申报户口事项申请表

姓名 　 * 性别 　 * 出生日期 年 月 日*
产权人、承租 与产权人、承
人或农业户户 　 租人或农业 　 申报类别
主姓名 户户主关系
户口所在 　康健新村派出所
常住户口地址 桂林路 100 号
地派出所
现居住地
现居住地址 上海师范大学 宿舍 室 200234/201418
址邮编
公民身份
申请入户地址 *
号码

申 请 书
本人 上海师范大学 学院
级学生，
申 身份证号码： 。
报 桂林路 100 号集体户口。因办理 （事
户 项）开具 （户籍证明或无犯罪记录
口 证明或身份证挂失单）。
事 学院敲章
项 年 月 日
申
本人承诺本表所填写的内容及所提交的证明材料均真实有效，若被查
请 证在户口事项办理过程中存在隐瞒事实、弄虚作假行为的，本人愿承担法
书 律责任,接受公安机关处理。户口若已迁入本市，本人愿意按户口管理规定
将户口迁回原户口迁出地。

徐汇 公安分（县）局 所属派出所：康健新村
申请人（监护人）签名*： 年 月 日

注：打*的地方必填。