PEJABAT TANAH DAERAH / TANAH KUALA LANGAT

PERSIARAN SULTAN ABDUL AZIZ SHAH,

KOTA SERI LANGAT ( SG. SEDU),
42700 BANTING, SELANGOR.
Telefon : 03-31822555 samb. 2470 / 2475 / 2457 / 2464 / 2466
Faks : 03-31879004 / 03-31872011

SENARAI SEMAK PERMOHONAN PELUPUSAN SECARA PEMBERIMILIKAN TANAH KERAJAAN DI DALAM

SEKSYEN 76 KANUN TANAH NEGARA ( SYARIKAT )

PEMOHON PEJABAT

1. 2 salinan borang jadual 1

a) Tujuan Permohonan

b) Nama / Alamat Lengkap dan No. Telefon

c) Butir – Butir Lengkap Pemohon

d) Tandatangan Pemohon

e) Salinan Kad Pengenalan Pemohon dan

Salinan Kad Pengenalan Suami / Isteri Pemohon

2. 2 salinan pelan lokasi yang telah disahkan oleh

Bahagian teknikal dan ditanda merah tapak yang
di pohon.

3. Bayaran permohonan :-

a) Pertanian
- Tidak melebihi 2 hektar - RM 10.00
- Melebihi 2 hektar tapi tidak melebihi 10 hektar - RM 50.00
- Melebihi 10 hektar - RM 100.00

b) Bangunan Kediaman
- Tidak melebihi 1 hektar - RM 50.00
- Melebihi 1 hektar tapi tidak melebihi 10 hektar - RM 100.00
- Melebihi 10 hektar - RM 200.00

c) Bangunan Perniagaan
- Tidak melebihi 1 hektar - RM 100.00
- Melebihi 1 hektar tapi tidak melebihi 10 hektar - RM 200.00
- Melebihi 10 hektar - RM 300.00

e) Industri
- Tidak melebihi 1 hektar - RM 100.00
- Melebihi 1 hektar tapi tidak melebihi 10 hektar - RM 200.00
- Melebihi 10 hektar - RM 300.00

Disemak oleh :
Nama :
Jawatan :
Tandatangan :
Tarikh :
 KUALA LANGAT

BUTIR-BUTIR PERMOHONAN TANAH OLEH SYARIKAT

(HENDAKLAH DIISI DENGAN SELENGKAPNYA)

1. Nama Syarikat

2. No. Pendaftaran

3. Tarikh Pendaftaran Syarikat

4. Alamat Syarikat

5. No. Telefon

6. Modal Syarikat yang telah dibayar

7. Modal Syarikat yang diberi

8. Peratus Modal Bumiputera

9. Jumlah Modal Bumiputera yang telah dibayar

10. Tanah yang dimiliki oleh Syarikat (jika ada):-

Daerah Tempat Luas kegunaan Belian/Pemberian

letak harta dari kerajaan
dan tarikh

a)

b)

c)

11. Ahli-ahli Lembaga Pengarah Syarikat:-

(Sila gunakan lampiran jika tidak mencukupi)

(i) a) Nama

b) No.K/P/Warna

c) Tempat lahir dan umur

d) Alamat tempat tinggal

e) Jawatan dalam Syarikat ini

f) Jumlah syer dalam Syarikat ini

 -2-

g) Pekerjaan sekarang

h) Alamat tempat kerja sekarang

i) No. Telefon

j) Pendapatan sebulan

k) Maklumat lain:

1.

2.

(ii) a) Nama

b) No.K/P/Warna

c) Tempat lahir dan umur

d) Alamat tempat tinggal

e) Jawatan dalam Syarikat ini

f) Jumlah syer dalam Syarikat ini

g) Pekerjaan sekarang

h) Alamat tempat kerja sekarang

ii) No. Telefon

j) Pendapatan sebulan

k) Maklumat lain:

1.

2.
 -3-

(iii) a) Nama

b) No.K/P/Warna

c) Tempat lahir dan umur

d) Alamat tempat tinggal

e) Jawatan dalam Syarikat ini

f) Jumlah syer dalam Syarikat ini

g) Pekerjaan sekarang

h) Alamat tempat kerja sekarang

iii) No. Telefon

j) Pendapatan sebulan

k) Maklumat lain:

1.

2.

(iv) a) Nama

b) No.K/P/Warna

c) Tempat lahir dan umur

d) Alamat tempat tinggal

e) Jawatan dalam Syarikat ini

f) Jumlah syer dalam Syarikat ini

g) Pekerjaan sekarang

h) Alamat tempat kerja sekarang

-4-
 iv) No. Telefon

j) Pendapatan sebulan

k) Maklumat lain:

1.

2.

12. Kami mengaku bahawa semua keterangan semua keterangan-keterangan yang tersebut di
atas semuanya benar dan jika didapati ada yang tidak benar, kami mengaku bahawa
permohonan berkenaan dengan borang ini terbatal dengan sendirinya.

Tarikh : ………………………………...... …..………………………………

Tandatangan
(Jawatan/Cop Resmi Syarikat)

ARAHAN MENGISI BORANG PERMOHONAN

1. Borang –borang permohonan Tanah ( Borang Jadual 1 – Peraturan 2) hendaklah diisi

dalam 2 salinan dan hendaklah menggunakan borang yang dikeluarkan oleh pejabat ini
sahaja.

2. 2 salinan pelan tanah hendaklah disertakan bagi setiap permohonan tanah.

3. Permohonan daripada Syarikat hendaklah disertakandengan Articles Of Association

yang telah disahkan (Certified True Copy) oleh Setiausaha Syarikat. Bagi lain-lain
badan hendaklah disertakn Undang-Undang Tubuh yang disahkan salinannya oleh
Setiausaha, Borang 24 (Return Of Allotment Of Shares) dan Borang 49 (Return Giving
Particulars in Register Of Directors, Manager And Secretaries And Changes Of
Particulars).

4. Jika Ahli-Ahli Lembaga Pengarah telah bertukar / berhenti Borang 39 hendaklah

disahkan oleh Setiausaha Syarikat.

5. Borang-borang hendaklah ditandatangani dan disertakan cop resmi syarikat

pertubuhan.
 (N.L.C. 53-Pin1/86)

JADUAL 1
KANUN TANAH NEGARA
KAEDAH TANAH SELANGOR 2003
(Kaedah 2)
PERMOHONAN TANAH KERAJAAN

No……………20……….. Negeri Selangor

Daerah Kuala Langat

Diterima oleh saya pada………………….hb……………….20……………..pada

Pagi
Petang
Surat Menyurat Pej.Tanah No………………..
Bertarikh…………………………..

………………………………………
Pentadbir Tanah
_________________________________________________________________________________________
Kepada : Pentadbir Tanah Tarikh :

Tuan,

* Saya / kami ingin memohon tanah, yang butir – butir mengenainya dan
lakar / pelannya diberi dimuka sebelah ; bagi maksud……………………………………...

2. * Saya / kami memiliki……………hektar / ekar dalam Negeri Selangor seperti di

bawah ini :

Bandar /
Pajakan No. Kegunaan
Negeri Daerah Pekan Keluasan
/ Geran Hakmilik Tanah
/Mukim

3. Nama / nama-nama penuh, kad pengenalan dan alamat saya / kami ialah :
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
4. Alamat untuk menghantar apa – apa surat kepada saya mengenai permohonan
ini ialah :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

………………………….. ……………………………………
Tarikh Tandatangan Pemohon
 KEPADA

PENTADBIR TANAH,
KUALA LANGAT

BUTIR – BUTIR MENGENAI TANAH YANG DIPOHON

Mukim : Nombor Bahagian (Jika Ada)

Tempat : Sempadan :
Keluasan * ekar / hektar / kaki persegi / meter persegi Utara :
Selatan :
Timur :
Barat :

LAKAR / PELAN TANAH

 SURAT AKUJANJI
Nama Penuh Pemohon

No. Kad Pengenalan Pemohon

Nama Penuh Isteri / Suami

Tempoh lama mengusahakan tanah

…………………….. Tahun
yang dipohon

Plot yang dipohon No. Plot Luas

Lokasi tanah yang dipohon Daerah Mukim

Kuala Langat

Jenis kegunaan tanah yang dipohon

Aktiviti atas tanah

Saya mengaku bahawa tidak pernah menerima sebarang tanah kerajaan semasa
permohonan ini dibuat dan segala maklumat di atas adalah benar.

Tandatangan Pemohon Tandatangan Wakil Pentadbir Tanah

……………………………………… ……………………………………….

(Nama : ) (Nama : )

Tarikh : Tarikh :