TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

02-11-2022 Sari Widiyastuti

03-11-2022 Sarinah
03-11-2022 Yudistira
07-11-2022 Budi Astuti
09-11-2022 Ali Husin
09-11-2022 Sindhu Pramudya
11-11-2022 Mariyanah
11-11-2022 Junaidi
12-11-2022 Rusiyah
14-11-2022 Fika Ferlin
15-11-2022 Suprayitno
16-11-2022 Marwoto
16-11-2022 Nur adia Puspawati
16-11-2022 Rini Indrawati
17-11-2022 Rohamah
17-11-2022 A.Mukhsin
17-11-2022 Mashurani
17-11-2022 Sri Purwati
20-11-2022 Savina
21-11-2022 Davendra Arziki
21-11-2022 Suprayitno
21-11-2022 Abdul Malik
22-11-2022 Jaya Martono
22-11-2022 Riyani
22-11-2022 Winarti
24-11-2022 Fitri Wulandari
25-11-2022 Suparti
26-11-2022 Jessica Nabila
28-11-2022 Adek Citra P
28-11-2022 Darti Listiani
29-11-2022 Yuhinda Yunus
29-11-2022 Siti Farida
29-11-2022 Sugiarti
29-11-2022 Watinem
29-11-2022 Nurlaela
30-11-2022 Qiandra Nugroho
 IDENTITAS PESERTA PUSKESM

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

05-07-2000 PEREMPUAN Lampung

11-10-1960 PEREMPUAN Lampung
01-07-1959 PEREMPUAN Lampung
05-06-1983 PEREMPUAN Lampung
09-04-1978 LAKI-LAKI Lampung
21-08-1977 LAKI-LAKI Lampung
28-12-1975 PEREMPUAN Lampung
10-12-1960 LAKI-LAKI Lampung
02-01-1983 PEREMPUAN Lampung
20-01-1983 PEREMPUAN Lampung
12-09-1961 LAKI-LAKI Lampung
16-04-1970 LAKI-LAKI Lampung
26-01-1963 PEREMPUAN Lampung
24-04-1975 PEREMPUAN Lampung
30-06-1967 PEREMPUAN Lampung
05-07-1983 LAKI-LAKI Lampung
21-04-1972 PEREMPUAN Lampung
30-06-1965 PEREMPUAN Lampung
20-05-2012 PEREMPUAN Lampung
05-06-1999 PEREMPUAN Lampung
28-08-1883 LAKI-LAKI Lampung
10-01-1979 LAKI-LAKI Lampung
06-06-1956 LAKI-LAKI Lampung
14-03-1973 PEREMPUAN Lampung
29-10-1992 PEREMPUAN Lampung
14-03-1996 PEREMPUAN Lampung
06-07-1956 PEREMPUAN Lampung
23-02-2013 PEREMPUAN Lampung
08-06-1994 PEREMPUAN Lampung
23-04-2002 PEREMPUAN Lampung
14-07-1959 LAKI-LAKI Lampung
31-01-1972 PEREMPUAN Lampung
25-02-1967 PEREMPUAN Lampung
30-06-1960 PEREMPUAN Lampung
22-03-1963 PEREMPUAN Lampung
24-02-2013 LAKI-LAKI Lampung
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Pringsewu Tulung Agung

Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Tulung Agung
Kab. Pringsewu Bulukarto
Kab. Pringsewu Wonodadi
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Tegalsari
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Wiyono
Kab. Pringsewu Mataram
Kab. Pringsewu Wwonosari
Kab. Pringsewu Wonokriyo
Kab. Pringsewu Jogowiryo
Kab. Pringsewu Tulung Agung
Kab. Pringsewu Sediamaju
Kab. Pringsewu Jogowiryo
Kab. Pringsewu Wonodadi
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Wwonosari
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Wonodadi
Kab. Pringsewu Wonodadi
Kab. Pringsewu Tulung Agung
Kab. Pringsewu Gdrjo Timur
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Bulukarto
Kab. Pesawaran Gadingrejo
Kab. Pringsewu Gdrjo Utara
Kab. Pringsewu Gdrjo Utara
Kab. Pringsewu Tegalsari
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Wonokarto
Kab. Pesawaran Gadingrejo
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN
 TEKANAN DARAH IMT

GOLONGAN DARAH SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM)

110 70
150 90
155 90
120 80
120 80
110 80
130 90
150 90
160 90
130 90
150 90
120 80
120 80
120 80
140 90
120 80
140 90
150 90
- -
110 70
120 90
110 70
150 90
140 90
120 80
110 70
150 90
- -
110 70
90 70
150 90
120 90
130 90
160 90
140 90
- -
IMT

LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA GANGGUAN PE

BERAT BADAN (KG)

MATA KANAN

YA
YA
YA
YA

YA
YA
YA

YA
YA

YA
YA
YA
YA
YA

YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

MATA KIRI RUJUK RS DIAGNOSIS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA KATARAK
YA KATARAK
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KATARAK
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA KATARAK
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA LAINNYA
YA YA KATARAK
YA
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA LAINNYA
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA KATARAK
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
GGUAN PENDENGARAN

RUJUK RS DIAGNOSIS

TIDAK LAINNYA

TIDAK LAINNYA

TIDAK LAINNYA