{3} BPIS Kesehatan
ann ii Si
KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)
Wn PesertaTANIS,
‘Unuk memasthan huias playa yang beri olch Pusesmas/Dakter rok Kinik ratama yang melayen Peseta ANKIS,
maka sangaberterina kasi pala Bapak/lbu/Sdr/ berkenan unc mengisFrmalir KESSAN ni.
Trina Kash ats partispas anda
Salam. 87) esebatan
{Data Dirt Anda
1. No Kartu RN 00°21 OF E24
2s Keli se a
3. NoHP (mohon ds dengaa ben) 060) “Fey%. od06 *
4 Nama Puskesmas/DokterPrakt/ Klink Pratama Lasenm LC
5. Tangzal erhujang O88 Year
Ber peiaan Anda untuk stip pertanyoon dengan member tanda "pada kalo V/TIDAK Jowabon yang dpb
No PERTANYAAN TIDAK
TT [Apakah War dan Jam rat pelayanansesual dengan yang ercantum pada papan
2 [Apataada Petuas Adminsras yang melayanl anda?
‘3 [apa anda mendspatan formasyang els trait prosedarpelayanan ANA?
"Papa emp dudu rang tnggucakup unt semua pasen yang berkanung?
75 |apatah waka unggu anton sjak anda meadatarsmpai dengan masuke pol
ldokeerkarangdar 30 ment?
[apatah Dokier metal pemeriksaan dan wew/astan Kandla Kesehatan anda
Jdengantaik?
7 [apakah pemeriksan da Kons yang dibertandaler lebih an 6ment)
[pata anda mendapatan pelyanan yang sma dengan Pasien aya?
1 [Apa playanan yang anda tevin i Faslas Kesehatan tampa Baya ambabaa?
(kecuatatas permintan seni)
TO JapakahFRTP mlakutanpevbailan atas elu yang persah Anda sampallan?
adele} =]