UPK :
Kabupaten / Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :

LAKI - LAKI

No VARIABEL <4 '5-14 15-19 20-24

1
Jumlah orang yang berkunjung bulan ini 0 0 14 15
Jumlah orang yang baru berkunjung bulan
2 ini 0 0 14 15
3
Jumlah orang yang baru berkunjung bulan
ini yang dirujuk oleh LSM 0 0 14 13
4
Jumlah orang yang diberi pra tes konseling 0 0 14 15
5 Jumlah orang yang dites HIV 0 0 14 15
6
Jumlah orang yang diberi pasca tes konseling
dan menerima hasil 0 0 14 15
7 Jumlah orang yang HIV positif 0 0 0 1
8 Jumlah ibu hamil yang dites HIV
9
Jumlah ibu hamil yang dites HIV dan
menerima hasil
10
Jumlah ibu hamil yang HIV positif dan
menerima hasil
11
Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP
(CST) 0 0 0 1
12
Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke
petugas pendukung
( staf LSM, manajer kasus, kader) 0 0 0 1
13
Jumlah bumil HIV positif yang dirujuk ke PDP
dan PPIA 0 0 0 0
14
Jumlah orang HIV positif dikaji gejala TB 0 0 0 1
15
Jumlah kondom yang diberikan ke klien 0 0 0 0
16
Jumlah orang yang diberi pasca tes konseling
dan menerima hasil yang dirujuk oleh LSM 0 0 14 13
 LAKI - LAKI
No VARIABEL <4 '5-14 15-19 20-24
1 Jumlah orang yang ditawarkan tes HIV 0 0 1 0
2 Jumlah orang yang di tes HIV 0 0 1 0
3 Jumlah orang yang menerima hasil tes 0 0 1 0
4 Jumlah orang yang HIV positif 0 0 0 0
5
Jumlah orang yang dirujuk ke konseling
lanjutan 0 0 0 0
6
Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP 0 0 0 0
7
Jumlah orang yang HIV positif di kaji gejala
TB 0 0 0 0
8 Jumlah bumil yang ditawarkan tes HIV
9
Jumlah bumil yang ditest HIV dan menerima
hasil
10
Jumlah bumil yang HIV Positif dan menerima
hasil
11
Jumlah bumil yang mengetahui status HIV
pasangannya
12
Jumlah bumil TB yang ditawarkan tes HIV
13 Jumlah bumil TB yang dites HIV
14 Jumlah bumil TB yang HIV Positif
15
Jumlah bumil Sifilis yang ditawarkan tes HIV
16 Jumlah bumil Sifilis yang dites HIV
17 Jumlah bumil Sifilis yang HIV Positif
18
Jumlah bumil HIV positif yang dirujuk ke PDP
dan PPIA
19
Jumlah kondom yang diberikan ke klien 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN
KONSELING, DAN TES HIV SUKARELA (KTS/VCT)

Maret
2019

- LAKI PEREMPUAN KELOMPOK RISIKO

25-49 >50 Jml <4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml TOTAL WPS PPS Waria LSL IDU

29 0 58 0 0 7 28 43 1 79 137 65 3 5 45 0

29 0 58 0 0 7 28 43 1 79 137 65 3 5 45 0

18 0 45 0 0 5 28 33 0 66 111 61 3 4 37 0

29 0 58 0 0 7 28 43 1 79 137 65 3 5 45 0
29 0 58 0 0 7 28 43 1 79 137 65 3 5 45 0

29 0 58 0 0 7 28 43 1 79 137 65 3 5 45 0
3 0 4 0 0 0 0 1 0 1 5 1 0 0 4 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 0 4 0 0 0 0 1 0 1 5 1 0 0 4 0

3 0 4 0 0 0 0 1 0 1 5 1 0 0 4 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 0 4 0 0 0 0 1 0 1 5 1 0 0 4 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 0 45 0 0 5 28 33 0 66 111 61 3 4 37 0
 LAPORAN BULANAN
TES HIV DAN KONSELING ATAS INISIASI PETUGAS KESEHATAN (TIPK)

- LAKI PEREMPUAN
25-49 >50 Jml <4 '5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml TOTAL TB Diare Kandidiasis Dermatitis LGV
6 0 7 0 0 2 3 12 0 17 24 1 0 0 0 0
6 0 7 0 0 2 3 12 0 17 24 1 0 0 0 0
6 0 7 0 0 2 3 12 0 17 24 1 0 0 0 0
1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 2 3 11 0 16 16 0 0 0 0 0

0 2 3 11 0 16 16 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KELOMPOK RISIKO Tatanan Khusus
Pasangan Pelanggan
Risti PS Lain2 TOTAL WBP ODHA dengan pasangan HIV Negatif

16 2 1 137 0 0

16 2 1 137 0 0

5 1 0 111 0 0

16 2 1 137 0 0
16 2 1 137 0 0

16 2 1 137 0 0
0 0 0 5 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 5 0 0

0 0 0 5 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 5 0 0

0 0 0 0 0 0

5 1 0 111 0 0
N (TIPK)

Penyakit Terkait Pasien

PCP Herpes Toksoplasmosis Wasting Syndrome IMS Sifilis
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
Lainnya Hepatitis TOTAL
21 0
21 0
21 0
0 0

0 0

0 0

0 0
16 0

16 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0