MASTER TABEL PENGKAJIAN KOMUNITAS

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA KETERANGA

JUMLAH TIPE KELUARGA Suku budaya B

PU I I K Bal Usia
KODE KK KEPALA KELUARGA ANGGOTA IH ay
S N M B ita Sekolah
KELUARGA Single Single Keluarga i
Nuclear Extended Dyad Betawi Sunda Jawa lain-lain
parent adult lansia

1 (3674010401106552) MALIKI 4
2 (3674011709120042) SAHANI 2
3 (3674013108120022) HANAFIAH 4
4 (3674010404220009) MUHAMAD IQBAL 4
5 (3674011502120015) ASTUTI 2
6 (3674010301109914) BAMBANG SUTOYO 4
7 (3674010401100280) SURYO SUNARDJA 3
8 (3674011512100017) NANDANG DEDI 4
9 (3674011709120048) ABD AZIZ S 4
10 (3674012608170002) RASMI 3
11 (3674011703210001) RIFKI HAZAZI 2
12 (3674010301109890) OMI SUHEMI 2
13 (367401050810006) SUJONO 2
14 (3674012711190004) ANTON LUWISTON 2 1 1
15 (3674010701100118 KASTUTI 2
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
Jumlah
 MASTER TABEL PENGKAJIAN KOMUNITAS

ETERANGAN PENGOLAHAN MAKANAN AKTIVITAS DAN OLAHRAGA

Cara penyajian makanan Pengelolaan makanan Olahraga
KODE
Remaja Premenopause Lansia KK
Kadang Dipotong Dicuci lalu Lain-lain,
Terbuka Tertutup Tidak dicuci Ya Tidak
Terbuka lalu dicuci dipotong sebutkan

O1 1 1 1
O2 1 1 1
O3 1 1 1
O4 1 1 1
O5 1 1 1
O6 1 1 1
O7 1 1 1
O8 1 1 1
O9 1 1 1
O10 1 1 1
O11 1 1 1
O12 1 1 1
O13 1 1 1
O14 1 1 1
O15 1 1 1
O16
O17
O18
O19
O20
O21
O22
O23
O24
O25
O26
O27
O28
O29
O30
O31
O32
O33
O34
O35
O36
O37
O38
O39
O40
O41
O42
O43
O44
O45
O46
O47
O48
O49
O50
O51
Jml
 MASTER TABEL PENGKAJIAN KOMUNITAS

AS DAN OLAHRAGA Sarana Ekonomi Penghasilan rata2 keluarga setiap bulan Tabungan Jaminan kesehatan dikeluarga
KODE
Seminggu olahraga KK Perusahaan/ Rp 500.000- Tidak
Pasar UUD Bank Lain-lain <Rp500.000 >1.000.000 ya tidak BPJS Jamkesmas KIS
Industri Rp1.000.000 ada
≥2 kali <2 kali
O1 1 1 1 1
1 O2 1 1 1 1
1 O3 1 1 1 1
1 O4 1 1 1 1
1 O5 1 1 1 1
1 O6 1 1 1 1
1 O7 1 1 1
1 O8 1 1 1
1 O9 1 1 1 1
1 O10 1 1 1
1 O11 1 1 1 1
1 O12 1 1
1 O13 1 1 1 1
1 O14 1 1 1 1
1 O15 1 1 1 1
1 O16 1 1 1 1
O17 1 1 1
O18 1 1 1 1
O19 1 1 1
O20 1 1 1
O21 1 1 1
O22 1 1 1 1
O23 1 1 1 1 1
O24 1 1 1 1
O25 1 1 1 1
O26 1 1 1
O27 1 1 1 1
O28 1 1 1 1
O29 1 1 1 1 1
O30 1 1 1 1
O31 1 1 1 1
O32 1 1 1 1
O33 1 1 1 1
O34 1 1 1 1
O35 1 1 1 1
O36 1 1 1 1
O37 1 1 1
O38 1 1 1 1
O39 1 1 1
O40 1 1 1 1
O41 1 1 1 1
O42 1 1 1 1
O43 1 1 1 1
O44 1 1 1 1
O45 1 1 1 1
O46 1 1 1 1
O47 1 1 1 1
O48 1 1 1 1
O49 1 1 1 1
O50 1 1 1 1
O51 1 1 1 1
Jml 21 0 7 10 8 5 8 37 31 19 22 7 1 14
luarga Kecukupan Pengelola keuangan

Lain2 Ya Tidak Bapak Ibu Anak

1 1 1
1 1
1 1 1 1
1 1
1 1
1
1 1 1 1
1 1
1 1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1
1 1
 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
9 45 1 18
 KOMPOSISI KELUARGA

JK Umur (Depkes) Pendidikan Pekerjaan Agama

Kod
No Hub. dgn blm Tdk
e Nama bayi balita anak remaja dewasa lansia T SM Bekerja Tdk blm Alamat no rumah
Urut K.Keluarga L P SD SMP PT sekola sekola I Kr B H Ko
KK (0-1) (2-5) (6-12) (13-20) (21-55) (>55) K A kerja bekerja
h h
Buruh Pegawai Karyawan Pengusaha
1
2
O1
3
4
5
O2 6
7
8
O3 9
10
11
O4 12
13
14
15
O5
16
17
18
19
O6
20
21
22
23
O7 24
25
26
27
O8 28
29
30
31
32
O9
33
34
35
36
37
10 38
39
40
 41
11 42
43
44
12 45
46
47
48
13 49
50
51
52
53
14
54
55
56
57
15
58
59
60
16 61
62
63
64
17
65
66
67
18 68
69
70
19
71
72
20 73
74
75
21 76
77
78
22 79
80
81
23
82
83
24 84
85
86
25 87
25
88
89
90
26
91
92
93
94
95
27
96
97
98
99
100
28
101
102
103
29 104
105
106
30 107
108
109
110
31
111
112
113
114
32
115
116
117
33 118
119
120
34 121
122
123
35 124
125
126
127
36 128
129
130
131
37 132
133
134
38
 135
38
136
137
138
39 139
140
141
40 142
143
144
145
41 146
147
148
149
42 150
151
152
43 153
154
155
44 156
157
158
159
160
45
161
162
163
164
165
46
166
167
168
169
47
170
171
172
173
48 174
175
176
177
49 178
179
180
50 181
 50
182
183
51 184
185
186
52 187
188
189
190
53 191
192
193
194
195
54
196
197
Jumlah

distribusi berdasarkan jenis kelamin distribusi berdasarkansebaran kelompok usia

1
2
3
4
5
6
1 Perempuan
2 Laki-laki
1 Bayi
2 Balita
3 Anak
4 Remaja
5 Dewasa
6 Lansia
 FAKTOR LINGKUNGAN
PERUMAHAN

jendela
luas
Jenis Jenis Kepemilikan jendela/ dibuka pencahayaan
Kode Rumah Bangunan Rumah
Atap Rumah ventilasi setiap
jendela
rumah
penerangan
kk /ventilasi
hari
A B C A B C A B C D A B C D A B A B A B A B C A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
R LINGKUNGAN
RUMAHAN

kebersiha
binatang yang banyak kebersihan bila tidak bersih
penerangan Lantai
dirumah/membahayakan disebabkan oleh
n
didalam halaman
rumah
B C A B C D A B C D E F A B C A B C D A B
 SUMBER AIR

air untuk tempat

sumber air pengurasan
Jenis sumber air minum jika tidak, penyimpana
sendiri diambil n air
penampungan air
kode bagaimana
kk jika tidak, memperolehny
A B A B C D E F G darimana A B a A B A B C
sumbernya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
R

jarak sumber
penggunaan air kualitas sumber sumber air keperluan air dgn
minum air kebersihan penampunga
n limbah

A B C A B C D E A B C D E F G H A B
 FAKTOR LINGKUNGAN
PEMBUANGAN AIR LIMBAH

PEMBUANGAN AIR LIMBAH PEMBUANGAN SAMPAH KEPEMILIKAN KANDA

kode mempnyai Jika Cara pembuangan Keadaan Pemilikan Bila ada, dimana letak
saluran jika ya, jenisnya: tidak, Kondisi saluran kandang kandang dengan rumah
kk pembuangan sampah keluarga tampat ternak induk
Menga
pa?
A B A B C D E A B C D A B C D E A B A B A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
Bila ada, dimana letak Bila mempunyai hewan
kandang dengan rumah ternak, bagaimana cara
induk pemanfaatan kotoran ternak

B C A B C D
 PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA KOMUNIKA

Tempat
Tempat Dimana keluarga Jarak Tinja Menerima
pembuangan Bagaimana
kode Pembuangan melakukan buang air dgn Sumber kode informasi tentang
tinja yang kondisinya
kk Tinja besar air kk kesehatan
dimiliki
A B A B C D A B C D E F A B A B A B
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 20
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
 40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
Jml Jml
 KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

Menerima
Sarana transportasi Cara keluarga pergi ke sarana
informasi tentang
umum pelayanan kesehatan
kesehatan

C D A B C D E A B C D E F
 PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

Sakit pada satu Mengatasinya Sakit

kode Jenis penyakit Jenis penyakit
kk
tahun terakhir Penyakit saat ini

A B A B C D E F G H I J A B C D E F G H A B A B C D E F
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
AN SOSIAL

Resiko tinggi dalam penyakit

Mengatasinya
Jenis penyakit
Penyakit ADA
Tidak
G H I J A B C D E F G H A B C D E F
 Kader aktif
Pembinaan Keluarga jadi kader
Pengarahan mengikuti Kader mendapatkan pelatihan
Kesehatan kesehatan kegiatan
tentang
Kode kesehatan
KK YA ADA Tidak Sudah
Tidak
Tidak Ya Belum
Tidak ada
Baik A B C A B C D A B C D A B C D E F G H
baik
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
Keluarga menjadi dukun Setiap penolong keluarga yang
Dukun Kit kesulitan dalam meninggal satu tahun
beranak didampingi oleh
ADA YA bidan? menolong terakhir Penyebab
persalinan apa kematian
Sudah Tidak Tida Tida Tidak yang dilakukan Ada
Leng k
Belum ada k Ya Tidak
kap leng
A B C D kap A B C D E A B C D E A B C D E A B
Penyebab
kematian

C D E
 MASALAH MATERNAL / KESEHATAN IBU HAMIL

Pemeriksaan kehamilan 3 b
Umur Kehamilan Pemeriksaan kehamilan pertama?
kode Ibu hamil Kehamilan Keguguran
saat ini
kk keberapa Ya Tidak Tidak
1X 2X
A B Pernah Tidak A B C D A B C D E D E A B C D E A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
 40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
U HAMIL

Pemeriksaan kehamilan 3 bulan Pemeriksaan kehamilan 7-

pertama? 9bulan
Tidak Tidak
1X 2X
B C D E A B C D E
 MASALAH MATERNAL / KESEHATAN IBU HAMIL

Imunisasi TT Tablet zat besi Gizi seimbang ibu hamil Ibu hamil beresiko KMS Ibu Ham
kode
kk Belum lengkap /Tidak
Tidak Tidak Ya
Lengkap Imunisasi TT Ya Ya Tidak Ya
A B C D E A B C A B C D A B C D E
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
N IBU HAMIL

KMS Ibu Hamil Senam hamil Perawatan payudara

antenatal
Tidak Tidak
Ya Ya Tidak
A B C D A B C A B C D
 IBU NIFAS
Ibu nifas Pengeluaran per Kontraksi TFU ASI sudah keluar Keluhan saat menyusui
KOD Nifas Hari
Ya Tida
vagina berwarna Uterus sesuai Tidak Ya
E KK YA
A B k A B C A B C A B A B A B C D A B C B D E F
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JML 0
 IBU NIFAS
n saat menyusui Perawatan payudara Asi ekslusif Ibu mendapat Vit.A Ibu nifas beresiko Tinggi
Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya
Tidak Ya
G A B C D A B A B C D E A B C D A B C D E F G H I
resiko Tinggi

Tidak
 IBU MENYUSUI KELU

Ibu menyusui keluarga Akseptor KB (Pengguna KB) Dimana pelay

Usia anak posisi Gizi kode PUS KB
kode Ibu Menyusui menyusui menyusui seimbang kk
kk Ya Tidak
Ya Tidak
A B A B C D E F A B C D E A
Ya Tidak A B A B C D E F A B C D Ya Tdk Ya Tdk 1
1 2
2 3
3 4
4 5
5 6
6 7
7 8
8 9
9 10
10 11
11 12
12 13
13 14
14 15
15 16
16 17
17 18
18 19
19 20
20 21
21 22
22 23
23 24
24 25
 25 26
26 27
27 28
28 29
29 30
30 31
31 32
32 33
33 34
34 35
35 36
36 37
37 38
38 39
39 40
40 41
41 42
42 43
43 44
44 45
45 46
46 47
47 48
48 49
49 50
50 51
51 Jml
Jml
 KELUARGA BERENCANA

PUS dropout KB Keluhan KB peran suami

Dimana pelayanan Tindakan untuk
trhdp alat
KB keluhan KB
kontasepsi
Ya Ya
Tidak Tidak
B C D A B C D E A B C D E F A B C A B
 BAYI DAN BALITA
kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir Penyebab kematian Neonatus dalam keluarga Umur kehamilan Berat badan lahir
KODE No
KK urut Ya Ya < 2500 2500-
Tidak Penyakit Infeksi Kecelakaan Kelainan lain2 Tidak < 9 bln 9 bln > 9 bln 3800
0-7 Hari 8-28 hari 1-12 bulan 1-5 tahun konginetal 0-7 hari 8-28 hari 1-12bulan gram 3800
O2 1
O6 2
O7 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Jumlah
 BAYI DAN BALITA
Penolong persalinan Penyulit Persalinan Perawatan tali
Riwayat kelahiran Imunisasi yang Resiko tinggi Neonatus
KODE No. Ya pusat
Tenaga Non tenaga didapatkan
KK Urut Ibu Janin Tidak Tindakan Ya Tidak Ya
kesehatan kesehatan Spontan Tidak
A B C A B C D SC VE Forchep lain2 HB1 BCG Polio1 A B A B A B C D E
O2 1
O6 2
O7 3
4
5
6
7
8
9
10
 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
 BAYI (1 BULAN- 12 BULAN
BAYI Kunjungan posyandu KMS Bayi Vitamin A
KODE Status Gizi Bayi 1-2 bulan Bayi 3 bulan Bayi 4-8 bulan Bayi 9 bulan
KK Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Ya
A B C D E F A B C D Baik Cukup Kurang <6 bln 6 bln A B C A B C D E F A B C D E F G H A B C D E F G H I J K A B C D E F G H I J K L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
 Pertumbuhan dan Bayi sedang sakit Penanganan Bayi sedang sakit Bayi Resiko Tinggi
perkembangan bayi (dilihat
Kode dengan DDST )
KK Ya kesarana Ya
diobati
Tidak dibiarkan kedukun pelayanan Bayi dgn Cacat Tidak
Normal Tidak normal sendiri
ISPA DIARE MORBILI KULIT LAIN2
kesehatan BGM penyakit bawaan lain2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
 BALITA 1-5 TAHUN

Balita< 2 thn
Balita kunjungan posyandu KMS Imunisasi Vitamin A Balita sakit Tindakan saat Balita resiko tinggi
Kode (Mendapatkan ASI)
Kode KK umur balita balita saakit
KK Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak Ya Ya
Tidak ya Ya Ya Lengkap Ya Tidak Tidak
1 2 3 dst A B C D E F A B C D A B C D A B C A B C D E A B C D E A B C D A B C D

O2 1
O6 2
O7 3
4

10

11
 12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Jumlah
 USIA SEKOLAH

Usia Sekolah Kebiasaan makan Imunisasi Booster Anak sakit

Status Gizi Pola makan Penanganan anak sakit
KODE No Ya Ya Ya Ya
KK urut Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak
Berapa Usia Baik Cukup Kurang Teratur Teratur A B C 1x 2x A B C D E A B C D E F G
O1 1
O10 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml
 REMAJA

REMAJA REMAJA PEREMPUAN Aktif Organisasi Pengetahuan Remaja Remaja sdg sakit
Ya MENSTRUASI Tidak Fungsi Penyakit Menular Penyimpangan Perilaku Ya
KODE Usia Produksi
No urut Sudah Produksi seksual Ya
KK Tidak Ya
Berapa Usia Belum Tanpa A B C D E Tidak A B C D
Keluhan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak A B C D
keluhan
O3 1
O4 2
O5 3
4
O3 5
O4 6
O5 7
O3 8
O4 9
O5 10
O3 11
O4 12
O5 13
O3 14
O4 15
O5 16
O3 17
O4 18
O5 19
O3 20
O4 21
O5 22
O3 23
O4 24
O5 25
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 51
Jml
sdg sakit

Tidak
 PREMENOPAUSE

Penanganan Persepsi Keluhan saat

Premenopause Keluhan saat Premenopause Kebutuhan seksual
No. Keluhan menopause bersenggama
KODE KK Ya,
Urut
Mulai Tidak A B C D E F G H Tidak A B C D A B C D Menolak Melaksanakan Ya Tidak
usia
O3 1
O4 2
O5 3
O10 4

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Jml
 LANSIA
Kader posyandu Lansia resiko
Lansia Penyakit Lansia Penanganan Kelompok lansia Posyandu Lansia Periksa kesehatan lansia Pemenuhan Perilaku lansia
No. lansia Tinggi
KODE KK Ya, sakit lansia kebutuhan Yg tdk sehat
Urut Ya Ya Tidak Ya Tidak YA Ya Ya
Usia Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
lansia A B C D E F G H I J K L A B C D A B C D E A B C KMS tdk KMS A B C D Aktif Tidak A B C D E F G A B C A B C D E A B
O5 1
O8 2
3
O9
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 20
21
22
23
24
4
jumlah
 COVID 19
Saudara dekat Terpapar
Riwayat Terpapar covid-19 Pengetahuan Covid-19
Covid-19
Terakhir Kontak dengan yang
terpapar covid-19 Penanganan
Kode Pelaksanaan 5M
Ya Ya Tanda Gejala Tanda gejala
KK selama pandemik
Tidak Tidak covid 19
Tdk
<1 bln 1-3 bln 4-6 bln 1 thn Kontak <1 bln 1-3 bln 4-6 bln 1 thn Ya Tidak Ya Tidak Tau Tdk Tau
kontak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jml