You are on page 1of 1
{3} BPIS Kesehatan ann ii Si KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) Wn PesertaTANIS, ‘Unuk memasthan huias playa yang beri olch Pusesmas/Dakter rok Kinik ratama yang melayen Peseta ANKIS, maka sangaberterina kasi pala Bapak/lbu/Sdr/ berkenan unc mengisFrmalir KESSAN ni. Trina Kash ats partispas anda Salam. 87) esebatan {Data Dirt Anda 1. No Kartu RN 00°21 OF E24 2s Keli se a 3. NoHP (mohon ds dengaa ben) 060) “Fey%. od06 * 4 Nama Puskesmas/DokterPrakt/ Klink Pratama Lasenm LC 5. Tangzal erhujang O88 Year Ber peiaan Anda untuk stip pertanyoon dengan member tanda "pada kalo V/TIDAK Jowabon yang dpb No PERTANYAAN TIDAK TT [Apakah War dan Jam rat pelayanansesual dengan yang ercantum pada papan 2 [Apataada Petuas Adminsras yang melayanl anda? ‘3 [apa anda mendspatan formasyang els trait prosedarpelayanan ANA? "Papa emp dudu rang tnggucakup unt semua pasen yang berkanung? 75 |apatah waka unggu anton sjak anda meadatarsmpai dengan masuke pol ldokeerkarangdar 30 ment? [apatah Dokier metal pemeriksaan dan wew/astan Kandla Kesehatan anda Jdengantaik? 7 [apakah pemeriksan da Kons yang dibertandaler lebih an 6ment) [pata anda mendapatan pelyanan yang sma dengan Pasien aya? 1 [Apa playanan yang anda tevin i Faslas Kesehatan tampa Baya ambabaa? (kecuatatas permintan seni) TO JapakahFRTP mlakutanpevbailan atas elu yang persah Anda sampallan? adele} =]

You might also like