0205613 No. Registrasi: peicay agg 4g REPUBLIK INDONESIA THE REPUBLIC OF INDONESIA SURAT PERSETUJUAN BERLAYAR PORT CLEARANCE “PPA py Vy 2021 ¥ Berdasarkan UU No. 17 Tahun 2008 Pasal 219 ayat 1 Under The Shipping tet Ne. 17, 2008 rite 219 (2) KLM, HASIL INTAN, i Tonnase kotor Gross Tonnage BARNABAS PINONTOAN Bendera Kebangsaan : Nakhoda Nationality Flag Master Nomor IMO ... Nama Panggilan .. IMO Number Call Sign Pemyaingn KeberangkatanKapal yang buat lsh Nakhoda Tenggal ‘In accordance with Sailing Declaration issued by Master on dated. soxuonu ‘Bahwa kapal telah memenuhi selurun ketentuan Pasal 219 (8) UU No. 17 Tahun 2008 That ship has fully comply withthe provision of Aricle219 (3), Shipping Act 17, 2008 Doran kaa tect sas atu semanan vononathens tray cies Bertolak dari. ... Pada tanggal/jam Pelabuhan tujuan Departure from on datetime Port of Destination sian __SESUAIMANIFEST Jumlah awak kapal oe De Dengan muatan ‘Number of Ship Crews SEMARANG Tempat Diterbitkan Place of issued 07 MEI 2021 Pada tanggal Date Jam Time Becta = Rtetion 1. Surat Perstuuan Berlyar in beriku pling lama 2 jam soak ceritkan da Furth Cakes etre tous tte tus famed ood tp aed ne 2, Age lar 24am Perk. aen sl Nelda Kapa Sok eleyran hapa Sk Surat Persian Srayrdakan oar ‘kombalan Ke "ce panarbtan karbaapbia prs argu parhonan Sut Pesan Saya yang bt. ‘hn 24 hour afer ised he por clearance, he owner agen or mate of an eel which Jes to sail, Pot Clearance sal be etd the “Harbour Master forthe reiued andf0 require, etain ane pot clearance 2. Surat Perselujian Berlayar i Sdak bora apabiatrdapalcorelar-corean atau penbehan-perubahan This port clearance expired if any corrections or deletions TA.2019PERUSAHAAN PELAYARAN RAKYAT \ erm PT. “CAHAYA KALIMANTAN RAYA” PUSAT SEMARANG 31. Kapten Laut Wiratno No.1 D Telp. (024) 3568853 Semi ae ] DAFTAR ANAK BUAH KAPAL Nama Kapal : KIM.HASIL INTAN Bendera Kebangsaan : INDONESIA. Tanda Selar : GT. 202 No.19 / Na. Nama Nahkoda : BARNABAS PINONTOAN / MPR. TK I. Tujuan : KETAPANG Tanggal Berangkat _: 06 MEI 2021 No. Nama Jabatan Keterangan 1 | BARNABAS PINONTOAN NAHKODA MPR TK.T. 2. | SUKARMIN MUALIM T MPR TK.II. 3 |supryo K.K.M OMPR TK.I. 4 | AMIN SOLER MASINIS II MPR TK.IT. 5 |RAZALI JORU MUDI - 6 | LEO NORTON PASARIBU JURU MUDI - 7 | saMsupIN JORU MUDI - == JOMEAH ABK. 07 ( TUSUH ) ORANG TERMASUK NAHKODA == Semarang, 06 ME I 2021 Mengetahui: PT. CAHAYA KALIMANTAN RAYA NAKHODA :Kepada ‘Yth. Kepala Kantor Kesyahbandaran Dan Otoritas Pelabuhan Kelas | Tg. Emas Die SEMARANG DATANGAN / KE! KAPAL ‘2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 tentang Pelayaran; . Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2010 tentang Angkutan di Perairan; © Peraturan Menteri Perhubungan Nomor : PM. 93 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengusahaan Angkutan Laut. 2. Data Kapal Nama Kapal Bendera Ukuran Type eo nec Milk Charter Keagenan Liner / Tramper *) TEETte gE Tominan: MIP 19750811 2007702001 41. Kabid| KBPP Kantor KSOP Kelas IT Emias; 2. Badan Usaha Pelabuhan setempat; 3. Superyisi Operasi Bidang Lala KSOP Kelas | Tg Emas; *) Coret yang tidak perlu 4. Arsip03/c1/36/111/2021 Semantng, 2.15,.MARET, 21 ¢ 3 Kepada Pembertahuen Rencana Kedatangan Kapa “via rho asa ca (PRK) ota Pelabsan Kelas Tg mys SEMARANG ‘Berdasarkan Undang Undang No. 17 Tahun 2008 tentang Pelayaran, Peraturan Pemerintah No. 20 Tahun 2010 tentang ‘Angkutan di Perairan dan Permenhub No. PM. 93 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Pengusahaan Angkutan Laut, ‘dengan ini dibertahukan bahwa akan tiba di Pelabuhan Tanjung Emas Semarang Kapal Milk / charter / Keagenan *) sebagai berikut Nama Kapal / Voyage DWT/GRT Bendera / IMO Number Principle / Pemilik General Agent ‘Sub Agent ‘Anak Buah Kapal (ABK) Operator Trayek Jenis Perusahaan Angkutan Laut Panjang / Draft Kapal ETA/ETD Pelabuhan Asal / Tujuan *) 1. Tambat, Labuh yang diminta Jenis barang yang akan di ‘a. Bongkar : 1)Non Kontainer 2) Kontainer b. Muat —: 1)Non Kontainer 2) Kontainer 3. PBM yang ditunjuk -. Surat Penunjukan PEM 3. Rencana Debarkasi Penumpang |. Rencana Embarkasi Penumpang Rencana Eiongkar / Muat KLM. er HASIL INTAN _ maggary gaa ES erent * 9 SOE ET ay VEO ry bes ETA Thien Da tot. 1.8, HARE: 18d 19h " Barang Umum (GC) / Curah / Cair*) pees teat 20" : Kosong 40° .. Boxes, 20"... farang Umum (60) irah Car 4 rTM NIHIL 21. Keterangan lain-lainnya 22. Lampiran : a. Copy Master Cable ', Penunjukan keagenan ‘8. Manifest 1. FAKB *) Coret yang tidak perluDIPI pr DAFTAR PERIKSA PEMENUHAN KEWAJIBAN KAPAL LAINNYA DALAM RANGKA PENERBITAN SURAT PERSETUJUAN BERLAYAR Hed nacho J P PARNER | PINGYIECRD. DTP“ Hier —ayrpr~ pA ny pr Ye 4570. : , 07 Orenas Jenisdan : Betas, Gee jumiah Muatan 308,500 T. DIBE-293PL—pspy ‘gen E ~PT PMR. apy Pemilik Kapal GO ANTON UTOMO suRatAyA. 1 LURAIAN KEWAJIBAN KAPAL LAINNYA, ‘ADA Pe DIPERSYARATKAN yi v = Jaa labuh = Jasa tambat Bult pembayaran Jasa) fopbbtunaned = Jasa Lambung = Jasa Kenavigasian = Jas Perkapalan 7 Jasa restribusi lelang ikan Bales Pembavaran 259.) .:3 kebersinan kapal Perikanan Hip pip n TVIDI = Keimigrasian Barsbbijban dari = Kararitnial Kesehatan) Instansi Pemerintah ~ Karantina hewan dan Terkait ‘tumbuban = Mineral dan Batubara CATATAN dee DJPL DJPL| DJPL DJPL DJPI |. KEPALA KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS PELABUHANJUPL ‘SURAT, PERNYA (MASTER. ATION) Bérdadarkan Padal 138 Undang-Undarig Nomar Tahun 2008 tentang Pelayarah Inaccordance with article 138 shipping Act No. 17 Year 2008 Yang bertandatangan dibawah inl The undersign below ama Nakhods : Master ofthe J Stia’s oame |) | | Dengan inimenyatakan bahwa: Herewith declare that ‘A. Kapal dibawah ini dengan data-data: Data of the ship below Nama Kapal KUNa ABIL DUT AM. Ship's Kebangsaan ‘Name Nationality Tanda Panggilan/ YC...5670 GT/NT Callsign Nomor No. io? Fi I SIPYSIKPL mo 4 Number B. Telah dimuati dengan aman, sarat, dan stabilitas yang balk : Has been loaded with safe draft and stability BARWABAS URAIAN JUMIAK, KETERANGAN imuatab Total of cargoeson | 394,500 Beros Ge. board Penumpang yang diangkut Passanger on board raf kapal tolak a | Departure cap 2 Phe Stabilitas apaltolak [5 j)., ib peers spony | |) L DJ Teoh dlawall dengan josh dan kompetenel yang cup: ‘Manned with proper amount and competency JABATANDIATAS | yunatay bas DekyDeck Officer 2, Orana,| [Perwira, r Mesin/Engine officer | 2 Oren. ‘ABK/RatING 3 Breno rg Lainnya/others 34 D.__Telah diperlengkapi dengan peralatan navigasi, keselamatan, pemadam kebakaran, dan pencegahan ‘pencemaran yang berfungsi baik : Has been equipped with navigational, life saving, fire equipment and pollution prevention JENIS PERALATAN . Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sebenarnya, Herewith this declaration is true and correct. =MEMORANDUM SURAT-SURAT KAPAL ‘KLM, HASIL MINTAN Pemilik / Operator : GO ANTON UTOMO Kapa barang ‘Agen Kapal PT. JAVAKARTA BAHAGTA Kayu Jumiah Awak Kapal : 07 ORANG - 2 YC 5670 % Te) /tamKapal iba : 15 MART 2021/10.00 WIB | _7 rupowesta Dok Terathir = Pontianak, 23-03-2020 or 202 WA Tahun Pembuatan Th. 1995 uv 2 420 PR. Daerah Pelayaran = Lokal we Tetapang Surat Ur By.wargi [7 03 gs 2000 | Tetap Tetap Surat Kebangsaen Kapa Jakarta of” 26 Ags 2016 | 25 ags 7017 | 19 ngs 2020 (7 mings 2001, Ser. Keema Senarang yh 24 nov.2020 | 29 Wort 2021 KC 5 Ser. ambung Tinbl On T2ORT Oe Jan 7a20 | nenenahi Syatal 7” 22 Jan 20104 13-Des-20 13 Mei 2021 No Uf hip dures:KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERKUBUNGAN LAUT ww KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS PELABUHAN KELASITAMJUNGEMAS J. Yos Sudarso No. 30 Fax, (024) 3582335 Semarang ee E-mail : adpeltanjungemas@yahoo.co.id CHECK LIST PENGAWASAN KESELAMATAN PELAYARAN PENERBITAN SURAT PERSETUJUAN BERLAYAR (PORT CLEARANCE) 1. Paso! 219 (Ayat 1) UU. 17 Th 2008 tentang Pelayoran 2. KIM No, 82 tahun 2014 tentang Penerbitan Surot Persetujuan Berloyar Nama kapal ELM: HASIL. INTAN, Nama Nakhoda Baena bas pinowTan Bendera/Call sign» INDONESTA... Jumiah aBK By IMO Number Son : Jenis dan Jnl Muatan Gu/NT Aagen/Pemilik Kapal_—_:. PY CER | | PERSYARATAN I uRaW kerchane | Menenut | TIDAK MEMENUHI | Peralat Vv _ | Alat-alat Keselamatan | Vv | & | Alatalat Pemadam Kebakaran (aye Permesinan dan Pelistrikan Kapal a | | Oil Wajgesseparator (OWS) — | = I Oil Discharge MOFipring (ODM) | ro | |g | Batas Maximum Garis Muat | Vv | 5 fps ba num Stabilitas Kapal | Vv | 3 2 [Penempatan ituatan Vv | 2% | Lashing Muatan WA $ | Nokhoa Re 1 | $3 | sumiah Perwira Vv g | 2 . laa peaeea | esas 2 Jumlah ABK [East [3 ae | VY. _ Za I “Jumlah Penumpang Maximum Shean e 1} — } & g | Jumiah Penumpang di atas kapal | a | S © | Jumioh kendaraan maximum I Ee 3 [Jumlah kendaraan di atas kapal | aa T | 3 & | Penempatan dan lashing kendaraan = | Penempatan Barang Berbahaya _— e 1. Kapal telah memenuhi persyaratan kelaiklautan kapal dan disetujui untuk g diterbitkan Surat Persetujuan Berlayar 3 — 5 2. Kapal belum memenuhi persyaratan kelaiklautan kapal dengan beberapa a kekurangan dan Surat Persetujuan Berlayar hanya dapat diterbitkan setelah angan dilengkapi/diperbaiki| ALAT-ALAT KESELAMATAN NO | YA 1. Rakit Penolong ae ___| Pelampung Bulat _ wea [life sacket wv BERFUNGSI NO | ALAT-ALAT PEMADAM KEBAKARAN a KETERANGAN wv 4 ee Bee ns — \ Kamar Mesin 7 I a Dapur Vv | 1 No | ISYARAT BAHAYA BERFUNGS!DANSESUAL | ereranGaN | YA TIDAK ‘Smoke Signal | We — nA L "Red Hand Flared 2 Yv L 3 | Parachute Signal eA ea BERFUNGSI DAN SESUAI NO ALAT-ALAT PPPK - KETERANGAN fe x. a _YA TIDAK Longer? el | }— =a See, CATATAN/REKOMENDAS! Mengetahui, yoda Semarang, O}- EL - 202} Pomeriksa, aa Bh = Rak aTKementerian Perhubungan Direktorat Jenderal Perhubungan Laut No. ukr-02/18. 01409139... KUITANSI Dibayar berdasarkan Nota Tagihan Nomor 26/04/2021. 16327 PT/Agen/KapalRumah Sakivnstiusi Kesehatan! prox ane ied Pengguna Jasa Poaen een ene re Terbilang Untuk pembayaran ( beri tanda v) : PNBP Jasa Kepelabuhanan (PUJK) ' [2] PNBP Jasa Kenavigasian (Jk) j PNBP Jasa Perkapalan (PUP) ; PNBP Jasa Angkutan Laut (JAL) TEAREER PNBP Konsesi 25,250.00 Uang sebesar: Jumlah Rp. {Lembar 7 (Satu) untuk Pengguna Jasa sebagal dasar untuk membayar pungulan PNEPPScredtrarianen DIRERTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT No: 014622U KUITANSI 16,0569032 26/04/2021 708968 Dibayar berdasarkan Nota Tagihan Nomor |. HASIL INTAN| PT/Agen/Kapal/Rumah Sakit/institusi kesehatan Pengguna Jasa ILAN RATUS TUJUH PULUH ENAM RUPIAH ang Sebesar é Untuk pembayaran ( beri tanda v ) io PNBP Jasa Kepelabuhanan (PUIK) ee PNBP Jasa Kenavigasian LADUN PNBP Jasa Perkapalan (PUP) PNBP Jasa Angkutan Laut (JAL) PNBP Konsesi_ TANGGAL BAYAR :29/04/2021 Terbilang: 37,976.00 Jumiah Rp. Jumlah USD Denda Rp. Denda USD Jumlah Raya Rp. Jumlah Raya USD—— | © Kementerian Direktorat Jenderal Perhubungan Laut No. JKVTS-02/18. Dibayar berdasarkan Nota Tagihan Nomor avs Ou neo 26/04/2021 | KUITANSI ( PT/Agen/Kapal/Rumah Sakitinstitusi Kesehatan// Pengguna Jasa : Terbilang :_# TUUUH PULUH LIMA Untuk pembayaran ( beri tanda v’) : PNBP Jasa Kepelabuhanan (PUJK) : ¥] PNBP Jasa Kenavigasian (JK) yy 7 } pat PNBP Jasa Perkapalan (PUP) PNBP Jasa Angkutan Laut (JAL) PNBP Konsesi TANGGAL BAYAR : 29-04-2021 TANGGAL BUKU. TLembar 1 (satu) untuk Pengguna Jasa sebagai dasar untuk membayar pungutan PNBP |0432561 PPK.29 173 Mm 2021 : : No. Registrasi : 7 1 of PERINGATAN LeeRING ies. tance ete 16 eee serNOUNG REPUBLIK INDONESIA THE REPUBLIC OF INDONESIA SURAT PERSETUJUAN BERLAYAR PORT CLEARANCE NO. R4.. (KSOP.IM) 039 yy 2022 Berdasarkan UU No. 17 Tahun 2008 Pasal 219 ayat 1 Under The Shipping Act No. 17, 2008 Article 219 (1) KLM. HASILINTAN 202 GT Nama kapal. sescesee Tonmase KOtOr si ‘Ship Name Gross Tonnage Bendera Kebangsaan .. INDONESIA Nakhoda ...BARNABAS PINONTOAN Nationality Flag Master Nomor IMO. M dhs aoe. Nama Panggilan ..........c0s0s000000 IMO Number Call Sign 12.03.2024. 1048, ime on LT Sestai dengan Surat Pernyataan Keberangkatan Kapal yang dibual oleh Nakhoda Tanggal. ‘In accordance with Sailing Declaration issued by Master om dated... Bahwa kapal telah memenuhi seluruh Ketentuan Psal 219 (8) UU No. 17 Tahun 2008 That ship has fully complly with the provision of Article 219 (3), Skipping Act 17, 2008 Dengan ini Kapal tersebut i atas disetujul untuk The above mentioned vessel is hereby granted for Bertolak dari .......KETAPANG.... Pada tanggaljam 13.:0h-#0Pelabuhan tujuan Departure from on datetime gue [+ Per erPesination Jumiah awak kapal :......7.(TUUH) ORANG “Dengan muatan ...SESUAI MANIFEST Mumber of Ship Crews With cargoes ‘Tempat Diterbitkan Place of issued Pada tanggal Daie ‘SEMAY Jam Time Peination ‘Rttention 1, Surat Persetujuan Berlayar in beriaku paling lama 24 jam Sajak cterbtkan dan kapal This Port Clearance expired 24 hours due to date of issued and ship should leave of port) 2. Apabila dalam 24 jam Pemilk. agen stau Nakhoda Kpal tidak melayarkan kapalnya oak Surat Persetujuan Berayar dterbikan, agar ‘dkembalkan ke Syahbandar unluk penerbian Kerbal, apabla perl mengajukan permchonan Surat Perselujuan Berlayar yang bar. Within 24 hours afer issued the port clearance, he owner agent oF maser of any ese which fais sas, Por Clearance shall be returned the Harbour Mester forthe retsued, and Iso requre, abuina new por clearance. 3. Surat Persetujuan Beriayar in idak berlaku apablatordapat coretan-coretan atau perubahan-perubahen. This port clearance expired if any corrections or deletions TA.2019, + + PT Petayaran Rakyat " AKABATAMA RAYA" ‘Ti Jembatan Pawan Io, 02 Telp. (0634) 26224 Fax. 32187 DAFTAR ANAK BUAH KAPAL Nama Kapal : KLM. HASIL INTAN 9 Bendera Kebangsaan INDONESIA —~ Tanda Selar GT.202 fo. 19/Na ' Nama Nekhoda : BARNABAS PINONTOAN “~~ Tujuan Ke : SEMARANG Berangkat Tanggal : 4B MARET 2021 —~ No NAMA ~ NAMA JABATAN | KETERANGAN 1 | BARNABAS PINONTOAN NAKHODA MPR TK. | 2. | SUKARMIN MUALIM | MPR.TK. I 3. | SUPIYO KKM JMPR.TK. | 4. | AMIN SOLEH MASINIS II JMPR.TK. I 5. | LEO NORTON PASARIBU JURU MUDI : 6 | RAZALI JURU MUD! 7 | SAMSUDIN JURU MUDI - | Jumiah Anak Buah Kapal Termasuk Nakhoda Sebanyak : 7 (Tujuh) Orang. MENGETAHUI : Ketapang, 12 aa 2021 NAKHODA a (BARNABAS PINONTOAN): : es PT. Petayaran Rakyat " AKABATAMA RAYA” Ji. Jombatan Pawan I No. 02 Telp. ( 0534) 34224 Fax. 32187 Ketapang MANIFEST - BARANG Nama Kapal : Kim. Hasil Intan Dari :Ketapang Ke : Semarang Nakhoda : Bamabas Pinontoan Berangkat Tanggal: ! Maret 2021 No Pengirim Penerima Nama Barang _Banyak Berat __Keterangan JUMLAH Ketapang, 12 Maret 2021 KETE RANGAN [DAFTAR MUATAN INI DIBUAT BERDASARKAN PENGAJUAN DARI PEMILIK BARANG, PEMUATAN BARANG -BARANG KEDALAM KAPAL DILAKSANAKAN SENDR OLEH PEMILK BARANG. PENYIMPANGAN TERHADAP BARANG (JUMLAH/JENIS) BARANG SEPERTI TERCATAT DALAM DAFTAR INI |ADALAH TANGGUNG JAWAB PEMLK BARANG,KEMENTERIAN PERHUBUNGAN, DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS PELABUHAN KELAS I TANJUNG EMAS JLYos Sudarso No. 30 Telp. (024) 3540687 Faximile : (024) 3682395 ‘Semarang - 50174 Email: adpeltanjungemas@yahoo.co.id LEMBAR DISPOSISI KEPALA KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS PELABUHAN KELAS I TANJUNG EMAS AGENDA NOMOR A $03 1b fia, TGL| 9¢-04. 4 ‘SURAT DARI PT. clew DITUJUKAN KEPADA | 04 / ceO/ se eB ) W 121 TGL. PERIHAL BR - Kem. Hast? Intean JSANGAT SEGERA ISEGERA BIASA RAHASIA KEPADAYTH. KABAG TATA USAHA KABID STATUS HUKUM & ‘SERTIFIKASI KAPAL, ‘_] KABID KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN & PATROL KABID LALA & USAHA KEPELABUHAN [Untuk dilaksanakan sesuai petunjuk Pimpinan |Siapkan pemaparan/ presentasi |Agar disiapkan laporan Kepada Kepala Kantor | Agar menyiapkan bahan dan mendampingi [Jagar mewakili dan membuat laporan —_]Untuk ditaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku Harap Konsultasikan/ menghadap Kepala Kantor Harap melengkapi data dan mengoreksi kembali I [Agar disiapkan konsep/jawaban/tanggapan/saran Harap teliti dengan seksama dan evaluasi |Agar dilakukan pengawasan ‘Agar siapkan bahan untuk ditinjau ke lapangan [___] agar diutamakan fung: ces. pel Harap koordinasikan dengan bidang terkait [7 harap dibantu penyelesaiannya <1 Agar diproses lebih lanjut Untuk diperhatikan dan diketahui File / Dokumentasi / Biasa / Ral Catatan Disposisiea PERUSAHAAN PELAYARAN RAKYAT erm) PT. “CAHAYA KALIMANTAN RAYA” PUSAT SEMARANG Ji. Kapten Laut Wiratno No. 1 D Telp. (024) 3568853 Semarang :04/CKR/SP-SPB/Iv /2021 :01 ( Satu ) Lembar : Permohonan Surat Kepala Kantor Otoritas ai SEMARANG. f. Dengan memperhatikan Peraturan Mentri Perhubungan No 82 Tahun 2014 tentang tatacara penerbitan Surat Persetujuan Berlayar, maka dengan ini kami mengajukan Permobonan memperolch Surat Berlayar terhadap kapal milik / keagenan = Nama Kapal + KLM, HASIL INTAN f. Jenis dan jumlah Muatan Tanggal / Jam selesai kegiatan rs ‘Tanggal / Jam rencana tolak 3.30 APRIL 2021 i. Pelabuban Tujuan : KETAPANG gee dias ee ee Sura Pemyataan Naha ( Master Ssiling Declaration) Dokumen Muatan. Daftar Awak Kapal ( Crew List ). Bukti Pelunasan Penerimaan Negara Bukan Pajak. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Semarang, 26 APRIL . 2021 Ninindai dannan CamCrannar