ПРИЈАВA НА КОНКУРС ЗА ДОДЕЛУ НАГРАДА УЧЕНИЦИМА1 СРЕДЊИХ

ШКОЛА ЗА ПОСТИГНУТЕ УСПЕХЕ НА ПРИЗНАТИМ ТАКМИЧЕЊИМА У

ЗЕМЉИ И ИНОСТРАНСТВУ
У ТОКУ КАЛЕНДАРСКЕ 2021. ГОДИНЕ

I – Подаци кандидата (обавезно читко попунити)

1 Име и презиме кандидата

 
 
2 Име родитеља

ЈМБГ кандидата (у
3 означена поља унети 13
цифара ЈМБГ)
 
 
4 Држављанство
5 Пол (заокружити) М Ж
Датум рођења (дан, месец
6  
и година)
7 Општина и место рођења
 
9 Држава рођења
 
Адреса пребивалишта
10
(адреса из личне карте)
 
11 Општина пребивалишта
 
12 Место пребивалишта
 
Адреса боравишта (за лица
13 која имају статус  
избеглице)
Општина боравишта (за
14 лица која имају статус  
избеглице)
Место боравишта (за лица
15 која имају статус  
избеглице)
Телефон кандидата
16  
(фиксни)
17 Телефон кандидата  
1
1 Напомена: термини којима су у тексту конкурса означени статуси, професије, односно занимања
изражени у граматичком мушком роду, подразумевају природни мушки и женски род лица на која се односе.

1
 (мобилни)

е-mail адреса на коју ће се

18 слати обавештења која се
односе на Конкурс
 
За малолетне кандидате –
обавезно навести име и
19 презиме  
родитеља/старатеља и
контакт телефон
Пун назив банке:
___________________________________________
 
Подаци о личном текућем
20 Број личног динарског текућег рачуна кандидата:
динарском рачуну
 
__ __ __ - ___________________ - __ __
 

II – Подаци о школовању (обавезно читко попунити)

Назив и седиште средње школе коју

је ученик похађао у време освајања
1.
награде/места на такмичењу
(навести званичан назив школе)

Разред који је кандидат похађао кад

2. први други трећи четврти
је остварио резултат (заокружити)

Контакт особа из школе коју је

ученик похађао у време освајања
награде/места на такмичењу
3.
(навести име и презиме и контакт
телефон предметног професора,
разредног старешине или ментора)

III – Подаци о освојеној награди/месту* (обавезно читко попунити и

заокружити)
2
 Званичан назив
1.
такмичења*

Дисциплина/предмет
2.
такмичења
Врста учешћа:
3. 1. појединачно 2. екипно
(заокружити)
Освојено местo/награда
4. прва друга трећа
(заокружити)

Држава, место и датум

5.
одржавања такмичења

Начин одржавања
6. такмичења 1. уживо 2. онлајн
(заокружити)

* (уколико кандидат има остварене резултате на више такмичења, потребно је ову страну
пријаве попунити за свако такмичење за које се доставља потврда о оствареном резултату
предвиђена текстом Конкурса)
Потврђујем под пуном материјалном и кривичном одговорношћу да су сви наведени подаци
у пријави истинити.
Упознат сам да ће се, у случају давања било ког неистинитог податка у пријави, обуставити
исплата награде и затражити повраћај уплаћених средстава.
Упознат сам, такође, да ће се моја пријава одбацити и неће се разматрати уколико је
непотпуна и непотписана.

___________________________________
(обавезан својеручни потпис кандидата)

___________________________________
(обавезан својеручни потпис родитеља/
старатеља - за малолетне кандидате

У ______________, _________ 2022. године

НАПОМЕНА: Препоручује се да се пријавa попуни на рачунару пре штампања и

потписивања пријаве.