義守大學學生更改學籍資料申請表 編 號：（ ）--

在校生 目前就讀 已於 96 年畢業

□大學日間部  大學日間部  更改姓名 司謹綸
□碩士班 □碩士班
□博士班 □博士班
_____________系級________班 ___應用日語___系級 □ 更改出生年月日 年 月 日

□ 更改身分證字號
姓 名 梁興民 □ 更改監護人姓名

□ 更改聯絡電話 □學生□監護人□家裡
學 號 9112044A
□ 更改通訊地址

出生年月日 73/01/13

□ 更改戶籍地址 (請詳填鄰、里、村)
身分證字號 A127773450 郵遞區號

承辦人簽名 市/縣 區/鄉 鎮/村 里/鄰

申請日期
路/街 段 巷 弄 號之 ( 樓)

 檢附 □戶籍謄本
申請人簽名

1.更改姓名、出生年月日、身分證字號、監護人姓名者，須檢附「戶籍謄本」以供備查。
注意
事項

ISU-PI-D-031-101
 義守大學學生更改學籍資料申請表 編 號：（ ）--
原 始 資 料 欲 更 改 之 資 料

ISU-PI-D-031-101