КОНКУРС ЗА ПОДНОШЕЊЕ ЗАХТЕВА ЗА ДОДЕЛУ НАГРАДА ИЗ БУЏЕТА ОПШТИНЕ

СМЕДЕРЕВСКА ПАЛАНКА ЗА 2021. ГОДИНУ УЧЕНИЦИМА И СТУДЕНТИМА-

МЛАДИМ ТАЛЕНТИМА

I – Лични подаци

* Име, име једног родитеља и

1.
презиме

* ЈМБГ (у означена поља унети

2.
13 цифара ЈМБГ)

3. * Држављанство
(заокружити)
4. *Пол
М Ж
*Датум рођења (дан, месец и
5.
година)

6. * Oпштина, место и држава рођења

* Oпштина, место пребивалишта,

7.
улица, кућни број

8. * Телефон (мобилни и фиксни)

А) ученик
Б) Студенти основних академских студија
В)Студенти основних струковних студија
9. *Статус кандидата (заокружи) Г) Студенти мастер академских студија
Д) Студенти студија трећег степена

Назив банке:

* Подаци о личном текућем

10. динарском рачуну
Број личног текућег динарског рачуна кандидата
(за малолетна лица динарски рачун родитеља
или старатеља)

IIа – Подаци о ученицима

1
 1. *Назив школе, разред

Успех остварен на
(заокружити)
окружном, републичком и
2.
међународном такмичењу
да не

*Просечна оцена у
3. претходној години
школовања

IIб – Подаци о студентима прве године студија првог степена

* Назив универзитета
1.
факултета

Успех остварен на
(заокружити)
окружном, републичком и
2.
међународном такмичењу
да не

*Просечна оцена у
3. претходној години
школовања

IIц – Подаци о студентима

*Назив универзитета
1.
факултета

Школска година уписа

на прву годину основних
2.
академских студија или
основних струковних студија
Школска година уписа
3. на прву годину мастер
академских студија

2
 Школска година уписа
4. на завршну годину мастер
академских студија

Школска година уписа

5.
трећег степена студија

*Просечна оцена у току

6
претходних година студија

(заокружити)
Успех остварен на
7.
такмичењима да не

Постојање признатог
проналазачког, ауторског или (заокружити)
8. иновативног рада, објављени
да не
научни истручни радови

Награда „Студент генерације“ , (заокружити)

„Истакнути студент“,
„Најбољи студент Факултета“, да не
9.
„Најбољи студент
Универзитета“

* Поља у обрасцу означена звездицом (*) су обавезна и морају бити попуњена.

Потврђујем под пуном материјалном и кривичном одговорношћу да су сви наведени подаци у

обрасцу истинити.

Упознат сам да ће се, у случају давања било ког неистинитог податка у обрасцу или нетачне и
лажне документације, обуставити исплата награда и тражити повраћај уплаћених средстава.

Упознат сам, такође, да ће се моја документација сматрати непотпуном уколико не доставим

сву документацију предвиђену условима конкурса и уколико обавезни образац за пријаву не
буде прописно попуњен и својеручно потписан.

* __________________________________
(обавезан својеручни потпис кандидата)

* У ________________, _______________2021. године

(место) (датум)

3
ВАЖНА НАПОМЕНА: Уз обавезан образац пријаве на конкурс потребно је доставити:

1. обавезну документацију предвиђену условима конкурса;

2. јасно читљиву фотокопију картице личног текућег рачуна кандидата (за малолетна лица
родитеља или старатеља) или инструкцију банке за прилив средстава на лични динарски
рачун кандидата;