaklar
gönderilmeyen karşılıklı yardım kaynakları

1
Karşılıklı
yardım talebi
reddedildi veya
başka bir nedenle cevaplanmadı
Karşılıklı yardım
kaynakları gönderen
diğer başarısızlık
3 başarısızlığı
Jenerik iletişim bloğundaki iletişim yanlış anlaşılmaları, 2

siparişlerin yanlış anlaşılmasına yol açabilir
Karşılıklı yardım kaynağı doğru
yere ulaşmıyor diğer istek
daha fazla kaynak
VEYA Kaynak yanlış konuma geliyor
arıza
VEYA VEYA
Kaynak başka bir
nedenle yanlış
konuma gönderildi
0 Yerel müdahale için mevcut olmayan

1 karşılıklı yardım, gönüllü veya özel kaynaklar
Arama yapan komuta personeli
yanlış talimat veriyor
yardım kaynağı
başarısızlık vardığında
0
RAND MG994-D.8
Şekil D.9 Genel Nüfus
İletişim Hatası Ağacı (H)
Sistem düzeyinde IAP geliştirilmemiş,

Mevcut kaynak havuzu verilen olay hedefleri için
eksik veya mevcut kaynaklar göz
tesis olay eylem planı (IAP) geliştirilmemiş, eksik
önüne alındığında olay müdahale
veya yanlış
hedefleri için uygun değil
Özel ihtiyaçlar (ör. kör, sağır,

Genel mesaj
İngilizce olmayan) mesajları
başka
Diğer genel genel pop için sağlanmaz.
nedenlerle yanlış
Kaynak kıtlığı müdahale kamu com'u
Şunun için genel 0
11 başlatır. arıza
mesaj eksik:
VEYA
etkinliğini azaltır
diğer sebepler 3
3 Genel nüfus
Unsur
Model
163'ü
ağa
baş
Tepki
için
tüm VEYA
Genel mesaj gerekli bilgileri

içermez
Popülasyon genel mesaja

uymamayı tercih ediyor
(varsa)
0
Genel mesaj yanlış bilgi
içeriyor
VEYA
Diğer genel
popülasyon eylem
Popülasyon mesajı alıyor ancak istenen

etki üretilmiyor (istenmeyen eylemi
gerçekleştiren bireyler dahil)
hatası
0
Diğerleri genel
kamu com alır.
arıza
0
VEYA
Genel kamu
iletişimleri gönderilmedi
VEYA
Genel nüfus mesajı almıyor
Diğer genel
kamu com.
arıza
2
VEYA
Genel nüfus mesajı anlamıyor

mesajını
anlamada
diğer
başarısızlık 0
VEYA
Diğer kimlik
hedef genel
Hedef genel nüfus doğru

şekilde tanımlanmadı
pop. arıza
VEYA
İstenen genel halkla

iletişim sonucu üretilmiyor
RAND MG994-D.9
şekilde komut ister, ya mesaj yanlış bilgi4 içerdiğinden, mesaj yeterli bilgi
içermediğinden ya da popülasyon uymamayı seçtiğinden.5 İkinci olarak, popülasyon
mesajı alamayabilir, bu komut hedef almazsa meydana gelebilir halk mesajı
anlamıyorsa veya komut mesajı göndermeyi ihmal ediyorsa doğru genel nüfus.
Diyagram I—Koruyucu Eylem İletişimleri
Şema I (Şekil D.10), "Genel Nüfus İletişimi" H şemasına çok benzer, ancak bunun
yerine tahliye veya yerinde barınma için özel talimatlarla ilgilenir.
Koruyucu eylem iletişim arızaları iki tür sistem hatasına neden olabilir: (1) etkilenen
nüfusun bir kısmı koruyucu önlem almayabilir ve (2) etkilenmeyen bir nüfus, gereksiz
yere tahliye ederek trafiği artırarak müdahaleyi olumsuz yönde etkileyen eylemlerde
bulunabilir. tahliye yolları boyunca.
Diyagram H ve I hemen hemen aynı elemanlara sahiptir, ancak elemanların anlamları
biraz farklıdır. Şema H'de, Şema I'de olduğu gibi PIO işlevindeki başarısızlıklarla
bağlantı kurmak yerine, saha ve sistem düzeyinde olay eylem planlama başarısızlıkları,
tahliye veya yerinde barınak planlarının düzenlenmesindeki başarısızlıklara atıfta bulunur.
Ayrıca, koruyucu eylemi alacak doğru nüfusu hedeflemek iki kısma ayrılır: etkilenen nüfusu
belirlemek ve onlara ulaşmak için iletişim sistemini doğru şekilde kullanmak.
Genel nüfus iletişiminde olduğu gibi (diyagram H), koruyucu eylem iletişim
arızaları altı ara arıza kategorisine ayrılır ve iki kola ayrılır. Birincisi, popülasyon mesajı
alabilir ancak mesajın yanlış bilgileri olması,6 mesajın yeterli bilgi içermemesi veya
popülasyonun uymamayı seçmesi nedeniyle harekete geçmeyebilir. İkinci olarak,
komut doğru popülasyonu hedeflemezse, halk mesajı anlamazsa veya komut mesajı
göndermeyi ihmal ederse, nüfus mesajı alamayabilir.
4 Bu şema, mesajdaki düzeltmeleri hesaba katmaz. Cevapta herhangi bir zamanda yanlış, eksik veya
anlaşılmaz bir mesaj dağıtıldıysa, daha sonra düzeltilmiş olsa bile, arıza bu şemada oluşturulan
kodlara göre kaydedilir.
5 Örneğin, bir orman yangınında, aksi yöndeki talimatlara rağmen, yangından etkilenmeyen bölgelerdeki insanlar neler olup
bittiğini görmek için arabalarıyla yangın alanına gidebilirler.
6 Genel nüfus iletişimlerinde olduğu gibi, koruyucu eylem iletişim şeması mesajdaki düzeltmeleri
hesaba katmaz.
Şekil D.10 Koruyucu
Eylem İletişim Arıza Ağacı (I)

Mevcut kaynak havuzu verilen olay hedefleri için tesis
eksik veya verilen olay müdahale hedefleri
olay eylem planı (IAP) geliştirilmemiş, eksik veya yanlış
için uygun değil
mevcut kaynaklar
Şunlar için
yanlış Sağlanmayan özel
ihtiyaçlar (örn. kör, sağır,
Şunun için koruyucu Diğerleri
eylem mesajı: İngilizce olmayan) mesajları 4
koruyucu eylem Kaynak kıtlığı müdahale etkinliğini koruyucu
diğer sebepler eylem com'u
mesajı eksik: VEYA
azaltır
diğer sebepler 5 başlatır. arıza
7
3
VEYA Koruyucu eylem
Unsur
Model
165'in
ağa
baş
Tepki
için
tüm VEYA
Koruyucu eylem mesajı gerekli bilgileri

içermiyor
Nüfus uymamayı seçiyor
2
Koruyucu eylem mesajı
yanlış bilgi içeriyor
VEYA
Popülasyon mesajı alıyor ancak

istenmeyen bir eylemde bulunuyor
Diğer
popülasyon
eylem hatası
1
Diğer koruyucu
eylem com alır. arıza
5
Koruyucu eylem
iletişimleri gönderilmedi
VEYA
Popülasyon mesajı almıyor
Diğer koruyucu
eylem başlatma
hatası
anlamıyor
VEYA
Popülasyon koruyucu eylem mesajını
İletişimler yanlış
hedeflendi
0
mesajını anlamada
diğer hata
VEYA
Etkilenen nüfus doğru bir

şekilde tanımlanmadı
Diğer
kimlik etkilenen
pop. arıza
Etkilenmeyen
diğer pop. eylem
arıza
1
(eylem yapılmaması dahil)
VEYA
VEYA
Etkilenen nüfusun bir kısmı uygun koruyucu Etkilenmemiş nüfus, zararlı olan koruyucu
eylemde bulunmaz eylem girişiminde bulunur
RAND MG994-D.10
Diyagram J—Tahliye ve Yerinde Barınma
Diyagram J (Şekil D.11), tahliye veya yerinde barınma eylemlerindeki başarısızlıkları göstermektedir.
Tahliye veya yerinde barınma eylemi, etkilenen nüfusu kaza tehlikesinden koruduğu ölçüde
başarılıdır. Nüfus, komuttan bir koruyucu eylem mesajı almazsa veya buna göre hareket etmemeyi
seçerse (şema I), o zaman hiçbir tahliye veya barınma gerçekleşmeyecektir. Yaşamları ve
sağlıkları için gerçek bir tehdit olduğunu varsayarsak, harekete geçmeyen popülasyonlar zarar
görecektir. Popülasyon koruyucu eylem mesajını alır ve uymaya başlarsa, diğer bazı başarısızlıklar
yine popülasyonun yaralanmasına neden olabilir.
Yerinde koruma hataları en basit olanıdır. Yerinde sığınma çağrısı yapılırsa, sığınma tehdide
karşı etkili bir savunma değilse insanlar yaralanabilir. Barınmadaki diğer tüm potansiyel arızalar
diğer kategorisine dahil edilir.
Tahliye çağrısı yapılırsa, halk tahliye edemeyebilir veya tahliye emrine uyarken yaralanabilir.
Genel ulaşım arızaları veya olayın kendisi bazı insanların tahliyesini engelleyebilir.7 Özel ihtiyaçlı
popülasyonların yardıma ihtiyacı olabilir ve yeterli sayıda barınak açılmazsa, tahliye edilen
popülasyonun tahliyenin kaldırılmasını beklerken güvenli bir yeri olmayabilir.
Son olarak, yetersiz güvenlik varsa, insanlar suç faaliyetlerinden veya panikten zarar görebilir.
Diyagram K—Yanıtlayıcı Güvenliği ve Sağlığı
Diyagram K (Şekil D.12), diğer müdahale ekiplerinin güvenliğini ve sağlığını takip eden ve yöneten
müdahale fonksiyonu için başarısızlık ağacını göstermektedir. Müdahale ekiplerinin güvenliği ve
sağlığında iki tür başarısızlık gösteriyoruz: müdahale edenlerin performansı düşebilir veya
müdahale edenler yaralanabilir. Optimum yanıt veren performansı için, yanıt veren güvenlik ve sağlık
işlevi saha seviyesindeki IAP (diyagram L) aracılığıyla görevlendirilmeli ve yeterince personel
çalıştırılmalıdır (bakınız Şekil D.24, kaynak eksiklikleri için genel başarısızlık ağacı).
Yaralanma başarısızlığı dalı, öncelikle bir tehlikeli madde olayında meydana gelen
yaralanmalarla ilgilidir. Bu nedenle temel arızalar, bir müdahale görevlisinin uygun KKD kullanmamasına
ve yine de tehlikeli bir alanda çalışmakla görevlendirilmesine neden olabilecek farklı nedenleri
kapsar. Yanıt verenler, performansları düştüğü için de yaralanabilir. Ağırlıklı olarak, sistemin
müdahale edenleri rahatlatmak için yeterli kaynağa sahip olmaması veya müdahale edenlerin şu
talimatları dikkate almaması nedeniyle meydana gelebilecek yorgunluktan kaynaklanan performans etkilerini dikka
7 Stephen Brittle'ın Graniteville tren kazası tepkisini eleştiren makalesi (Brittle, tarih yok), klor sızıntısının yakınındaki
bir fabrikadaki işçilerin arabalarını çalıştırmakta güçlük çektiklerini, çünkü korin ve nemli havanın ateşlemeyi bozan
bir asit oluşturduğunu belirtiyor. (Brittle'ın makalesini AAR incelemesine dahil etmediğimize dikkat edin, çünkü
halihazırda ilgili müdahale kurumları tarafından yazılmış birçok belgemiz vardı.)
Şekil D.11 Tahliye ve
Yerinde Sığınak Hata Ağacı (J)
Yerinde barınak Diğer sığınak

gerçek tehdide
yerinde arıza
uygun değil
2
1
Pop içerir. tahliye mesajında ve pop'ta VEYA

Etkilenen nüfusun bir kısmı uygun koruyucu
nereye gideceği söylenmedi. tahliye
eylemde bulunmaz
hakkında söylenmedi.
Yerinde barınak, etkilenen nüfusun bir kısmını
yaralanmaya karşı korumaz
Olay
koşulları
tahliyeyi Yeterli tahliye hizmeti Kaynak kıtlığı müdahale etkinliğini örneğin, Kızıl Haç ile
engelliyor verilmedi azaltır koordine edilmemiş Diğer kuruluş
barınak arızası
0
Olay 0
nedeniyle hasar
İhtiyaç duyan nüfus
gören sığınaklar
Unsur
Model
167'ni
ağa
baş
Tepki
için
tüm Diğer
kişisel taşıma
tahliyesi. arıza
VEYA
Nüfus kendi kendine

ulaşım yoluyla tahliye edilmez
Çevre sorunlarını içerir
VEYA
VEYA
Yardımlı ulaşıma ihtiyaç duyan

nüfus tahliye edilmedi
Diğer
Diğer tahliye
yardım hatası
tahliye hatası
1
yardım tanımlanmadı
Nüfusun tahliyesi için yetersiz

varış noktaları
Tahliye sürecinde yaralanan

nüfus
VEYA
Diğer tahliye
hedefi oluşturma
hatası
Tahliye varış noktasında

0
başarısızlık nedeniyle yaralandı
VEYA
Tahliye
0
yetersiz personel
VEYA
Çatışma veya suç faaliyeti nedeniyle

mülk kaybı veya fiziksel yaralanma
Genel güvenlik hatası

VEYA
Barınaklar kurulmamış, hasar görmüş veya
Diğer
tahliye
kaynağı hatası
VEYA
Diğer yaralanma sırasında

0 tehlikeye maruz Diğer çakışma
0
kalan nüfus
hatası
Tahliye, etkilenen nüfusun bir kısmını 3

1
yaralanmaya karşı korumaz
RAND MG994-D.11
De
Mü
Gü
Ola
Sis
Aci
Büy
168
Op
Ölç
içi Şekil D.12 Müdahale
Eden Güvenlik ve Sağlık Arıza Ağacı (K)
Yeterli güvenlik
ekipmanı veya eğitimi
mevcut değil
Başka
Ekipman
rağmen
11
eksikliğine
yanıtlayıcı
faaliyetine izin
maruz kalma
verildi 6
VE
Genel İletişim Arızası (cevap verenler arası)
VEYA
Yeterli güvenlik
ekipmanı
mevcut ve
tavsiye edilir ama
kullanılmaz
4
Diğer tehlike
Kimlik hatası
6
VEYA
Müdahale ekipleri güvenlik

ekipmanı ihtiyacının farkında değil
Yaralanmaya neden olacak kadar tehlikeli

Diğer güvenlik
öneri
arıza
1
Güvenlik ve Sağlık
etkinleştirilmemiş veya işlevsel değil
Yanlış güvenlik ekipmanı önerilir
maddeye veya fiziksel tehlikeye maruz kalan müdahale görevlisi

VEYA
VEYA
VEYA
Sahne durumunun yanlış resmi (boyut büyütme)
Kötü karar verme

(S&H personeli)
Görev, tehlikeli alanda

çalışmayı
gerektirir
10
yetersiz dekontaminasyon
Çevre hatası
Diğer S&H
işlevsel
sorunu

azaltır
Yetersiz kaynak mevcut
Yanıt verenleri
döngüye sokmak
için yeterli
kaynak yok
Müdahale ekipleri
güvenlik ve sağlık
ekibiyle işbirliği
yapmıyor
VE
yaralanması
Diğer
VEYA
1 maruz
Yanıt verenler Diğer
kalma mekanizması
diğer nedenlerle dinlenme hatası
yaralandı 2
sebepler 1
VEYA
5 Yorgun yanıt verenler döngüye alınmadı
Diğer
Diğer güvenlik Yeterli destek
yönetimi hatası performansı
kaynağı yok
etkileyen hata kalmak veya
Güvenlik ekipmanı (örn. KKD) veya önlem eksikliği
1 4 tahsis edilmiş
nedeniyle müdahale eden kişi yaralandı
VEYA
Yorgunlukla ilgili hatadan kaynaklanan yaralanma

Yetersiz destekleyici kaynaklar (örneğin, Diğer destek
müdahale ekipleri için yiyecek) hatası
VEYA
VEYA
2
Yanıt veren(ler) yaralandı Yanıtlayıcı performansı düştü
RAND MG994-D.12
Tepki Modeli 169'un tüm Unsurları için başarısızlık ağaçları
dinlenme. Yetersiz yiyecek, su veya diğer destekleyici kaynaklar da yanıt verenin performansını
azaltabilir.
Şema L—Site Düzeyinde Olay Komutanlığı Kurun ve Çalıştırın
Diyagram L (Şekil D.13), site düzeyinde kötü işleyen bir komuta yol açabilecek olayları açıklamaktadır.
Site seviyesindeki olay komutu düzgün çalışmıyorsa, site seviyesindeki yanıt işlevlerinin çoğu da
başarısız olabilir. Herhangi bir genel site düzeyinde komut yapısını temsil etmek için olay komutu
(IC) terimini kullanıyoruz . IC arıza diyagramı, yapı olarak sistem seviyesindeki EOC diyagramıyla
(şema B) neredeyse aynıdır. IC planları ve prosedürleri olaydan önce iyi bir şekilde oluşturulmadığı,
IC planları etkili bir şekilde uygulanmadığı, IC'ye uygun personel sağlanmadığı veya IC olay
nedeniyle kesintiye uğradığı için IC kötü çalışabilir.
Diyagram M—Boyutlandırılan Sahne
Diyagram M (Şekil D.14), olayın yerinde değerlendirilmesini engelleyebilecek arızaları

açıklamaktadır. 911'e yapılan genel bir aramanın ayrıntıları gibi olayla ilgili bazı bilgiler sistem
düzeyinden site düzeyine doğru akabilir. Sistem düzeyinde bilgi toplama ve analizindeki
başarısızlıklar, site düzeyinde de yetersiz bilgilere neden olabilir. Olay yerindeki müdahale ekipleri,
olayla ilgili doğrudan bilgi toplamakla da görevlendirilebilir. Görevlendirilmezlerse, görevlerini kötü
bir şekilde yerine getirirlerse veya hava izleme ekipmanı gibi gerekli teknoloji mevcut değilse, saha
düzeyindeki komutanlık olay yeri hakkında gerekli bilgileri alamayabilir.
Diyagram N—Site Kaynaklarını Yönetin
Şema N (Şekil D.15), "Sistem Kaynaklarını Yönetin" C şemasının site düzeyindeki versiyonudur.
Sistem düzeyindeki diyagramda olduğu gibi, site düzeyindeki kaynak yönetimi başarısızlıkları, IC'nin
gerçekte mevcut olan kaynakları kaçırmasına veya mevcut olmayan kaynakların mevcut olduğunu
varsaymasına neden olabilir.
IC, kaynakların beklenen konumlarından (fiziksel veya iletişim) ayrıldıklarında, kaynaklar IC'ye
bağlanmadığında ve bu nedenle komuta edilemediklerinde veya başarılı bir şekilde
gönderilmediklerinde ve IC bunların geldiğini varsaydığında, kaynakların var olduğunu yanlış bir
şekilde varsayabilir. Kaynaklar, IC'nin aktif olduğunu bilmedikleri, IC'nin yetkisini tanımadıkları,
IC'nin kullandığı olay yönetim sistemini anlamadıkları veya
Acil
De
Mü
Gü
Ola
Sis
Büy
170
Op
Ölç
içi Şekil D.13 Tesis
Düzeyinde Olay Komutu Hata Ağacı Oluşturma ve Çalıştırma (L)
IC planlarına dahil
olmayan personel,
ajanslar veya
işlevler 6
IC kurma
planları yerinde
değil
VEYA
IC rolleri, sorumlulukları veya

Diğer IC
planlama hatası
1
Gerekli
şubeler
kurulmadı
Diğer IC
yürütme
hatası
3
IC aktivasyonu
veya transfer planları
takip edilmedi
VEYA
IC rolleri, sorumlulukları veya kurulumu

etkili bir şekilde yürütülmüyor
IC eksikliği
iletişim veya gözlem
teknolojileri
Yetersiz IC tesisleri
2
IC
personeli müsait
IC'ye gereksiz
resmi
personel raporu
0
VEYA
Gerekli personel IC'ye

rapor vermiyor
VEYA
IC uygun personele sahip değil

Diğer IC personeli
kullanılabilirliği hatası
Diğer IC
personel hatası
0
3

kaynaklar
VE
Diğer kuruluş
Fazladan insanlar
IC hatası
IC'yi bozar veya
2 dikkatini dağıtır
IC olay nedeniyle Olay nedeniyle 4

VEYA
kesintiye uğradı
kesintiye uğrayan
IC tesisleri
VEYA
6
Diğer IC
Site düzeyinde olay komutu bozulması
(IC) işlevsel değil 1
RAND MG994-D.13
Şekil D.14 Boyut
Büyütme Sahne Hata Ağacı (M)
Beden
büyütme prosedürleri
Kötü karar verme
takip edilmedi
1
Mevcut olay durumunun Gelecekteki olay durumunun
Diğer yetersiz anlaşılması yetersiz anlaşılması Genel İletişim Hatası
Beden
yanıtlayıcı bilgileri
büyütme prosedürleri
toplama hatası
mevcut değil
0 Diğer sistem
VEYA 3 hatasından
VEYA
bilgi alma
Kaynak gerekli bilgileri toplamaz Kaynak kıtlığı müdahale etkinliğini

veya raporlamaz azaltır
Unsur
Model
171'in
ağa
baş
Tepki
için
tüm Diğer yerinde
değerlendirme
hatası
Genel İletişim Hatası (site düzeyinde)

3
VEYA
Kaynak yapamaz veya yapmaz

sahneyi değerlendir
Diğer siteden
bilgi alma hatası
için teknolojik
VEYA
araçlar
bilgi toplama başarısız
0
IC, sistem seviyesinden yetersiz bilgi alıyor veya hiç bilgi almıyor
IC, sahadaki yanıt verenlerden yetersiz bilgi

alıyor veya hiç bilgi almıyor
VEYA
Diğer boyut
büyütme hatası
1
Sahne durumunun yanlış resmi
(boyut büyütme)
RAND MG994-D.14
Acil
De
Mü
Gü
Ola
Sis
Büy
172
Op
Ölç
içi Şekil D.15 Site
Kaynaklarını Yönet Hata Ağacı (N)
Kaynak, IC'nin
yetkisini tanımıyor
IC arızasına diğer
bağlantı
1
Olay komuta
sisteminde
eğitilmeyen
kaynak
VEYA
Site düzeyinde olay komutu
Gelen kaynaklar IC ile bağlantı

kurmuyor
(IC) işlevsel değil
Kaynak IC'nin aktif

olduğunu bilmiyor
Kaynak öz
1
gönderimleri
Kendi kendine gönderen ve bağlantı

oluşturmayan kaynaklar IC tarafından görülmez
Siteye ulaşan ancak IC'ye bağlanmayan kaynaklar

VE
1
Site düzeyinde envanter/

sorumluluk kayıtları
yanlış
Site düzeyinde
envanter/personel
sorumluluk sistemi
yok
VEYA
Diğer site
4
düzeyinde envanter/
personel izleme hatası
Saha düzeyinde envanter/
Tesis düzeyinde envanter/personel

sorumluluk hatası
VEYA
personel
sorumluluk sistemi
kullanılmaz
Diğer site
kaynağı
kullanılabilir hatası
IC tarafından yönetilemez
IC, kaynağın mevcut
olduğunun farkında değil
IC, EOC'nin kaynakları

gönderdiğini/kaynak
geldiğini varsayar
1
0
VE diğer site
kaynak
başarısızlığı
Belirtilen kaynaklar doğru VEYA anlamak
Kaynaklar aslında sahada değil, ama IC IC tarafından kullanılamaz
şekilde gönderilmedi
onların orada olduğunu veya olacağını varsayıyor.
VEYA
1
0 IC, kullanılabilir kaynak havuzunu yanlış
Site kaynağı anlıyor
diğer site
beklenen
kaynak
konumda
eksik başarısızlık
bulunamadı
RAND MG994-D.15
Tepki Modeli 173'ün tüm Unsurları için başarısızlık ağaçları
başka nedenlerle. Ek olarak, eğer IC yeterince işlevsizse, kendisini IC yapısına entegre

etmek isteyen kaynaklar bunu yapamayabilir.
Kaynaklar IC'ye bağlanmadığında, IC bunların kullanılabilir olduğunu bilmeyebilir.
Bu, sisteme kendi kendini gönderen ancak geldiklerini IC'ye bildirmeyen kaynaklar için
geçerli olacaktır. Bu tür bir olay, "Kaynak IC ile bağlantı kurmuyor" ve "Kaynak kendi
kendine gönderimleri"ne katılan AND kapısı tarafından temsil edilir. IC, personel
sorumluluğu veya envanter izleme sistemi yanlışsa, kötü yürütülüyorsa veya mevcut
değilse, mevcut kaynaklar hakkında yetersiz bir anlayışa sahip olabilir.
Diyagram O—Kaynak Gereksinimlerini Değerlendirin
Şema O (Şekil D.16), "Kaynakların Tesis(ler)e İstenen Tahsisatını Geliştirme", F

şemasının saha seviyesindeki versiyonudur. Bu şema, tesis olay eylem planının (IAP)
geliştirilmesindeki hataları açıklamaktadır. Daha önce olduğu gibi, IAP, kaynakları
görevlerle eşleştiren herhangi bir site düzeyinde yanıt planı anlamına gelir. Olay ve mevcut
kaynaklar göz önüne alındığında, site seviyesindeki komut iyi çalışmıyorsa (diyagram L),
olay hakkında yetersiz bilgiye sahipse (diyagram M) veya mevcut kaynaklar hakkında
yetersiz bir anlayışa sahipse, site IAP'si yanlış olabilir. kaynaklar (diyagram N). Ek olarak,
IC personelinin IAP'yi geliştirirken uygun prosedürleri takip etmemesi veya IC personelinin
bir karar verme hatası yapması durumunda saha düzeyinde IAP'de bir başarısızlık olabilir
(bkz. Şekil D.23, karar verme için genel başarısızlık ağacı). .
Diyagram P—IAP'ye Göre Görev Kaynakları
Diyagram P (Şekil D.17), site IAP'si ile yanıt işlevlerini yerine getirmek için gerçekten
gönderilen kaynaklar arasında uyumsuzluğa yol açan olası hata modlarını gösterir. Sistem
düzeyinde "Belirtilen Kaynakları Site(ler)e Gönderme" diyagramı E'ye benzer.
IC iyi çalışmıyorsa (diyagram L), görevlendirme gerçekleşmeyebilir. IC genel olarak
iyi çalışıyorsa, kaynak beklendiği gibi mevcut olmayabilir (diyagram N) veya genel iletişim
sorunları, IC ile hedef kaynağının bağlantısını kesebilir (bkz. Şekil D.21, iletişim için genel
başarısızlık ağacı).
Doğru kaynak, IC'den bir görevlendirme emri alırsa, komuta personeli veya kaynak
talimatları yanlış anlayabilir, kaynak talimatları göz ardı etmeyi seçebilir veya kaynak, olay
koşulları, ulaşım nedeniyle talimatları uygulayamayabilir. başarısızlıklar (bkz. Şekil D.22,
nakliye ve aşamalandırma için genel başarısızlık ağaçları) veya kaynak, mülk sahibi
tarafından bloke edildiğinden. Kaynak, görevi gerçekleştirmek için gereken özel ekipman
veya eğitimden de yoksun olabilir.8
8 Ekipman veya eğitim eksikliği, tam AAR setinde ve tehlikeli AAR alt kümesinde en yaygın temel arıza
moduydu. Genel olarak bu başarısızlığın 56 örneğini ve tehlikeli madde olaylarında 25 örneğini bulduk.
Şekil 6.1'e ve Q,R diyagramına bakın.
Acil
De
Mü
Gü
Ola
Sis
Büy
174
Op
Ölç
içi Şekil D.16 Kaynak
Gereksinimlerini Değerlendirme Hata Ağacı (O)
IC personelinin çalıştığını
varsayarsak
Diğer site düzeyinde
IAP işlem hatası
2
Saha düzeyinde IAP
geliştirmeye yönelik
prosedürler mevcut
değil 6
VEYA
Site düzeyinde
IAP prosedürleri
Site düzeyinde UİSA geliştirme süreci yok

veya takip edilmiyor
kullanılmaz
Kötü karar verme
IC, kullanılabilir kaynak havuzunu yanlış

anlıyor
Dikkat
yanlış anlaşılma, IC'nin ya
kaçırmasına neden olabilir
yardımcı kaynaklar veya
var olmayan kaynakların
mevcut olduğunu
düşünün
Diğer site düzeyinde
Sahne durumunun yanlış resmi IAP hatası

(boyut büyütme)
2
VEYA
Site düzeyinde komut

Mevcut kaynak havuzu verilen olay hedefleri için tesis olay

eylem planı (IAP) geliştirilmemiş, eksik veya yanlış
RAND MG994-D.16
Şekil D.17 Olay Eylem
Planı Başarısızlık Ağacına Göre Görev Kaynakları (P)
Jenerik iletişim bloğundaki iletişim yanlış

anlaşılmaları, siparişlerin yanlış anlaşılmasına yol
açabilir
IC personeli yeni
görevlendirme sırasına göre Görevlendirme

Kaynak,
IC personeli, görevlendirilmiş Kaynağın talimatlarıyla ilgili
hareket edemeyecek görevlendirmeyi yanlış anlıyor
konusunda
kaynağı kimliklendirirken ve IC personeli hatası
kadar meşgul
Görevlendirme emri harekete geçememeye yol
bağlantı kurarken hata verdi 0
uygun personele 0
0 açan personel hatası
0 Başka bir
iletilmedi
0 nedenle
0 görevlendirilmiş yanlış kaynak
0
Diğer başlatma
görevi hatası VEYA Diğer görev
doğruluğu hatası
1
VEYA
0
Yanlış kaynak görevlendirildi
EOC'nin çalıştığını
Unsur
Model
175'in
ağa
baş
Tepki
için
tüm varsayarsak
IC personeli görev yapmaya kalkışmaz
Site düzeyinde komut

kaynak
VEYA
Kaynak görevlendirmeyi uygulamıyor
Diğer görevler
arıza
0
veya uygulayamıyor
Mülk sahibi izin

vermiyor
kaynak erişimi
1
VEYA
Kaynak, IC tarafından yanlış bir şekilde görevlendirildi

Kaynak,
görevlendirmeyi
reddediyor veya yok sayıyor
VEYA
0
Kaynak görevlendirilmiş konuma

ulaşmıyor
VEYA
Kaynak gerekli
donanıma veya
eğitime sahip
değil 25
Diğer varış
hatası
1
Diğer
uygulama hatası 0
Olay
koşullar
uygulamayı
Görevlendirme gerekli
bilgileri içermiyor 3
engellemek 9

IC için mevcut değil
Aşamada Başarısızlık Genel Ulaşım Arızası
Belirtilen kaynak doğru şekilde görevlendirilmedi
Görevlendirilen/görevi yerine getirmek için gerekli olan

personel veya ekipman sahada mevcut değil
RAND MG994-D.17
Diyagram Q,R—Site Güvenliği ve Çevre
Diyagram Q,R (Şekil D.18), “Site Güvenliği ve Çevre”, yanıt sistemi modelindeki iki işlevsel dalı
kapsar ve çevrenin kötü uygulanmasına veya olay yerindeki diğer herhangi bir genel güvenlik
hatasına yol açan hataları gösterir( s). Bu işlevler genellikle kolluk kuvvetleri tarafından
gerçekleştirilir. Çevre ve güvenlik arızaları, tahliyeleri (diyagram J), müdahale edenlerin
güvenliğini ve sağlığını (diyagram K), tıbbi tedaviyi ve kurbanların naklini (diyagram T), genel
ulaşımı ve kaynak hazırlamayı (bkz. Şekil D.22, ulaşım için genel başarısızlık diyagramı)
etkileyebilir. ve evreleme) ve sahada kalabalıklaşma ve sistem komutu (şema B ve L).
Çevre iki şekilde başarısız olabilir: yetkili kişiler çevreden engellenebilir veya yetkisiz
kişilerin çevreden geçmesine izin verilebilir. Yetkili kişileri engellemeyi, çevre personeli
tarafından yapılan bir karar verme hatasının (bkz. Şekil D.23, karar verme için genel
başarısızlık ağacı) veya “başka” bir nedenin sonucu olarak nitelendiriyoruz. Yetkisiz kişilerin
sınırdan geçmesine izin verilmesi, bir karar verme hatasının veya eksik çevre uygulamasının
sonucu olabilir.
Çevre, zayıf bir IAP dahil olmak üzere kaynak kıtlıkları nedeniyle (bkz. Şekil D.24, kaynak
kıtlıkları için genel başarısızlık ağacı) veya "diğer" nedenlerden dolayı eksik olabilir. Güvenlik
arızalarının, çevre arızaları, yetersiz güvenlik personeli veya “diğer” sebeplerden
kaynaklandığını varsayıyoruz.
Diyagram S—Kurbanın Tespiti ve Bulundurulması
Şema S (Şekil D.19), olayın kurbanlarına yardım etmenin ilk aşamasını etkileyen başarısızlık
modlarını göstermektedir. Mağdurların tespit edilmesi ve geri alınmasındaki başarısızlıklar,
mağdurların olay mahallinde bırakıldığı veya diğer müdahale ekipleri veya sivillerle temasa
geçmeden önce dezenfekte edilmediği anlamına gelir. Kurbanları başarılı bir şekilde
kurtarmak için, işleve yeterli sayıda müdahale görevlisi atanmalıdır (bakınız Şekil D.24, kaynak
kıtlıkları için genel başarısızlık ağacı), bu müdahale ekipleri mağdurların nerede olduğunu
bilmelidir (büyük ölçüde diyagram D'deki olay bilgilerinin kalitesinin bir fonksiyonu) ve M) ve
kurbanların konumlarına erişebilmelidirler. Tehlikeli madde olayında kurbanları sıcak bölgeden
güvenli bir şekilde çıkarmak için, müdahale ekiplerinin kurbanları uygun şekilde dezenfekte
edebilmesi gerekir.
Diyagram T—Tıbbi Tedavi ve Nakil
Şema T (Şekil D.20), olayın kurbanlarına yardımın ikinci aşamasını etkileyen başarısızlık
modlarını göstermektedir. Tıbbi tedavi ve nakil başarısızlıkları, ciddi yaralıların tedavi edilmemesine
ve hastaneye nakledilmemesine veya ciddi olmayan yaralıların tedavi edilmemesine ve taburcu
edilmemesine neden olur. Kurbanları başarılı bir şekilde tedavi etmek ve nakletmek için, önce kurbanlar
Tepki Modeli 177'nin tüm Unsurları için başarısızlık ağaçları
Şekil D.18
Site Güvenliği ve Çevre Arıza Ağacı (Q,R)
Diğer
Diğer çevre
çevre uygulaması
personeli hatası hata
0 1 azaltır
Kötü karar verme
VEYA
VEYA
Eksik uygulama, çevreyi atlatmak için

rotalar bırakır
Hiç uygulanmayan çevreyi

Çevre Görevlisi Hatası
Diğer çevre erişimi içerir
reddediyor
hata
İzin verilen diğer

VEYA
VEYA çevre
hatası yoluyla
Yetkili kişiler veya kaynakların çevreden Çevreden izin verilen yetkisiz kişiler veya
geçmesine izin verilmez kaynaklar
Diğer
çevre hatası
VEYA
Diğer site
güvenlik
hatası
1
Çevre hatası
VEYA
Genel güvenlik hatası
RAND MG994-D.18
olay yerinden alınmalıdır (şema S). Daha sonra, ihtiyaç duydukları tıbbi müdahale
düzeyini belirlemek için mağdurlar triyajlanmalıdır (veya tedavi atanmalıdır).
Tedavi atamasının ardından, mağdurlar gerekirse tedavi edilir ve ardından kendi
başlarına taburcu edilir veya hastaneye nakledilir. Ciddi şekilde yaralanan
mağdurlar olay yerinden başarılı bir şekilde nakledildiğinde, mağdurları tıbbi
tedaviden almak ve nakil işlevinin tamamlanması için uygun tıbbi tesisler mevcut olmalıdır.
Acil
De
Mü
Gü
Ola
Sis
Büy
178
Op
Ölç
içi Şekil D.19 Kurban
Tanımlama ve Geri Alma Hata Ağacı (S)
Diğer giriş
hatası
Diğer kurban
erişim hatası
0
kurbanın yeri
herhangi bir
ekipmanla güvensiz
VEYA
Kurtarma personeli mağdurların

bulunduğu alana giremez
Kaynak içerir, ekipmandan yoksundur,
sahneye erişemez veya olay tarafından
başka bir şekilde engellenir
Kurbanlara erişmek için yeterli insan veya ekipman yok

Mevcut olay durumunun
yetersiz anlaşılması
VEYA
Yanıt verenlerin kurbanın

konumu hakkında yetersiz bilgisi var
VE
azaltır
Gelecekteki olay durumunun yetersiz

anlaşılması
VEYA
Diğer arama
Belirtilen kaynak doğru
kaynağı hatası
0
şekilde görevlendirilmedi
Diğer
bilgi hatası
Dekonu yürütmek için

yeterli insan veya ekipman yok veya
olay nedeniyle engelleniyor
Decon, kurbanın
Belirsiz alanı etkili bir şekilde aramak için yaralarını

Kurbanlar bulunamıyor VEYA çok az yanıt veren kaldıramaz
0
VEYA
Diğer
Diğer
tespit Diğer sıcak
kurtarma
kurbanı hatası bölge hatası
hatası
1 0
Kurbanlara erişilemiyor 0
Diğer decon
VEYA
hatası
Mağdurlar sıcak bölgeden 6

VEYA
çıkarılamaz
VEYA
yetersiz dekontaminasyon
RAND MG994-D.19
Şekil D.20 Tıbbi Tedavi ve
Nakil Başarısızlığı Ağacı (T)
Kötü karar verme Kaynak kıtlığı müdahale etkinliğini

azaltır
Tedavi
atama planları ve Tedavi atama
Diğer aktarım
prosedürleri takip planları ve prosedürleri
hatası Çıkarılan kurbanları almak için
edilmedi belirlenmemiş yetersiz personel
VEYA
1 0
0
Diğer tedavi atama

Tıbbi birime sevk edilmeyen Olay yerinde kaynakları
ambulans
Yetersiz
kurbanlar
hatası VEYA gerçekleştirmek
tedavi
için yetersiz personel
1
Diğer tedavi
Unsur
Model
179'u
ağa
baş
Tepki
için
tüm Sağlık personeli
tarafından
başka nedenlerle
tutulan yaralanmamış
Diğer
deşarj
hatası
0
Tedavi ataması yanlış veya
yapılmadı
VEYA
Sağlık personeli tarafından olay

yerinde tutulan yaralanmamış
Ciddi olmayan
diğer arızalar
kurbanlar
0
Olay yerinde tedavi ve
nakil için doğru şekilde
belirlenmemiş yaralılar
VEYA
Ciddi olmayan yaralılar,

olay yerinde tedavi edildikten
sonra taburcu edilmek
yerine hastaneye nakledildi
başarısızlığı
0
VEYA
Yaralı kurbanlar olay yerinde uygun tıbbi tedavi
Yetkili kişiler veya kaynakların çevreden

almıyor
Diğer tıbbi nakil

hatası
VEYA
Tüm tıbbi
tesisler
doymuş
Yetersiz
Tıbbi tesisler
araç içerir
olay nedeniyle
yıkıldı veya kapatıldı
VEYA
Tıbbi tesisler (hastaneler)

kullanılamıyor

Diğer tıbbi tesis
hatası

VEYA
Ciddi olmayan kayıplar

Ağır yaralılar hastaneye
olay yerinden taburcu edildi
taşınmıyor
RAND MG994-D.20
Diyagram Genel—İletişimler
Şekil D.21, iletişim için genel başarısızlık ağacı, diğer tepki fonksiyonlarının
birçoğunu etkiler. Bu diyagramda gösterilen hata modu geneldir ve her türlü iletişim
hatası için geçerli olsa da, uygulamada analistlerin gerçekte ne tür iletişimlerin
(ortaktan yanıtlayıcıya, komuttan yanıtlayıcıya, yanıtlayıcıdan yanıtlayıcıya yerinde)
gerçekten etkilendiğini takip etmesi gerekir. başarısızlık tarafından. Aksi halde iletişim
sorunları olduğundan daha yaygın görünebilir. Örneğin, umumi telefon hatlarındaki
arızanın yanıt verenler arasındaki telsiz iletişimini etkilemesi pek olası değildir.9
İletişim arızaları dört kategoriye ayrılır. İlk olarak, yedekleme seçenekleri de
dahil olmak üzere teknoloji başarısız olabilir veya müdahale ekipleri teknolojiyi nasıl
kullanacaklarını bilemeyebilir. İkincisi, EOC personelinin hangi müdahale kuruluşlarının
hangi radyo frekanslarında olduğunu bilmemesi gibi iletişim prosedürleri başarısız
olabilir. Üçüncüsü, mesaj statik, gürültü veya diğer parazitler nedeniyle anlaşılmaz
olabilir veya mesaj zayıf bir şekilde formüle edilmiş olabilir ve yanlış yorumlanmaya
açık olabilir. Dördüncüsü, iletişim hedefleri, masalarından uzaklaştıkları, başka
görevlerle meşgul oldukları veya sayfayı fark etmedikleri için (şemada genişletilmiş değil) yanıt v
Diyagram Genel—Ulaşım ve Aşamalandırma
Şekil D.22, ulaşım ve aşamalandırma için genel başarısızlık ağaçları, müdahale

operasyonlarını etkileyen ilgili iki genel alanı göstermektedir. İlk olarak, nakliye hataları,
bir birimin bir konumdan diğerine taşınması gerektiğinde verilen yanıtı etkileyebilir.
İletişim arızalarında olduğu gibi, analist, mükerrer sayımı önlemek için bir ulaşım
arızasının gerçekte hangi müdahale faaliyetlerini etkilediğini not etmelidir.10 Ulaşım
arızaları, trafiğin seyahati geciktirmesi, olayın ulaşım altyapısına zarar vermesi,
kaynakları taşımak için yetersiz araç veya çevre arızalarından kaynaklanabilir. . İkinci
olarak, aşamalandırma hataları saha operasyonlarının verimliliğini etkiler. Aşama
başarısızlıklarını, aşırı kalabalık bir hazırlık alanı, hazırlık alanında ve içindeki
kaynaklarda kaza hasarı ve hazırlık alanının kötü yönetimi ile sonuçlanan temel arızalara ayırıyoruz.
Diyagram Genel—Karar Verme
Karar verme için genel başarısızlık ağacı olan Şekil D.23, esas olarak diğer başarısızlık
ağacı diyagramlarının yapısını basitleştirmek için kullanılır;
9 Bu ders, bu keşif projesinin sonuna doğru öğrenildi ve bu nedenle sonuçlarımızda iyi

uygulanmadı.
10 Bu ders, bu keşif projesinin sonuna doğru öğrenildi ve bu nedenle sonuçlarımızda iyi

uygulanmadı.
Şekil D.21 İletişim
Hatası Ağacı
İletişim prosedürleri
Diğer iletişim
0 belirsiz veya mevcut
prosedür hatası
değil
Yedekleme com.
1
planlar kullanılmaz 3
Yanlış frekans veya İleti, gönderen tarafından

0 alıcı hatası
teknoloji kullanan gönderici zayıf bir şekilde
0 formüle edildi
veya alıcı dahil 0
Yedek iletişim
Uyumsuz iletişim Takip edilmeyen 5
için plan yok Yedekleme de başarısız oluyor
prosedürleri iletişim prosedürleri

VEYA
0 1 VEYA
İletişim bozuk
Yedek iletişim kullanılmaz 3

VEYA
Alıcı mesajı yanlış anlıyor
Unsur
Model
181'in
ağa
baş
Tepki
için
tüm İletişim donanımı
veya yazılımı hatası
10
Olaydan kaynaklanan
hasarı içerir
Diğer
iletişim teknolojisi
sorunu
5
VE
VEYA
İletişim teknolojisi hatası

İletişim teknolojisi
uyumsuz
Yanıtlayıcı, iletişim
sistemi
kullanımı konusunda
eğitimli değil
1
İletişim prosedürleri hatası
İletişim hedefi
değil
Cevap
VEYA
Diğer
iletişim hatası
5
VEYA
İletilen mesaj anlaşılmadı
RAND MG994-D.21
Acil
De
Mü
Gü
Ola
Sis
Büy
182
Op
Ölç
içi Şekil D.22 Taşıma ve
Aşama Hata Ağaçları
Diğer
ulaşım hatası
(örneğin, yolda
kaza, kayıp)
3
Trafik
7
Ulaşım altyapısı
hasar gördü
VEYA

Yetersiz
ulaşım kaynakları
(örn. araçlar)
0 Yetkili kişiler veya kaynakların çevreden

Olay nedeniyle hasar

gören hazırlama
alanı/alanları
0
Aşırı kendi kendine

gönderilen
birimler
Diğer hazırlama
tıkanıklığı
hatası
Başka bir
0
nedenle hazırlık
alanında yanıt
vermeyen personel
VEYA
VEYA
Hazırlama alanında yanıt

vermeyen personel
kaynaklar

eksik veya mevcut kaynaklar göz önüne
alındığında olay müdahale hedefleri için
uygun değil
EOC, ihtiyaç duyulmayan

kaynakları gönderir
Sahne aşırı kalabalık veya

sıkışık
1
Diğer hazırlama
hatası
0 0
Yerinde bir Evreleme

evreleme VEYA
yönetim sistemi
yönetim sistemi yok kullanılmıyor
Aşamada Başarısızlık
RAND MG994-D.22
Tepki Modeli 183'ün tüm Unsurları için başarısızlık ağaçları
Şekil D.23
Karar Vermede Başarısızlık Ağacı
Karar
Yanıtlayıcı performansı vericiler
düştü deneyim veya
eğitimden yoksundur
Diğer karar
başarısız olmak
1
VEYA
Kötü karar verme
RAND MG994-D.23
çevreden kabul etmek ve mağdurlara tedavi kategorileri atamak - bu da müdahale

edenlerin bir karar vermesini gerektirir. Karar verme başarısızlıklarının iki ana
nedenini gösteriyoruz: zayıf eğitim ve düşük performans (diyagram K).
Diyagram Genel—Kaynak Kıtlıkları
Kaynak eksiklikleri için genel hata ağacı olan Şekil D.24, bazı müdahale görevlerinde
yetersiz kaynaklara yol açabilen tüm hata türlerini özetlemektedir. Sistem için çok az
kaynak varsa, yanıt işlevlerinin tam olarak atanması mümkün olmayabilir. Sistem
seviyesindeki komut yeterli kaynakları planlamakta (diyagram F), talep etmekte (şema
G) veya sevk etmekte (şema E) başarısız olursa, bu sevk ve talep edilen kaynaklar
olay bölgelerine ulaşmazsa çok az kaynak olabilir ( diyagram G ve E), gerekli ekipman
hasar görmüşse veya yaralanma veya yorgunluk nedeniyle yanıt veren havuzu
tükendiyse. Sistem yeterli kaynağa sahipse, site seviyesindeki IAP'deki başarısızlıklar
(şema O) veya görevlendirmedeki başarısızlıklar (şema P) nedeniyle görevlere çok
az yanıt veren atanabilir.
De
Mü
Gü
Ola
Sis
Aci
Büy
184
Op
Ölç
içi Şekil D.24 Kaynak
Eksiklikleri Hata Ağacı
Müdahale ekipleri yaralandı
Yaralı müdahale ekipleri

değiştirilemez 0
VE
Ekipman havuzu
hasar gördü veya tükendi
başka
bir nedenle
7
İstenen kaynaklar fiziksel olarak
Yaralanma nedeniyle
tükenen kaynak havuzu
Sistem
kaynakları tükendi
2
tesiste değil
VEYA
VEYA
Siteye gelen
diğer arıza

eksik veya mevcut kaynaklar göz önüne
alındığında olay müdahale hedefleri için
uygun değil
Sistem yeterli kaynakları elde etmeyi ve tahsis

etmeyi ihmal etti
Yerel müdahale için mevcut olmayan
karşılıklı yardım, gönüllü veya özel kaynaklar
Belirtilen kaynaklar doğru

şekilde gönderilmedi
Belirtilen kaynak doğru

şekilde görevlendirilmedi
Mevcut kaynak havuzu verilen olay hedefleri için tesis

6 olay eylem planı (IAP) geliştirilmemiş, eksik veya
Diğer yeterli tahsis yanlış
hatası
VEYA

azaltır
Tükenen kaynakları değiştirebilme yeteneği, site IAP'sinin ve
genel kullanılabilir kaynakların bir işlevidir
RAND MG994-D.24
ek E
Analiz Başına Tanımlanan Hata Modu Sayısı

Eylem Sonrası Raporu
Tablo E.1
Olaya Göre Tanımlanan Arıza Modu Sayıları
Başarısızlık modları
Olay tanımlandı
nisqually deprem 213
2007 San Diego County yangın fırtınaları 153
Graniteville, Güney Karolina, tren kazası 68
taft, Louisiana, kimyasal tank patlaması 48
B'nai B'rith biyolojik tehdit 48
Santiago ateşi 47
topanga ateşi 46
2007 Washington ve Oregon fırtınası 44
MFG Chemical, Inc., toksik kimyasal buhar bulutu salınımı 43
volusia County terör demiryolu tatbikatı 41
arlington, virginia, tanker yangını 38
Oklahoma City bombalaması 37
Burlington kuzey treni raydan çıktı 36
Imperial Sugar Dixie Crystal bitki yangını 31
Westley lastik yangını 28
Apekste kimyasal yangın, Kuzey Karolina 22
Flint ilçesi Endüstriyel plastik yangını 20
2002 kış olimpiyatları 19
henderson nevada sıvılaştırılmış klor gazı sızıntısı 18
Baltimore tünel treni raydan çıktı 15
DpC Enterprises, Festus, Missori, klor salınımı 14
nebraska Şehri lastik Geri Dönüşüm Tesisi yangını 13
Dupont treni raydan çıkma tatbikatı 13
Alamosa Şehri, Colorado, Salmonella Salgını 12
185
Tablo E.1—Devamı
Başarısızlık modları
Olay tanımlandı
nanticoke Metal işleme tesisi yangını 12
Battle Creek Kompleksi 10
Little General Store, Inc., propan patlaması 10
Indianapolis – Marion County fırtınaları, 2 Nisan 2006 10
DpC Enterprises, Glendale, arizona, klor salınımı 9
Springfield, Massachusetts, yüzme havuzu kimya fabrikasında yangın 9
tacoma, washington, klor salınımı 8
Gürcistan-pasifik hidrojen sülfür zehirlenmesi 7
Isotec biyokimya tesisinde patlama 6
kaynak İlçe kasırgaları 6
technic, Inc., havalandırma toplama sistemi patlaması 6
San Simeon depremi 6
alberton Kanyonu, Montana, klorlu vagon raydan çıkma 5
Indiana Eyaleti Fuar Alanı 5
Indianapolis – Marion County fırtınaları, 31 Mart 2006 4
honeywell International, Inc., klor salınımı, kontamine antimon pentaklorür 4

maruziyeti, hidrojen florür salınımı
Şiddetli akut solunum sendromu (SaRS) şikayeti, Orta 4

Kıta havaalanı
teris LLC patlama ve yangın 4
Greensburg kasırgası 4
Cta akustik, Inc., yanıcı toz yangını ve patlamaları 3
CaI, Inc. ve arnel Company, Inc., sınırlı buhar bulutu patlaması 2
valero kapalı alan girişi 2
üçüncü Sahil Endüstrileri petrol ürünleri tesisi olayı 2
kutsal kasırga 2
Fairfax, Virginia, tanker yangını 1
Morton International, Inc., kimyasal üretim olayı 1
Chicago tankeri yangını 1
herrig Brothers Feather Creek Çiftliği propan tankı patlaması 1
batı ilaç Hizmetleri A.Ş., toz patlaması 1
First Chemical Corp. patlama ve yangın 1
Toplam 1.213
ekEnDIx F
İncelenen ve Analiz Edilen Eylem Sonrası Raporların Listesi
Eylem Raporundan Sonra SARS Şikayeti, Kıta Ortası Havaalanı 12 Haziran 2003.
Eylem Raporundan Sonra, Olay Adı: Topanga Yangın CA-LAC208724 28 Eylül–Ekim. 6, 2005.
Eylem Raporundan Sonra, Olay Adı: Holly Tornado, 28 Mart 2007.
Eylem Raporundan Sonra, Olay Adı: Alamosa Şehri Salmonella salgını, Mart–Nisan 2008.
Eylem Raporundan Sonra, Olay Adı: Weld County Kasırgaları 22 Mayıs 2008, Temmuz 2008.
Aiken County Şerif Ofisi, Aiken County Şerif Ofisi Eylem Sonrası Raporu, Olay Adı: Graniteville Tren
Kazası Ocak 2005.
Butler, Brett, Memorandum Tanker Fire After Action Report, Office of Emergency Management,
Arlington, Va., Şubat 2005.
California Task Force 3, Oklahoma City US&R Eylem Sonrası Raporu, 2000.
Chatham Acil Durum Yönetimi Ajansı, Eylem Sonrası Raporu Imperial Sugar Dixie Crystal Plant, Savannah,
Ga., 7 Şubat 2008.
Charleston Şehri Batı Virginia, Acil Durum Hizmetleri ve İç Güvenlik Ofisi, Eylem Sonrası Raporu, Olay
Adı: DuPont Kriz Tatbikatı Treninde Raydan Çıkma ve Yangın, 14 Haziran 2007.
Seattle Şehri, 28 Şubat 2001 Nisqually Depremi İçin Eylem Sonrası Raporu, Afet Yönetim Komitesi
tarafından hazırlanmıştır, Temmuz 2001.
Cook, John Lee, Jr., Tire Recycling Facility Fire Nebraska City, Nebraska, Teknik Rapor Serisi, Rapor 145,
Federal Acil Durum Yönetim Ajansı, ABD Yangın İdaresi, 2002.
Copeland, Tom D., Industrial Plastics Fire: Major Triage Operation Flint Township, Michigan (29
Kasım 1988), Teknik Rapor Serisi, Rapor 025, Federal Acil Durum Yönetim Ajansı, ABD Yangın İdaresi, tarih
yok.
CSB—Bkz. ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu.
Custer, Richard LP, Yüzme Havuzu Kimyasal Fabrikası Yangını Springfield, Massachusetts (17
Haziran 1988), Teknik Rapor Serisi, Rapor 027, Federal Acil Durum Yönetim Ajansı, ABD Yangın
İdaresi, tarih yok.
EG&G Technical Services, Inc., 2007 County of San Diego Firestorms After Action Report, Şubat 2007.
Çevre Koruma Ajansı, Norfolk Güney Raydan Çıkma Graniteville, Güney Karolina, sunum, tarih yok.
EOC Planlama Alt Komitesi, Eylem Raporundan Sonra 2002 Kış Olimpiyatları, 4 Nisan 2002.
187
Gordon, Susan, "Yıkama Klor Olayı Arızaları İtfaiyecilerinin İncelenmesi", FireRescue News, 11 Mart
2008.
Valilik Acil Durum Hizmetleri Ofisi, San Simeon Deprem Sonrası Eylem Raporu, OES Planlama ve
Teknolojik Yardım Şubesi tarafından hazırlanmıştır, Kasım 2004.
Graniteville-Vaucluse-Warrenville İtfaiyesi, Graniteville-Vaucluse-Warrenville İtfaiyesi Eylem

Sonrası Raporu, Olay Adı: Graniteville Tren Kazası, Ocak 2005.
Grays Harbour İlçesi Halk Sağlığı ve Sosyal Hizmetler Departmanı ve Çevre Sağlığı Bölümü, Eylem
Sonrası Raporu Fırtına Müdahalesi Aralık 2007—Sağlık Kuruluna Sunulan Rapor, Ocak 2008.
Hoff, Chris, After Action Review Toplama Alınan Dersler Merkezi, Olay Adı: Battle Creek
Kompleksi, Temmuz 2007.
Indianapolis ve Marion County Sivil Savunma, Indiana State Fairgrounds Coliseum Afet 31 Ekim
1963, tarih yok.
Indianapolis–Marion County Acil Durum Yönetimi Fırtına Olayı 31 Mart 2006 Eylemden Sonra
Raporu, Indianapolis–Marion County Acil Durum Yönetimi Bölümü tarafından hazırlandı, Mayıs 2006, halka
açık değil.
Indianapolis–Marion County Acil Durum Yönetimi Fırtına Olayı 2 Nisan 2006 Eylemden Sonra Raporu,
Indianapolis–Marion County Acil Durum Yönetimi Bölümü tarafından hazırlandı, Mayıs 2006, halka açık
değil.
Jennings, Charles, Chicago, Illinois ve Fairfax County, Virginia'daki Benzin Tankeri Olayları (30 Mart 1989
ve 29 Mayıs 1989) Tehlikeli Madde Planlamasında Vaka Çalışmaları, Teknik Rapor Serisi, Rapor 032,
Federal Acil Durum Yönetim Ajansı, ABD Yangın İdaresi, tarih yok.
Kailes, June Isaacson, Eylem Raporundan Sonra Güney Kaliforniya Orman Yangınları, Engellilik
Sorunları ve Sağlık Meslekleri Merkezi, Eylül 2008.
Kaszniak, Mark ve John Vorderbrueggen, "Kaçak Kimyasal Reaksiyon Toplumu Yüksek Derecede Toksik
Kimyasallara Maruz Bırakıyor", Journal of Hazardous Materials, Cilt. 159, 2008, s. 2–12.
Mason, Steve, Nihai Rapor, Olay Adı: Teris LLC Patlama ve Yangın, El Dorado, Arkansas, EPA Bölge 6,
Acil Durum Hazırlık Ekibi, Müdahale ve Önleme Şubesi, Mart 2005.
Mason, Steve, Nihai Rapor, Olay Adı: Union Pacific/Burlington Kuzey Tren Raydan Çıkması, Macdona,
TX, EPA Bölge 6, Acil Durum Hazırlık Ekibi, Müdahale ve Önleme Şubesi, Ağustos 2004.
Ulusal Olay Yönetim Organizasyonu, "Öğrenilen Dersler" Son Anlatımı, 7 Mayıs - 12 Haziran 2007,
Olay Adı: Greensburg Kansas Tornado FEMA Assist, FEMA 1699DR-KS KS-FEM 000197, Boise Olay
Yönetim Ekibi tarafından hazırlanmıştır, 2007.
Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu, Demiryolu Kaza Dosyası, Kaza Numarası: DCA-01-Mr-044, 2001.
Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu, Norfolk Güney Demiryolu Şirketi 68QB119 Treninin Tehlikeli
Maddelerin Yayılması ve Yangınla Raydan Çıkması New Brighton, PA 20 Ekim 2006, Kaza Raporu NTSB/
RAR-08/02 PB2008-916302, Mayıs 2008.
Nordin, John, “Alberton Kanyonu Klor Vagonu Raydan Çıkması,” İlk Müdahale Görevlisi, Nisan 2007.
NTSB—Bkz. Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu.
Orange County İtfaiye Kurumu, Eylem Raporundan Sonra Santiago Yangını 21 Ekim–9 Kasım 2007,
Orange County İtfaiye Kurumu Yönetim Kurulu'na Rapor, tarih yok.
Eylem Sonrası Raporların Listesi İncelendi ve analiz edildi 189
Quarantelli, EL, David C. Hutchinson ve Brenda D. Phillips, Tahliye Davranışı: Taft Vaka Çalışması,
Louisiana Kimyasal Tank Patlama Olayı, Çeşitli Rapor #34, Delaware Üniversitesi Afet Araştırma
Merkezi, Mayıs 1983.
Routley, J. Gordon, Massive Leak of Liquified Chlorine Gas Henderson, Nevada (6 Mayıs
1991), Teknik Rapor Serisi, Rapor 052, Federal Acil Durum Yönetim Ajansı, ABD Yangın
İdaresi, tarih yok.
Sensenig, Daryl ve Patrick Simpson, Apex'te Kimyasal Yangın, Kuzey Karolina (5–7 Ekim
2006), Teknik Rapor Serisi, Rapor 163, Federal Acil Durum Yönetim Ajansı, ABD Yangın İdaresi,
tarih yok.
Shane, Daniel M., Federal Olay Yeri Koordinatörünün Raporu, Olay Adı: Westley Tire Yangını
Stanislaus County, California, 22 Eylül 1999, ABD Çevre Koruma Ajansı Bölge IX, Ağustos 2000.
Stambaugh, Hollis, Metal İşleme Tesisi Yangını Nedeniyle Nanticoke, Pensilvanya Tahliyesi (24
Mart 1987), Teknik Rapor Serisi, Rapor 005, Federal Acil Durum Yönetim Ajansı, ABD Yangın İdaresi,
tarih yok.
Stern, Jeff, B'nai B'rith Genel Merkezindeki Biyolojik Tehdide İtfaiye Müdahalesi Washington,
DC, Teknik Rapor Serisi, Rapor 114, Federal Acil Durum Yönetim Ajansı, ABD Yangın İdaresi,
Nisan 1997.
Styron, Hilary C., CSX Tunnel Fire Baltimore, MD Temmuz 2001, Teknik Rapor Serisi, Rapor 140,
Federal Acil Durum Yönetim Ajansı, ABD Yangın İdaresi, tarih yok.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Soruşturma Raporu Patlayıcı Üretim Olayı,
Olay Yeri: Sierra Chemical Company Mustang, NV 7 Ocak 1998, Rapor No. 98-001-I NV, 1998.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Soruşturma Raporu Kimyasal Üretim Olayı,
Olay Yeri: Morton International, Inc. Paterson, NJ 8 Nisan 1998, Rapor No. 1998-06- I-NJ, 1998.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Soruşturma Raporu Propan Tankı Patlaması,
Olay Yeri: Herrig Brothers Feather Creek Çiftliği Albert City, IA 9 Nisan 1998, Rapor No. 98-007- I-IA,
1998.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Soruşturma Raporu Rafineri Yangın Olayı,
Olay Yeri: Tosco Avon Refinery Martinez, CA 23 Şubat 1999, Rapor No. 99-014-I-CA, 2001.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Araştırma Raporu Termal Ayrışma Olayı,
Olay Yeri: BP Amoco Polymers, Inc., Augusta, GA 13 Mart 2001, Rapor No. 2001- 03-I-GA, 2002.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Soruşturma Raporu Rafineri Olayı,
Olay Yeri: Motiva Enterprises LLC Delaware City Rafineri Delaware City, DE 17 Temmuz 2001,
Rapor No. 2001-05-I-DE, Ekim 2002.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Soruşturma Raporu Hidrojen Sülfür
Zehirlenmesi, Olay Yeri: Georgia-Pacific Naheola Mill Pennington, AL 16 Ocak 2002, Rapor No.
2002-01-I-AL, 2003.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Soruşturma Raporu Petrol Ürünleri
Tesisi Olayı, Olay Yeri: Third Coast Industries Friendswood, TX 1 Mayıs 2002, Rapor No.
2002-03-I-TX, 2003.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Soruşturma Raporu Klor Salımı, Olay Yeri:
DPC Enterprise, LP Festus, MO 14 Ağustos 2002, Rapor No. 2002-04-I-MO, 2003.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Soruşturma Raporu Patlama ve Yangın, Olay
Yeri: First Chemical Corporation Pascagoula, MS 13 Ekim 2002, Rapor No. 2003-01-I MS, 2003.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Soruşturma Raporu Buhar Bulutu Parlama ve
Yangın, Olay Yeri: BLSR Operating, LTD. Rosharon, TX 13 Ocak 2003, Rapor No. 2003-06-I TX, 2003.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Soruşturma Raporu Toz Patlaması, Olay Yeri: West
Pharmaceutical Services, Inc. Kinston, NC 29 Ocak 2003, Rapor No. 2003-07-I-NC, 2004.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Araştırma Raporu Havalandırma Toplama
Sistemi Patlaması, Olay Yeri: Technic Inc. Cranston, RI 7 Şubat 2003, Rapor No. 2003-08-I-RI, 2004.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Biyokimyasal Tesiste Vaka Çalışması Patlaması: Sıvı
Nitrik Oksit Salımı, Olay Yeri: Isotech Miami Township, OH 21 Eylül 2003, Rapor No.
2003-15-COH, 2004.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Soruşturma Raporu Klor Salımı, Kirlenmiş
Antimon Pentaklorür Maruziyeti, Hidrojen Florür Salımı, Olay Yeri: Honeywell International, Inc. Baton
Rouge, LA, Rapor No. 2003-13-I-LA, 2005.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Soruşturma Raporu Yanıcı Toz Yangın ve
Patlama, Olay Yeri: CTA Acoustics, Inc. Corbin, KY 20 Şubat 2003, Rapor No. 2003-09-I KY, 2005.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Alüminyum Toz Patlaması Araştırma
Raporu, Olay Yeri: Hayes Lemmerz International-Huntington, Inc. Huntington, IN 29 Ekim 2003, Rapor
No. 2004-01-I-IN, 2005.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Araştırma Raporu Zehirli Kimyasal Buhar Bulutu
Yayımı, Olay Yeri: MFG Chemical, Inc. Dalton, GA 12 Nisan 2004, Rapor No. 2004-09- I-GA, 2006.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Soruşturma Raporu Sterigenics, Olay Yeri:
Sterigenics Ontario, CA 19 Ağustos 2004, Rapor No. 2004-11-I-CA, 2006.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Formosa Plastics Corporation'da Olay
İncelemesi Yangını: Proses Tehlikelerinin Değerlendirilmesi, Olay Yeri: Formosa Plastics Corporation
Point Comfort, TX 6 Ekim 2005, Rapor No. 2006-01-I-TX, 2006.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Örnek Olay İncelemesi Kapalı Alan Girişi—İşçi
ve Muhtemel Kurtarıcı Boğuldu, Olay Yeri: Valero Energy Corporation Refinery Delaware City, DE 5 Kasım
2005, Rapor No. 2006-02-I-DE, 2006.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Soruşturma Raporu Klor Salımı, Olay Yeri: DPC
Enterprises, LP Glendale, AZ 17 Kasım 2003, Rapor No. 2004-02-I-AZ, 2007.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Soruşturma Raporu Vinil Klorür Monomer
Patlaması, Olay Yeri: Formosa Plastics Corp. Illiopolis, IL 23 Nisan 2004, Rapor No. 2004-10-I IL, 2007.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Soruşturma Raporu Metanol Tankı Patlaması ve
Yangını, Olay Yeri: Daytona Beach şehri Bethune Point Atık Su Arıtma Tesisi, FL Ocak.
11, 2006, Rapor No. 2006-03-I-FL, 2007.
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Soruşturma Raporu Kapalı Buhar Bulutu
Patlaması, Olay Yeri: CAI, Inc. ve Arnel Company, Inc. Danvers, MA 22 Kasım 2006, Rapor No. 2007-03-I-
MA, 2008.
Eylem Sonrası Raporların Listesi İncelendi ve analiz edildi 191
ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu, Soruşturma Raporu Little General Store—
Propan Patlaması, Olay Yeri: Little General Store, Inc. Ghent, WV 30 Ocak 2007, Rapor No.
2007-04-I-WV, 2008.
Volusia İlçesi Acil Durum Yönetimi, Eylem İncelemesinden Sonra, Olay Adı: Volusia İlçesi
Terörizm Demiryolu Tatbikatı, Nisan 2006.
Kaynakça
Afshartous, David, Yongtao Guan ve Anuj Mehrotra, "Tehlike Çağrılarına Göre ABD Sahil Güvenlik Hava
İstasyonu Konumu: Bir Mekansal İstatistik ve Optimizasyona Dayalı Metodoloji", Avrupa Yöneylem
Araştırması Dergisi, Cilt . 196, 2009, s. 1086–1096.
Altay, Nezih ve Walter G. Green III, “OR/MS Research in Disaster Operations Management,”
Avrupa Yöneylem Araştırması Dergisi, Cilt. 175, 2006, s. 475–493.
Arboleda, Carlos A., Dulcy M. Abraham ve Robert Lubitz, "Simulation as a Tool as a Tool as
Assesment of the Protection of a Health Care Facility", Journal of Performance of Performance of
Constructed Facility, Cilt . 21, Sayı 4, 1 Ağustos 2007, s. 302–312.
Argonne Ulusal Laboratuvarı, "Havadaki Tehlikeli Maddelerin Yayılmasına Karşı Koruma Olarak
Yerinde Geçici Barınak: Bir Literatür Tarama Raporu", 16 Mart 2001.
Ashland Fire and Rescue, Kapsama Standartları 2009, Ashland, Ore., 2009. 3 Haziran 2010 itibariyle:
http://www.ashland.or.us/Files/Standard%20Of%20Cover%20-final%204- 16-09.pdf Ball, Michael
O., ve Feng L. Lin, "Acil Hizmet Aracı Konumuna Uygulanan Bir Güvenilirlik Modeli" Yöneylem
Araştırması, Cilt. 41, No. 1, Ulaşımda Stokastik ve Dinamik Modeller Üzerine Özel Sayı, Ocak–Şubat
1993, s. 18–36.
Barrett, A., Terörizm Savunması için Matematiksel Modelleme ve Karar Analizi: Klor Kamyon
Saldırısı Sonuçlarının ve Karşı Tedbir Maliyet Etkinliğinin Değerlendirilmesi, Ph.D. tez,
Mühendislik ve Kamu Politikası Bölümü, Carnegie Mellon Üniversitesi, Pittsburg, Pa., Mayıs 2009.
Beraldi, P., ME Bruni ve D. Conforti, "Tasarım Sağlam Acil Tıp Hizmeti Via Stokastik Programlama,"
Avrupa Yöneylem Araştırması Dergisi, Cilt. 158, 2004, s. 183–193.
Bigley, Gregory A., ve Karlene H. Roberts, "Olay Komuta Sistemi: Karmaşık ve Geçici Görev
Ortamları için Yüksek Güvenilirlikli Düzenleme", Academy of Management Journal, Cilt. 44, No. 6, Aralık
2001, s. 1281–1299.
Boisvert, A., Tehlikeli Maddeleri, İşlemleri ve Acil Müdahaleyi Anlamak, Authorhouse: Bloomington,
Ind., 2007.
Brittle, Stephen, "Acil Müdahale Sorunları: Graniteville'de Ters Giden Şey", tarih yok. 4 Haziran 2010
itibariyle: http://www.chemicalspill.org/railcar.html Byers, M., M. Russell ve DJ Lockey, “Clinical Care
in the 'Hot Zone','” Emergency Medical Journal, Cilt. 25, 2008, s. 108–112.
Chelst, Kenneth ve James P. Jarvis, "Kentsel Acil Servis Sistemleri için Seyahat Sürelerinin Olasılık
Dağılımı Tahmini" Yöneylem Araştırması, Cilt. 27, No. 1, Ocak–Şubat 1979, s. 199–204.
193
Chen, X., ve FB Zhan, "Kentsel Tahliyenin Etmen Tabanlı Modellenmesi ve Simülasyonu: Eşzamanlı ve
Aşamalı Tahliye Stratejilerinin Göreceli Etkinliği," Yöneylem Araştırması Topluluğu Dergisi, Cilt. 59, 2008,
s. 25–33.
Chilcott, RP, “Klor: Olay Yönetimi,” Sağlık Koruma Ajansı (İngiltere), 2007.
Chlorine Institute Inc., Chlorine: Effects on Health and the Environment, 3. baskı, Kasım 1999. 27 Mayıs
2010 itibariyle: http://www.chlorineinstitute.org/files/PDFs/ChlorineEffectsOnHealth.pdf CNN.com, “ Irak
Gaz Saldırısı Yüzlerce Kişiyi Hasta Ediyor,” 17 Mart 2007. 27 Mayıs 2010 itibarıyla: http://www.cnn.com/
2007/WORLD/meast/03/17/iraq.main/index.html Conrad, SH , T. Brown ve W. Beyeler, "A Dynamic

Simulation Model of the Effects of the Effect of the Effect of Inter Depended Infrastructures on Emergency
Service Response", 20th International Conference of the System Dynamics Society (Albany, New York),
Palermo, İtalya, 2002.
CSB—Bkz. ABD Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu.
Dausey, David J., Anita Chandra, Agnes G. Schaefer, Ben Bahney, Amelia Haviland, Sarah Zakowski
ve Nicole Lurie, "Yerel Sağlık Departmanlarında Telefon Tabanlı Hastalık İzleme Sistemlerinin
Performansının Ölçülmesi", American Journal of Public Health , Eylül 2008, Cilt. 98, No. 9, s. 1706–1711.
DeAtley, C., S. Allen, W. Hauda, P. DeHaven ve A. Stangby, Jane's Mass Casualty Handbook: Pre hastane
Acil Duruma Hazırlık ve Müdahale, 1. baskı, Jane's Information Group, Surrey, BK, 2003.
DHS—Bkz. ABD İç Güvenlik Bakanlığı.
Savunma Bakanlığı—Bkz. ABD Savunma Bakanlığı.
Donahue, Amy ve Robert V. Tuohy, "Öğrenmediğimiz Dersler: Afet Dersleri Üzerine Bir Araştırma, Bunları
Neden Tekrarlıyoruz ve Nasıl Öğrenebiliriz," İç Güvenlik İşleri, Cilt . 2, No. 2, Temmuz 2006. 27 Mayıs
2010 itibariyle: http://www.hsaj.org/?home=2.2 Ebeling, Charles E., An Introduction to Reliability and
Maintenanceability Engineering, New York, NY: McGraw Hill, 1997.
EMAP—Bkz. Acil Durum Yönetimi Akreditasyon Programı.
Acil Durum Yönetimi Akreditasyon Programı, “EMAP Standardı,” Eylül 2007.
Enthoven, Alain C. ve K. Wayne Smith, Ne Kadar Yeterli? Shaping the Defence Program, 1961– 1969, Santa
Monica, California: RAND Corporation, CB-403, 2005. 26 Mayıs 2010 itibariyle: http://www.rand.org/pubs/
commercial_books/CB403/
FAA—Bkz. Federal Havacılık İdaresi.
Federal Havacılık İdaresi, FAA Sistem Güvenliği El Kitabı, Bölüm 9: Analiz Teknikleri, 30 Aralık 2000.
Federal Acil Durum Yönetim Ajansı, “2009 Federal Afet Bildirimleri”, 2009a. 27 Mayıs 2010 itibarıyla: http://
www.fema.gov/news/disasters.fema?year=2009
———, Federal Hazırlık Raporu, 13 Ocak 2009b.
FEMA—Bkz. Federal Acil Durum Yönetim Ajansı.
Fry, Michael J., Michael J. Magazine ve Uday S. Rao, "Geçici Devamsızlıklar ve İsraf Dahil İtfaiyeci
Personeli", Yöneylem Araştırması, Cilt. 54, Sayı 2, Mart–Nisan 2006, s. 353–365.
Kaynakça 195
Georgiadou, Paraskevi S., Ioannis A. Papazoglou, Chris T. Kiranoudis ve Nikolaos C. Markatos, "Büyük Tehlikeli
Sanayi Siteleri için Acil Tahliye Modellemesi", Reliability Engineering and System Safety, Cilt. 92, 2007, s. 1388–
1402.
Gordon, Susan, "Yıkama Klor Olayı Arızaları İtfaiyecilerinin İncelenmesi", Fire Rescue 1 News, 3 Mart 2008.
Han, Lee D., Fang Yuan ve Thomas Urbanik II, "Etkili Tahliye Operasyonu Nedir?"
Şehir Planlama ve Gelişim Dergisi, Cilt. 133, Sayı 1, Mart 2007, sayfa 3–8.
Hecht, Herbert, Systems Reliability and Failure Prevention, Norwood, Mass.: Artech House, Inc., 2003.
Horton, D. Kevin, Zahava Berkowitz, Gilbert S. Haugh, Maureen Orr ve Wendy Kaye, "Taşıma Sırasında
Salınan Tehlikeli Maddelerle İlişkili Akut Halk Sağlığı Sonuçları, 1993– 2000,” Tehlikeli Maddeler Dergisi, B98,
s . 161– 175, 2003.
Houghton, Brian, Donanımlı Olmak ve Oraya Ulaşmak: Kimyasal Terörizme Yerel Tepkiyi Geliştirmek, Santa
Monica, Kaliforniya: RAND Corporation, RGSD-181, 2004. 27 Mayıs 2010 itibariyle: http://www.rand.org/pubs /
rgs_dissertations/RGSD181/ Hupert, Nathaniel, Alvin I. Mushlin ve Mark A. Callahan, "Modelling the Public
Health Response to Bioterorism: Use Discrete Event Simulation to Design Antibiyotik Dağıtım Merkezleri"
Tıbbi Karar Verme, Cilt. 22, 2002, s. S17–S25.
Iannoni, Ana Paula, Reinaldo Morabito ve Cem Saydam, "Karayollarında Ambulans Dağıtımı için
Genetik Algoritmaya Gömülü Bir Hiperküp Sıralama Modeli," Annals Yöneylem Araştırması, Cilt. 157, 2008, s.
207–224.
Tıp Enstitüsü, Ulusal Bilimler ve Mühendislik Akademileri, Kimyasal ve Biyolojik Terörizm: Sivil Tıbbi Müdahaleyi
Geliştirmek için Araştırma ve Geliştirme, Ulusal Akademiler Basın: Washington, DC, 1999.
Uluslararası İtfaiye Şefleri Birliği, Terörizm Müdahalesi: İtfaiye Şefleri için Bir Kontrol Listesi ve Kılavuzu,
tarih yok.
Jackson, Brian A., The Problem of Measuring Acil Durum Hazırlığı: The Need for Assesment Reliability as
Homeland Security Planning, Santa Monica, California: RAND Corporation, OP-234-RC, 2008. Mayıs itibariyle 27,
2010: http://www.rand.org/pubs/occasional_papers/OP234/ Jackson, Brian A., John C. Baker, M. Susan Ridgely,
James T. Bartis ve Herbert I. Linn, Protecting Emergency Responders , Cilt 3: Afet ve Terörizm Müdahalesinde
Güvenlik Yönetimi, Santa Monica, Kaliforniya: RAND Corporation, MG-170-NIOSH, 2004. 27 Mayıs 2010 itibariyle:
http://www.rand.org/pubs/monographs/ MG170/ Jackson, Brian A., ve David R. Frelinger, Gelişmekte Olan
Tehditler ve Güvenlik Planlaması: Hangi Varsayımsal Tehditlerin Endişe Edilmesi Gerektiğine Nasıl Karar
Vermeliyiz? Santa Monica, Kaliforniya: RAND Corporation, OP-256-RC, 2009a. 27 Mayıs 2010 itibariyle: http://
www.rand.org/pubs/occasional_papers/OP256/ ———, Terörist Operasyonların Neden Başarılı veya Başarısız

Olduğunu Anlamak? Santa Monica, Kaliforniya: RAND Corporation, OP-257-RC, 2009b. 27 Mayıs 2010 itibarıyla:
http://www.rand.org/pubs/occasional_papers/OP257/ Jackson, Brian A., DJ Peterson, James T. Bartis, Tom
LaTourrette, Irene T. Brahmakulam, Ari Houser ve Jerry M. Sollinger, Acil Durum Müdahale Ekiplerini Koruma:
Terörist Saldırılardan Alınan Dersler, Santa Monica, Kaliforniya: RAND Corporation, CF-176-OSTP, 2002. 27 Mayıs
2010 itibariyle: http://www.rand.org/pubs/ conf_proceedings/CF176/
Joseph, Giby, "Klor Transfer Hortumu Arızası Örneği Çalışması" Tehlikeli Maddeler Dergisi, Cilt. 115, 2004, s. 119–
125.
Jotshi, Arun, Qiang Gong ve Rajan Batta, "Veri Füzyonu Kullanılarak Afet Önlemede Acil Durum Araçlarının
Sevk Edilmesi ve Yönlendirilmesi," Socio-Economic Planning Sciences, Cilt. 43, 2009, s. 1–24.
Kanno, Taro ve Kazuo Furuta, "Acil Müdahale Sistemlerinin Direnci", tarih yok. 27 Mayıs 2010 itibariyle: http://
www.resilience-engineering.org/REPapers/Kanno_Furuta_R.pdf Kaplan, Edward H., ve Johan Walden, "Situational
Awareness in a Bioterror Attack Via Probabilistic Modeling", MS Green et al. (eds.), Biyoterörizme Hazırlıkta Risk
Değerlendirmesi ve Risk İletişimi Stratejileri, Springer, 2007, s. 31–44.
Kelley, Charles T., Jr., The Impact of Equipment Availability and Reliability on Mission Outcomes: An First Look,
Santa Monica, California: RAND Corporation, DB-423-A, 2004. 27 Mayıs 2010 itibarıyla: http: //www.rand.org/
pubs/documented_briefings/DB423/ Kolesar, Peter J., Kenneth L. Rider, Thomas B. Crabill ve Warren E. Walker,
"Polis Devriye Arabalarını Planlamak İçin Bir Kuyruk-Linear Programlama Yaklaşımı" Yöneylem Araştırması,
Cilt. 23, No. 6, Kasım–Aralık 1975, s. 1045–1062.
Larson, Richard C., Michael D. Metzger ve Michael F. Cahn, Acil Müdahale için İç Güvenlik: Öğrenilen Dersler
ve Analiz İhtiyacı, Los Angeles, Kaliforniya: Terörizm Olaylarının Risk ve Ekonomik Analiz Merkezi, Güney
Üniversitesi California, 2004. 27 Mayıs 2010 itibarıyla: http://www.usc.edu/dept/create/assets/001/50756.pdf Lee,
Eva K., Siddhartha Maheshwary, Jacquelyn Mason ve William Glisson, “Decision Bulaşıcı Hastalık Salgınları ve
Biyoterörist Saldırılar için İlaçların Toplu Dağıtımına Yönelik Destek Sistemi," Annals of Operations Research, Cilt.
148, 2006, s. 25–53.
Miskel, James F., Afete Müdahale ve İç Güvenlik: Ne Çalışır, Ne Olmaz , Stanford, Kaliforniya: Stanford
University Press, 2008.
Modarres, Mohammad, Mark Kaminskiy ve Vasiliy Krivtsov, Reliability Engineering and Risk Analysis: A
Practical Guide, New York, NY: Marcel Dekker, 1999.
Morgan, Millett Granger ve Max Henrion, Belirsizlik: Kantitatif Risk ve Politika Analizinde Belirsizlikle Başa
Çıkma Rehberi, New York, NY: Cambridge University Press, 1990.
Ulusal Yangından Korunma Derneği, NFPA 471—Tehlikeli Madde Olaylarına Müdahale için Önerilen Uygulama,
1997.
———, NFPA 1710—Yangın Söndürme Operasyonlarının Organizasyonu ve Yerleştirilmesi Standardı,

Acil Tıbbi Operasyonlar ve Kariyer İtfaiye Birimleri Tarafından Halka Özel Operasyonlar, 2001.
———, NFPA 1600—Afet/Acil Durum Yönetimi ve İş Sürekliliği Standardı

Programlar, 2007.
Ulusal Araştırma Konseyi Akut Maruz Kalma Kılavuz Düzeyleri Alt Komitesi, Seçilmiş Havadaki Kimyasallar
için Akut Maruz Kalma Kılavuz Düzeyleri, Cilt. 4, Washington, DC: Ulusal Akademiler Basını, 2004.
Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu, Norfolk Southern Freight Train 192'nin Duran Norfolk Southern Yerel Treni P22
ile Çarpışma ve Müteakip Tehlikeli Maddelerin Graniteville, Güney Karolina'da Serbest Bırakılması 6 Ocak 2005,
Demiryolu Kaza Raporu, NTSB/RAR-05/04, Washington, DC, 29 Kasım 2005.
Kaynakça 197
Nelson, Christopher, Edward W. Chan, Anita Chandra, Paul Sorensen, Henry H. Willis, Katherine
Comanor, Hayoung Park, Karen A. Ricci, Leah B. Caldarone, Molly Shea, John A. Zambrano ve Lydia
Hansell, Önerilen Altyapı Kitlesel Antibiyotik Dağıtım Standartları, Santa Monica, Kaliforniya: RAND
Corporation, TR-553-DHHS, 2008. 27 Mayıs 2010 itibarıyla: http://www.rand.org/pubs/technical_reports/
TR553 Nelson, Christopher, Nicole Lurie ve Jeffery Wasserman, "Halk Sağlığı Acil Durum Hazırlığının
Değerlendirilmesi: Kavramlar, Araçlar ve Zorluklar", Yıllık Halk Sağlığı İncelemesi, Cilt. 28, 2007a,
s.
12.1–12.18.
Nelson, Christopher, Nicole Lurie, Jeffery Wasserman ve Sara Zakowski, "Halk Sağlığı Acil Durum
Hazırlığını Kavramsallaştırma ve Tanımlama," American Journal of Public Health, Cilt. 97, hayır
S1, 2007b, s. S9–S11.
NFPA—Bkz. Ulusal Yangından Korunma Derneği.
Norfolk Southern, "Norfolk Southern, Avondale Mills ile Graniteville Kazasından Talepleri Çözmek
İçin Anlaşmaya Ulaştı", basın açıklaması, 7 Nisan 2008. 27 Mayıs 2010 itibarıyla: http://
www.nscorp.com/nscportal/nscorp/Media/ News%20Releases/2008/agreement.html NTSB—Bkz .
Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu.
Risk Yönetimi ve Analiz Ofisi (RMA), "Attack Path for Standoff Attacks Against Klor Tesislerine,
Risk Assessment Process for Investment Decisionmaking (RAPID)," Ağustos 2008.
O'Reilly, Gerard, Huseyin Uzunalioglu, Stephen Conrad ve Walt Beyeler, “Reliable Communication
Networks Tasarımı—5. Uluslararası Çalıştay, 2005'te sunulan “Inter-Infrastructure Simulations
Across Telecom, Power, and Emergency Services” makalesi.
Pal, Raktim ve Indranil Bose, "Güvenilirlik Kısıtlamaları Olan Karayolu Olay Müdahale Araçlarının
Dağıtımına Yönelik Optimizasyona Dayalı Bir Yaklaşım", Avrupa Yöneylem Araştırması Dergisi, Cilt.
198, 2009, s. 452–463.
Peeta, Srinivas, F. Sibel Salman, Dilek Gunnec ve Kannan Viswanath, "Bir Karayolu Ağını
Güçlendirmek için Afet Öncesi Yatırım Kararları", Bilgisayarlar ve Yöneylem Araştırması, Cilt. 37, 2010,
s. 1708–1719.
Perrow, Charles, Normal Kazalar: Yüksek Riskli Teknolojilerle Yaşamak, Princeton, NJ: Princeton
Phoenix, AZ, İtfaiye, (son), Standart Çalışma Prosedürleri, Cilt 2, tarih yok. 27 Mayıs 2010 itibarıyla:
http://phoenix.gov/fire/forfiredepts.html Public Law 109-295, The Post-Katrina Acil Yönetim Reform
Yasası, 4 Ekim 2006.
Raber, Ellen, Joy M. Hirabayashi, Saverio P. Mancieri, Alfred L. Jin, Karen J. Folks, Tina M.
Carlsen ve Pete Estacio, "Sivil ve Kamu Sektörü Tesisleri için Kimyasal ve Biyolojik Ajan Olay Müdahale
ve Karar Süreci", Risk Analizi, Cilt. 22, No. 2, 2002, s. 195–202.
Rawls, Carmen G. ve Mark A. Turnquist, "Afet Müdahalesi için Acil Durum Malzemelerinin Ön
Konumlandırılması", Ulaştırma Araştırması: Bölüm B, Cilt. 44, 2010, s. 521–534.
Revelle, Charles ve Kathleen Hogan, "Maksimum Güvenilirlik Konum Problemi ve α-Güvenilir p-Merkez
Problemi: Olasılık Konum Kümesi Kapsama Probleminin Türevleri," Annals of Operations Research,
Cilt . 18, 1989, s. 155–174.
Richards, Gregory, "Norfolk Southern EPA Davasıyla Mücadele Edecek, CEO Hissedarlara Anlatıyor"
The Virginian-Pilot, 9 Mayıs 2008. 27 Mayıs 2010 itibariyle: http://hamptonroads.com/2008/05/
norfolk-southern -set-fight-epa-dava-ceo-söyler-hissedarlar Rudolph, Jenny W., ve Nelson P.
Repenning, "Felaket Dinamikleri: Organizasyonel Çöküşte Niceliğin Rolünü Anlamak", Administrative

Science Quarterly, Cilt . 47, 2002, s. 1–30.
Sagan, Scott D., Güvenliğin Sınırları: Organizasyonlar, Kazalar ve Nükleer Silahlar, Princeton, NJ: Princeton
Sanders, Jane, “Chlorine's Casualties and Counsel,” Research Horizons, Georgia Institute of
Technology, Sonbahar 2006.
Silva, F., ve D. Serra, "Farklı Önceliklere Sahip Acil Servislerin Yerini Belirleme: Konum Sorununu
Kapsayan Öncelikli Kuyruk", Yöneylem Araştırması Derneği Dergisi, Cilt. 59, 2008, s. 1229–1238.
Simpson, NC ve PG Hancock, “Fifty Years of Operational Research and Emergency Response,”

Journal of the Operational Research Society, Cilt. 60, 2009, s. S126–S139.
Sorensen, Paul ve Richard Church, "Acil Sağlık Hizmetleri Konum Sorunları için Beklenen Kapsam
ve Yerel Güvenilirliği Entegre Etmek", Socio-Economic Planning Sciences, Cilt. 44, 2010, s. 8–18.
Stepanov, Alexander ve James MacGregor Smith, "Ulaşım Ağlarında Çok Amaçlı Tahliye
Yönlendirmesi", Avrupa Yöneylem Araştırması Dergisi, Cilt. 198, 2009, s. 435–446.
ABD Ordusu, “Kimyasal Kaza veya Olay Müdahale ve Yardım (CAIRA) Operasyonları”
Broşür 50–6, 26 Mart 2003.
———, Komuta, Kontrol, İletişim, Bilgisayar, İstihbarat, Gözetleme ve Keşif (C4ISR)
Tesisleri için Hata Modları, Etkileri ve Kritiklik Analizi (FMECA), TM 5-698-4, 29 Eylül 2006.
US Chemical Safety and Hazard Investigation Board, “Completed Investiagtions,” web sayfası, tarih
yok, erişim tarihi 22 Nisan 2009. 2 Haziran 2010 itibariyle: http://www.csb.gov/investigations/
investigations.aspx?Type= 2&F_%20All=y ———, “İnceleme Raporu Klor Salımı DPC Enterprises, LP
Glendale, Arizona 17 Kasım 2003,” Rapor No. 2004-02-I-AZ, Şubat 2007.
ABD Savunma Bakanlığı, Arıza Modu Gerçekleştirme Prosedürleri, Etkiler ve Kritiklik Analizi,
MIL-STD-1629A, 24 Kasım 1980.
ABD İç Güvenlik Bakanlığı, Ulusal Planlama Senaryoları: Ulusal, Federal, Eyalet ve Yerel İç Güvenlik
Hazırlık Faaliyetlerinde Kullanım İçin Oluşturuldu, Sürüm 20.1, Nisan 2005. 27 Mayıs 2010 itibariyle:
http://media.washingtonpost.com/ wp-srv/nation/nationalsecurity/earlywarning/
NationalPlanningScenariosApril2005.pdf Ulusal Planlama Senaryosu 5: Kimyasal Saldırı—Blister Ajan,
Sürüm 21.3, Mart 2006a.
———,
———, Ulusal Planlama Senaryosu 6: Kimyasal Saldırı—Zehirli Endüstriyel Kimyasallar, Sürüm 21.3,
Mart 2006b.
———, Ulusal Planlama Senaryosu 7: Kimyasal Saldırı—Sinir Ajanı, Sürüm 21.3, Mart 2006c.
———, Ulusal Planlama Senaryosu 8: Kimyasal Saldırı—Klor Tankı Patlaması, Versiyon 21.3,
Mart 2006d.
Kaynakça 199
———, “DHS Ulusal Planlama Senaryosu 7 için Kimyasal Silahlar Saldırı Ağacı”, Versiyon 3, Ağustos
2006e.
———, Evrensel Görev Listesi, Şubat 2007a.
———, Hedef Yetenekler Listesi, Eylül 2007b.
———, “22 Ocak 2008 Günlük Açık Kaynak Altyapı Raporu,” 2008a. 27 Mayıs itibariyle,
2010:
http://osd.gov.com/osd/200801_January/DHS_Daily_Report_2008-01-22.pdf
———, Ulusal Olay Yönetim Sistemi, Aralık 2008b.
ABD Nükleer Düzenleme Komisyonu, Hata Ağacı El Kitabı, NURG-0492, Ocak 1981.
Wein, Lawrence M., David L. Craft ve Edward H. Kaplan, "Bir Çiçek Hastalığı Saldırısına Acil Müdahale:
Toplu Aşılama Örneği", Proceedings of the National Academy of Sciences, Cilt. 99, No. 16, 2002, s. 10935–
10940.
———, “Bir Şarbon Saldırısına Acil Müdahale,” Ulusal Bilimler Akademisi Bildiriler Kitabı, Cilt. 100,
No. 7, 2003, s. 4346–4351.
Willis, Henry H., Christopher Nelson, Shoshana R. Shelton, Andrew M. Parker, John A. Zambrano, Edward
W. Chan, Jeffrey Wasserman ve Brian A. Jackson, Şehirlerin Hazırlık Girişiminin İlk Değerlendirmesi,
Santa Monica , Kaliforniya .: RAND Corporation, TR-640-CDC, 2009. 27 Mayıs 2010 itibarıyla: http://
www.rand.org/pubs/technical_reports/TR640/ Withers, RMJ ve FP Lees, “The Assessment of Major
Hazards : Klorun Ölümcül Toksisitesi, Bölüm 2: İnsana Toksisite Modeli,” Tehlikeli Maddeler Dergisi, Cilt.
12, No. 3, Aralık 1985, s. 283–302.
Dünya Sağlık Örgütü, Kimyasal Olayların Halk Sağlığı Yönetimi El Kitabı, Cenevre, İsviçre: WHO
Press, 2009.

Rand MG994

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Rand MG994

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Machine Translated by Google

Corporation'ın bir kamu hizmeti olarak.

ENERJİ VE ÇEVRE Document6'ya atla

RAND Corporation, araştırma ve analiz yoluyla politika ve karar verme

Hayırsever bir katkıda bulunun

Daha fazla bilgi için

RAND'ı www.rand.org adresinden

ziyaret edin RAND Ulusal Güvenliği keşfedin

Belge ayrıntılarını görüntüle

Sınırlı Elektronik Dağıtım Hakları

Bu ürün, RAND Corporation monograf serisinin bir parçasıdır. RAND monografileri,

bulgularını sunar. Tüm RAND monografları, araştırma kalitesi ve nesnelliği için

yüksek standartlar sağlamak üzere titiz bir akran incelemesinden geçer.

Brian A. Jackson, Kay Sullivan Faith, Henry H. Willis

Federal Acil Durum Yönetim Ajansı için hazırlanmıştır

VATANDAŞ GÜVENLİK VE SAVUNMA MERKEZİ

Bu araştırma, Federal Acil Durum Yönetimi Teşkilatının sponsorluğunda

Kongre Kütüphanesi Yayın Verilerini Kataloglama

Jackson, Brian A., 1972-

Bibliyografik referanslar içerir.

RAND Corporation, dünya genelinde kamu ve özel sektörlerin karşılaştığı

R® tescilli bir ticari markadır.

© Telif hakkı 2010 RAND Corporation

2010 yılında RAND Corporation tarafından

RAND İç Güvenlik ve Savunma Merkezi

Bu araştırma, toplulukları ve kritik altyapıyı doğal afetler ve terörizmden korumak

Bu monografiyle ilgili sorular veya yorumlar baş yazar Brian A. Jackson'a

Andrew Morral, Direktör

önsöz _ ................................................... ................................................ iii

Giriş: Ölçüm ve Acil Durum Hazırlığı . ................................... 1

Tepki Güvenilirlik Analizini Tanımlama ve Gösterme . ................................ 9 Tepki Güvenilirliği

Bir Klor Müdahalesi Operasyonu Sırasında Nelerin Ters Gidebileceğini Keşfetmek:

Başarısızlık Modlarının Olasılığını, Etkilerini ve Önem Derecesini Değerlendirme: Bir Keşif

Sonuç Gözlemleri . ................................................... ...................... 119

A. Tepki Güvenilirlik Eğrilerinin Yaklaştırılması . ................................................ 123 B. Taraflar

Bibliyografya _ ................................................... ................................................ 193

Tepki İşlem Modeli . ................................................... ........ 66

6.3. Arızaların Model Eleman/Bileşen Arıza Ağacına Göre Dağılımı

Sonuçlar . ................................................... ...................... 42

Yanıt Modeli Başarısızlık Ağacı . ................................................... ....... 88 6.1. Örneklenmiş

analizimizin kalbidir ve yaklaşımımızı çoğu hazırlık değerlendirme yönteminden

Yanıt Sistemlerinin Güvenilirliğinin Değerlendirilmesi

1. Sistemi Tanımlayın ve Eşleyin. Bir sistemde neyin yanlış gidebileceğini anlamak,

modlar tanımlanmışsa, belirli bir modun olasılığını belirlemede bazı hesaplamalar

4. Hata Modu etkilerini ve Şiddetlerini değerlendirin. Başarısızlık modları arasındaki

FMECA, bir sistemin genel bir değerlendirmesinde arızaların görülme sıklığı ve

Hazırlık Değerlendirmesi ve Karar Vermede Güvenilirlik Değerlendirmesi Sonuçlarının

Bu çalışmanın amacı, teknik sistemlerin performansını değerlendirmek için güvenilirlik

Daha geniş hazırlık değerlendirmesi için bu yöntemlerin gelecekteki olası

hazırlık politikası tartışmasına odaklanın ve bu alandaki gerçekten kilit soruların

AAR işlem sonrası raporu

CREATE Terörizm Olaylarının Risk ve Ekonomik Analiz Merkezi

CSB Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Kurulu

EPA ABD Çevre Koruma Ajansı acil durum

HVAC ısıtma, havalandırma ve iklimlendirme

NIMS Ulusal Olay Yönetim Sistemi

NTSB Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu

Bir arızadan sonra RCmaxfailed maksimum yanıt kapasitesi

Giriş: Ölçüm ve Acil Durum Hazırlığı

Halkın Beklentileri ve (Kusurlu) Ölçme Yeteneğimiz

Afetlerden sonra karşılanmamış ihtiyaçların yakınlığı ve somutluğu, daha fazlasının

Giriş: Ölçüm ve Acil Durum Hazırlığı 3

sorunların giderilmesi ve sorunlardan sorumlu kişi veya kuruluşların da