Tempat,

No No Rekam Medis (RM) Nama  NIK Nomor Tanggal, Jenis

(No.KTP) BPJS Lahir Kelamin

Sarinah 3175104292470005 29 02 1947 Perempuan

Kasiyem 3175106601590001 06 01 1959 Perempuan
Hadi Suyono3175101703140001 17 03 1953 Laki-Laki
Indarti 3175047193560002 19 03 1956 Perempuan
Suparmiyati3175104411580004 04 11 1958 Perempuan
Indarti 3175047193580002 Jakarta 19 03 1957 Perempuan
Tonny Simanulang
31751018126100040000158061802
Medan, 18 desember 1961 Laki-Laki
Laginem 3.312097E+14 01 12 1951 Perempuan
Ni'mat 3175101665600002 16 05 1960 Laki-Laki
Robinson Barimbing
3175103009610008 Medan 30 09 1961 Laki-Laki
Namih bt mawar3175106406580004 Jakarta 01 06 1958 Perempuan
Rospita Siahaan 3.175106E+14 Pematang Siantar 23 08 1960
Perempuan
Jamulia Situmorang
3175101009550003 Pasang bosi Laki-Laki
Rukiah 3175105910530005 Jambi 19 10 1953 Perempuan
Yuliati bt yuswoto
3175105604750005 Pontianak 16 4 1951Perempuan
Lasiyah 3175106005610001 20 5 1961 Perempuan
Umi Hastuti 3175105106620002 11 06 1962 Perempuan
Asmaun 3175101104610006 11 04 1961 Laki-Laki
Fatimah binti muji Raharjo
3175104106610003 Pasuruan 01 06 1961Perempuan
Ani Mulyani3175104409600002 Bandung 04 09 1960Perempuan
 Usia Alamat RT RW Kelurahan Kecamatan

>= 70 thn Jl Ali 03 01 Cipayung Cipayung

60-69 thn Jl Ali 07 01 Cipayung Cipayung
60-69 thn Jl Ali 07 01 Cipayung Cipayung
60-69 thn Jl Ali 011 01 Cipayung Cipayung
60-69 thn Jl perintis 08 01 Cipayung Cipayung
60-69 thn Jl Ali 11 01 Cipayung Cipayung
60-69
Cipayung
thn Jalan Ali rt.002/01 no. 02
60 01 Cipayung Cipayung
60-69 thn Jl akustik 04 01 Cipayung Cipayung
60-69 thn Jl Ali 04 01 Cipayung Cipayung
60-69 thn Jl mandor Hasan 07 01 Cipayung Cipayung
60-69 thn Jl sepakat 01 01 Cipayung Cipayung
60-69 thn Jl sepakat 9 06 01 Cipayung Cipayung
60-69 thn Jl mandor Hasan 07 01 Cipayung Cipayung
60-69 thn Jl kavling no 23 06 01 Cipayung Cipayung
>= 70 thn Jl Ali no 46 07 01 Cipayung Cipayung
60-69 thn Jl Ali 01 01 Cipayung Cipayung
60-69 thn Jl Ali 02 01 Cipayung Cipayung
60-69 thn Jl SMP 160 03 01 Cipayung Cipayung
60-69 thn Sepakat 10 06 01 Cipayung Cipayung
60-69 thn Jl suralaya 03 01 Cipayung Cipayung
Nomor Handphone BB (Kg) TB (m) LP IMT Kategori

0 58 158 93 23 NORMAL
0 45 154 74 19 NORMAL
0 59 158 92 24 NORMAL
0 49 145 58 23 NORMAL
0 70 142 102 35 NORMAL
0 49 145 58 23 NORMAL
081211082925 56 170 70 19 NORMAL
0 56 147 81 26 NORMAL
0 54 155 61 22 NORMAL
081389771516 70 162 87 27 NORMAL
081310070599 60 155 68 25 NORMAL
081287665576 67 158 76 27 NORMAL
081318122827 88 172 99 30 NORMAL
081280644880 62 158 99 25 NORMAL
085923145923 70 155 93 29 NORMAL
0 50 146 80 23 NORMAL
0 58 158 84 23 NORMAL
0 69 170 99 24 NORMAL
0 54 155 76 22 NORMAL
0 59 154 78 25 NORMAL
 Penilaian Risiko Tingkat Kemandirian
Tekanan Darah Malnutrisi (MNA) (ADL)
Sistole Diastole Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori
128 65 NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN
124 66 NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
18 RINGAN
142 68 NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN
129 68 NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN
118 68 NORMAL 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI
129 68 NORMAL 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI
120 80 NORMAL 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI
160 95 HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI
158 86 HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN
171 93 HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI
139 77 NORMAL 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI
158 83 HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI
150 81 HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN
122 69 NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN
99 76 NORMAL 1 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN
137 77 NORMAL 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI
130 83 HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI
145 95 NORMAL 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI
130 73 NORMAL 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI
161 76 HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI
Gangguan Mental Penilaian Resiko
Emosional Gangguan Kognitif Jatuh Kolesterol

Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring

4 NORMAL 10 NORMAL
3 NORMAL 10 NORMAL
2 NORMAL 10 NORMAL
1 NORMAL 10 NORMAL
2 NORMAL 10 NORMAL
2 NORMAL 9 NORMAL
0 NORMAL 10 NORMAL
2 NORMAL 10 NORMAL
2 NORMAL 10 NORMAL
1 NORMAL 10 NORMAL
0 NORMAL 10 NORMAL
0 NORMAL 10 NORMAL
0 NORMAL 10 NORMAL
0 NORMAL 10 NORMAL
0 NORMAL 9 NORMAL
0 NORMAL 10 NORMAL
1 NORMAL 10 NORMAL
1 NORMAL 10 NORMAL
0 NORMAL 10 NORMAL
0 NORMAL 10 NORMAL
Kolesterol Gula darah Asam Urat Hb

Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Skoring

141 NORMAL
98 NORMAL
120 NORMAL
100 NORMAL
140 NORMAL
119 NORMAL
109 NORMAL
182 NORMAL
153 NORMAL
231 DM
133 NORMAL
125 NORMAL
135 NORMAL
146 NORMAL
156 NORMAL
209 NORMAL
147 NORMAL
100 NORMAL
145 NORMAL
136 NORMAL
 Tindakan
Gangguan Ginjal Gangguan Penglihatan Gangguan Pendengaran Tatalaksa
K
na
Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
indakan
Penyuluhan Pemberdayaan
R
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
 No Rekam NIK Nomor Tempat, Jenis
No Medis Nama  (No.KTP) BPJS Tanggal, Kelamin Usia
(RM) Lahir
Mansur 3.175091E+14 14 12 1960 Laki-Laki 60-69 thn
Samit 3175105212630006 12 12 1963 Perempuan 60-69 thn
Entong 3175100208500002 Jakarta 02 08 1950 Laki-Laki >= 70 thn
JULI P SIMANJUNTAK
3.175102E+14 16 07 1960 Laki-Laki 60-69 thn
 Alamat RT RW Kelurahan Kecamatan Nomor Handphone

Jl Budi murni 06 03 Cipayung Cipayung 0

Jl raya hankam no 23 06 03 Cipayung Cipayung 0
Jl SMA 64 no 10 07 03 Cipayung Cipayung 088102539410
JL SMA 64 02 03 Cipayung Cipayung 0
 Tekanan Darah
BB (Kg) TB (m) LP IMT Kategori
Sistole Diastole
65 157 68 26 NORMAL 124 82
40 150 54 18 NORMAL 119 68
63 167 68 23 NORMAL 102 63
68 160 103 27 NORMAL 120 85
anan Darah Penilaian Risiko Tingkat Kemandirian Gangguan Mental
Malnutrisi (MNA) (ADL) Emosional
Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori
NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
20 RINGAN0 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN0 NORMAL
NORMAL 4 RISTI KETERGANTUNGAN
19 RINGAN0 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 0 NORMAL
 Pemeriksaan Lab Sederhana
Gangguan Kognitif Penilaian Resiko Kolesterol Gula darah
Jatuh
Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring
0 NORMAL 143
1 NORMAL 98
1 NORMAL 93
1 NORMAL 118
eriksaan Lab Sederhana
Gula darah Asam Urat Hb
Gangguan Ginjal
Kategori Skoring Kategori Skoring Skoring
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
 Tindakan
Gangguan Penglihatan Gangguan Pendengaran Tatalaksa Penyuluhan
na K R
Ya Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Pemberdayaan

Tidak
Tidak
Tidak
Ya
 No Rekam NIK Nomor Tempat, Jenis
No Medis Nama  (No.KTP) BPJS Tanggal, Kelamin Usia
(RM) Lahir
Rosihan 3175101005560007 10 05 1956 Laki-Laki 60-69 thn
Amahlia 3185104604670002 06 04 1967 Perempuan 60-69 thn
Untung. M 3.175101E+14 06 06 1957 Laki-Laki 60-69 thn
Dyah Ratna 3175106506540006 25 06 1954 Perempuan 60-69 thn
Maysaroh 3175104310450002 3 10 1945 Perempuan >= 70 thn
Hj Farida 3175104205620006 5 5 1962 Perempuan 60-69 thn
ROHMINATUN 3175106212610003 22 12 1961 Perempuan 60-69 thn
SARIMIN 3175101408590009 14 08 1959 Laki-Laki 60-69 thn
SUKINEM 3175105212620002 12 12 1962 Laki-Laki 60-69 thn
ROHMINTO 3.175101E+14 9 2 1960 Laki-Laki 60-69 thn
BANAH 3175107012630004 30 12 1963 Perempuan 60-69 thn
NIDAH 3175107012550022 30 12 1955 Perempuan 60-69 thn
Giman 3175011912530001 19 12 1953 Laki-Laki >= 70 thn
HUJAEMAH317509470550111127 27 22 1950 Perempuan >= 70 thn
MADEN MARPAUNG3.175425E+12 25 05 1955 Laki-Laki 60-69 thn
H. FAHDUDIN3175103012620002 30 12 1962 Laki-Laki 60-69 thn
Alamat RT RW Kelurahan Kecamatan Nomor Handphone

Gg mangga 08 02 Cipayung Cipayung 0

Gg mangga 06 02 Cipayung Cipayung 0
Gg mangga 07 02 Cipayung Cipayung 0
Jl SMA 64 03 02 Cipayung Cipayung 0
GG mangga 08 02 Cipayung Cipayung 0
Gg mangga 08 02 Cipayung Cipayung 0
JL SMA 64 03 02 Cipayung Cipayung 0
JL SMA 64 03 02 Cipayung Cipayung 0
JL SMA 64 03 02 Cipayung Cipayung 0
JL SMA 64 03 02 Cipayung Cipayung 0
JL PGRI 01 02 Cipayung Cipayung 0
JL SMA 64 03 02 Cipayung Cipayung 0
Komp KPAD 03 02 Cipayung Cipayung 0
JL SMA 64 04 02 Cipayung Cipayung 0
JL SMA 64 05 02 Cipayung Cipayung 0
JL SMA 64 05 02 Cipayung Cipayung 0
 Tekanan Darah
BB (Kg) TB (m) LP IMT Kategori
Sistole Diastole
67 164 25 NORMAL 134 75
57 150 68 25 NORMAL 139 92
37 154 76 16 KURANG 101 66
57 155 78 24 NORMAL 151 87
40 152 71 17 NORMAL 185 88
61 155 92 25 NORMAL 125 79
74 155 95 31 LEBIH 120 77
65 165 78 24 NORMAL 132 78
47 152 87 20 NORMAL 105 66
72 155 93 30 LEBIH 113 72
60 147 98 28 LEBIH 143 80
73 155 106 30 LEBIH 153 75
60 158 81 24 NORMAL 146 64
67 150 101 30 LEBIH 119 74
54 165 85 20 NORMAL 119 77
66 165 99 24 NORMAL 157 90
anan Darah Penilaian Risiko Tingkat Kemandirian Gangguan Mental
Malnutrisi (MNA) (ADL) Emosional
Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori
NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 1 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 2 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 2 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 0 NORMAL
NORMAL 6 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 1 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
20 RINGAN 1 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 1 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 0 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 0 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 2 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 1 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 1 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 2 NORMAL
NORMAL 4 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 1 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 0 NORMAL
HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 0 NORMAL
 Pemeriksaan Lab Sederhana
Gangguan Kognitif Penilaian Resiko Kolesterol Gula darah
Jatuh
Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring
10 NORMAL Tidak 164
10 NORMAL Tidak 104
10 NORMAL Tidak 151
10 NORMAL Tidak 127
10 NORMAL Tidak 132
10 NORMAL Tidak 91
10 NORMAL Tidak 164
10 NORMAL Tidak 118
10 NORMAL Tidak 151
10 NORMAL Tidak 89
10 NORMAL Tidak 99
10 NORMAL Tidak 161
10 NORMAL Tidak 98
10 NORMAL Tidak 126
10 NORMAL Tidak 181
10 NORMAL Tidak 112
Tidak
eriksaan Lab Sederhana
Gula darah Asam Urat Hb
Gangguan Ginjal
Kategori Skoring Kategori Skoring Skoring
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
 Tindakan
Gangguan Penglihatan Gangguan Pendengaran Tatalaksa Penyuluhan
na K R
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Ya
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Ya Ya
Pemberdayaan

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
 No Rekam Nomor Tempat, Jenis
No Medis Nama  NIK (No.KTP) BPJS Tanggal, Kelamin
(RM) Lahir
Suratmin bin Ngadiman 31751014075500004 Jakarta 14 07 1955 Laki-Laki
Ratna Indrawati 3175105208530003 Jakarta 12 08 1953 Perempuan
Sri Adriati 3175101201098617 13 6 1969 Perempuan
Siti Makmuroh 3175103221260023 12 12 1960 Perempuan
SINARSIH 3175106706550001 27 06 1955 Perempuan
HERU 3175102803590001 28 03 1959 Laki-Laki
SRI RAHAYU 3175106808620001 28 08 1962 Perempuan
IRAWAN 3175101001530001 10 01 1953 Laki-Laki
 Usia Alamat RT RW Kelurahan Kecamatan

>= 70 thn
Jl Raya Setu Cipayung no 39 06 04 Cipayung Cipayung
60-69 thn Jl Cipayung Setu 01 04 Cipayung Cipayung
60-69 thn Jl pinang 09 04 Cipayung Cipayung
60-69 thn Jl pinang 09 04 Cipayung Cipayung
60-69 thn BAMBU PETUNG 4 10 04 Cipayung Cipayung
60-69 thn JL BAMBU PETUNG 4 10 04 Cipayung Cipayung
60-69 thn JL BAMBU PETUNG 4 10 04 Cipayung Cipayung
60-69 thn JL BAMBU PETUNG 4 10 04 Cipayung Cipayung
Nomor Handphone BB (Kg) TB (m) LP IMT Kategori

0 57 160 58 22 NORMAL
0 50 150 64 22 NORMAL
0 50 150 86 22 NORMAL
0 55 150 104 24 NORMAL
0 52 156 87 21 NORMAL
0 78 174 90 26 NORMAL
0 63 165 104 23 NORMAL
0 63 173 92 21 NORMAL
 Tekanan Darah Penilaian Risiko Tingkat Kemandirian
Malnutrisi (MNA) (ADL)
Sistole Diastole Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori
126 74 NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN
157 84 HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI
171 92 HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN
146 75 NORMAL 2 RESK.RENDAH 20 MANDIRI
139 89 NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN
167 109 HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI
190 101 HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI
157 107 HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI
 Pemeriksaa
Gangguan Mental Gangguan Kognitif Penilaian Resiko Kolesterol
Emosional Jatuh
Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring
2 NORMAL 10 NORMAL Tidak
0 NORMAL 10 NORMAL Tidak
0 NORMAL 10 NORMAL Tidak
0 NORMAL 10 NORMAL Tidak
0 NORMAL 10 NORMAL Tidak
2 NORMAL 10 NORMAL Tidak
2 NORMAL 10 NORMAL Tidak
1 NORMAL 10 NORMAL Tidak
Tidak
 Pemeriksaan Lab Sederhana
Kolesterol Gula darah Asam Urat Hb

Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Skoring

126 NORMAL
97 NORMAL
137 NORMAL
132 NORMAL
156 NORMAL
200 NORMAL
200 NORMAL
161 NORMAL
 Tindakan
Gangguan Ginjal Gangguan Penglihatan Gangguan Pendengaran Tatalaksa
na K
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak
indakan
Penyuluhan Pemberdayaan
R
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
 No Rekam NIK Nomor Tempat, Jenis
No Medis Nama  (No.KTP) BPJS Tanggal, Kelamin Usia
(RM) Lahir
Hermanto 0 0 Laki-Laki >= 70 thn
Nikolaus baha lajar
5133051801640001 Baulolong 18 01 1954 Laki-Laki 60-69 thn
Christian lu Tara 3.175103E+14 Sumba 28 06 1952 Laki-Laki 60-69 thn
Sri Anggarini
317510106805520001 28 05 1952 Perempuan >= 70 thn
Emma 3.175105E+14 5 1 1939 Perempuan >= 70 thn
Sutiah 3.175105E+14 05 04 1950 Perempuan >= 70 thn
Untung bimantoko
3175100209570001 02 09 1957 Laki-Laki 60-69 thn
Sulastri 3175106710450002 27 10 1945 Perempuan 60-69 thn
 Alamat RT RW Kelurahan Kecamatan Nomor Handphone

PSBI 0 05 Cipayung Cipayung 0

Jl mandor Hasan no 37 06 05 Cipayung Cipayung 08953909665
Jl himah no 64 01 05 Cipayung Cipayung 081317220038
Komplek Bina Marga 02 05 Cipayung Cipayung 9
Komplek Bina Marga 02 05 Cipayung Cipayung 0
Komplek Bina Marga 03 05 Cipayung Cipayung 0
Komplek Bina Marga 02 05 Cipayung Cipayung 0
Komplek Bina Marga 02 05 Cipayung Cipayung 0
 Tekanan Darah
BB (Kg) TB (m) LP IMT Kategori
Sistole Diastole
58 160 80 23 NORMAL 210 83
60 164 84 22 NORMAL 147 88
80 165 98 29 NORMAL 143 62
50 155 74 21 NORMAL 114 64
50 160 87 20 NORMAL 94 72
61 150 84 27 NORMAL 132 77
65 176 110 21 NORMAL 136 85
38 150 95 17 NORMAL 136 85
#DIV/0!
anan Darah Penilaian Risiko Tingkat Kemandirian (ADL) Gangguan Mental
Malnutrisi (MNA) Emosional
Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring
HIPERTENSI 1 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 3
NORMAL 6 RESTI 19 KETERGANTUNGAN RINGAN 2
NORMAL 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 2
NORMAL 0 RESK.RENDAH 19 KETERGANTUNGAN RINGAN 1
NORMAL 0 RESK.RENDAH 19 KETERGANTUNGAN RINGAN 2
NORMAL 0 RESK.RENDAH 18 KETERGANTUNGAN RINGAN 0
NORMAL 5 RESTI 19 KETERGANTUNGAN RINGAN 2
NORMAL 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 1
3 RESK.RENDAH 19 KETERGANTUNGAN RINGAN 2
 Pemeriksa
Gangguan Mental Gangguan Kognitif Penilaian Resiko Kolesterol
Emosional Jatuh
Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring
NORMAL 10 NORMAL
NORMAL 8 NORMAL
NORMAL 10 NORMAL
NORMAL 10 NORMAL 210
NORMAL 10 NORMAL 255
NORMAL 10 NORMAL 207
NORMAL 10 NORMAL 208
NORMAL 10 NORMAL
NORMAL 10 NORMAL
 Pemeriksaan Lab Sederhana
Kolesterol Gula darah Asam Urat Hb

Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Skoring

156 NORMAL
81 NORMAL
201 NORMAL
DISLIPIDEMIA 108 NORMAL 4.8 NORMAL
DISLIPIDEMIA 92 NORMAL 6.4 UPNORMAL
DISLIPIDEMIA 106 NORMAL 6.6 UPNORMAL
DISLIPIDEMIA 114 NORMAL 11.6 UPNORMAL
138 NORMAL
 Tindakan
Gangguan Ginjal Gangguan Penglihatan Gangguan Pendengaran Tatalaksa
na K
Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Ya
Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak
indakan
Penyuluhan Pemberdayaan
R
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
No No Rekam Medis (RM) Nama  NIK (No.KTP) Nomor BPJS

Limih bt Joha 3175104803620004

Ida Farida 3175105407590001
Senih 3175047006550001
Encit 317510701240007
Dede rusyana 3175104606550001
Ayung 3175107012050006
Meni 3175104212610005
Sabath lowremsius 3175100707570001
Sri mulyaningsih 3175106010580017
Inem 3175106503550004
Sinah 3175105506610005
Sadim 3175102110500002
Tati Herawati 3175104805580004
Hasan 31751040507420007
Sawin milun 3175102212580000
Amin bin selih 317510812520030
Hasan 3175040507420007
Manih 3175106412580006
Mimin kaminem 3175105205520002
Petrus piru 3175102901590002
Katarina LH 0 0000044513458
Emma Siti rachmani 0000044500127
AGUS 3175100302610005
Nur aim Ali 3175100610560002
Napsiyah 3175104404590003
Tempat, Tanggal, Lahir Jenis Kelamin Usia Alamat RT RW

Jakarta 08 03 1962 Perempuan 60-69 thn Jl mandor Hasan 04 06

04 07 1959 Perempuan 60-69 thn Jl masjid 06 06
04 06 1955 Perempuan 60-69 thn Jl masjid 06 06
07 12 1940 Perempuan >= 70 thn Jl mandor Hasan 06 06
06 06 1955 Perempuan 60-69 thn Jl masjid 04 06
Jakarta 12 04 1950 Perempuan >= 70 thn Jl mandor Hasan 07 06
02 12 1061 Perempuan 60-69 thn Jl masjid 04 06
Pematang Siantar 07 07 1957 Laki-Laki 60-69 thn Jl masjid 5 08 06
Jakarta 10 10 1958 Perempuan 60-69 thn Jl mandor Hasan 05 06
25 03 1955 Perempuan 60-69 thn Jl masjid 06 06
15 06 1961 Perempuan 60-69 thn Jl sait taban 06 06
21 10 1950 Laki-Laki >= 70 thn Jl masjid 06 06
05 08 1956 Perempuan 60-69 thn Jl mandor Hasan 06 06
06 07 1942 Laki-Laki >= 70 thn Jl mandor Hasan 06 06
10 10 1958 Laki-Laki 60-69 thn Jl sait taban 05 06
31 12 1952 Laki-Laki >= 70 thn Jl sait taban 05 06
06 07 1942 Laki-Laki >= 70 thn Jl sait taban 06 06
24 12 1958 Perempuan 60-69 thn Jl masjid 07 06
12 05 1952 Perempuan >= 70 thn Jl masjid 07 06
29 011959 Laki-Laki 60-69 thn Jl sait taban 07 06
22 10 1952 Perempuan 60-69 thn Komplek bina marga 03 06
05 01 1939 Perempuan >= 70 thn Komplek Bina Marga 02 06
03 02 1961 Laki-Laki 60-69 thn JL MANDOR HASAN 08 06
06 10 1956 Laki-Laki 60-69 thn Jl masjid 3 06 06
04 04 1959 Perempuan 60-69 thn Jl kebon sayur 06 06
Kelurahan Kecamatan Nomor Handphone BB (Kg) TB (m) LP IMT Kategori

Cipayung Cipayung 085771112133 36 160 65 14 KURANG

Cipayung Cipayung 0 61 152 67 26 NORMAL
Cipayung Cipayung 0 46 148 67 21 NORMAL
Cipayung Cipayung 0 34 144 43 16 NORMAL
Cipayung Cipayung 0 46 146 46 22 NORMAL
Cipayung Cipayung 0 31 147 46 14 KURANG
Cipayung Cipayung 0 74 158 76 30 NORMAL
Cipayung Cipayung 08787608150 61 169 58 21 NORMAL
Cipayung Cipayung 0 80 154 89 34 LEBIH
Cipayung Cipayung 0 86 148 107 39 LEBIH
Cipayung Cipayung 0 64 148 95 29 NORMAL
Cipayung Cipayung 0 56 156 87 23 NORMAL
Cipayung Cipayung 0 50 160 84 20 NORMAL
Cipayung Cipayung 0 40 153 71 17 NORMAL
Cipayung Cipayung 0 55 155 79 23 NORMAL
Cipayung Cipayung 0 82 154 110 35 NORMAL
Cipayung Cipayung 0 40 153 71 17 NORMAL
Cipayung Cipayung 0 47 148 84 21 NORMAL
Cipayung Cipayung 0 60 150 94 27 NORMAL
Cipayung Cipayung 0 65 160 85 25 NORMAL
Cipayung Cipayung 0 52 150 82 23 NORMAL
Cipayung Cipayung 0 50 160 87 20 NORMAL
Cipayung Cipayung 0 58 158 89 23 NORMAL
Cipayung Cipayung 0 65 155 78 27 NORMAL
Cipayung Cipayung 0 50 155 59 21 NORMAL
 Tekanan Darah Penilaian Risiko Tingkat Gangguan Mental
Malnutrisi (MNA) Kemandirian (ADL) Emosional
Sistole Diastole Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring
101 65 NORMAL 0RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 4
117 68 NORMAL 0RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 4
116 42 NORMAL 0RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 4
145 65 NORMAL 7 RESTI KETERGANTUNGAN
12 RINGAN 3
120 60 NORMAL 0RESK.RENDAH 20 MANDIRI 3
100 60 NORMAL 5RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
13 RINGAN 2
130 70 NORMAL 0RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
20 RINGAN 2
148 73 NORMAL 0RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 5
155 73 HIPERTENSI 2RESK.RENDAH 20 MANDIRI 3
120 80 NORMAL 0RESK.RENDAH 20 MANDIRI 3
120 80 NORMAL 0RESK.RENDAH 20 MANDIRI 4
172 78 HIPERTENSI 7 RESTI KETERGANTUNGAN
15 RINGAN 4
174 88 HIPERTENSI 1RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
16 RINGAN 4
133 72 NORMAL 1RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
15 RINGAN 2
145 74 NORMAL 0RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
16 RINGAN 2
153 95 HIPERTENSI 0RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
16 RINGAN 2
133 72 NORMAL 0RESK.RENDAH 20 MANDIRI 5
208 88 HIPERTENSI 0RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 3
161 85 HIPERTENSI 0RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 2
171 101 HIPERTENSI 0RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 3
121 53 NORMAL 0RESK.RENDAH 20 MANDIRI 5
138 78 NORMAL 0RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 4
130 90 NORMAL 0RESK.RENDAH 20 MANDIRI 4
130 80 NORMAL 0RESK.RENDAH 20 MANDIRI 4
195 105 HIPERTENSI 0RESK.RENDAH 20 MANDIRI 4
 Pemeriksaan Lab Sederhana
Gangguan Mental Gangguan Kognitif Penilaian Resiko Kolesterol Gula darah
Emosional Jatuh
Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring
NORMAL 10 NORMAL 135
NORMAL 10 NORMAL 105
NORMAL 10 NORMAL 161
NORMAL GANGG.INGATAN
7 SEDANG 151
NORMAL 10 NORMAL 134
NORMAL 8 NORMAL 157
NORMAL 10 NORMAL 129
NORMAL 10 NORMAL 138
NORMAL 10 NORMAL 136
NORMAL 10 NORMAL 109
NORMAL 10 NORMAL 113
NORMAL 10 NORMAL 99
NORMAL 10 NORMAL 100
NORMAL 10 NORMAL 118
NORMAL 10 NORMAL 101
NORMAL 10 NORMAL 133
DEPRESI 10 NORMAL 99
DEPRESI 10 NORMAL 142
NORMAL 10 NORMAL 97
NORMAL 10 NORMAL 110
DEPRESI 10 NORMAL 134
NORMAL 10 NORMAL 129
NORMAL 10 NORMAL 111
NORMAL 10 NORMAL 154
NORMAL 10 NORMAL 171
eriksaan Lab Sederhana
Gula darah Asam Urat Hb
Gangguan Ginjal
Kategori Skoring Kategori Skoring Skoring
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
 Tindakan YA
Gangguan Penglihatan Gangguan Pendengaran Tatalaksa
na K R
YA
Ya Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Pemberdayaan

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
 No Rekam NIK Nomor Tempat, Jenis
No Medis Nama  (No.KTP) BPJS Tanggal, Kelamin Usia
(RM) Lahir
Sarkini 0 0 Perempuan 60-69 thn
Marsiyem 3175104207620001 10 4 1962 Perempuan 60-69 thn
Sutejo 3.17101E+14 10 4 1962 Laki-Laki 60-69 thn
Sariman 3175102401510001 24 01 1951 Laki-Laki >= 70 thn
Rochmiati 3175106304610002 23 04 1961 Perempuan 60-69 thn
DASTONO 3175102104590001 21 04 1959 Laki-Laki 60-69 thn
SLAMET 3175101207550001 12 07 1955 Laki-Laki 60-69 thn
DJUREMI 3175103807550002 12 08 1955 Perempuan 60-69 thn
ISMAIL 3175101506510001 13 06 1951 Laki-Laki 60-69 thn
MUHAMMAD FUAD
3175101404460004 14 04 1946 Laki-Laki >= 70 thn
 Alamat RT RW Kelurahan Kecamatan Nomor Handphone

Komplek Kodam 03 07 Cipayung Cipayung 0

Komplek Kodam 02 07 Cipayung Cipayung 0
Komplek Kodam 03 07 Cipayung Cipayung 0
Komplek Kodam 03 07 Cipayung Cipayung 0
Komplek Kodam 02 07 Cipayung Cipayung 0
KOMP KODAM 01 07 Cipayung Cipayung 0
KOMP KODAM 02 07 Cipayung Cipayung 0
KOMP KODAM 02 07 Cipayung Cipayung 0
KOMP KODAM 02 07 Cipayung Cipayung 0
KOMP KODAM 03 07 Cipayung Cipayung 0
 Tekanan Darah
BB (Kg) TB (m) LP IMT Kategori
Sistole Diastole
50 150 87 23 NORMAL 125 74
60 151 67 26 NORMAL 151 59
60 164 62 22 NORMAL 176 112
88 160 112 34 LEBIH 165 79
66 149 102 30 LEBIH 156 101
69 156 56 28 LEBIH 199 89
84 170 104 29 LEBIH 142 68
84 170 104 29 LEBIH 143 68
61 165 91 22 NORMAL 147 80
57 151 83 25 NORMAL 121 65
anan Darah Penilaian Risiko Tingkat Kemandirian Gangguan Mental
Malnutrisi (MNA) (ADL) Emosional
Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori
NORMAL 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 3 NORMAL
HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 2 NORMAL
HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 2 NORMAL
HIPERTENSI 6 RESK.RENDAH KETEERGANTUNGAN
18 RINGAN 1 NORMAL
HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 1 NORMAL
HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH KETEERGANTUNGAN
19 RINGAN 1 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 0 NORMAL
NORMAL 3 RESK.RENDAH KETEERGANTUNGAN
19 RINGAN 0 NORMAL
NORMAL 3 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 1 NORMAL
NORMAL 3 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 1 NORMAL
 Pemeriksaan Lab Sederhana
Gangguan Kognitif Penilaian Resiko Kolesterol Gula darah
Jatuh
Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring
10 NORMAL 227
9 NORMAL 210 DISLIPIDEMIA 114
10 NORMAL 210 DISLIPIDEMIA 128
10 NORMAL 135
10 NORMAL 99
10 NORMAL 188
10 NORMAL 120 NORMAL 122
10 NORMAL 137
10 NORMAL 161
10 NORMAL `134
eriksaan Lab Sederhana
Gula darah Asam Urat Hb
Gangguan Ginjal
Kategori Skoring Kategori Skoring Skoring
DM Tidak
NORMAL 5.4 NORMAL Tidak
NORMAL 6.2 UPNORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL 6.8 Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
 Tindakan
Gangguan Penglihatan Gangguan Pendengaran Tatalaksa Penyuluhan
na K R
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Ya Ya
Pemberdayaan

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
 No Rekam NIK Nomor Tempat, Jenis
No Medis Nama  (No.KTP) BPJS Tanggal, Kelamin Usia
(RM) Lahir
Hariyanto 9999 0 Jakarta ,01/01/1958 Laki-Laki 60-69 thn
Udin bahrudin 999 000 Jakarta Laki-Laki 60-69 thn
YADI 3171032704630001 0 Jakarta,27 /04/1963 Laki-Laki 60-69 thn
Suherman 3175102811690012 0 Jakarta 8 November 1969Laki-Laki 60-69 thn
Arwany 9 0 Jakarta ,01/01/1942 Laki-Laki >= 70 thn
Maming 99 99 Jakarta ,01/01/1950 Laki-Laki >= 70 thn
Djunaidi 3175102010600002 20 10 1960 Laki-Laki 60-69 thn
Erika mardius3175106409610001 24 09 1961 Perempuan 60-69 thn
Enny rowiyah3175025912580005 19 12 1958 Perempuan >= 70 thn
Mustafa 3175102311430001 23 11 1943 Laki-Laki >= 70 thn
Rena erita 3175104202480002 02 02 1948 Perempuan >= 70 thn
Gatot Subroto3175101108540003 11 08 1954 Laki-Laki 60-69 thn
Jasani 3175105201610003 12 01 1961 Laki-Laki 60-69 thn
Sri Wahyuni3175105505620005 Jakarta 15 05 1962 Perempuan 60-69 thn
Nasir bin tairan
3175100107580001 Padang 01 07 1958 Laki-Laki 60-69 thn
Ridhawati Napitupulu
3175106809570002 28 09 1957 Perempuan 60-69 thn
Ellys Pintauli Simanjuntak
3175105405470001 Tapanuli 14 05 1947Perempuan >= 70 thn
ELIS 3.175109E+12 14 05 1947 Perempuan >= 70 thn
SRI WAHYUNI3175104212620001 02 12 1962 Perempuan 60-69 thn
SUMARSIH 3175106-08530001 21 08 1953 Perempuan 60-69 thn
WARISNO 3175102805530001 28 08 1953 Laki-Laki 60-69 thn
HERI SUKARYO
3175100111540004 07 11 1954 Laki-Laki 60-69 thn
RAHMAN ALSAH 3.175106E+14 07 11 1951 Laki-Laki 60-69 thn
WASILA 3.175105E+14 02 05 1952 Perempuan 60-69 thn
SYAMSIR BAHTIAR3.175103E+14 28 10 1940 Laki-Laki >= 70 thn
MASIMAR31751004302480001 03 02 1948 Perempuan >= 70 thn
FAHRIZAL NOZRBIT
31751092002510001 20 02 1951 Laki-Laki >= 70 thn
OMIH 3175105708440001 17 08 1944 Perempuan >= 70 thn
BUSERI 3175102003590001 20 03 1959 Laki-Laki 60-69 thn
PAMOR HERU31751000609590004
K 06 09 1959 Laki-Laki 60-69 thn
YULIUS BIRAH3175100101520006 10 01 1952 Laki-Laki >= 70 thn
 Alamat RT RW Kelurahan Kecamatan Nomor Handphone

Psbi Psbi Psbi Cipayung Cipayung 0

Psbi Psbi Psbi Cipayung Cipayung 0
Psbi Psbi Psbi Cipayung Cipayung 0
Psbi 01 08 Cipayung Cipayung 0
Psbi Psbi Psbi Cipayung Cipayung 0
Psbi Psbi Psbi Cipayung Cipayung 0
Kavling Cipayung 01 08 Cipayung Cipayung 081371606944
Jl akustik 02 08 Cipayung Cipayung 0
Jl PBSI 02 08 Cipayung Cipayung 0
Jl PBSI 04 08 Cipayung Cipayung 0
Jl PBSI 02 08 Cipayung Cipayung 0
Jl PBSI 02 08 Cipayung Cipayung 0
Jl akustik 02 08 Cipayung Cipayung 0
Jl mahoni blok 1/6 02 08 Cipayung Cipayung 0
Jl kavling DKI no 17 05 08 Cipayung Cipayung 081280254955
Jl durian blok T no 18 01 08 Cipayung Cipayung 08158835645
Jl kavling DKI blok C 01 08 Cipayung Cipayung 0812894775
JL AKUSTIK 01 08 Cipayung Cipayung 0
JL AKUSTIK 01 08 Cipayung Cipayung 0
JL AKUSTIK 01 08 Cipayung Cipayung 0
JL AKUSTIK 01 08 Cipayung Cipayung 0
JL AKUSTIK 01 08 Cipayung Cipayung 0
JL AKUSTIK 01 08 Cipayung Cipayung 0
JL AKUSTIK 01 08 Cipayung Cipayung 0
JL PBSI 02 08 Cipayung Cipayung 0
JL PBSI 02 08 Cipayung Cipayung 0
JL PBSI 02 08 Cipayung Cipayung 0
JL PBSI 02 08 Cipayung Cipayung 0
KAVLING DKI 03 08 Cipayung Cipayung 0
KAVLING DKI 03 08 Cipayung Cipayung 0
KAVLING DKI 03 08 Cipayung Cipayung 0
 Tekanan Darah
BB (Kg) TB (m) LP IMT Kategori
Sistole Diastole
60 165 80 22 NORMAL 140 101
56 175 84 18 NORMAL 120 80
60 165 81 22 NORMAL 130 102
51 172 81 17 KURANG 110 60
60 165 81 22 NORMAL 130 100
62 170 82 21 NORMAL 120 80
84 164 86 31 LEBIH 150 86
71 160 96 28 NORMAL 129 71
76 153 99 32 NORMAL 135 62
46 162 82 18 NORMAL 152 70
50 152 86 22 NORMAL 114 67
56 158 82 22 NORMAL 138 86
64 164 83 24 NORMAL 145 68
77 152 98 33 LEBIH 187 82
54 158 74 22 NORMAL 165 80
62 160 80 24 NORMAL 122 55
50 156 67 21 NORMAL 120 71
49 153 86 21 NORMAL 105 55
77 152 147 33 LEBIH 157 90
50 148 78 23 NORMAL 115 85
67 170 90 23 NORMAL 123 80
66 168 75 23 NORMAL 120 80
52 150 78 23 NORMAL 129 70
55 153 88 23 NORMAL 120 85
60 170 96 21 NORMAL 150 40
68 170 92 24 NORMAL 160 75
50 157 96 20 NORMAL 150 80
60 145 95 29 NORMAL 125 80
62 160 95 24 NORMAL 131 80
70 169 97 25 NORMAL 115 85
70 169 97 25 NORMAL 115 85
anan Darah Penilaian Risiko Tingkat Kemandirian Gangguan Mental
Malnutrisi (MNA) (ADL) Emosional
Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori
NORMAL 4 RESTI KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 11 DEPRESI
NORMAL 4 RESTI KETERGANTUNGAN
4 RINGAN 4 NORMAL
NORMAL 7 RESTI KETERGANTUNGAN
8 RINGAN 10 DEPRESI
NORMAL 7 RESTI KETERGANTUNGAN
12 RINGAN 7 DEPRESI
NORMAL 8 RESTI KETERGANTUNGAN
8 RINGAN 11 DEPRESI
NORMAL 7 RESTI KETERGANTUNGAN
8 RINGAN 9 DEPRESI
HIPERTENSI 3 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 2 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 2 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 2 NORMAL
HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
16 RINGAN 1 NORMAL
NORMAL 3 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 1 NORMAL
NORMAL 2 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 1 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 1 NORMAL
HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 0 NORMAL
HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 0 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 1 NORMAL
NORMAL 4 RESTI KETERGANTUNGAN
18 RINGAN 0 NORMAL
NORMAL 4 RESTI KETERGANTUNGAN
18 RINGAN 0 NORMAL
HIPERTENSI 0 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 0 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
18 RINGAN 0 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 1 NORMAL
NORMAL 0 RESK.RENDAH KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 1 NORMAL
NORMAL 4 RESTI KETERGANTUNGAN
19 RINGAN 1 NORMAL
NORMAL 5 RESTI 20 MANDIRI 0 NORMAL
HIPERTENSI 5 RESTI KETERGANTUNGAN
17 RINGAN 1 NORMAL
HIPERTENSI 5 RESTI KETERGANTUNGAN
17 RINGAN 0 NORMAL
HIPERTENSI 5 RESTI KETERGANTUNGAN
17 RINGAN 0 NORMAL
HIPERTENSI 6 RESTI 20 MANDIRI 1 NORMAL
NORMAL 2 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 0 NORMAL
NORMAL 4 RESTI 20 MANDIRI 0 NORMAL
NORMAL 4 RESTI 20 MANDIRI 0 NORMAL
 Pemeriksaan Lab Sederhana
Gangguan Kognitif Penilaian Resiko Kolesterol Gula darah
Jatuh
Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring
GANGG.INGATAN
0 BERAT 0 136
GANGG.INGATAN
0 BERAT 0 112
GANGG.INGATAN
0 BERAT 0 143
GANGG.INGATAN
0 BERAT 121
GANGG.INGATAN
0 BERAT 0 143
GANGG.INGATAN
0 BERAT 0 138
10 NORMAL 201
10 NORMAL 220 DISLIPIDEMIA 90
10 NORMAL 161
10 NORMAL 108
10 NORMAL 118
10 NORMAL 160 NORMAL 135
10 NORMAL 201
10 NORMAL 104
10 NORMAL 142
10 NORMAL 171
10 NORMAL 139
10 NORMAL 161
10 NORMAL 161
10 NORMAL 219
10 NORMAL 171
10 NORMAL 210
10 NORMAL 200
10 NORMAL 152
8 NORMAL 241
GANGGUAN
7 INGATAN SEDANG 167
GANGG.INGATAN
6 SEDANG 221
10 NORMAL 145
10 NORMAL 128
10 NORMAL 127
10 NORMAL 200
eriksaan Lab Sederhana
Gula darah Asam Urat Hb
Gangguan Ginjal
Kategori Skoring Kategori Skoring Skoring
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL 7.2 Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL 8.2 Tidak
NORMAL 6.3 Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
DM Tidak
NORMAL Tidak
DM Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
DM Tidak
NORMAL Tidak
DM Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
NORMAL Tidak
 Tindakan
Gangguan Penglihatan Gangguan Pendengaran Tatalaksa Penyuluhan
na K R
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Ya
Ya Ya
Ya Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Pemberdayaan

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
No Nama  NIK (No.KTP) Nomor BPJS Tempat, Tanggal, Lahir
Udin Syafei 3202248085530003 Sukabumi 08 05 1953
Mariati 3175104808520001 Purwakarta 08 08 1952
Darman siri 317510227430001 Padang 22 07 1943
Sukatinah 3175106301600001 - Jawa, 19-02-1950
Hermanto
Kim
Suhermn
Riskan
Maman
Sutrisno
Awi
Rasman
Ismail bin Salim 317510150651003 15 06 1951
Besty lengssina Sihombi3175106512300003 25 12 1930
 Jenis Kelamin Usia Alamat RT RW Kelurahan Kecamatan
Laki-Laki 60-69 thn Jl mawar no 14 01 01 Cipayung Cipayung
Perempuan 60-69 thn Lubang biaya 05 04 Cipayung Cipayung
Laki-Laki >= 70 thn Komplek bina marga no 74 03 05 Cipayung Cipayung
Perempuan >= 70 thn Panti werdha 01 05 Cipayung Cipayung
Laki-Laki >= 70 thn PSBI 0 05 Cipayung Cipayung
Laki-Laki 60-69 thn PSBI Panti 05 Cipayung Cipayung
Laki-Laki 60-69 thn PSBI Panti 05 Cipayung Cipayung
Laki-Laki >= 70 thn PSBI Panti 05 Cipayung Cipayung
Laki-Laki 60-69 thn PSBI Panti 05 Cipayung Cipayung
Laki-Laki 60-69 thn PSBI Panti 05 Cipayung Cipayung
Laki-Laki 60-69 thn PSBI Panti 05 Cipayung Cipayung
Laki-Laki 60-69 thn PSBI Panti 05 Cipayung Cipayung
Laki-Laki >= 70 thn Jl Kom Kodam no 16 02 07 Cipayung Cipayung
Perempuan >= 70 thn Kavling DKI 04 08 Cipayung Cipayung
 Nomor Handphone BB (Kg) TB (m) LP IMT Kategori Tekanan Darah
0 67 171 64 23 NORMAL 150 85
0 69 169 78 24 NORMAL 139 73
0812871738911 53 150 67 24 NORMAL 123 62
- 40 150 90 18 NORMAL 148 69
0 58 160 80 23 NORMAL 210 83
0 42 151 74 18 NORMAL 129 81
0 47 162 76 18 NORMAL 104 60
0 46 156 79 19 NORMAL 171 101
0 55 169 65 19 NORMAL 111 90
9 72 168 83 26 NORMAL 168 72
0 42 158 73 17 KURANG 127 94
0 45 170 70 16 KURANG 109 75
095782763132 62 160 76 24 NORMAL 141 73
0 90 160 77 35 LEBIH 127 60
 Penilaian Risiko Gangguan Mental
kanan Darah Malnutrisi (MNA) Tingkat Kemandirian (ADL) Emosional
HIPERTENSI 1 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 4 NORMAL
NORMAL 1 RESK.RENDAH 19 MANDIRI 8 DEPRESI
NORMAL 1 RESK RENDAH 20 MANDIRI 10 DEPRESI
NORMAL 4 RESK TINGGI 20 MANDIRI 4 NORMAL
HIPERTENSI 4 RESK TINGGI 19 KETERGANTUNGAN RINGAN 6 DEPRESI
NORMAL 4 RESK TINGGI 9 KETERGANTUNGAN SEDANG 4 NORMAL
NORMAL 4 RESK TINGGI 8 KETERGANTUNGAN BERAT 4 NORMAL
HIPERTENSI 4 RESK TINGGI 8 KETERGANTUNGAN BERAT 5 NORMAL
NORMAL 4 RESK TINGGI 9 KETERGANTUNGAN SEDANG 8 DEPRESI
HIPERTENSI 4 RESK TINGGI 10 KETERGANTUNGAN SEDANG 6 DEPRESI
NORMAL 4 RESK TINGGI 10 KETERGANTUNGAN SEDANG 6 DEPRESI
NORMAL 4 RESK TINGGI 18 MANDIRI 5 DEPRESI
NORMAL 1 RESK.RENDAH 20 MANDIRI 5 DEPRESI
NORMAL 1 RESK.RENDAH 19 MANDIRI 4 NORMAL
 Penilaian Resiko
Gangguan Kognitif Jatuh Kolesterol Gula darah
10 NORMAL 0 0 108
10 NORMAL 0 132
10 NORMAL 0 112
9 NORMAL 0 105
4 GANGG INGATAN SEDANG 0 156
4 GANGG INGATAN SEDANG 0 153
4 GANGG INGATAN SEDANG 0 153
4 GANGG INGATAN SEDANG 0 129
4 GANGG INGATAN SEDANG 0 146
4 GANGG INGATAN SEDANG 0 146
4 GANGG INGATAN SEDANG 0 111
4 GANGG INGATAN SEDANG 0 177
NORMAL 0 0 90
9 NORMAL 283 TERGANGGU
Gula darah Asam Urat Hb Gangguan Ginjal
NORMAL 0 0 TIDAK
NORMAL 0 0 TIDAK
NORMAL 0 0 Tidak
NORMAL 0 0 Tidak
NORMAL 0 0 Tidak
NORMAL 0 0 Tidak
NORMAL 0 0 Tidak
NORMAL 0 0 Tidak
NORMAL 0 0 Tidak
NORMAL 0 0 Tidak
NORMAL 0 0 Tidak
NORMAL 0 0 Tidak
NORMAL 0 0 TIDAK
0 0 Tidak
 Gangguan Penglihatan Gangguan Pendengaran Tindakan Penyuluhan
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
Ya Ya YA
Tidak Ya YA
Ya Ya YA
Ya Ya YA
Ya Ya YA
Ya Ya YA
Ya Ya YA
Ya Ya YA
Ya Ya YA
Tidak Ya YA
YA YA YA
Ya Ya YA
 Pemberdayaan
TIDAK
TIDAK
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak